Привес

350Учение о внутренностях. Спланхнология

—segmentum anterius (S|M) прилежит основанием к передней стенке грудной клет­ ки между хрящами I и IV ребер, а также к правому предсердию и верхней полой вене.

Средняя доля имеет 2 сегмента:

—segmentum laterale (S|V) своим основанием направлен вперед и кнаружи, а вер­ шиной — вверх и медиально;

—segmentum mediale (Sv) соприкасается с передней грудной стенкой близ груди­ ны, между IV-VI ребрами; он прилежит к сердцу и диафрагме.

В нижней доле различают 5 сегментов:

—segmentum superius (SV|) занимает клиновидную верхушку нижней доли и рас­ полагается в околопозвоночной области;

—segmentum basale mediale (cardiacum) (SV||) основанием занимает медиастинальную и отчасти диафрагмальную поверхность нижней доли. Он прилежит к правому предсердию и нижней полой вене;

—основание segmentum basale anterius (SV|||) находится на диафрагмальной по­ верхности нижней доли, а большая боковая сторона прилежит к грудной стенке в под­ мышечной области между VI—VIII ребрами;

—segmentum basale laterale (S|X) вклинивается между другими сегментами ниж­ ней доли так, что основание его соприкасается с диафрагмой, а боковая сторона при­ лежит к стенке грудной клетки в подмышечной области, между VII и IX ребрами;

—segmentum basale posterius (Sx) расположен паравертебрально; он лежит кзади от всех других сегментов нижней доли, глубоко проникая в реберно-диафрагмальный синус плевры. Иногда от этого сегмента отделяется segmentum subapicale (subsuperius).

Левое легкое. Верхняя доля левого легкого имеет 5 сегментов:

—segmentum apicoposterius (S|4|) по форме и положению соответствует segmentum superius и segmentum posterius верхней доли правого легкого. Основание сегмента соприкасается с задними участками III—V ребер. Медиально сегмент прилежит к дуге аорты и подключичной артерии; может быть в виде двух сегментов;

—segmentum anterius (Sm) является наиболее крупным. Он занимает значитель­ ную часть реберной поверхности верхней доли, между I—IV ребрами, а также часть медиастинальной поверхности, где он соприкасается с truncus pulmonalis;

—segmentum lingulare superius (S|V) представляет собой участок верхней доли между III—V ребрами спереди и IV-VI — в подмышечной области;

—segmentum lingulare inferius (Sv) располагается ниже верхнего, но почти не со­ прикасается с диафрагмой.

Оба язычковых сегмента соответствуют средней доле правого легкого; они сопри­ касаются с левым желудочком сердца, проникая между перикардом и грудной стен­ кой в реберно-медиастинальный синус плевры.

В нижней доле левого легкого различают 5 сегментов, которые симметричны сег­ ментам нижней доли правого легкого:

—segmentum superius (SV|) занимает паравертебральное положение;

—segmentum basale mediale (cardiacum) (SV||) в 83% случаев имеет бронх, начина­ ющийся общим стволом с бронхом следующего сегмента;

—segmentum basale anterius (SV|11) отделен от язычковых сегментов верхней доли fissura obliqua и участвует в образовании реберной, диафрагмальной и медиастиналь­ ной поверхностей легкого;

— segmentum basale laterale (S|X) занимает реберную поверхность нижней доли в подмышечной области на уровне XII-X ребер;

Дыхательная система

351

—segmentum basale posterius (Sx) представляет собой крупный расположенный кзади от других сегментов участок нижней доли левого легкого; он соприкасается

сVII-X ребрами, диафрагмой, нисходящей аортой и пищеводом;

—segmentum subapicale (subsuperius) имеется не всегда.

ПЛЕВРАЛЬНЫЕ МЕШКИ

В грудной полости имеются три совершенно обособленных серозных мешка — по одному для каждого легкого и один, средний, для сердца. Серозная оболочка легкого называется плеврой, pleura. Она состоит из двух листков: плевры висцеральной, pleura visceralis, и плевры париетальной, пристеночной, pleura parietalis.

