Привес

Дыхательная система

341

4)косые черпаловидные мышцы, mm. arytenoidei obliqui, представляют собой пару мышечных пучков, лежащих непосредственно кзади от m. transversus и под ос­ трым углом перекрещивающихся друг с другом; как продолжение косой мышцы от верхушки черпаловидного хряща начинаются новые мышечные пучки, которые, при­ крепляясь к краю надгортанника, образуют m. aryepiglotticus; т т . arytenoidei obliqui

иaryepiglottici, сокращаясь одновременно, суживают вход в гортань и преддверие гортани; m. aryepiglotticus оттягивает также надгортанник книзу.

Кгруппе расширителей относятся:

1)задняя перстнечерпаловидная мышца, m. cncoarytenoideus posterior, лежит на дорсальной поверхности пластинки перстневидного хряща и прикрепляется

кprocessus muscularis; при сокращении тянет processus muscularis назад и в медиаль­ ную сторону, вследствие чего processus vocalis поворачивается в латеральную сторо­ ну и голосовая щель расширяется;

2)щитонадгортанная мышца, m. thyroepiglotticus, лежит сбоку от lig. thyroepiglotticum; начинается от внутренней поверхности пластинки щитовидного хряща, прикрепляется к краю надгортанника, часть ее переходит в plica aryepiglottica; дей­ ствует как расширитель входа и преддверия гортани.

Кгруппе мышц, изменяющих напряжение голосовых складок, относятся:

1)перстнещитовидная мышца, m. cricothyroideus, начинается от дуги перстне­ видного хряща и прикрепляется к пластинке щитовидного хряща и к его нижнему рогу. Эта мышца напрягает голосовые связки, так как оттягивает щитовидный хрящ вперед, в результате чего расстояние между щитовидным хрящом и processus vocalis черпаловидного хряща увеличивается;

2) голосовая мышца, m. vocalis, лежит в толще plica vocalis, тесно прилегая к lig. vocale; волокна ее латерально сливаются с волокнами m. thyroarythenoideus; начина­ ется от нижней части угла щитовидного хряща и, идя назад, прикрепляется к лате­ ральной поверхности processus vocalis; тянет при сокращении processus vocalis кпе­ реди, вследствие чего голосовые связки расслабляются.

М. vocalis и m. thyroarytenoideus расслабляют голосовые связки, a m. cricothyroideus напрягает их, причем все они иннервируются однообразно, но от разных гортанных нервов: расслабляющие — от нижних, напрягающие — от верхних гортанных нервов.

Полость гортани, cavitas laryngis, открывается отверстием — входом в гортань, aditus laryngis. Оно ограничено спереди свободным краем надгортанника, сзади — верхушками черпаловидных хрящей вместе со складкой слизистой оболочки между ними, plica interarytenoidea, с боков — складками слизистой оболочки, натянутыми между надгортанником и черпаловидными хрящами,— plicae arycpiglotticae. По бо­ кам последних лежат грушевидные углубления стенки глотки, rccessus piriformes.

Сама полость гортани по форме напоминает песочные часы: в среднем отделе она сужена, кверху и книзу расширена. Верхний расширенный отдел полости гортани носит название преддверия гортани, vcstibulum laryngis. Преддверие простирается от входа в гортань до парной складки слизистой оболочки, расположенной на боко­ вой стенке полости и носящей название складки преддверия, plica vestibularis; в толще

последней заложена lig. vcstibulare. С'юпками преддверия иилиюгеи: спереди			дор­
сальная поверхность надгортанника, сзади		верхние части черпалонидных хрящей
и plica interarytenoidea, с боков	парная эластическая перепонка, прошивающаяся

от plica vestibularis до plica aryepiglottica и называемая фиброзно-)лас1 ичной мемб­ раной гортани, membrana fibroclastica laryngis.

344	Учение о внутренностях. Спланхнология

движения трахеи при дыхании, кашле и т. п. Слизистая оболочка гортани н трахея покрыта мерцательным эпителием (за исключением голосовых складок и части над­ гортанника) и богата лимфоидной тканью и слизистыми железами.

