Учебник по топке

В преддверие носа можно дополнительно ввести ватку, смоченную 3%

раствором перекиси водорода или каким-либо сосудосуживающим препаратом. В этом случае следует предварительно убедиться, что причиной носового кровотечения не является повышение артериального давления.

При повторных носовых кровотечениях из передних отделов перегородки, когда виден кровоточащий участок, рекомендуется прижечь кровоточащий сосуд после местной анестезии слизистой оболочки смазыванием 10% раствором лидокаина. Прижигание может быть выполнено

30-50% раствором азотнокислого серебра, электрокаутером, лазером, с той же целью производится криовоздействие на кровоточащий участок.

При неэффективности указанных мероприятий с целью остановки кровотечения прибегают к передней тугой тампонаде полости носа .

Тампонаду желательно выполнять после анестезии слизистой оболочки носа

10% раствором лидокаина или раствором другого местного анестетика,

однако при продолжающемся кровотечении сделать это удается далеко не всегда.

Тампонаду чаще производят в положении больного сидя. Больной не должен запрокидывать голову назад, так как при этом на шее пережимаются яремные вены, что может способствовать усилению кровотечения. Кроме того, при запрокидывании головы и в горизонтальном положении больного происходит заглатывание крови и затруднен контроль кровопотери, а

попавшая в желудок кровь может вызвать регургитацию.

Для выполнения передней тампонады полости носа по Микуличу используется марлевая турунда шириной 1—2 см и длиной до 70 см,

пропитанная мазью с антибиотиком, 10% метилурациловой мазью или гемостатической пастой. Ее слегка отжимают, протягивая между браншами пинцета. Затем турунду захватывают штыкообразным пинцетом или щипцами отступив 8—10 см от края, и вводят вдоль дна полости носа до хоан, укладывая первую петлю. Пинцет или щипцы вынимают из носа и вводят вновь без турунды для того, чтобы прижать уже уложенную петлю к

дну носа. Поверх первой петли турунды укладывается и плотно прижимается к дну полости носа следующая ее петля и так постепенно вся турунда вводится в полость носа снизу вверх до тех пор, пока она плотно не заполнит соответствующую половину носа. Верхние отделы носа при необходимости тампонируют турундой без петлевой укладки. При выполнении передней тампонады свободный конец турунды (8—10 см) должен все время находиться снаружи, это не даст ей сместиться через хоану в глотку и вызвать позывы к рвоте. Свободный конец турунды в заключение передней тампонады следует подоткнуть в преддверие полости носа.

Необходимо особо отметить, что передняя тампонада должна быть тугой, а петли турунды укладываются вдоль дна полости носа по возможности до хоан — только тогда она будет состоятельна.

Для передней тампонады носа, кроме марлевой турунды, применяют также заранее приготовленный и простерилизованный тампон, состоящий из пальца резиновой перчатки, в который помещена поролоновая ткань. В

кровоточащую половину носа вводят один или несколько таких эластических тампонов, туго заполняя полость носа. Как правило, такая тампонада достаточно эффективна и в то же время является более щадящей по сравнению с тампонадой марлевой турундой. В части случаев, когда после тампонады одной половины носа кровотечение продолжается из другой,

приходится тампонировать обе половины носа. Передний тампон удаляют через 2—3 суток после предварительного пропитывания его 3% перекисью водорода. Однако, в тех случаях, когда кровотечение было сильным или возобновилось после удаления турунды, рационально выдержать турунду в носу в течение 6-7 дней, ежедневно пропитывая ее раствором пенициллина,

аминокапроновой кислотой и др.

Задняя тампонада применяется в тех случаях, когда указанные выше методы остановки кровотечения оказываются неэффективными. Заранее готовят и стерилизуют специальный марлевый тампон. Марлю складывают в виде тюка, размер которого должен примерно соответствовать концевым

фалангам больших пальцев, сложенным вместе. Тампон перевязывают крест накрест двумя прочными длинными шелковыми нитками, одну нитку после перевязки отрезают, а три оставляют .

