Привес

310 Учение о внутренностях. Спланхнология

haustrae coli, и 3) отростков серозной оболочки, appendices cpiploicae, содержащих жир (рис. 155).

Ленты ободочной кишки, teniae coli, числом три, начинаются у основания чер­

веобразного отростка и, располагаясь приблизительно на равных расстояниях друг от дру! а, тянутся до начала rectum (поэтому для отыскания червеобразного отростка во время операции по поводу аппендицита надо найти место на слепой кишке, где все 3 ленты как бы сходятся). Teniae соответствуют положению продольного мышеч­ ного слоя ободочной кишки, который здесь не образует сплошного пласта и разделя­ ется на 3 ленты: 1) свободная лента, tenia libera, идет по передней поверхности caecum и colon ascendens; на colon transversum она вследствие поворота поперечной ободоч­ ной кишки вокруг своей оси переходит на заднюю поверхность; 2) брыжеечная лен­ та, tenia mesocolica, идет по линии прикрепления брыжейки поперечной ободочной кишки, отсюда и название «брыжеечная лента»; 3) сальниковая лента, tenia omentalis, идет по линии прикрепления большого сальника на colon transversum и по продолже­ нию этой линии в других отделах толстой кишки.

Вздутия толстой кишки, haustrae coli, заметны изнутри в виде мешкообразных углублений; снаружи они имеют вид выпячиваний, расположенных между лентами. Они способствуют обработке непереваренных остатков пищи. Вздутие исчезает, если ленты вырезать, так как происхождение haustrae coli зависит от того, что teniae coli не­ сколько короче (на '/6) самой кишки.

Сальниковые отростки, appendices epiploicae, представляют собой выпячива­ ния серозной оболочки в виде отростков 4-5 см длиной вдоль teniae libera et omentalis; у неистощенных субъектов appendices epiploicae содержат жировую ткань.

Haustrae coli, teniae coli и appendices epiploicae служат опознавательными призна­ ками для отличия толстой кишки от тонкой во время операций.

Слизистая оболочка толстой кишки в связи с ослаблением процесса всасывания (всасывается главным образом вода) не имеет ворсинок, и поэтому она, в отличие от слизистой оболочки тонкой кишки, гладкая. Круговые складки, которые имеются в тон­ кой кишке, в толстой разбиваются на отдельные отрезки и становятся полулунны­ ми, plicae semilunares coli, включающими не только слизистую оболочку, но и осталь­ ные слои стенки. В функционирующей кишке возникают продольные и косые склад­ ки. В слизистой оболочке содержатся только кишечные железы и одиночные фолликулы. Мышечная оболочка состоит из двух слоев: наружного (продольного) и внутреннего (циркулярного). Сплошным является только внутренний (циркулярный), суживающий, который утолщается в связи с необходимостью проталкивать плотные каловые массы. Наоборот, расширяющая продольная мускулатура (сплошная в тон­ кой кишке) в толстой распадается на описанные выше три teniae, так как расширение просвета облегчается давлением самих каловых масс.

Слепая кишка, caecum (некоторые термины происходят от греч. nxpXov, typhlon, например воспаление слепой кишки — тифлит), является первым участком толстой кишки от ее начала до места впадения в нее тонкой кишки (см. рис. 155), имеет вид мешка с вертикальным размером около 6 см и поперечным — 7-7,5 см. Расположена caecum в правой подвздошной ямке тотчас выше латеральной половины lig. inguinale; иногда наблюдается более высокое положение, вплоть до нахождения кишки под пе­ ченью (сохранение зародышевого положения). Своей передней поверхностью caecum прилежит непосредственно к передней стенке живота или же отделена от нее боль­ шим сальником, сзади от caecum лежит m. iliopsoas. От медиально-задней поверхно-

Пищеварительная система

311

ста caecum, на 2,5-3,5 см ниже впадения тонкой кишки, отходит червеобразный отросток, appendix vermiformis. Длина червеобразного отростка и его положение силь­ но варьируют, в среднем длина равна около 8,6 см, но в 2% случаев она уменьшается до 3 см, отсутствие червеобразного отростка наблюдается очень редко. Что касается положения червеобразного отростка, то оно прежде всего тесно связано с положени­ ем слепой кишки. Как правило, он, как и слепая кишка, лежит в правой подвздошной ямке, но может лежать и выше при высоком положении слепой кишки, и ниже, в ма­ лом тазу, при низком ее положении.