Плевра висцеральная, или легочная, pleura pulmonalis, покрывает само легкое и настолько плотно срастается с веществом легкого, что не может быть снята без нару­ шения целости ткани; она заходит в борозды легкого и таким образом отделяет доли легкого друг от друга. На острых краях легких встречаются ворсинкообразные выпя­ чивания плевры. Охватывая легкое со всех сторон, легочная плевра на корне легкого непосредственно продолжается в париетальную плевру. По нижнему краю корня лег­ кого серозные листки передней и задней поверхностей корня соединяются в одну склад­ ку, lig. pulmonale, которая опускается вертикально вниз по внутренней поверхности легкого и прикрепляется к диафрагме.

Пристеночная плевра, pleura parietalis, представляет собой наружный листок серозного мешка легких. Своей наружной поверхностью пристеночная плевра срас­ тается со стенками грудной полости, а внутренней — обращена непосредственно к висцеральной плевре. Внутренняя поверхность плевры покрыта мезотелием. Не­ большое количество серозной жидкости уменьшает трение между двумя плевраль­ ными листками, висцеральным и париетальным, во время дыхательных движений.

Плевра играет важнейшую роль в процессах транссудации (выведения) и резорб­ ции (всасывания), нормальные соотношения между которыми резко нарушаются при болезненных процессах в органах грудной полости.

При макроскопической однородности и сходной гистологической структуре пари­ етальная и висцеральная плевры выполняют различную функцию, что связано, оче­ видно, с их различным эмбриональным происхождением. Висцеральная плевра вы­ полняет главным образом функцию выведения. Париетальная плевра, в реберном отделе которой имеются специфические аппараты всасывания из серозных полостей и преобладают лимфатические сосуды над кровеносными, осуществляет функцию всасывания.

Щелевидное пространство между прилегающими друг к другу париетальным и висцеральным листками носит название плевральной полосги, cavitas plcuralis.

Уздорового человека плевральная полость невидима невооруженным взглядом.

Всостоянии покоя она содержит 1-2 мл жидкости, которая капиллярным слоем раз­ деляет соприкасающиеся поверхности плевральных листков. Блаюдаря этой жидкости происходит сцепление двух поверхностей, находящихся под дейавием прошвоположных сил: инспираторного растяжения грудной клетки и эластической ш и j i c i -очной i k u - ни. Наличие этих двух прожвоположных сил: с одной сюроны, )лаеш ческот 1иияжения легочной ткани, с другой - растяжения c i c i i k h i рудной клаки — создаа 0 1 - рицательное давление в полости плевры, коюрос являйся, 1аким образом, рс*улыаюм

352______ Учение о внутренностях. Спланхнология

действия упомянутых сил. При вскрытии грудной клетки полость плевры искусственно увеличивается, так как легкие спадаются вследствие уравнивания атмосферного дав­ ления как на наружную поверхность, так и изнутри, со стороны бронхов.

Пристеночная плевра представляет собой один сплошной мешок, окружающий легкое, но для описания ее подразделяют на реберную, pleura costalis, диафрагмаль­ ную, pleura diaphragmatica, и медиастинальную, pleura mediastinalis. Кроме того, вер­ хнюю часть каждого плеврального мешка выделяют под названием купола плевры, cupula pleurae. Купол плевры одевает верхушку соответствующего легкого и выстоит из грудной клетки в области шеи на 3-4 см выше переднего конца I ребра. С латераль­ ной стороны купол плевры ограничивают mm. scaleni anterior et medius, медиально и спереди лежат а. и v. subclaviae. медиально и сзади — трахея и пищевод. Pleura cos­ talis — самый обширный отдел пристеночной плевры, покрывает изнутри ребра и меж- реберья. Под реберной плеврой, между ней и грудной стенкой, имеется тонкая фиб­ розная оболочка, fascia endothoracica, которая особенно сильно выражена в области плеврального купола.