Сосуды и нервы Трахея получает артерии из аа. thyroidea inferior, thoracica intema, а также из rami bronchiales aortae thoracicae. Венозный отток осуществляется в венозные сплетения, окружа­ ющие трахею, а также (и особенно) в вены щитовидной железы. Лимфатические сосуды трахеи на всем ее протяжении идут к двум цепям узлов, расположенным по бокам ее (околотрахеальные узлы). Кроме того, от верхнего отрезка они направляются к предгортанным и верхним глубоким шейным, от среднего — к последним и надключичным, от нижнего — к передним медиастинальным узлам Нервы трахеи происходят из truncus sympathicus и n vagus, а также из ветви последне­ го — n laryngeus inferior

БРОНХИ

Главные бронхи, правый и левый, bronchi principales, dexter et sinister (от греч. ppovxoo, bronchos — дыхательная трубка), отходят на месте bifurcatio tracheae почти под прямым углом и направляются к воротам соответствующего легкого. Правый бронх несколько шире левого, так как объем правого легкого больше, чем левого. В то же время левый бронх почти вдвое длиннее правого, хрящевых колец в правом 6-8, а в ле­ вом 9-12. Правый бронх расположен более вертикально, чем левый, и является как бы продолжением трахеи. Через правый бронх перебрасывается дугообразно сзади напе­ ред V. azygos, направляясь к v. cava superior, над левым бронхом лежит дуга аорты. Слизистая оболочка бронхов по своему строению одинакова со слизистой оболочкой трахеи. У живого при бронхоскопии (осмотр трахеи и бронхов с помощью бронхос­ копа) слизистая оболочка имеет сероватый цвет; хорошо видны хрящевые кольца. Угол на месте деления трахеи на бронхи, имеющий вид выступающего между ними греб­ ня в норме должен располагаться по средней линии и свободно смещаться при дыха­ нии (см. рис. 174).

ЛЕГКИЕ

Легкие, pulmones (некоторые термины образуются от греч. 7tveG3|io>v, pneumon, например воспаление легких — пневмония), расположены в грудной полости, cavitas thoracis, по сторонам от сердца и больших сосудов, в плевральных мешках, отделен­ ных друг от друга средостением, mediastinum, простирающимся от позвоночного столба сзади до передней грудной стенки спереди.

Правое легкое больше по объему, чем левое (приблизительно на 10%), в то же время оно несколько короче и шире, во-первых, вследствие того, что правый купол диафрагмы стоит выше левого (влияние объемистой правой доли печени), и, во-вто­ рых, сердце располагается больше влево, чем вправо, уменьшая тем самым ширину левого легкого (рис. 175).

Каждое легкое, pulmo, имеет неправильно-конусовидную форму, с основанием, basis pulmonis, направленным вниз, и закругленной верхушкой, apex pulmonis, кото­ рая выстоит на 3-4 см выше I ребра или на 2-3 см выше ключицы спереди, сзади же доходит до уровня VII шейного позвонка. На верхушке легких заметна небольшая борозда, sulcus subclavius, от давления проходящей здесь подключичной артерии. В легком различают 3 поверхности. Нижняя, facies diaphragmatica, вогнута соответ­

346 Учение о внутренностях. Спланхнология

inferior, более объемистую, чем верхняя. К ней относятся почта вся диафрагмальная поверхность и большая часть заднего тупого края легкого. На передней поверхности левого легкого, в нижней его части, имеется сердечная вырезка, incisura cardiaca pulmonis sinistri, 1де легкое, как бы оттесненное сердцем, оставляет незакрытой зна­ чительную часть перикарда. Сни}у >та вырезка ограничена выступом переднего края, называемым язычком, lingula pulmonis sinistri. Lingula и прилежащая к ней часть легкого соответствуют средней доле правого легкого.

Строение легких. Разветвление бронхов (см. рис. 174, 175). Соответственно де­ лению легких на доли каждый из двух главных бронхов, bronchus principalis, подхо­ дя к воротам легкого, начинает делиться на долевые бронхи, bronchi lobares. Правый верхний долевой бронх, направляясь к центру верхней доли, проходит над легочной артерией и называется надартериальным; остальные долевые бронхи правого легко­ го и все долевые бронхи левого проходят под артерией и называются подартериальными. Долевые бронхи, вступая в вещество легкого, отдают ряд более мелких, тре­ тичных, бронхов, называемых сегментарными, bronchi segmentales, так как они вен­ тилируют определенные участки легкого — сегменты. Сегментарные бронхи, в свою очередь, делятся дихотомически (каждый на два) на более мелкие бронхи 4-го и пос­ ледующих порядков вплоть до конечных и дыхательных бронхиол (см. ниже).