После местной аппликационной анестезии 10% раствором лидокаина через кровоточащую половину полости носа в ротоглотку проводят тонкий резиновый катетер, захватывают его щипцами или пинцетом и выводят через полость рта наружу. К выведенному концу катетера привязываются обе нити тампона. При подтягивании катетера за носовой конец тампон благодаря привязанным к нему ниткам вводится в рот и затем в носоглотку. При этом врач, стоя справа от больного, указательным пальцем правой руки проводит тампон за мягкое небо и плотно прижимает его к хоане. Этому способствует также натяжение двух нитей, выведенных через нос. Держа нити в натянутом состоянии, производят переднюю тампонаду этой половины носа, в

заключение нитки завязывают над марлевым валиком у входа внос обязательно «бантиком» — это позволяет при необходимости более туго подтянуть сместившийся тампон.

3-й конец нитки без натяжения проводят между щекой и десной нижней челюсти, выводят изо рта и фиксируют полоской лейкопластыря на щеке или за ухом. За эту пить в последующем производят удаление заднего тампона, предварительно срезав нить в области входа в нос и удалив передний тампон.

Длительность нахождения заднего тампона в полости носа определяется в зависимости от тяжести кровотечения и его склонности к рецидивированию и составляет в отдельных случаях до 7-8 дней. Во избежание инфицирования и для профилактики развития синусита или среднего отита тампон в полости носа пропитывают посредством инекции раствором антибиотика или 5 % аминокапроновой кислотой, одновременно больному назначается системная антибиотикотерапия

Ушивание ран наружного носа При наружном разрезе подкожную клетчатку сшивают кетгутом, а

кожу-внутрикожным швом,дополняя его наложением адаптационных нейлоновых стежков.

Необходимо зашивание ран с обязательным укрытием обнаженного хряща кожей, иногда для этого приходится использовать расщепленный кожный лоскут. При невыполнении этого условия может возникнуть некроз хряща с последующей деформацией .

При восстановлении первоначальной формы в качестве ориентиров используют складки кожи. Рану зашивают послойно мелкими стежками,

хрящ — рассасывающимся шовным материалом. Затем нос с двух сторон накладывают влажные марлевые салфетки и давящую повязку для профилактики гематомы.

При зашивании больших лоскутных ран для сближения краев раны могут быть использованы пластинчатые швы, в которые захватывают кожу,подкожную клетчатку и мышцы .

При эндоназальном сшивании пользуются тонким кетгутом с наложением частых стяжков.

Хрящ ,как правило,не сшивают.

Швы удалять не надо,так как они отпадают сами после расслабления при очистке носа.

Репозиция костей носа при острой травме

Показания.

Переломы костей наружного носа, сопровождающиеся смещением костных отломков и вызывающие его косметический дефект. Чаще всего при травме встречаются боковые смещения и седловидные деформации наружного носа.

Наиболее оптимальным считается репозиция в первые сутки после травмы, но ее можно проводить и до 4 недель после перенесенной травмы.

Если по данным анамнеза и объективного обследования диагностируется сотрясение головного мозга 2-3 степени (головная боль, тошнота, рвота,

слабость, невралгические симптомы), вправление костей носа откладывают на более поздний срок — через 7-8 суток.

Анестезия — местная инфильтрационная инъекцией 1-2 мл 1%

раствором новокаина или 2% раствором лидокаина в область перелома и аппликационная анестезия - смазыванием слизистой оболочки полости носа

10% раствором лидокаина, 2% раствором дикаина, 5% раствором кокаина и др.

Техника репозиции.

Пальцевое вправление отломков костей носа производят в сидячем или лежачем положении больного.

Репозиция при боковом смещении наружного носа влево производится давлением большого пальца правой руки и, соответственно, левой руки — при искривлении вправо, это способ так называемой пальцевой репозиции .

Сила давления пальцем может быть значительной. В момент смещения отломков в нормальное положение обычно слышен характерный хруст.

Когда диагностировано одновременное смещение костных отломков кзади и в сторону, производят пальце-инструменталъное вправление тракцией кпереди соответствующим элеватором и одновременно большим пальцем руки вправляют боковое смещение.

