Учебник по топке

Глазодвигательный нерв (n. oculomotorius) вступает в глазницу через верхнюю глазничную щель, проходит через общее сухожильное кольцо, вблизи которого вступает в нижнюю, медиальную и верхнюю прямые мышцы, мышцу, поднимающую верхнее веко. Нерв отдаёт ветвь к нижней косой мышце и предузловые парасимпатические нервные волокна к ресничному узлу (gangl. ciliare).

Блоковый нерв (n. trochlearis), войдя в глазницу, иннервирует верхнюю косую мышцу.

Отводящий нерв (n. abducens) вступает в глазницу через верхнюю глазничную щель, проходит через общее сухожильное кольцо и подходит к латеральной прямой мышце, которую иннервирует.

Глазничный нерв (n. ophthalmicus) дает следующие ветви: -лобный нерв (n. frontalis) направляется кпереди над мышцей,

поднимающей верхнее веко, и в свою очередь делится на ветви: -надблоковый нерв (n. supratrochlearis) иннервирует кожу верхнего

века;

-надглазничный нерв (n. supraorbitalis) выходит через надглазничное отверстие (foramen supraorbitalis), направляется в лобную область и иннервирует кожу лба;

-слёзный нерв (n. lacrimalis) направляется по верхнему краю наружной прямой мышцы к слёзной железе, осуществляя её болевую, температурную и тактильную чувствительность;

-носоресничный нерв (n. nasociliaris) в глазнице проходит через общее сухожильное кольцо, располагаясь сначала латеральнее от зрительного нерва, затем, обогнув нерв сверху, ложится медиальнее его, далее проходит по медиальной стенке глазницы и отдаёт следующие ветви:

-передний и задний решётчатые нервы (nn. ethmoidales anterior et posterior) отходят от носоресничного нерва и через переднее и заднее решётчатые отверстия проникают в полость носа;

-подблоковый нерв (n. infratrochlearis) иннервирует кожу нижнего века; -соединительная ветвь с ресничным узлом (r.communicans cum ganglio

ciliari) приносит чувствительные нервные волокна к ресничному узлу

(ganglion ciliare).

Верхняя глазная вена (v. ophthalmica superior) не имеет клапанов, анастомозирует с нижней глазной веной (v. ophthalmica inferior), впадает в пещеристый синус.

На границе нижней и латеральной стенок расположена нижняя глазничная щель (fissura orbitalis inferior), которая сообщает глазницу с крылонёбной и подвисочной ямками. Через нижнюю глазничную щель проходят подглазничные артерия и нерв (a. et n. infraorbitalis), скуловой нерв (n. zygomaticus-скуловисочный нерв, n. zygomaticotemporal; скулолицевой нерв, n. zygomaticofacialis;) и подглазничные вены (v.v. infraorbitals).

Подглазничная вена впадает в крыловидное венозное сплетение.

На вершине глазничной пирамиды располагается зрительный канал (canalis opticus), который сообщает глазницу со средней черепной ямкой. Через канал проходят зрительный нерв (n. opticus) и глазная артерия (a. ophthalmica).

Центральное положение в заднем (ретробульбарном) отделе глазницы занимает зрительный нерв (n. opticus), выходящий вблизи заднего полюса из глазного яблока и направляющийся в зрительный канал (canalis opticus).

Перед входом в канал зрительный нерв окружен общим сухожильным кольцом (annulus tendineus communis), от которого начинаются мышцы глаза. Верхняя, нижняя и медиальная прямые мышцы глаза (mm. recti superior, inferior, medialis) далее направляются вперёд, прободают влагалище глазного яблока и прикрепляются каждая с соответствующей стороны к склере.Мышцы иннервируются глазодвигательным нервом (n. oculomotorius).

Мышца, поднимающая верхнее веко (m. levator palpebrae superioris), от общего сухожильного кольца проходит под верхней стенкой глазницы к верхнему вековому хрящу (tarsus superior) и глазничной перегородке (septum orbitae). Мышца иннервируется глазодвигательным нервом (n. oculomotorius).

Латеральная прямая мышца глаза (m. rectuslateralis) также направляется вперёд, прободает влагалище глазного яблока и прикрепляется с латеральной стороны к склере. Мышца иннервируется отводящим нервом (n. abducens).

Верхняя косая мышца (m. obliquus superior) от общего сухожильного кольца тянется вперёд по верхнемедиальной грани глазницы, далее в виде сухожилия проходит через блок (trochlea), изгибаясь под острым углом, и прикрепляется к склере под верхней прямой мышцей. Мышца иннервируется блоковым нервом (n. trochlearis).

Нижняя косая мышца (m. obliquus inferior) начинается от нижней стенки глазницы вблизи отверстия носослёзного канала (canalis nasolacrimal) и прикрепляется к нижнелатеральной поверхности склеры. Нижняя косая

мышца — это единственная мышца глазного яблока, которая начинается не от сухожильного кольца. Мышца иннервируется глазодвигательным нервом (n. oculomotorius). Через общее сухожильное кольцо, кроме зрительного нерва, проходят глазная артерия, глазодвигательный, отводящий и носоресничный нервы.

