52.Ожирение

52. Ожирение. Классификация. Степень ожирения. Принципы диетотерапии.

Ожирение является одним из самых распространенных хронических заболеваний во всём мире. Его распространенность настолько велика, что приобрела характер неинфекционной эпидемии. По сведениям всемирной организации здравоохранения, опубликованным в 2003 году, около 1,7 млрд. человек на планете имеют избыточную массу тела или ожирение. Чаще всего оно встречается в США, Германии и Канаде. Лидирующее положение занимает США: 34% взрослого населения в этой стране имеют избыточную массу тела и 27% - ожирение. По результатам выборочных исследований, проведенных в нашей стране, можно предположить, что в настоящее время не менее 30% трудоспособного населения нашей страны имеет избыточную массу тела и 25% - ожирение.

Ожирение - это: 

- накопление жира в организме, приводящее к увеличению избыточной массы тела. Ожирение характеризуется избыточным отложением жира в жировых депо организма.

- результат такого потребления калорий с пищей, которое превышает расход калорий, то есть результат поддержания положительного энергетического баланса в течение длительного времени.

 -  хроническое заболевание, требующее длительного медицинского лечения и наблюдения, направленных на стабильное снижение массы тела, уменьшение частоты сопутствующих заболеваний и смертности. До 75% пациентов, соблюдавших диету (особенно очень низкокалорийную - около 400-800 ккал/сутки), набирают большую часть из потерянного веса в пределах 1 года.

Выделяют ожирение по верхнему («мужскому») типу, когда жир накапливается в основном в области живота и выше, и по нижнему («женскому») типу, когда жир откладывается в бедрах и ягодицах.

Причины.

Основным фактором, вызывающим ожирение, считают нарушение равновесия между поступлением в организм энергетического материала и его потреблением. Дети особенно быстро набирают массу тела при длительном постельном режиме и повышенной калорийности пищи. А в последнее время большое значение предается высокой популярности "быстрой еды" (fast food) и компьютеризации досуга. Многие дети наследственно предрасположены к тучности, их обменные процессы недостаточно приспосабливаются к изменениям окружающей среды. Предпосылками к реализации генетических факторов служат, как правило, недостаточная физическая активность и переедание. У полных родителей дети страдают ожирением значительно чаще. Выявлена зависимость между большой массой тела при рождении в первые два года жизни и степенью ожирения в более старшем возрасте. В норме масса тела нарастает неравномерно. Существуют периоды наибольшей физиологической прибавки, и возникновение в эти периоды (периоды активного полового развития - преимущественно 12-15 лет) ожирения наиболее опасно. В это время ожирение значительно прогрессирует и плохо поддается лечению.

Даже при потреблении нормального количества пищи дети с ожирением продолжают прибавлять массу тела. Это связано, с одной стороны, с недостаточной утилизацией ("сгорание") жиров в организме ( что ведёт к избыточному отложению жира), нарушением углеводного обмена (повышенным образованием жира из углеводов); с другой стороны, энергетические потребности у больных ожирением фактически снижаются в результате недостатка теплопотерь ( увеличение подкожного жира), снижением физической активности.

Основное нарушение обмена у больных ожирением заключается в недостаточной утилизации глюкозы мышечной тканью в пользу жировой ткани; последняя захватывает повышенное количество глюкозы и превращает ее в резервные липиды (жиры). Образуется порочный круг: чем больше жировой ткани, тем больше выражена блокада поступления глюкозы в мышцы.

Также при ожирении у детей отмечается повышение уровня инсулина в плазме крови (гиперинсулинизм), что, вероятно, является результатом снижения чувствительности к этому гормону. При похудании его концентрация в крови уменьшается. Частота гиперинсулинизма при ожирении повышается с возрастом. Гиперинсулинизм играет большую роль в усилении отложения жира, а также повышает аппетит.

У больных ожирением детей высокий уровень неэстерифицированных жирных кислот. Нередко ожирение возникает в препубертатном и пубертатном периодах в связи с повышением адренокортикотропной функции гипофиза и обусловленной этим гиперфункцией коры надпочечников (гиперкортицизм). Гиперкортицизм у детей проявляется артериальной гипертензией и изменениями кожи: фолликулит, стрии (полосы растяжения), цианоз (синюшность) ягодиц.

Определенное значение в патогенезе ожирения придают нарушению образования гормона роста. При похудании соматотропная активность гипофиза, как правило, не нормализуется. На определенных этапах развития ожирения включаются гипоталамические механизмы, поддерживающие ожирение и способствующие прогрессированию тучности. Имеются и другие факторы, играющие роль в патогенезе ожирения.

Основные причины ожирения — переедание и малоподвижный образ жизни. Важную роль в развитии ожирения имеет возраст. Врачи считают, что чем старше человек становится, чем больше вероятность, что он заработает избыточный вес. Виноваты в этом снижение обмена веществ и нарушение деятельности центра аппетита в головном мозге: для подавления чувства голода с возрастом требуется большее количество пищи.

