Привес

Пищеварительная система

291

расположенной сверху или как бы дорсально по отношению к ротовой, а гортань, трахея и легкие возникли из вентральной стенки передней кишки. Поэтому головной отдел пищеварительного тракта оказался лежащим между носовой полостью (сверху и дорсально) и дыхательными путями (вентрально), чем и обусловлен перекрест пи­ щеварительного и дыхательного трактов в области глотки.

Гортанная часть, pars laryngea, является нижним отделом глотки, расположенным позади гортани и простирающимся от входа в гортань до входа в пищевод. На перед­ ней стенке находится вход в гортань.

Основу стенки глотки составляет фиброзная оболочка глотки, fascia pharyngobasilaris, которая вверху прикрепляется к костям основания черепа, изнутри покрыта слизистой оболочкой, а снаружи — мышечной. Мышечная оболочка, в свою очередь, покрыта снаружи более тонким слоем фиброзной ткани, который соединяет стенку глотки с окружающими органами, а вверху переходит на m. buccinator и носит назва­ ние fascia buccopharyngea.

Слизистая оболочка носовой части глотки покрыта мерцательным эпителием в соответствии с дыхательной функцией этой части глотки, в нижних же отделах эпителий многослойный плоский. Здесь слизистая оболочка приобретает гладкую поверхность, способствующую скольжению пищевого комка при глотании. Этому содействуют также секрет заложенных в ней слизистых желез и мышцы глотки, расположенные продольно (расширители) и циркулярно (суживатели). Циркулярный слой выражен значительно сильнее и распадается на 3 сжимателя (рис. 141), распо­ ложенных в 3 этажа: верхний, m. constrictor pharyngis superior, средний, m. constrictor pharyngis medius, и нижний, m. constrictor pharyngis inferior. Начавшись на различных пунктах: на костях основания черепа (tuberculum pharyngeum затылочной кости, processus pterygoideus клиновидной), на нижней челюсти (linea mylohyoidea), на кор­ не языка, подъязычной кости и хрящах гортани (щитовидном и перстневидном),— волокна мышц каждой стороны идут назад и соединяются друг с другом, образуя по средней линии глотки шов, raphe pharyngis. Нижние волокна нижнего сжимателя глотки тесно связаны с мышечными волокнами пищевода. Продольные мышечные волокна глотки входят в состав двух мышц:

1)шилоглоточная мышца, m. stylopharyngeus, начинается от processus styloideus, направляется вниз и оканчивается частью в самой стенке глотки, частью прикрепля­ ется к верхнему краю щитовидного хряща;

2)нёбно-глоточная мышца, m. palatopharyngeus (описана выше, см. «Мягкое

нёбо»).

Акт глотания. Поскольку в глотке происходит перекрест дыхательных и пищева­ рительных путей, то существуют специальные приспособления, отделяющие во вре­ мя акта глотания дыхательные пути от пищеварительных.

Сокращением мышц языка пищевой комок прижимается спинкой языка к твер­ дому нёбу и проталкивается через зев. При этом мягкое небо оттягивается кверху (сокращением mm. levator veil palatini и tensor veli palatini) и приближается к задней стенке глотки (сокращением m. palatopharyngeus). Таким образом, носовая часть глот­ ки (дыхательная) полностью отделяется oi ротовой. Одновременно с этим мышцы, расположенные выше подъязычной кости, 1янут гортань кверху, а корень языка со­ кращением m. hyoglossus опускается кни!у, он д ав т на надгортанник, опускает его и тем самым закрывает вход в гортань (в дыхательные пути). Далее происходит пос­ ледовательное сокращение конечрикюров iлотки, вследствие чем о пищевой комок

Пищеварительная система

295

клоняется влево и вперед к hiatus oesophageus диафрагмы. У живого человека изгибы пищевода в шейном и грудном отделах выражены меньше.

Просвет пищевода имеет ряд сужений и расширений, имеющих значение при ди­ агностике патологических процессов: 1) фарингеальное (у начала пищевода); 2) брон­ хиальное (на уровне бифуркации трахеи) и 3) диафрагмальное (при прохождении пищевода сквозь диафрагму). Это анатомические сужения, сохраняющиеся на трупе. Но имеются еще два сужения — аортальное (у начала аорты) и кардиальное (при пе­ реходе пищевода в желудок), которые бывают выражены только у живого человека. Выше и ниже диафрагмального сужения имеются два расширения. Нижнее расшире­ ние можно рассматривать как своего рода преддверие желудка.

Рентгеноскопия пищевода живого человека и серийные снимки, сделанные с про­ межутками в 0,51 с, позволяют исследовать акт глотания и перистальтику пищевода.

Эндоскопия пищевода. При эзофагоскопии (т. е. при осмотре пищевода больного человека с помощью особого прибора — эзофагоскопа) слизистая оболочка гладкая, бархатистая, влажная. Продольные складки мягкие, пластичные. Вдоль них идут про­ дольные сосуды с разветвлениями.