При нормально расположенной слепой кишке различают следующие четыре по­ ложения червеобразного отростка:

1)нисходящее положение (наиболее частое, в 40-45% случаев); если червеобраз­ ный отросток длинен, то конец его спускается в полость малого таза и при воспале­ нии иногда срастается с мочевым пузырем и прямой кишкой;

2)латеральное положение (около 25% случаев);

3)медиальное положение (17-20% случаев);

4)восходящее положение позади слепой кишки (около 13% случаев); в этом слу­ чае червеобразный отросток располагается забрюшинно.

При всех разнообразных вариантах положения отростка место отхождения его от слепой кишки остается постоянным. При аппендиците болевая точка проецируется на поверхность живота на границе наружной и средней третей линии, соединяющей пупок с передней верхней подвздошной остью (точка Мак-Бернея), или, точнее, на линии, соединяющей обе передние верхние подвздошные ости в точке, отделяющей на этой линии правую треть от средней (точка Ланца).

Просвет червеобразного отростка у пожилых может частично или целиком зарас­ тать. Червеобразный отросток открывается в полость слепой кишки отверстием, ostium appendicis vermiformis. Дифференциация слепой кишки на два отдела: соб­ ственно слепую кишку и узкую часть — червеобразный отросток — имеется, кроме человека, у антропоморфных обезьян (у грызунов конец слепой кишки также напо­ минает по своему строению червеобразный отросток). Слизистая оболочка червеоб­ разного отростка сравнительно богата лимфоидной тканью в виде noduli lymphoidei aggregati appendicis vermiformis, и некоторые авторы видят в этом его функциональ­ ное значение («кишечная миндалина», которая задерживает и уничтожает патоген­ ные микроорганизмы, чем и объясняется частота аппендицита). Стенка червеобраз­ ного отростка состоит из тех же слоев, что и стенка кишечника. По современным данным, лимфоидные образования червеобразного отростка играют важную роль

влимфопоэзе и иммуногенезе, что послужило основанием считать его органом им­ мунной системы.

Слепая кишка и червеобразный отросток покрыты брюшиной со всех сторон. Брыжейка червеобразного отростка, mesoappendix, тянется обычно до самого кон­ ца его. У слепой кишки приблизительно в 6% случаев задняя поверхность оказывает­ ся не покрытой брюшиной, причем кишка в таких случаях отделена от задней брюш­ ной стенки прослойкой соединительной ткани, а червеобразный огросток располо­ жен внутрибрюшинно.

На месте впадения тонкой кишки в толстую заметен внутри илеоцекальный кла­ пан, valva ilcocaecalis. Он состоит из двух полулунных с к л а д о к , н основании коюрых залегает слой кольцевой мускулатуры, sphincter ilcocaecalis. Valva ct sphincter ileocaecalis образуют вместе приспособления, которые регулирую! продвижение нищи in тиком

314 Учение о внутренностях Спланхнология

ки — 13-16 см, из которых 1013 см приходится на тазовый отдел, а 2,5-3 см — на анальный. По отношению к брюшине в прямой кишке различают 3 части: верхнюю, где она покрыта брюшиной интраперитонеально, с короткой брыжейкой — mesorectum, среднюю, расположенную меюперитонеально, и нижнюю — экстраперитонеальную.

С развитием хирургии прямой кишки в настоящее время удобнее пользоваться делением ее на 5 отделов: надампулярный (или ректосигмоидный), верхнеампуляр­ ный, среднеампулярный, нижнеампулярный и промежностный (или canalis analis).

Стенка прямой кишки состоит из слизистой и мышечной оболочек и расположен­ ных между ними мышечной пластинки слизистой оболочки, lamina muscularis mucosae, и подслизистой основы, tela submucosa.