Pleura diaphragmatica покрывает верхнюю поверхность диафрагмы, за исключени­ ем срединной части, где к диафрагме прилежит непосредственно перикард. Pleura mediastinalis расположена в переднезаднем направлении, идет от задней поверхности грудины и боковой поверхности позвоночного столба к корню легкого и ограничивает латерально органы средостения. Сзади на позвоночнике и впереди на грудине медиастинальная плевра переходит непосредственно в реберную плевру, внизу у основания перикарда — в диафрагмальную плевру, а на корне легкого — в висцеральный листок.

Границы плевральных мешков и легких. Правый и левый плевральные мешки не совсем симметричны. Правый плевральный мешок несколько короче и шире лево­ го. Асимметрия наблюдается также в очертаниях передних краев мешков. Верхушки плевральных мешков, как это было указано, выстоят из верхнего отверстия грудной клетки и доходят до головки I ребра (эта точка соответствует приблизительно остис­ тому отростку VII шейного позвонка, прощупываемому у живого) или располагают­ ся на 3-4 см выше переднего конца I ребра.

Задняя граница плевральных мешков, соответствуя линии перехода реберной плев­ ры в медиастинальную, довольно постоянна, она тянется вдоль позвоночного столба и оканчивается на головках XII ребер.

Передняя граница плевральных мешков с обеих сторон идет от верхушки легкого к грудино-ключичному сочленению. Далее на правой стороне край плеврального меш­ ка идет от грудино-ключичного сочленения к средней линии близ соединения рукоят­ ки с телом грудины, отсюда спускается по прямой линии и на уровне VI—VII ребер или processus xiphoideus, загибается вправо, переходя в нижнюю границу плевраль­ ного мешка. На левой стороне передний край плеврального мешка от грудино-клю­ чичного сочленения тоже идет косо и вниз к средней линии, но на меньшем протяже­ нии, чем справа. На уровне IV ребра он отклоняется латерально, оставляя располо­ женный здесь треугольный участок перикарда не покрытым плеврой. Затем передняя граница левого плеврального мешка спускается параллельно краю грудины до хря­ ща VI ребра, где отклоняется латерально вниз, переходя в нижнюю границу.

Нижняя граница плевральных мешков представляет собой линию перехода ре­ берной плевры в диафрагмальную. На правой стороне она пересекает по linea mammillaris VII ребро, по linea axillaris media — IX ребро и затем идет горизонтально, пересекая X и XI ребра, к месту встречи нижнего и заднего краев на головке XII ребра.

Дыхательная система

353

На левой стороне нижняя граница плевры несколько ниже, чем на правой. Границы легких не во всех местах совпадают с границами плевральных мешков. Положение верхушек легких и задних их краев вполне соответствует границам обеих плевр. Пе­ редний край правого легкого также совпадает с плевральной границей. Такое соот­ ветствие переднего края левого легкого с плеврой наблюдается только до уровня чет­ вертого межреберного промежутка. Здесь край левого легкого, образуя сердечную вырезку, отступает влево от плевральной границы. Нижние границы легких прохо­ дят значительно выше нижних границ обеих плевр. Нижняя граница правого легкого идет спереди позади VI ребра, по linea mammillaris подходит к нижнему краю VI ребра, по linea axillaris media пересекает VIII ребро, по linea scapularis — X ребро и у позво­ ночника подходит к верхнему краю XI ребра. Граница левого легкого несколько ниже.

В тех местах, где легочные края не совпадают с плевральными границами, между ними остаются образованные двумя париетальными листками плевры свободные про­ странства, называемые синусами плевры, recessus pleurales. В них легкое заходит только в момент самого глубокого вдоха. Наибольшее свободное пространство, recessus costodiaphragmaticus, находится на той и другой стороне вдоль нижней границы плевры между диафрагмой и грудной клеткой — здесь нижние края легких не доходят до границы плев­ ры. Другое, меньших размеров, свободное пространство имеется у переднего края левого легкого на протяжении сердечной вырезки между pleura costalis и pleura mediastina­ lis. Оно называется recessus costomediastinalis. Образующаяся при воспалении плевры (плеврит) жидкость (воспалительный выпот) скапливается прежде всего в плевральных синусах. Плевральные синусы, будучи частью плевральной полости, вместе с тем от­ личаются от нее. Плевральная полость — это пространство между висцеральным и париетальным листками плевры. Плевральные синусы — это запасные пространства плевральной полости, находящиеся между двумя париетальными листками плевры.