Скелет бронхов устроен по-разному вне и внутри легкого соответственно разным условиям механического воздействия на стенки бронхов вне и внутри органа: вне лег­ кого скелет бронхов состоит из хрящевых полуколец, а при подходе к воротам легкого между хрящевыми полукольцами появляются хрящевые связи, вследствие чего струк­ тура их стенки становится решетчатой. В сегментарных бронхах и их дальнейших раз­ ветвлениях хрящи не имеют более формы полуколец, а распадаются на отдельные пла­ стинки, величина которых уменьшается по мере уменьшения калибра бронхов; в ко­ нечных бронхиолах хрящи исчезают. В них исчезают и слизистые железы, но реснитчатый эпителий остается. Мышечный слой состоит из циркулярно расположен­ ных кнутри от хрящей неисчерченных мышечных волокон. У мест деления бронхов располагаются особые циркулярные мышечные пучки, которые могут сузить или пол­ ностью закрыть вход в бронх.

Мокро- и микроскопическое строение легкого (рис. 176). Сегменты легких со­ стоят из вторичных долек, lobuli pulmonis secundarii, занимающих периферию сег­ мента слоем толщиной до 4 см. Вторичная долька представляет собой участок легоч­ ной паренхимы пирамидальной формы до 1 см в диаметре. Она отделена соедини­ тельнотканными перегородками от соседних вторичных долек. Междольковая соединительная ткань содержит вены и сети лимфатических капилляров и увеличи­ вает подвижность долек при дыхательных движениях легкого. Очень часто в ней откладывается вдыхаемая пыль, вследствие чего границы долек становятся ясно за­ метными.

В верхушку каждой дольки входит один мелкий (диаметр 1 мм) бронх (в среднем 8-го порядка), содержащий еще в своих стенках хрящ,— дольковый бронх. Число дольковых бронхов в каждом легком достигает 800. Каждый дольковый бронх раз­ ветвляется внутри дольки на 16-18 более тонких (диаметр 0,3-0,5 мм) конечных бронхиол, bronchioli terminales, которые не содержат хряща и желез.

Все бронхи, от главных до конечных бронхиол, составляют единое бронхиальное дерево, arbor bronchialis, служащее для проведения струи воздуха при вдохе и выдо­ хе, дыхательный газообмен между воадухом и кровью в них не происходит. Конце-

348 Учение о внутренностях. Спланхнология

лых, чаще у стариков, преимущественно в нижних долях, наряду с дольчатыми струк­ турами, имеются структурные комплексы, состоящие из альвеол и альвеолярных хо­ дов, нечетко разграниченные на легочные дольки и ацинусы и образующие тяжистую трабекулярную структуру. Эти альвеолярные тяжи и позволяют осуществляться коллатеральному дыханию. Так как такие атипичные альвеолярные комплексы свя­ зывают отдельные бронхолегочные сегменты, коллатеральное дыхание не ограничи­ вается их пределами, а распространяется шире.

Физиологическая роль легких не ограничивается газообменом. Их сложному ана­ томическому устройству соответствует и многообразие функциональных проявлений: активность стенки бронхов при дыхании, секреторно-выделительная функция, учас­ тие в обмене веществ (водном, липидном и солевом с регуляцией хлорного баланса),— что имеет значение в поддержании кислотно-основного состояния в организме.

Считается твердо установленным, что легкие обладают мощно развитой систе­ мой клеток, проявляющих фагоцитарное свойство (иммунитет).

Кровообращение в легких. В связи с функцией газообмена легкие получают не только артериальную, но и венозную кровь. Последняя притекает через ветви легоч­ ной артерии, каждая из которых входит в ворота соответствующего легкого и затем делится соответственно ветвлению бронхов. Самые мелкие ветви легочной артерии образуют сеть капилляров, оплетающую альвеолы (дыхательные капилляры). Веноз­ ная кровь, притекающая к легочным капиллярам через ветви легочной артерии, всту­ пает в осмотический обмен (газообмен) с содержащимся в альвеоле воздухом: она выделяет в альвеолы углекислый газ и получает взамен кислород. Из капилляров складываются вены, несущие кровь, обогащенную кислородом (артериальную), и об­ разующие затем более крупные венозные стволы. Последние сливаются в дальней­ шем в w . pulmonales.

