Учебник по топке

1)тыльная артерия носа является конечной ветвью глазной артерии.

Продобая перегородку выше медиальной связки века,она выходит на спинку носа,где формирует анастомоз с боковой носовой ветвью угловой артерии,тыльная артерия носа также анастомозирует с надблоковой и надглазничной артериями (формируя осевую артериальную сеть спинки носа.

2) передняя решетчатая артерия отдает наружные носовые ветви,которые выходят на поверхность носа между носовой костью и верхним краем латерального хряща носа.

Наружная сонная артерия отдает ветви :

1)верхнечелюстную артерию, которая в свою очередь разделяется на подглазничную артерию, питает кровью боковую стенку носа и его

крыло.

2)лицевую артерию, от которой отходят ветви:

-верхняя губная артерия (ее ветвь питает колумеллу )

-угловая артерия,которая идет к углу глаза,отдавая боковую носовую ветвь к крылу и спинке носа.

Артерии правой и левой половин носа имеют радиальное направление

ккончику носа, который питается из нескольких источников:

-артерии , опускающейся по спинке носа,

-наружных носовых ветвей передней решетчатой артерии,

-боковой носовой артерии,

-артерии колумеллы.

Вены носа связаны с лицевыми венами и с истоками глазных вен.

Чувствительная иннервация осуществляется I ветвью и II ветвью тройничного нерва .а двигательная иннервация-ветвями лицевого нерва.

От первой ветви тройничного нерва отходят надблоковый нерв,

подблоковый нерв , передний решетчатый нерв. Именно пересечение

наружной носовой ветви ,появляющейся на боковой поерности носа между носовой костью и латеральным хрящом при ринопластике приводит к онемению кончика носа.

Подглазничный нерв (от верхнечелюстного нерва -II ветви тройничного нерва) дает к носу - наружные и внутренние носовые ветви,

верхние губные нервы и ветви к колумелле.

Твердая основа наружного носа представлена парными носовыми костями. Основанием костной основы наружного носа являются лобные отростки и небные отростки верхней челюсти.

Хрящевой скелет носа представлен парными латеральными хрящами,

парными большими и малыми хрящами крыльев носа, четырехугольным хрящом перегородки.

Латеральный хрящ носа (cartilage nasi laterales) имеет форму треугольника и принимает участие в формировании спинки и боковых сторон наружного носа.

Верхний край хряща прилежит к переднему краю носовой кости и связан с ней фиброзной тканью,образуя наиболее широкую часть спинки носа. Эта зона является «ключевой» и ее повреждение ведет к формированию впадины спинки носа.

Нижний край хряща доходит до латеральной ножки большого хряща крыла носа ,образуя «слабый» треугольник Конверса.

Задний край хряща контактирует с лобным отростком верхней челюсти, формируя в нижних отделах наружный треугольник носа Вебстера.

Большой хрящ крыла носа (cartilage alaris major) окружает вход в полость носа – ноздри (nares) и является опорой для кончика носа.Он имеет три ножки : медиальную , среднюю и латеральную. Медиальные ножки отделяют ноздри друг от друга,образуя вместе с кожей колумеллу

(колонну).Между медиальными ножками большого хряща крыльев носа и колумеллой образуется мягкий треугольник Конверса.Вверху медиальные ножки соединяются с четырехугольным хрящом перегородки

носа.Латеральные ножки большого хряща крыльев носа играют главную роль в формировании боковой стенки носа .

Четырехугольный хрящ расположен в сагиттальной плоскости и формирует мембранозную часть перегородки носа, принимая участие в поддержке спинки носа.

Полость носа, cavum nasi, является начальным отделом дыхательных путей и содержит в себе орган обоняния.

В полости носа различают:

1)преддверие ( vestibulum nasi) ,которое покрыто кожей и

2)собственно полость носа,покрытую слизистой.

Предверье носа отделяется от собственно полости носа небольшим выступом , порогом полости носа (limen nasi),образованным верхним краем латеральной ножки большого хряща крыла.

Спереди в собственно полость носа ведет apertura piriformis nasi, сзади парные отверстия, хоаны, сообщают еес носоглоткой. Посредством костной перегородки носа, septum nasi osseum, носовая полость делится на две не совсем симметричные половины.