СРЕДОСТЕНИЕ

Средостение, mediastinum, представляет собой комплекс органов, расположенных между правым и левым плевральными мешками. Спереди средостение ограничено грудиной, сзади — грудным отделом позвоночного столба, с боков — правой и левой медиастинальными плеврами. Вверху границей средостения является верхняя апер­ тура грудной клетки, внизу — диафрагма.

В клинической практике средостение делят на переднее, mediastinum anterius, и заднее, mediastinum posterius. Границей служит фронтальная плоскость, условно про­ веденная через корни легких и трахею (иногда в этом месте от бифуркации трахеи к диафрагме идет соединительнотканная перегородка, в результате чего воспалитель­ ные процессы не переходят из одного отдела средостения в другой).

В переднем средостении располагаются сердце с перикардом и начальными отде­ лами выходящих и впадающих в сердце крупных сосудов, вилочковая железа или заменяющий ее у взрослого комок жира. Здесь проходят также диафрагмальные нер­ вы, диафрагмально-перикардиальные артерии и вены, внутренние iрудные артерии и вены, а также группы лимфатических узлов (окологрудиппые, средойепные и вер­ хние диафрагмальные).

К органам заднею средостения относятся пищевод, грудная аорта, грудной (лим­ фа! ический) проток, непарная и полунепарпая вены, блуждающие и впуфенпост-

356	Учение о внутренностях. Спланхнология

более или менее узких тяжеобразных теней, наиболее интенсивных в области ворот легких и постепенно убывающих по интенсивности от срединной тени сердца к пе­ риферии легочных полей. Эго так называемый легочный рисунок. По обе стороны тени сердца на протяжении передних частей II—V ребер располагаются своеобразные интенсивные тени корней легких, или корневые тени. От тени сердца они отделены небольшой светлой полоской главных бронхов. Тень левого корня несколько короче и уже, так как она больше прикрывается тенью сердца, чем справа.

Анатомической основой тени корней и легочного рисунка являются сосуды мало­ го круга кровообращения — артерии и вены легкого с радиально отходящими от них ветвями, рассыпающимися, в свою очередь, на мелкие веточки (лимфатические узлы в норме не дают тени; они делаются видимыми только при увеличении или обызве­ ствлении).

Анатомический субстрат легочного рисунка и корневых теней особенно ясно за­ метен при томографии (послойная рентгенография), которая дает возможность полу­ чить снимки отдельных слоев легкого без наслоения на легочное поле ребер. Легоч­ ный рисунок и корневые тени есть нормальная рентгенологическая картина легких

влюбом возрасте, включая и ранний детский. При вдохе видны просветления, соот­ ветствующие плевральным синусам.

При рентгенологическом исследовании грудной клетки живого человека изучают и диафрагму. Диафрагма имеет вид двух полукруглых линий, выпуклых кверху, это — куполы диафрагмы. Правый купол более выпуклый, чем левый, и стоит выше левого (влияние печени). Контуры диафрагмы ровные, но при глубоком вдохе вследствие сокращения мышцы — волнообразные.

Положение и форма диафрагмы крайне изменчивы и зависят от дыхания (при вдохе диафрагма опускается и уплощается, при выдохе поднимается и приобретает выпуклую форму); тонуса мускулатуры диафрагмы; внутрибрюшного давления и со­ стояния брюшного пресса (при вялом брюшном прессе диафрагма ниже); положе­ ния тела (в положении сидя диафрагма ниже, чем в положении лежа); формы груд­ ной клетки (в короткой и широкой грудной клетке выше, чем в узкой и длинной); упитанности (у тучных выше, чем у худых); общей конституции (при брахиморф­ ном типе выше, чем при долихоморфном); возраста (у юношей выше, чем у взрос­ лых); пола (у женщин выше, чем у мужчин). Этим объясняется и вариабельность скелетотопии диафрагмы.