Слизистая оболочка, tunica mucosa, благодаря развитому слою подслизистой ос­ новы собирается в многочисленные продольные складки, легко разглаживающиеся при растягивании стенок кишки. В canalis analis продольные складки в количестве 8- 10 остаются постоянными в виде так называемых columnae anales. Углубления меаду ними носят название анальных пазух, sinus anales, которые особенно хорошо выра­ жены у детей. Скапливающаяся в анальных пазухах слизь облегчает прохождение кала через узкий canalis analis. Анальные пазухи, или, как их называют клиницисты, анальные крипты, являются наиболее частыми входными воротами для патогенных микроорганизмов. В толще тканей между пазухами и заднепроходным отверстием находится венозное сплетение; его болезненное, сильно кровоточащее расширение называют геморроем.

Кроме продольных складок, в верхних отделах прямой кишки имеются попереч­ ные складки слизистой оболочки, plicae transversae recti, аналогичные полулунным складкам сигмовидной кишки. Однако они отличаются от последних малым числом (3-7) и винтообразным ходом, способствующим поступательному движению кало­ вых масс. Подслизистая основа, tela submucosa, сильно развита, что предрасполагает к выпадению слизистой оболочки наружу через задний проход.

Мышечная оболочка, tunica muscularis, состоит из двух слоев: внутреннего — циркулярного — и наружного — продольного. Внутренний утолщается в верхней части промежностного отдела до 5-6 мм и образует здесь внутренний сфинктер, m. sphincter ani intemus, высотой 2-3 см, оканчивающийся на месте соединения аналь­ ного канала с кожей (непосредственно под кожей лежит кольцо из исчерченных про­ извольных мышечных волокон — m. sphincter ani extemus, входящий в состав мышц промежности). Продольный мышечный слой не группируется в tenia, как в colon, а распределяется равномерно на передней и задней стенках кишки. Внизу продоль­ ные волокна сплетаются с волокнами мышцы, поднимающей задний проход, m. leva­ tor ani (мышца промежности), и частично с наружным сфинктером.

Из приведенного описания видно, что конечный отрезок кишечника — прямая кишка — приобретает черты проводникового отдела пищеварительной трубки, как и начальная ее часть — пищевод. В этих обоих отрезках пищеварительного канала слизистая оболочка имеет продольные складки, мускулатура располагается в два сплошных слоя (внутренний — круговой, суживающий — и наружный — продоль­ ный, расширяющий), причем по направлению к отверстию, открывающемуся нар>- жу, миоциты дополняются исчерченными произвольными волокнами. Сходство име­ ется и в развитии: по обоим концам первичной кишки в процессе эмбриогенеза про­ исходит прорыв слепых концов трубки: глоточной перепонки при образовании пищевода и клоачной — при образовании прямой кишки. Таким образом, сходство

316 Учение о внутренностях. Спланхнология

это наблюдается иногда при вскрытии брюшной полости трупа. Обычно попереч­ ная ободочная кишка расположена поперечно, косо или провисает наподобие гир­ лянды до уровня подвздошных костей, образуя дугу, обращенную выпуклостью вниз. Червеобразный отросток слепой кишки также располагается по-разному. Если мес­ то впадения отростка в caecum принять за центр круга, то отросток может распола­ гаться по любому радиусу, чаще всего он направлен вниз и медиально.

Изменчивость положения червеобразного отростка у одного и того же индиви­ дуума, т. е. подвижность его, обусловленная перистальтикой и давлением соседних органов, есть характерный признак нормы, ибо воспаленный отросток фиксирует­ ся спайками в каком-либо положении.

Эндоскопия толстой кишки. При ректороманоскопии, т. е. при осмотре живого с помощью особого прибора — ректороманоскопа, слизистая оболочка прямой и сиг­ мовидной кишки имеет равномерную розовую окраску. Хорошо видны поперечные и продольные складки, а также анальные пазухи.