Глазная артерия (a. ophthalmica), войдя в глазницу латеральнее зрительного нерва и огибая его сверху, проходит через обшее сухожильное кольцо и под верхней прямой мышцей глаза направляется к медиальной стенке глазницы и далее к медиальному углу глаза. От глазной артерии отходят передняя и задняя решётчатые артерии (аа. ethmoidales anterior etposterior), многочисленные ветви к глазному яблоку, слёзной железе, мышцам, векам, а также надглазничная (a. supraorbitalis) и надблоковая (a. supratrochlearis) артерии, кровоснабжающие мягкие ткани лобной области, и дорсальная артерия носа (a. dorsalis nasi).

Глазные вены, v.v.ophthalmicae superior et inferior, идут у верхней и нижней стенок глазницы; у задней стенки нижняя вена впадает в верхнюю вену ,которая через верхнюю глазничную щель входит в полость черепаи впадает в пещеристый синус. Глазные вены анастомозируют с венами лица и носовой полости, а также с венозным сплетением крыловидно-небной ямки. В венах глазниц нет клапанов.

Ресничный узел (ganglion ciliare) расположен в глазнице вблизи зрительного канала (canalis opticus) и прилегает к наружной поверхности зрительного нерва (n. opticus). Ресничный узел получает предузловые парасимпатические нервные волокна от глазодвигательного корешка (radix oculomotoria), послеузловые нервные волокна внутреннего сонного сплетения от симпатического корешка (radix sympaticus), чувствительные волокна от носоресничного корешка (radix nasociliaris). От ресничного узла отходят короткие ресничные нервы (nn. ciliares breves), имеющие в своём составе послеузловые парасимпатические нервные волокна для иннервации ресничной мышцы (m. ciliaris), сфинктера зрачка (m. sphincter pupillae) и послеузловые симпатические нервные волокна для иннервации дилататора зрачка (m. dilatator pupillae).

Глазное яблоко

Глазное яблоко (bulbus oculi) располагается в переднем отделе

глазницы и отделено от жирового тела глазницы влагалищем глазного яблока

(vag. bulbi), которое прободают сухожилия прямых и косых мышц глаза,

сосуды и нервы.

Глазное яблоко состоит из трёх оболочек: наружной, средней и

внутренней.

1.Наружная фиброзная оболочка глазного яблока (tunica fibrosa

bulbi) разделена на две части: большую заднюю непрозрачную часть —

склеру (sclera) и меньшую переднюю прозрачную часть — роговицу (cornea).

2.Средняя сосудистая оболочка глазного яблока (tunica vasculosa bulbi) делится на радужку, ресничное тело и собственно сосудистую оболочку.

Радужка (iris) имеет в центре отверстие — зрачок (pupilla). Радужка содержит пигментные клетки, обусловливающие цвет глаз. В радужке заключены две мышцы.В радиальном направлении проходит дилататор зрачка (m. dilatator pupillae), иннервируемый парасимпатическими волокнами ресничного узла (ganglion ciliare).В циркулярном направлении проходит сфинктер зрачка (m. sphincter pupillae), иннервируемый симпатическими волокнами от внутреннего сонного сплетения (plexus caroticus internus).

Ресничное тело (corpus ciliare) располагается позади от радужки вокруг хрусталика (lens); хрусталик — двояковыпуклое прозрачное эластическое тело. Ресничное тело прикрепляется с помощью ресничного пояска (zonula ciliaris) к хрусталику. Ресничное тело имеет ресничную мышцу (m. ciliaris), иннервируемую парасимпатическими волокнами ресничного узла. Ресничное тело обеспечивает аккомодацию. Сокращение циркулярных волокон ресничной мышцы придаёт хрусталику более сферическую форму, увеличивает рефракцию, что позволяет рассматривать расположенные близко предметы. Собственно сосудистая оболочка (choroidea) выстилает изнутри большую часть фиброзной оболочки глазного яблока, содержит большое количество сосудов, обусловливающих розовую окраску, наблюдаемую при офтальмоскопии.

3.Внутренняя оболочка глазного яблока именуется сетчаткой (retina). На ней у заднего конца оптической оси глаза располагается пятно сетчатки (macula), находящееся в углублении — центральной ямке (fovea centralis).

Пятно в области центральной ямки — место наилучшего восприятия зрительных раздражений. На 4 мм кнутри от пятна сетчатки располагается диск зрительного нерва (discus n. optici), где отсутствует зрительное восприятие.

Впереди от хрусталика располагаются передняя и задняя камеры глазного яблока. Передняя камера (camera anterior bulbi) расположена между задней поверхностью роговицы и радужкой со зрачком. Задняя камера (camera posterior bulbi) заключена между радужкой и хрусталиком. В обеих камерах глаза находится жидкость — водянистая влага (humor aquosus). Водянистая влага выделяется ресничным телом (corpus ciliare) в заднюю камеру глаза, через зрачок попадает в переднюю камеру глаза, направляется

впространства радужно-роговичного угла (spatia anguli iridocomealis) и оттекает в венозный синус склеры (sinus venosus sclerae). При нарушении оттока водянистой влаги происходит повышение внутриглазного давления, что вызывает ишемию сетчатки и может привести к слепоте.