Каждая половина носовой полости имеет пять стенок: верхнюю,

нижнюю, заднюю, медиальную и латеральную.

Верхняя стенка образуется небольшой частью лобной кости,lamina cribrosa решетчатой кости и отчасти клиновидной костью.

В состав нижней стенки, или дна, входят небный отросток верхней челюсти и горизонтальная пластинка небной кости, составляющие твердое небо, palatum osseum.

Дно носовой полости является крышей полости рта.

Медиальную стенку каждой половины носовой полости составляет перегородка носа.

Задняя стенка имеется лишь на небольшом протяжении в верхнем отделе, так как ниже лежат хоаны. Она образована носовой поверхностью

тела клиновидной кости с имеющимся на ней парным отверстием — apertura sinus sphenoidalis.

В образовании латеральной стенки носовой полости участвуют слезная косточка, os lacrimale, и lamina orbitalis решетчатой кости, отделяющие полость носа от глазницы, носовая поверхность лобного отростка верхней челюсти и ее тонкая костная пластинка ,отграничивающая полость носа от верхнечелюстной пазухи, sinus maxillaris.

На латеральной стенке носовой полости свисают внутрь три носовые раковины, которыми отделяются друг от друга три носовых хода: верхний,

средний и нижний .

Верхний носовой ход, meatus nasi superior, находится между верхней и средней раковинами решетчатой кости ; он вдвое короче среднего хода и располагается только в заднем отделе носовой полости; с ним сообщаются sinus sphenoidalis, foramen sphenopalatinum и открываются задние ячейки решетчатой кости.

Средний носовой ход (meatus nasi medius ) идет между средней и нижней раковинами. В него открываются cellulae ethmoidales anteriores et mediae и sinus maxillaris.

Нижний носовой ход, meatus nasi inferior, проходит между нижней раковиной и дном носовой полости. В его переднем отделе открывается носослезный канал.

Пространство между носовыми раковинами и носовой перегородкой обозначается как общий правый или левый носовой ход.

На боковой стенке носоглотки находится глоточное отверстие слуховой трубы, связывающей полость глотки с полостью среднего уха

(барабанной полостью). Оно расположено на уровне заднего конца нижней раковины на расстоянии около 1 см кзади от него.

Носовой клапан

Регуляцию потока воздуха в носовую полость осуществляет носовой клапан.

Носовой клапан состоит из :

1)турбинальной части-представленной пещеристой тканью подслизистого слоя полости носа , расположенной в области носовых раковен.

2)септальной части ,представленной перегородкой носа.

Область носового клапана самая узкая часть полости носа.

Латеральноее ограничивает костный край грушевидного отверстия,

снизу - дно полости носа,сзадипередний конец нижней носовой раковины.

В норме носовой клапан имеет треугольную форму ,что приводит к спиралевидному закручиванию струи воздуха и оседанию частиц в поверхностных отделах носа. При овальной или круглой форме носового клапана завихрения не происходит и частицы попадают в глубокие отделы носовой полости.

Угол носового клапана расположен между латеральным хрящом и перегородкой носа и равен 10-15 градусам.

Сосуды полости носа образуют анастомотические сети, возникающиеза счет нескольких систем.

Артерии относятся к ветвям a.ophthalmica (aa. ethmoidales anterior и posterior), a. maxillaris (a. sphenopalatina) и a. facialis (rr. septi nasi).

Вены образуют сети, расположенные более поверхностно.

Особенно густые венозные сплетения, имеющие вид пещеристых образований, сосредоточены в подслизистой слое нижних и средних носовых раковин. Из этих сплетений происходит большинство носовых кровотечений.

Вены носовой полости анастомозируют с венами носоглотки, глазницы и мозговых оболочек.

Чувствительная иннервация слизистой оболочки носа осуществляется

I и II ветвями тройничного нерва, то есть глазным и верхнечелюстным

нервами. Специфическая иннервация слизистой оболочки осуществляется обонятельным нервом.

Околоносовые пазухи, sinus paranasales

С каждой стороны к полости носа примыкают верхнечелюстная и лобная пазухи, решетчатый лабиринт и отчасти клиновидная пазуха.