Артерии т о л с т о й	к и ш к и	я в л я ю т с я в е т в я м и a. m e s e n te n c a	s u p e rio r	и a.	m e s e n te n c a	in ferio r. К р о ­
м е т о г о , к с р е д н е м у	и н и ж н е м у о т д е л а м п р я м о й к и ш к и п о д х о д я т в е т в и				о т a. ilia c a	in te m a — аа.
re c ta le s m e d ia e t in ferio r. П р и		эт о м a. re c ta lis in fe rio r я в л я е т с я	в е т в ь ю	a. p u d e n d a in te m a . Вены т о л ­

с то й к и ш к и в р а зн ы х о т д е л а х е е р а с п р о с т р а н я ю т с я р а зл и ч н о , с о о т в е т с т в е н н о с т р о е н и ю , ф у н к ц и и

и р а зв и т и ю с те н к и	к и ш к и . О н и в п а д а ю т ч е р е з v m e se n te ric a s u p e rio r и v. m e s e n te n c a in f e n o r в v. p o r ­
ta e . И з с р е д н е г о и	н и ж н е г о о т д е л о в п р я м о й к и ш к и о т т о к в ен о з н о й к р о в и п р о и с х о д и т в \ ilia c a

in te m a (в с и с т е м у н и ж н е й п о л о й в е н ы )

О т в о д я щ и е лимфатические сосуды т о л с т о й к и ш к и в п а д а ю т в у з л ы , р а с п о л о ж е н н ы е п о п и т а ю ­

щ и м е е а р т е р и я м ( 2 0 - 5 0 у з л о в ). Э ти у з л ы п о и х п р и н а д л е ж н о с т и к р а зл и ч н ы м о т д е л а м т о л с т о й

к и ш к и д е л я т н а 3 г р у п п ы .
1) у зл ы	с л е п о й к и ш к и	и ч е р в е о б р а з н о г о о т р о с т к а — n o d i ly m p h o id e i ile o c o lic i;
2) у з л ы	о б о д о ч н о й к и ш к и — n o d i ly m p h o id e i c o lic i		(d e x tri, m e d ii e t	sin istri,	а т а к ж е m e se n te ric i
in fe rio re s ); о т п о п ер е ч н о й		о б о д о ч н о й к и ш к и о т в о д я щ и е	л и м ф а т и ч е с к и е	с о с у д ы	и д у т к д е в я т и г р у п ­

п ам л и м ф а т и ч е с к и х у з л о в , р а с п о л о ж е н н ы м п о с те н к е к и ш к и , в б р ы ж е й к е е е, в ж е л у д о ч н о -о б о д о ч - н ой с в я з к е , в б о л ь ш о м с а л ь н и к е , в о б л а с т и ж е л у д к а , п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы и с е л е з е н к и ;

3) у зл ы п р я м о й к и ш к и , с о п р о в о ж д а ю щ и е в в и д е ц е п о ч к и a. re c ta lis s u p e rio r,— n o d i ly m p h o id e i

re c ta le s su p e rio re s .

И з к о ж и з а д н е г о п р о х о д а л и м ф а о т т е к а е т в п а х о в ы е у зл ы .

В с е о т	д е л ы т о л с т о й к и ш к и	п о л у ч а ю т иннервацию и з с и м п а т и ч е с к о й (p i. m e s e n te ric u s su p e rio r
e t in fe rio r,	p i. re c ta le s su p e rio r,	m e d iu s e t in fe rio r) и п а р а с и м п а т и ч е с к о й с и с т е м (n . v a g u s; д л я c o lo n

s ig m o id e u m и re c tu m — n n . s p la n c h n ic i p e lv in i) . П р я м а я	к и ш к а в с в я з и с	н а л и ч и е м в ее	с т е н к е н е
т о л ь к о г л ад к о й , н о и п о п е р е ч н о п о л о с а т о й м у с к у л а т у р ы	(m . sp h in c te r a m	e x te m u s ) и н н е р в и р у е т с я

н е т о л ь к о в е г е т а т и в н ы м и н е р в а м и , н о и а н и м а л ь н ы м н е р в о м — n. p u d e n d u s (p a rs a n a lis ). Э т и м

о б ъ я с н я ю т с я м а л а я ч у в с т в и т е л ь н о с т ь а м п у л ы п р я м о й к и ш к и и с и л ь н а я б о л е з н е н н о с т ь а н а л ь н о г о о т в е р с т и я .

ОБЩИЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ СТРОЕНИЯ КИШЕЧНИКА

1. Законы перистальтики кишечника объясняются строением кишечной стенки. Учитывая спиральный ход всех соединительнотканных волокон и части мышечных (спиральный слой tunica muscularis и muscularis mucosae), следует признать преоб­ ладание спиральной конструкции стенки тонкой кишки. Спиральная конструк­ ция обусловливает полярность перистальтики тонкой кишки от орального полюса к анальному и препятствует в норме антиперистальтике. Толстая кишка имеет коль­ цевидную структуру вследствие значительного преобладания кольцевой мускулату­ ры (рис. 159). Поэтому, наряду с перистальтическими движениями, в толстой киш-

Пищеварительная система

319

квадратной доли, lobus quadratus. Участок кзади от ворот печени между fissura liga­ menti venosi слева и sulcus venae cavae справа составляет хвостатую долю, lobus caudatus.

Соприкасающиеся с поверхностями печени органы образуют на ней вдавления, impressiones, носящие название соприкасающегося органа. Большая часть поверхно­ сти печени покрыта брюшиной, за исключением части ее задней поверхности, где пе­ чень непосредственно прилежит к диафрагме.

Строение. Под серозной оболочкой печени находится тонкая фиброзная оболоч­ ка, tunica fibrosa. Она в области ворот печени вместе с сосудами входит в вещество печени и продолжается в тонкие прослойки соединительной ткани, окружающей доль­ ки печени, lobuli hepatis. У человека дольки слабо отделены друг от друга, у некото­ рых животных, например у свиньи, соединительнотканные прослойки между доль­ ками выражены сильнее.

Печеночные клетки в дольке группируются в виде пластинок, которые располага­ ются радиально от осевой части дольки к периферии. Внутри долек в стенке печеноч­ ных капилляров, кроме эндотелиоцитов, есть звездчатые клетки, обладающие фаго­ цитарными свойствами. Дольки окружены междольковыми венами, venae interlobulares, представляющими собой ветви воротной вены, и междольковыми артериальными веточками, arteriae interlobulares (от a. hepatica propria). Между пе­ ченочными клетками, из которых складываются дольки печени, располагаясь между соприкасающимися поверхностями двух печеночных клеток, идут желчные прото­ ки, ductuli biliferales. Выходя из дольки, они впадают в междольковые протоки, ductuli interlobulares. Из каждой доли печени выходит выводной проток. Из слияния правого и левого протоков образуется ductus hepaticus communis, выносящий из пече­ ни желчь, bilis, и выходящий из ворот печени. Общий печеночный проток слагается чаще всего из двух протоков, но иногда из трех, четырех и даже пяти.

Желчный пузырь, vesica fellea s. biliaris (см. рис. 160; рис. 161), имеет груше­ видную форму. Широкий конец его, выходящий несколько за нижний край печени, носит название дна, fundus vesicae felleae. Противоположный узкий конец желчно­ го пузыря носит название шейки, collum vesicae felleae; средняя же часть образует тело, corpus vesicae felleae. Шейка непосредственно продолжается в пузырный про­ ток, ductus cysticus, длиной около 3,5 см. Из слияния ductus cysticus и ductus hepaticus communis образуется общий желчный проток, ductus choledochus (желчеприемный, от греч. 5ехоц(Х1, dechomai — принимаю). Последний лежит между двумя листка­ ми lig. hepatoduodenale, имея сзади от себя воротную вену, а слева — общую пече­ ночную артерию, далее он спускается вниз позади верхней части duodeni, пробода­ ет медиальную стенку pars descendens duodeni и открывается вместе с протоком под­ желудочной железы отверстием в расширение, находящееся внутри papilla duodeni major и носящее название ampulla hepatopancreatica. Длина ductus cholcdochus око­ ло 7 см.

Желчный пузырь покрыт брюшиной лишь с нижней поверхности, дно его приле­ жит к передней брюшной сгеике в углу между правым m rectus abdominis и нижним краем ребер. Лежащий под серозной оболочкой мышечный слой, tunica muscularis, состоит из непроизвольных мышечных волокон с примесью фнброшой ткани. Сли­ зистая оболочка образует складки и содержи! мною слишстых желез. В шейке и в ductus cysticus имеется ряд складок, расположенных спирально н соаанлиющих

спиральную складку, plica spiralis.