Существует такое понятие, как вторичное ожирение. Как правило, лишние калории не имеют к нему никакого отношения. Причина кроется в эндокринных (гормональных) заболеваниях. Ожирение сопутствует болезни Иценко-Кушинга, гипотиреозу и т.п. Также резкое увеличение массы тела бывает при приеме некоторых лекарств: преднизолона, дексаметазона и др. Кроме того, склонность к ожирению может передаваться по наследству.

Классификация ожирения.

 I. Первичное ожирение. Алиментарно-конституциональное (экзогенно-конституциональное)

1. Конституционально - наследственное

2. С нарушением пищевого поведения (синдром ночной еды, повышенное потребление пищи на стресс)

3. Смешанное ожирение

II. Вторичное ожирение 

1. С установленными генетическими дефектами

2. Церебральное ожирение

- опухоли головного мозга

- травма основания черепа и последствия хирургических операций

- синдром пустого турецкого седла

- травмы черепа

- воспалительные заболевания (энцефалит и др.)

3. Эндокринное ожирение

- гипофизарное

- гипотиреоидное

- климактерическое

- надпочечниковое

- смешанное

4. Ожирение на фоне психических заболеваний и/или приема нейролептиков.

По степеням ожирения выделяют:

I степень - избыточный вес превышает нормальную массу тела на 10-29%;

II степень - избыточный вес превышает нормальную массу тела на 30-49%;

III степень - избыточный вес превышает нормальную массу тела на 50-99%;

IV степень - вес тела избыточен более чем на 100%.

Принципы диетотерапии.

 Диетотерапия (лечебное питание) – это применение в лечебных или профилактических целях специально составленных рационов питания и режимов приема пищи. Диетотерапия, как она сформировалась в рамках советской школы медицины, основывается в основном на механистических взглядах на процесс питания, и не является самостоятельным методом лечения, а используется в комплексе с лекарственными средствами и другими лечебными воздействиями. Основные принципы диетотерапии – индивидуальный подход к определению рациона питания, режима приема пищи и способа ее кулинарной обработки; количественное и качественное соответствие характеру болезни, состоянию больного и индивидуальным особенностям его организма; составление сбалансированных (т. е. наиболее благоприятных соотношений белков, жиров, углеводов, минеральных веществ и витаминов) и физиологически полноценных рационов в случаях, когда состояние больного требует исключения или ограничения каких-либо питательных веществ или пищевых продуктов. Основой для разработки диетологических рекомендаций послужил принцип сбалансированного питания, согласно которому растущий и развивающийся детский организм должен быть обеспечен, помимо основных пищевых веществ, всеми незаменимыми факторами питания (незаменимыми аминокислотами, полиненасыщенными жирными кислотами, минеральными веществами и витаминами). Для этого ребенок должен получать строго определенное количество белков, жиров и углеводов в соответствии с возрастной потребностью. При составлении меню для детей с повышенной или избыточной массой тела необходимо исходить из возрастной потребности в основных пищевых веществах, учитывать характер метаболических нарушений в организме больного ребенка и степень ожирения.

Считается, что критическими для развития ожирения являются следующие периоды :

1. Период раннего возраста. На 1 году жизни перекорм ребенка ведет к увеличению числа адипоцитов, но не их размеров. При своевременной и грамотной коррекции рациона питания в этот период вероятен благоприятный исход.

2. Препубертат (5-7 лет), когда ожирение может иметь рецидивирующий характе. Часто бывает стойким и предполагает постоянное ожирение во взрослом возрасте, т. к. в этот период избыточное число адипоцитов не уменьшается, создается резерв для жировых депо.

3. Подростковый возраст. Превалирующее большинство подростков, имеющих избыточную массу тела, сохраняют её и во взрослом возрасте. Данное ожирение во многом обусловлено перестройкой нейро-эндокринной системы, связанной с половым созреванием и часто формирует так называемый гипоталамический синдром пубертатного периода. Гены-кандидаты повышают риск возникновения избыточной массы тела у ребенка только при условии действия средовых факторов, в частности экзогенных. Переедание, употребление избыточных количеств жира, легкоусвояемых углеводов, нарушения ритма питания, так называемый синдром «ночного» питания являются частыми причинами развития ожирения. Гиподинамия и гипокинезия являются обязательными и сопровождающими факторами риска в развитии ожирения.

Социальные факторы играют очень важную роль в развитии ожирения даже у детей раннего возраста. К ним относятся низкий образовательный уровень родителей и социальный статус семьи, неполная семья с единственным ребенком (частота ожирения значительно ниже в многодетных семьях) стрессовые ситуации в семье, неординарные ситуации в школе и окружающей обстановке — все эти обстоятельства наносят психическую травму ребенку и могут спровоцировать у него развитие ожирения.

3