Утрупа диафрагма занимает всегда крайнее положение: вскоре после смерти — самое низкое (сокращение ad maximum вследствие окоченения), а потом — самое высокое (пассивное перерастяжение). Последнее объясняется: 1) присасывающим действием спадающихся легких и 2) давлением на диафрагму газов, образующихся

вжелудочно-кишечном тракте. У живого высокое стояние диафрагмы никогда не достигает такого положения, как у трупа. Centrum tendineum при дыхании несколь­ ко смещается.

Рентгенологический метод исследования позволяет видеть изменения в соотно­ шениях органов грудной клетки, происходящие при дыхании. При вдохе диафрагма опускается, куполы ее уплощаются, центр передвигается несколько книзу. Ребра под­ нимаются, межреберья делаются шире. Легочные поля становятся светлее, легочный рисунок — отчетливее. Плевральные синусы «просветляются», становятся заметны­ ми. Положение сердца приближается к вертикальному, и оно приобретает форму, близкую к треугольной. При выдохе возникают обратные соотношения. При помо­

Мочеполовой аппарат

357

щи рентгенокимографии можно также изучать работу диафрагмы при дыхании, пении, речи и т. п.

При послойной рентгенографии — томографии — структура легкого выявляется лучше, чем при обыкновенной рентгенографии или рентгеноскопии. Однако и на томограммах не удается дифференцировать отдельные структурные образования лег­ кого. Это становится возможным благодаря особому методу рентгенологического ис­ следования — электрорентгенографии. На полученных с помощью последней рент­ генограммах видны не только трубчатые системы легкого (бронхи и кровеносные сосуды), но и соединительнотканный каркас легкого. В результате удается изучать на живом строение паренхимы всего легкого.

МОЧЕПОЛОВОЙ АППАРАТ (APPARATUS UROGENITALIS)

Мочеполовой аппарат, apparatus urogenitalis, объединяет в себе мочевые орга­ ны, organa urinaria, и половые органы, organa genitalia. Органы эти тесно связаны друг с другом по своему развитию, и, кроме того, их выводные протоки или соединя­ ются в одну большую мочеполовую трубку (мочеиспускательный канал у мужчины), или открываются в одно общее пространство (преддверие влагалища у женщины). Поэтому мочевые и половые органы объединяют названием «мочеполовой аппарат».

МОЧЕВЫЕ ОРГАНЫ

Мочевые органы, organa urinaria, состоят, во-первых, из двух желез (почки, экск­ ретом которых является моча) и, во-вторых, из органов, служащих для накопления и выведения мочи (мочеточники, мочевой пузырь, мочеиспускательный канал).

ПОЧКА

Почка, ren (некоторые термины образуются от греч. ve<ppoo, nephros, например, воспаление почки — нефрит), представляет собой парный экскреторный орган, вы­ рабатывающий мочу, который находится вблизи задней стенки брюшной полости позади брюшины. Расположены почки по бокам позвоночного столба на уровне пос­ леднего грудного и двух верхних поясничных позвонков. Правая почка лежит немно­ го ниже левой, в среднем на 1-1,5 см (в зависимости от давления правой доли пече­ ни). Верхним концом почки доходят до уровня XI ребра, нижний конец отстоит от подвздошного гребня на 3-5 см. Указанные границы положения почек подвержены индивидуальным вариациям; нередко верхняя граница поднимается до уровня верх­ него края XI грудною позвонка, нижняя граиица может опускаться на 0,5-1 позво­ нок. Почка имеет бобовидную форму. Вещество ее с поверхности гладкое, темно­ красного цвета. В почке различают верхний и нижний концы, extremitas superior et inferior, края латеральный и медиальный, margo lateralis et medialis, и поверхнос­ ти, facies anterior et posterior. Латеральный край почки выпуклый, медиальный же посередине B O I нутый, обращен не только кнутри, но и несколько вниз и вперед. Сред­ няя вогнутая часть медиалыю1о края содержит в себе ворота, hilum renale, через ко­ торые входят почечные артерии и нервы и выходят вена, лимфатические сосуды и

358 Учение о внутренностях. Спланхнология

мочеточник. Ворота открываются в узкое пространство, вдающееся в вещество поч­ ки, которое называется sinus renalis, его продольная ось соответствует продольной оси почки. Передняя поверхность почек более выпуклая, чем задняя.