Позади хрусталика вся основная масса глазного яблока выполнена стекловидным телом (corpus vitreum), имеющим студенистую консистенцию.

Ранения век При рваных ранах, захватывающих край века, направляющий шов с

тщательным сопоставлением краев раны накладывают через край века позади ресниц . Затем восстанавливают два слоя —конъюнктиву и хрящ — рассасывающимся материалом, , а кожу и мышцу — нерассасывающимся материалом.

Рис . Шов века а-сшивание хряща,в сшивание века позади ресниц.с- сшивание кожи.

ВСКРЫТИЕ И ДРЕНИРОВАНИЕ АБСЦЕССОВ И ФЛЕГМОН ОБЛАСТИ ГЛАЗНИЦЫ

Основные источники инфицирования области глазницы: очаги одонтогенной инфекции в области клыка и премоляров, тромбофлебит угловой вены, распространение инфекционного воспалительного процесса из верхнечелюстной пазухи, решётчатой кости, подвисочной и крылонебной ямок, подглазничной и щёчной областей.

Доступы.

Для дренирования флегмоны в области глазницы используют наружный доступ: разрез кожи проводят по нижнему или верхнему наружному краю глазницы .

Затем, тупо раздвигая ткани, проходят между глазным яблоком и стенкой глазницы в ретробульбарную клетчатку.

В некоторых случаях возможен доступ со стороны верхнечелюстной пазухи путём гайморотомии с трепанацией нижней стенки глазницы.

Показанием для использования второго операционного доступасчитают сочетание флегмоны глазницы с острым гнойным или обострившимся хроническим гайморитом.

Пути возможного дальнейшего распространения инфекции: венозные синусы твёрдой оболочки головного мозга, головной мозг, подвисочная и крылонёбная ямки, щёчная область, кости основания черепа.

Удаление глазного яблока (энуклеация)

Удаление глаза во время первичной хирургической обработки оправдано только при тяжелом общем состоянии больного (черепно-мозговая травма, тяжелые соматические болезни), когда первичная обработка не может быть проведена в необходимом объеме, или при полном разрушении глазного яблока. При прободных ранениях глаза может возникнуть срочная необходимость удаления глаза (энуклеация) или его содержимого (эвисцерация). Неотложная энуклеация показана при разрушении глаза,

сопровождающемся опасным для жизни кровотечением из глазницы (это состояние встречается крайне редко). Нельзя также откладывать энуклеацию глаза, ослепшего после прободного ранения, если прошло более 14 дней, светоощущение отсутствует, а явления иридоциклита не стихают и, следовательно, имеется угроза развития симпатической офтальмии в другом (нераненом) глазу.

Помимо лечебно-профилактической цели, удаление глазного яблока может преследовать и чисто косметические цели в тех случаях, когда слепой глаз спокоен, но косметически неприемлем.

Абсолютным показанием к удалению травмированного слепого глаза является повторное тяжелое проникающее ранение или контузия.

Удаление глазного яблока производят различными способами: энуклеация, эвисцерация, эвисцерация с иссечением заднего полюса и невротомией. Операцию, как правило, выполняют под наркозом, но иногда и под местной анестезией.

Техника энуклеацию глазного яблока

1.Разрез коньюнктивы.

Энуклеацию начинают разрезом конъюнктивы малыми остроконечными ножницами у самого края роговицы по всей ее окружности. Чем ближе к роговице будет произведен разрез, тем больше останется конъюнктивы для ложа будущего косметического протеза. Отсепаровывают конъюнктиву от глазного яблока по направлению к экватору.

2.Отсечение глазных мышц.

Находят сухожилие верхней прямой мышцы, захватывают ее крючком и отсекают у места прикрепления к склере. Затем аналогичным образом отсекают латеральную и нижнюю прямые мышцы. При пересечении медиальной прямой мышцы у склеры оставляют кусочек сухожилия длиной до 5 мм.

3.Пересечение зрительного нерва.

Захватив остаток сухожилия медиальной прямой мышцы глаза пинцетом или кровоостанавливающим зажимом, сильно поворачивают глазное яблоко кнаружи, а с внутренней стороны по стенке глазного яблока заводят за него тупоконечные изогнутые ножницы с сомкнутыми браншами. Концами ножниц нащупывают тяж зрительного нерва и, разомкнув бранши, одним ударом перерезают нерв, несколько отступя от яблока.

4.Извлечение глазного яблока,остановка кровотечения Глазное яблоко извлекают из глазницы, отсекая при этом ножницами у

самой склеры оставшиеся неперерезаниыми косые мышцы и фасциальпые тяжики. Кровотечение обычно быстро останавливается. После невротомии осуществляют гемостаз, помещая в полость орбиты тампон с 3 % раствором перекиси водорода.

5.Ушивание раны.

Формируют опорнодвигательную культю, удобную для

протезирования, обеспечивающую оптимальный косметический результат.