Питание пищевода осуществляется из нескольких источников, причем питающие его артерии образуют между собой обильные анастомозы. Аа. oesophageae к pars cervicalis пищевода происхо­ дят из a. thyroidea inferior. Pars thoracica получает несколько веточек непосредственно из aorta thoracica, pars abdominalis питается из аа. phremcae inferiores и gastricae simstrae. Венозный отток из шейной части пищевода происходит в v. brachiocephalica, из грудного отдела — в vv. azygos et hemiazygos, из брюшного — в притоки воротной вены.

От шейного и верхней трети грудного отдела пищевода лимфатические сосуды идут к глубо­ ким шейным узлам, предтрахеальным и паратрахеальным, трахеобронхиальным и задним средо­ стенным узлам. От средней трети грудного отдела восходящие сосуды достигают названных узлов грудной клетки и шеи, а нисходящие (через hiatus oesophageus) — узлов брюшной полости: желу­ дочных, пилорических и панкреатодуоденальных. В названные узлы впадают сосуды, идущие и от остальной части пищевода (наддиафрагмального и брюшного отделов его).

Иннервируется пищевод из n. vagus и tr. sympathicus, ветви которых образуют plexus oesopha­ geus. По ветвям tr. sympathicus передается чувство боли; симпатическая иннервация уменьшает перистальтику пищевода. Парасимпатическая иннервация усиливает перистальтику и секрецию желез.

БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ И ПОЛОСТЬ ТАЗА

Начиная с желудка, отделы пищеварительного тракта вместе с его большими же­ лезами (печень, поджелудочная железа), а также селезенка и мочеполовая система расположены в брюшной полости и в полости таза.

Брюшной полостью, cavitas abdominis (некоторые термины образуются от греч. Халара, lapara — живот, например лапаротомия — вскрытие живота), называется пространство, находящееся в туловище ниже диафрагмы и заполненное брюшными органами. Диафрагма, служа верхней стенкой брюшной полости, отделяет ее от фудной, передняя стенка образуется сухожильными растяжениями трех широких мышц живота и прямыми мышцами живота, в состав боковых стснок живота входят мы­ шечные части трех широких мышц живота, а задней стенкой служат поясничная часть позвоночного столба, m. psoas major, т . quadratus lumborum, внизу брюшная полость переходит в полос!ь таза, cavitas pelvis. Тазовая полость ограничена сзади передней поверхностью крестца, покрытой по сторонам фушевидпыми мышцами, а спереди н с боков - частями тазовых KOCI ей с лежащими на них внутренними запнрагсльны-

Пищеварительная система

297

щая из двух листков. Подобные складки брюшины, переходящие со стенки брюшной полости на части кишечного канала, носят название брыжейки, mesenterium, а пере­ ходящие со стенки на орган (например, печень) — связки, ligamentum. Если орган со всех сторон облегается брюшиной, то говорят об интраперитонеалъном положении его (например, тонкая кишка за исключением двенадцатиперстной — рис. 144); мезоперитонеальным положением называется покрытие органа брюшиной с трех сто­ рон (с одной стороны он лишен покрова, например, печень). Если орган покрыт брю­ шиной только спереди, то такое положение называется экстраперитонеальным, extra cavum peritonei — вне брюшной полости (например, почки). Будучи гладкой благода­ ря покрывающему ее эпителиальному покрову и влажной от присутствия капилляр­ ного слоя серозной жидкости, брюшина в высокой степени облегчает перемещение органов относительно друг друга, устраняя трение между соприкасающимися повер­ хностями. Более детальные данные о брюшине будут приведены при описании орга­ нов брюшной полости и в отдельном разделе (см. «Брюшина»).

ЖЕЛУДОК

Желудок, gaster, представляет собой мешкообразное расширение пищеваритель­ ного тракта. В желудке скапливается пища после прохождения ее через пищевод и протекают первые стадии ее переваривания, когда твердые составные части пищи превращаются в жидкую или кашицеобразную смесь.

Вжелудке различают переднюю стенку, paries anterior, и заднюю, paries posterior. Край желудка вогнутый, обращенный вверх и вправо, называется малой кривиз­ ной, curvatura ventriculi minor, край выпуклый, обращенный вниз и влево,— боль­ шой кривизной, curvatura ventriculi major. На малой кривизне, ближе к выходному концу желудка, чем к входному, заметна вырезка, incisura angularis, где два участка малой кривизны сходятся под острым углом, angulus gastricum.

Вжелудке различают следующие части: место входа пищевода в желудок называ­ ется ostium cardiacum (от KocpSia, cardia — сердце; входное отверстие желудка распо­ ложено ближе к сердцу, чем выходное); прилежащая часть желудка — pars cardiaca; место выхода — привратник, pylorus; его отверстие, ostium pyloricum; прилежащая часть желудка — pars pylorica; куполообразная часть желудка влево от ostium cardiacum называется сводом, fornix. Тело, corpus ventriculi, простирается от свода желудка до pars pylorica. Pars pylorica разделяется, в свою очередь, на antrum pyloricum — бли­ жайший к телу желудка участок — и canalis pyloricus — более узкую, трубкообраз­ ную часть, прилежащую непосредственно к pylorus (см. рис. 141; рис. 145). Рентге­ нологически corpus gastricus обозначается как saccus digcbtorius (пищеварительный мешок), a pars pylorica — как canalis egestorius (выводной канал). Границей между ними служит физиологический сфинктер, sphincter antri.