Верхнечелюстная, или гайморова [Highmore], пазуха, sinus maxillaris,

расположена в толще верхнечелюстной кости .Это самая большая из всех околоносовых пазух носа; ее вместимость у взрослого - в среднем 10—12

см3. По форме гайморова пазуха напоминает четырехгранную пирамиду,

основание которой находится на боковой стенке полости носа, а верхушка - у

скулового отростка верхней челюсти.

Верхнечелюстная пазуха имеет четыре основные стенки.

Передняя стенка представлена тонкой костной пластинкой,

соответствующей клыковой ямке (fossa canina). В толще стенки располагаются rr. alveolares superiors anterior, аа. alveolares anterior. На этой стенке выходит n. infraorbitalis.

Задняя стенка образована бугром верхней челюсти, ограничивающим спереди крылонебную ямку, в которой располагается n. infraorbitalis, ganglion sphenopalatinum, a. maxillari. Вверху эта стенка ограничена нижней глазничной щелью. В области задневерхнего угла стенка вплотную подходит к задним ячейкам решетчатого лабиринта (labyrinthus ethmoidalis). Cзади, к

задненаружной стенке пазухи подходит верхнечелюстная артерия и ее ветви ( a. infraorbitalis, a. palatine descendes, a. alveolaris posterior). Также в нее входят nn. alveolaris superiores posteriores.

Верхняя стенка составляет также нижнюю стенку глазницы и содержит canalis infraorbitalis. Нижняя стенка борозды и канала часто выступает в

верхнечелюстную пазуху в виде костного валика, стенка которого очень тонка, или на некоторых участках совсем отсутствует.

Нижняя стенка представлена альвеолярным отростком верхней челюсти, соответствующим корням второго премоляра и первого моляра.

Костная пластинка, отделяющая полость от верхушки корня, нередко оказывается истонченной или имеет щели. Это обусловливает как возможность выдавливания зуба в верхнечелюстную пазуху при экстирпации, так и распространения инфекции с пораженных корней зубов.

Медиальная стенка (она же латеральная стенка полости носа) на уровне среднего носового хода имеет отверстие, ведущее в полость носа. К передней части медиальной стенки изнутри прилегает носослезный проток, а к задневерхней стенке - ячейки решетчатой кости.

Топографо-анатомические особенности взаимоотношении верхушек корней зубов с верхнечелюстной пазухой и полостью носа необходимо учитывать при выполнении оперативных действий:

1.Альвеолы и боковые резцы верхних челюстей не доходят до уровня небного отростка, всегда близко расположены к полости носа и отстоят далеко от дна верхнечелюстной пазухи.

2.Корни клыков могут располагаться вблизи передней стенки верхнечелюстной пазухи. При узкой и высокой верхней челюсти они вытянуты по высоте, а при короткой и широкой челюсти корни клыков напоминают равносторонний треугольник.

3.Альвеолы больших коренных зубов при низком положении дна пазухи могут вдаваться в ее полость, образуя бугорки. В этих случаях корни зубов отделяются от пазух тонкой прослойкой кости.

4.Варианты взаимоотношений верхушек больших коренных зубов корней с дном верхнечелюстной пазухи:

• верхушки корней зубов находятся в верхнечелюстной пазухе или

уее дна - 19%;

•верхушки корней зубов не доходят до дна верхнечелюстной пазухи 1-13 мм - 47%;

•комбинации двух форм встречаются в 34% случаев.

5.Расстояние от дна альвеол верхних больших коренных зубов до дна верхнечелюстной пазухи не превышает 1-2,6 мм.

6.В некоторых случаях корни больших коренных зубов и верхне-

челюстную пазуху разделяет только слизистая оболочка.

7. Расстояние от верхушек корней зубов верхней челюсти до наружной и внутренней поверхности альвеолярного отростка колеблется от

1,1 до 1,5 мм и от 1,3 до 0,6 мм соответственно .

В зависимости от размеров верхнечелюстной пазухи меняется взаимоотношение ее дна и корней различных групп зубов:

1.При больших размерах пазухи верхушки корней шести зубов (от клыка до третьего большого коренного зуба ) могут находиться близко к ее дну (иногда разделенные лишь тонкой пластиной кости).

2.При небольших размерах пазухи самыми близкими к полости являются первый, второй и третий большой коронные и второй малый коренной зубы.