Артериальная кровь приносится в легкие по rr. bronchiales (из аорты, аа. intercostales posteriores и a. subclavia). Они питают стенку бронхов и легочную ткань. Из капилляр­ ной сети, которая образуется разветвлениями этих артерий, складываются vv. bronchiales, впадающие отчасти в w . azygos et hemiazygos, а отчасти — в w . pulmonales. Таким образом, системы легочных и бронхиальных вен анастомозируют между собой.

В легких различают поверхностные лимфатические сосуды, заложенные в глубоком слое плев­ ры, и глубокие, внутрилегочные. Корнями глубоких лимфатических сосудов являются лимфати­ ческие капилляры, образующие сети вокруг респираторных и терминальных бронхиол, в межацинусных и междольковых перегородках. Эти сети продолжаются в сплетения лимфатических сосу­ дов вокруг ветвлений легочной артерии, вен и бронхов.

Отводящие лимфатические сосуды идут к корню легкого и лежащим здесь регионарным брон­ холегочным и далее трахеобронхиальным и околотрахеальным лимфатическим узлам, Inn. bronchopulmonales et tracheobronchiales.

Так как выносящие сосуды трахеобронхиальных узлов идут к правому венозному углу, то зна­ чительная часть лимфы левого легкого, оттекающая из нижней его доли, попадает в правый лим­ фатический проток.

Нервы легких происходят из plexus pulmonalis, которое образуется ветвями n. vagus et truncus sympathicus

Выйдя из названного сплетения, легочные нервы распространяются в долях, сегментах и доль­ ках легкого по ходу бронхов и кровеносных сосудов, составляющих сосудисто-бронхиальные пуч­ ки. В этих пучках нервы образуют сплетения, в которых встречаются микроскопические внутриорганные нервные узелки, где переключаются преганглионарные парасимпатические волокна на постганглионарные.

В бронхах различают три нервных сплетения: в адвентиции, в мышечном слое и под эпители­ ем. Подэпителиальное сплетение достигает альвеол. Кроме эфферентной симпатической и пара­

Дыхательная система

349

симпатической иннервации, легкое снабжено афферентной иннервацией, которая осуществляется от бронхов по блуждающему нерву, а от висцеральной плевры — в составе симпатических нервов, проходящих через шейно-грудной узел.

Сегментарное строение легких (рис. 177). В легких имеется 6 трубчатых сис­ тем: бронхи, легочные артерии и вены, бронхиальные артерии и вены, лимфатичес­ кие сосуды.

Большинство разветвлений этих систем идут параллельно друг другу, образуя со- судисто-бронхиальные пучки, которые составляют основу внутренней топографии легкого. Соответственно сосудисто-бронхиальным пучкам каждая доля легкого со­ стоит из отдельных участков, называемых бронхолегочными сегментами.

Бронхолегочный сегмент — это часть легкого, соответствующая первичной ветви долевого бронха и сопровождающим его ветвям легочной артерии и других сосудов. Он отделен от соседних сегментов более или менее выраженными соединительноткан­ ными перегородками, в которых проходят сегментарные вены. Эти вены имеют сво­ им бассейном половину территории каждого из соседних сегментов. Сегменты легкого имеют форму неправильных конусов или пирамид, верхушки которых направлены к воротам легкого, а основания — к поверхности легкого, где границы между сегмен­ тами иногда заметны благодаря разнице в пигментации. Бронхолегочные сегмен­ ты — это функционально-морфологические единицы легкого, в пределах которых первоначально локализуются некоторые патологические процессы и удалением ко­ торых можно ограничиться при некоторых щадящих операциях вместо резекций це­ лой доли или всего легкого. Существует много классификаций сегментов.

Представители разных специальностей (хирурги, рентгенологи, анатомы) выде­ ляют разное число сегментов (от 4 до 12).

Согласно Международной анатомической номенклатуре, в правом и в левом лег­ ком различают по 10 сегментов.

Названия сегментов даны соответственно их топографии. Имеются следующие сегменты.

Правое легкое. В верхней доле правого легкого различают 3 сегмента:

—segmentum apicale (S,) занимает верхнемедиальный участок верхней доли, вхо­ дит в верхнее отверстие грудной клетки и заполняет купол плевры;

—segmentum posterius (Sn) своим основанием направлен кнаружи и кзади, грани­ чит там со II—IV ребрами; вершина его обращена к верхнедолевому бронху;

а

III

V

Л/111/

Рис. 177. Cei мен гы право! о (а, в) и лево! о (б, i ) JIC I к и х .