Топография желудка. Желудок располагается в epigastrium; большая часть желудка (около 5/6) находится влево от срединной плоскости; большая кривизна желудка при его наполнении проецируется в regio umbilicalis. Своей длинной осью желудок направ­ лен сверху вниз, слева направо и сзади наперед; при л ом ostium cardiacum распола­ гается слева от позвоночника позади хряща VII левою ребра, на расстоянии 2.5 3 см от края грудины; его проекция сзади cooiBeiciByei XI i рудному позвонку; оно значи­ тельно удалено от передней стенки живота. Свод желудка дос пи aei ннжма о края V ребра по linea mamillans sinistra. Привратник при пусюм желудке лежш но средней

Пищеварительная система

299

gastricae (propriae); они многочисленны (приблизительно 100 на 1 мм2 поверхности), расположены в области свода и тела желудка и содержат двоякого рода клетки: глав­ ные (выделяют пепсиноген) и обкладочные (выделяют соляную кислоту); 3) пилори­ ческие железы, glandulae pyloricae, состоят только из главных клеток. Местами в сли­ зистой оболочке разбросаны одиночные лимфатические узелки, noduli lymphoidei gastrici. Тесное соприкосновение пищи со слизистой оболочкой и лучшее пропитыва­ ние ее желудочным соком достигаются благодаря способности слизистой оболочки собираться в складки, plicae gastricae, что обеспечивается сокращением собственной мускулатуры слизистой оболочки (lamina muscularis mucosae) и наличием рыхлой подслизистой основы, tela submucosa, содержащей сосуды и нервы и позволяющей сли­ зистой оболочке сглаживаться и собираться в складки различного направления. Вдоль малой кривизны складки имеют продольное направление и образуют «желудочную дорожку», которая при сокращении мышц желудка может стать в данный момент каналом, по которому жидкие части пищи (вода, солевые растворы) могут проходить из пищевода в привратник, минуя кардиальную часть желудка. Кроме складок, сли­ зистая оболочка имеет кругловатые возвышения (диаметром 1-6 мм), называемые желудочными полями, агеае gastricae, на поверхности которых видны многочис­ ленные маленькие (0,2 мм в диаметре) отверстия желудочных ямок, foveolae gastricae. В эти ямки и открываются железы желудка. У живого человека tunica mucosa красно­ вато-серого цвета, причем на месте входа пищевода макроскопически заметна резкая граница между плоским эпителием пищевода (эпителий кожного типа) и цилиндри­ ческим эпителием желудка (эпителий кишечного типа). В области отверстия при­ вратника, ostium pyloricum, располагается циркулярная складка слизистой оболоч­ ки, отграничивающая кислую среду желудка от щелочной среды кишечника; она на­ зывается valvula pylorica.

Tunica muscularis (см. рис. 145, б) представлена миоцитами, неисчерченной мышеч­ ной тканью, которые способствуют перемешиванию и продвижению пищи; соответ­ ственно форме желудка в виде мешка они располагаются не в два слоя, как в пищевод­ ной трубке, а в три: наружный — продольный, stratum longitudinale; средний — цир­ кулярный, stratum circulare, и внутренний — косой, fibrae obliquae. Продольные волокна являются продолжением таких же волокон пищевода. Циркулярный слой более выра­ жен, чем продольный; он является продолжением циркулярных волокон пищевода. По направлению к выходу желудка циркулярный слой утолщается и на границе между pylorus и двенадцатиперстной кишкой образует кольцо мышечной ткани — сжиматель привратника, m. sphincter pylori. Соответствующая сфинктеру привратниковая зас­ лонка, valvula pylorica, при сокращении сжимателя привратника совершенно отделя­ ет полость желудка от полости двенадцатиперстной кишки. Sphincter pylori и valvula pylorica составляют специальное приспособление, регулирующее переход пищи из желудка в кишку и препятствующее обратному ее затеканию, что влекло бы за собой нейтрализацию кислой среды желудка щелочной средой кишки.

Косые мышечные волокна, fibrae obliquae, складываются в пучки, которые, ох­ ватывая петлеобразно слева ostium cardiacum, образуют «опорпую петлю», служа­ щую punctum fixum для косых мышц. Последние спускаюich косо по передней и зад­ ней поверхностям желудка и при своем сокращении подтж ивают большую кривизну по направлению к ostium cardiacum.

Самый наружный слой стенки желудка образуется серозной оболочкой, tunica sero­ sa, которая представляет собой часть брюшины; серозный покров тесно срасчаегся