При отсутствии элеваторов вправление костей носа производят прямым пинцетом, зажимом, концы которого обернуты марлей или на них надета резиновая трубка.

После репозиции костей носа в ряде случаев необходимо произвести фиксацию костных отломков посредством тампонады носа, показанием к которой является подвижность костных отломков, определяемая пальпаторно. При множественном переломе костей носа необходима более прочная и продолжительная фиксация, которая может быть обеспечена тампонадой турундой, пропитанной непосредственно перед введением в нос

расплавленым парафином (температура плавления 50-54°С). После аппликационной анестезии тампонируют верхние и средние отделы полости носа, парафин быстро застывает и хорошо фиксирует кости носа, при этом можно сохранить носовое дыхание через нижние отделы носа. Парафиновый тампон удаляют через 7 дней, однако он может находиться в носу до 12

суток, что важно для правильного срастания отломков. Можно использовать и наружную фиксацию (гипс, коллоидная повязка, быстрозатвердевающая пластмасса и др.).

Часто посттравматические деформации наружного носа сопровождаются переломом и перегородки носа. В таких случаях необходимо одномоментно производить острую репозицию и фиксацию перегородки носа. В противном случае в отдаленном периоде отмечается стойкое нарушение носового дыхания, требующее хирургического вмешательства.

Абсцесс носовой перегородки, как правило, представляет собой нагноившуюся гематому. Несвоевременное вскрытие гнойника может вызвать некроз хряща, секвестрацию его с последующим нарушением функции носа, деформацией носа.

Абсцесс вскрывают с двух сторон.

Для этого после местной анестезии скальпелем рассекают слизистую оболочку, подслизистый слой и вскрывают гнойник.

Разрез с противоположной стороны должен производиться асимметрично первому разрезу, что предупреждает возможную перфорацию носовой перегородки.

РИНОПЛАСТИКА

В настоящее время на носу производят разнообразные операции для устранения его деформаций и дефектов. Большинство пластических операций на наружном носе производят с косметической целью.

Дефекты носа подразделяются на частичные, неполные и полные.

К частичным дефектам относят повреждение крыла, перегородки или кончика носа, что позволяет в ряде случаев использовать лоскуты на ножке с носогубной борозды, верхней губы и лба.

При ринопластике используют как местную,так и общую анестезию.

Выполнение местной анестезии начинают с обезболивания аппликационным способом. Пять ватных тампонов,смоченных 2 %

раствором дикаина.вводя в полость носа с обеих сторон.Первый и второй тампоны помещают в верхних отделах для анестезии переднего изаднего решетчатых нервов.Третий и четвертый вводят между перегородкой носа и средней носовой раковиной.в месте проекции крылонебного ганглия.Пятый тампон помещают под верхнюю губу.

Через 10 минут приступают к инфильтрационной анестезии и первый вкол делают в область дна полости носа по направлению к передней носовой ости через переходную складку слизистой под верхней губой,с обеих строн от перегородки носа. После обезболивания колумеллы и нижнего отдела перегородки носа переходят к инфильтрации с обеих сторон перегородки носа вводя раствор подслизистую оболочку. Кроме того,вводят по 1 мл раствора в слизистую задних краев нижних носовых раковен.

Блокада носонебного нерва проводится путей иньекций в слизистую перегородки с обеих сторон, а решетчатых нервов путем иньекций в слизистую средних носовых раковен.

После проведения обезболивания внутренних поверхностей носовой полости переходят к обезболиванию наружного носа проводниковой анестезией.

В области корня носа проводят блокаду надблоковых нервов.

Блокада подглазничных нервов проводится в точках ,лежащих на пересечении горизонтальной линии от конца бороздки крыла носа с вертикальной линией от угла рта.Игла вводится по направлению к собачьей ямке.

В ринопластике применяют внутренние ,закрытые (эндоназальные)

доступы и открытые (экстраназальные) доступы.

Экстраназальный доступ обеспечивает оптимальный доступ для работы хирурга ,особенно начинающего.

Внутренний доступ является косметическим и требует высокой квалификации хирурга.

