Экзаменационный билет № 18

Больная М., 42 лет, поступила с жалобами на боли и зуд в заднем проходе, усиливающиеся после акта дефекации. В последние 2 месяца отмечает кровянистые выделения в виде капель крови на кале и помарок на туалетной бумаге. Больной себя считает в течение 15 лет. От оперативного вмешательства отказывалась, лечилась амбулаторно: соблюдала диету, применяла ректальные суппозитории разного состава, сидячие марганцовые ванны после дефекации. Обратилась за медицинской помощью в связи со стойким сохранением болей в области заднего прохода, затрудняющих акт дефекации, а также из-за появления в этой области новообразования.

При осмотре: в анальном канале на 6 часах условного циферблата определяется полиповидное образование, выстоящее над уровнем кожи в виде бугорка до 5 мм в диаметре, ограничивающее край изъязвления. При пальцевом исследовании прямой кишки и аноскопии в проекции задней крипты обнаружен дефект слизистой с переходом на кожу анального отдела размером 1 х 2,5 см, с плотными подрытыми краями. Слизистая анального канала отечна, гиперемирована, дифференцируются мягкие внутренние геморроидальные узлы на 3, 7, 11 часах условного циферблата. Тонус сфинктера заднего прохода повышен.

Анализ крови: Эритроциты – 3,8х10¹² /л, гемоглобин – 100 г/л, лейкоциты- 2,5х10⁹/л, э – 2%, п – 4%, с – 68%, л – 20%, м – 6%, СОЭ - 25 мм/час.

ВОПРОСЫ.

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз в данном клиническом наблюдении?

3. На какое возможное осложнение указывают данные анамнеза и результаты объективного обследования?

4. Какие дополнительные исследования следует выполнить для уточнения диагноза?

5. Определите врачебную тактику в зависимости от результатов рекомендованных Вами дополнительных исследований.

6. Приведите данные о этиопатогенезе выявленного заболевания.

7. Укажите особенности строения анального канала (анатомические ориентиры, строение сфинктерного аппарата, характерные анатомические образования).

8. Расскажите о морфологическом строении и месте расположения геморроидальных узлов, особенностях кровообращения в них.

Экзаменационный билет №18

ОТВЕТЫ:

1. Хроническая анальная трещина прямой кишки. Малигнизация? Внутренний неосложненный геморрой.

2. С туберкулезной и сифилитической язвами, раком прямой кишки.

3. Малигнизация.

4. Цитологические и гистологические, иммуногистохимические (определение в периферической крови и в тканях онкомаркеров).

5. При отсутствии малигнизации – иссечение трещины, геморроидэктомия. При малигнизации – экстирпация прямой кишки.

6. Трещины заднего прохода занимают по частоте 2-е место после геморроя среди заболеваний прямой кишки. Предполагающими факторами являются: запоры, колиты, криптит, геморрой. Вначале появляется надрыв слизистой в области переходной складки и слизистой оболочки. Края трещины постепенно становятся твердыми и приобретают вид трофической язвы, дно которой покрыто грануляциями. Возникающие боли при акте дефекации вызывают спазм сфинктера, что хронизирует заболевание.

7. Анальный канал – терминальный отдел прямой кишки длинной 2,5-5 см. Слизистая прямой кишки при переходе в анальный канал собрана в продольные складки (колонны Морганьи) длиной 2-4 см, Внизу морганиевы колонны соединены между собой и образуют зубчатую(гребешковую) линию. В подслизистом слое анального канала находятся анальные железы, которые выходят в области зубчатой линии. Анальный канал окружают запирательные мышцы: внутренний слой имеет вегетативную иннервацию (внутренний сфинктер), наружный слой имеет соматическую иннервацию (наружный сфинктер). В подслизистом слое имеются скопления кавернозных сосудистых структур.

8. Геморроидальные узлы – гиперплазированные коллекторы кавернозных вен прямой кишки, закладывающихся в процессе нормального эмбриогенеза. Кавернозные новообразования располагаются в подслизистом слое дистальной части прямой кишки. В них дифференцируются пещеристые полости с наличием в стенках мелких внутристеночных (называемых улитковыми) артерий, которые, не образуя капиллярного русла, открываются в просвет пещеристых полостей. Геморроидальные узлы группируются обычно на 3, 7, 11 часах условного циферблата.