Топография почек. Расположение по отношению к органам передней поверхнос­ ти правой и левой почек неодинаково. Правая почка проецируется на переднюю брюш­ ную стенку в regiones epigastrica, umbilicalis et abdominalis lateralis dextra, левая — в regiones epigastrica et abdominalis lateralis sinistra. Правая почка соприкасается неболь­ шим участком поверхности с надпочечником; далее книзу большая часть ее передней поверхности прилежит к печени. Нижняя треть ее прилежит к flexura coli dextra; вдоль медиального края спускается нисходящая часть двенадцатиперстной кишки; в обоих последних участках брюшины нет Самый нижний конец правой почки имеет сероз­ ный покров. Близ верхнего конца левой почки, так же как и правой, часть передней по­ верхности соприкасается с надпочечником, тотчас ниже левая почка прилежит на про­ тяжении своей верхней трети к желудку, а средней трети — к поджелудочной железе, латеральный край передней поверхности в верхней части прилежит к селезенке. Ниж­ ний конец передней поверхности левой почки медиально соприкасается с петлями тощей кишки, а латерально — с flexura coli sinistra или с начальной частью нисходя­ щей ободочной кишки. Задними поверхностями верхних отделов почки прилежат к диафрагме, а ниже XII ребра — к mm. psoas major et quadratus lumborum, образую­ щим почечное ложе.

Оболочки почки. Почка окружена собственной фиброзной оболочкой, capsula fibrosa, в виде тонкой гладкой пластинки, непосредственно прилегающей к веществу почки. В норме она довольно легко может быть отделена от вещества почки. Кнару­ жи от фиброзной оболочки, в особенности в области hilum и на задней поверхности, находится слой рыхлой жировой ткани, составляющий жировую капсулу почки, capsula adiposa, на передней поверхности жир нередко отсутствует. Кнаружи от жи­ ровой капсулы располагается соединительнотканная фасция почки, fascia renalis, которая связана волокнами с фиброзной капсулой и расщепляется на 2 листка: один идет спереди почек, другой — сзади. По латеральному краю почек оба листка соеди­ няются вместе и переходят в слой забрюшинной соединительной ткани, из которой они и развились. По медиальному краю почки оба листка не соединяются вместе, а продолжаются дальше к средней линии порознь: передний листок идет впереди почечных сосудов, аорты и нижней полой вены и соединяется с таким же листком противоположной стороны, задний же листок проходит кпереди от тел позвонков, прикрепляясь к последним. У верхних концов почек, охватывая также надпочечни­ ки, оба листка соединяются вместе, ограничивая подвижность почек в этом направ­ лении. У нижних концов подобного слияния листков обычно не заметно.

Фиксацию почки на своем месте осуществляют главным образом внутрибрюшное давление, обусловленное сокращением мышц брюшного пресса; в меньшей степени fascia renalis, срастающаяся с оболочками почки; мышечное ложе почки, образован­ ное mm. psoas major et quadratus lumborum, и почечные сосуды, препятствующие уда­ лению почки от аорты и нижней полой вены. При слабости этого фиксирующего ап­ парата почки она может опуститься (блуждающая почка), что требует оперативного подшивания ее. В норме длинные оси обеих почек, направленные косо вверх и меди­ ально, сходятся выше почек под углом, открытым книзу. При опущении почки, буду­ чи фиксированы у средней линии сосудами, смещаются вниз и медиально. Вследствие этого длинные оси почек сходятся ниже последних под углом, открытым кверху.