Иногда костная пластинка отсутствует, и корень зуба непосредственно примыкает к слизистой оболочке верхнечелюстной пазухи. При удалении такого зуба слизистая оболочка пазухи разрывается, образуя сообщение ее с полостью рта через лунку удаленного зуба. Во время выдоха через нос,

зажатый пальцами, воздух со свистом выходит из зубной альвеолы. При надувании щек воздух выходит из соответствующей половины носа

(ротоносовая и носоротовая пробы). Хирургическая ложка беспрепятственно погружается на большую глубину в лунку удаленного зуба. Иногда наблюдается кровотечение из соответствующей половины носа. При наличии гнойного процесса в верхнечелюстной пазухе из лунки зуба выделяется гной.

Лобная пазуха,sinus frontalis, расположена между пластинками глазничной части и чешуи лобной кости. Ее размеры значительно варьируют.

В ней различают нижнюю, или глазничную, переднюю,или лицевую,

заднюю, или мозговую, и срединную стенки.

При воспалении лобной пазухи (фронтит) через ее истонченные стенки процесс может распространиться в глазницу, а также в переднюю черепную ямку.Лобная пазуха сообщается с полостью носа через апертуру лобной пазухи, apertura sinus frontalis, которая открывается в передней части среднего носового хода.

Клиновидная пазуха,sinus sphenoidalis, расположена в теле клиновидной кости непосредственно позади решетчатого лабиринта над хоанами и сводом носоглотки. Сагиттально расположенной перегородкой пазуха делится на две в большинстве случаев неодинаковые по объему части.

На передней, наиболее тонкой, стенке в каждой половине пазухи находится отверстие, apertura sinus sphenoidalis. Форма и размеры клиновидной пазухи сильно варьируют.Ее верхняя стенка обращена к передней и средней черепным ямкам .Средний отдел верхней стенки пазухи соответствует турецкому седлу с расположенным в его ямке гипофизом, а кпереди от них -

перекресту зрительных нервов.Снаружи по боковой стенке клиновидной пазухи проходят внутренняя сонная артерия и пещеристый венозный синус.

Кроме того, по бокам пазухи проходят глазодвигательный, блоковый и отводящий нервы, прободающие наружную стенку пещеристогосинуса, а

также I ветвь тройничного нерва. Нижняя стенка клиновидной пазухи образует свод полости носа.

Решетчатый лабиринт,labyrinthus ethmoidalis, состоит из 2—5 и больше различных по величине и форме решетчатых ячеек, cellulae ethmoidales,

которые отграничены от передней черепной ямки орбитальной частью лобной кости и решетчатой костью, а от глазницы - глазничной пластинкой, lamina orbitalis. Сзади ячейки решетчатоголабиринта иногда доходят до передней стенки клиновидной пазухи. Клиновидная пластинка решетчатого лабиринта, свободный край которой в полости носа является остовом средней раковины, делит воздухоносные ячейки на передние и задние;

передние ячейки открываются в средний носовой ход, а задние ячейки — в

верхний носовой ход.

Через истонченные стенки решетчатого лабиринта воспалительный процесс может распространиться в полость черепа,глазницу и на зрительный нерв, канал которого при сильном развитии ячеек решетчатого лабиринта оказывается в непосредственной близости с ним.

Слизистая оболочка околоносовых пазух по строению мало отличается от слизистой оболочки полости носа, но она значительно тоньше и сравнительно беднее сосудами и железами, чем слизистая оболочка носовой полости.

Кровоснабжение околоносовых пазух происходит из ветвей внутренней и наружной сонных артерий, главным образом через глазную и верхнечелюстные артерии.

Вены гайморовой пазухи анастомозируют с венами лица и крыловидного сплетения, а вены лобной пазухи — с венами твердой мозговой оболочки, с продольным синусом и пещеристым синусом. По этим путям иногда проникает инфекция в глазницу или полость черепа.

Иннервация околоносовых пазух осуществляется от I и II ветвей тройничного нерва, а также от крыловидно-небного узла.

Ранения носа

Методы остановки носового кровотечения, передняя и задняя тампонада полости носа

Распространенным и самым простым методом остановки носового кровотечения является прижатие пальцами крыла носа на кровоточащей половине к перегородке носа. Этот прием может быть эффективен при кровотечении из передних отделов перегородки носа, чаще всего из зоны Киссельбаха.