Внутренние доступы проводятся со стороны преддверия носовой полости и различают :краевой доступ -(на 2 мм от края ноздри вдоль края латеральной ножки большого хряща крыла),средний- (по середине латеральной ножке большого хряща крыла),задний-(по верхнему краю большлго хряща крыла).

Наружные доступы проводятся по середине колумеллы -продольный,

поперечный и разрез в виде «ласточки». Устранение ранений концевого отдела наружного носа и возникающих при этом косметических дефектов можно производить в остром периоде (первичная пластика) — до 48 ч. после травмы, когда еще нет признаков воспаления, нагноения, или в отдаленном периоде — через 5—6 месяцев после травмы.

Первичная пластика производится смещенными лоскутами кожи близлежащих областей лица — области боковых скатов носа, щечной области лица, лобной области. Использование свободной кожной пластики или методика применения пластики дефекта филатовским стеблем имеет определенные недостатки и не пользуется в настоящее время широким распространением.

Анестезия — местная инфильтрационная или наркоз.

Техника операции.

1)Перед операцией производят разметку предполагаемого фрагмента

кожи лица, которую предполагается использовать для закрытия дефекта

кончика носа.

2)Производят разрез кожи щечной области, наиболее полно соответствующий контурам имеющегося дефекта носа.

3)Выкроенный лоскут должен быть чуть больше дефекта, ввиду возможного сокращения смещаемого лоскута, он должен соответствовать толщине крыла носа, иметь одинаковый цвет и располагаться вне зоны роста волос. Особое внимание необходимо уделять ножке лоскута. Чрезмерно узкая ножка вызывает опасение недостаточной трофики смещенного лоскута,

сдругой стороны, чрезмерно широкое основание при перемещении может вызвать перекрут ножки с последующим деформированием основания.

4)Далее накладывают частые узловые швы тонкой нерассасывающейся

нитью.

Дефекты крыла и кончика носа, возникшие в результате механической травмы без значительного размозжения тканей, могут быть восполнены частью ушной раковины по способу Суслова (1898), когда размер дефекта не должен превышать 1,5—2 см 2 и длина (по нижнему краю дефекта) — 3-3,5

см.

Суть пластики заключается в том, что вначале освежают края дефекта,

затем острым скальпелем иссекают трансплантат из ушной раковины, по форме и размеру соответствующий дефекту. Послойно накладывают частые швы. Края раны ушной раковины сближают и сшивают .

При неполном дефекте носа поражена его хрящевая часть , а при полном — хрящевая и костная.

Неполный и полный дефекты носа чаще всего восполняют с помощью Филатовского стебля по способу Хитрова.

Операция состоит из 4 этапов .

I этап — формирование филатовского стебля в нижнем отделе наружной поверхности грудной клетки или живота. Размер кожной ленты

10x24 см.

II этап (через 14—20 дней) — перенесениеодной ножки стебля на тыльную сторону кисти или предплечья.

III этап (еще через 14—20 дней) — отсечение и перенесение второй ножки стебля и подшивание его к верхнему краю дефекта у корня носа.

IV этап — конец стебля через 2—3 нед отсекают от руки и рассекают продольно по задней поверхности до корня носа и полулунным разрезом иссекают рубец по нижней линии приживления стебля в области корня носа.

Рану на руке зашивают наглухо.

Затем производят обширное иссечение клетчатки стебля до глубоких слоев кожи, что позволяет сразу же придать кожному лоскуту форму носа.

Для правильного формирования частей носа (крылья, перегородка, кончик)

по окончании операции в носовые ходы вводят резиновые трубочки. На боковые поверхности спинки носа укладывают по два плотных валика из марли диаметром 1,5—2 см, повязку укрепляют липким пластырем. Сверху накладывают лёгкую пращевидную повязку. Для придания носу правильной формы впоследствии вводят хрящевые пластинки в виде стропил и перекладин.

ОБЛАСТЬ РТА, REGIO ORALIS

Область рта расположена между областью носа вверху и подбородочной областью внизу.

Верхняя граница области проходит по горизонтальной линии,

проведенной через основание перегородки носа, нижняя — по подбородочно-губной борозде, по бокам область ограничена носогубными бороздами.

К области рта относятся губы и полость рта.