Острая правожелудочковая недостаточность

Правожелудочковая недостаточность с симптомами застоя связана с патологией легочной артерии и правых отделов сердца – обострение хронического заболевания легких с легочной гипертензией, острое тяжелое заболевание легких (массивная пневмония, ТЭЛА), острый инфаркт миокарда правого желудочка, дисфункция трикуспидального клапана (травма, инфекция). Кроме того, следует рассмотреть возможность острого или подострого заболевания перикарда, прогрессирования тяжелой недостаточности левых отделов сердца с вовлечением правых отделов, а также декомпенсации длительно существующего врожденного порока сердца. Несердечные причины подразумевают нефрит, нефротический синдром, конечную стадию заболевания печени и опухоли, секретирующие вазоактивные пептиды. В лечении используют мочегонные средства, включая спиронолактон, иногда короткий курс допамина в низкой («диуретической») дозе. При легочной инфекции и бактериальном эндокардите показаны антибиотики, при первичной ЛГ – АК, оксид азота или простагландины, при острой ТЭЛА – ТЛТ и иногда тромбэктомия.

Изолированный инфаркт ПЖ встречается редко, но его содружественное поражение при ИМ↑STнижней стенки ЛЖ наблюдается не менее, чем у 25% больных. Клинически для него характерны артериальная гипотензия, набухание вен шеи при отсутствии признаков застоя в малом круге. Важный метод диагностики – регистрация ЭКГ в отведении V1 и, особенно, V3R и V4R (элевация ST ≥1 мм). Дополнительную информацию можно получить при ЭХОКГ (расширение полости ПЖ, невысокое давление в легочной артерии, трикуспидальная регургитация, уменьшение динамики диаметра нижней полой вены в разные фазы дыхания). Относительная гиповолемия в отдельных случаях может сопровождаться клинической картиной шока. Основной метод лечения – увеличение притока крови к правым отделам сердца (плазмоэкспандеры). 

В более тяжелой ситуации – вазопрессоры. Ликвидация факторов, способствующих гипотензии (мерцание предсердий, АВ в блокады и пр.). При ИМ ПЖ следует избегать диуретиков и, особенно, периферических вазодилататоров. Прогрессирующая изолированная правожелудочковая недостаточность может возникнуть у пациентов с легочной гипертензией. Ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа, антагонисты эндотелина и аналоги простациклина могут помочь, снижая сопротивления в легочной артерии.

Наиболее частой причиной развития ОСН является:

Декомпенсация хронической СН

В каких случаях используется кислород при ОСН: <90%

К вазодилататорам относят:

Все перечисленное

Респираторный дистресс -синдром у взрослых (ордсв)

Острый респираторный дистресс-синдром (Adult respiratory distress-syndrome) — тяжелая форма дыхательной недостаточности, характеризующаяся специфическими изменениями в легких — диффузной инфильтрацией, сопровождающейся некардиогенным отеком, альвеолярным коллапсом и острой дыхательной недостаточностью.

Несмотря на различие этиологических факторов, они прямо или косвенно воздействуют на легкие, вызывая повреждение легочных структур. Главным признаком синдрома является гипоксемия, отражающая несостоятельность транспорта кислорода в легких.

Этот синдром известен под названием «шоковое», «травматическое», «влажное» легкое. Диагностика, особенно в ранней стадии, затруднена, вследствие чего смертность при этом синдроме превышает 50 %. Так, у больных ОРДСВ нередко расценивают как обострение хронического обструктивного заболевания легких или как отек легких, вызванный левожелудочковой недостаточностью.

Непосредственными причинами ОРДСВ могут явиться несчастный случай (аспирация воды или кислого желудочного содержимого), действие лекарственных средств, вдыхание ядовитых газов, ингаляции кислорода в высоких концентрациях, легочные инфекции, сепсис, панкреатит, эмболия легочной артерии амниотической жидкостью, жировая эмболия. Часто первичными этиологическими факторами дистресс-синдрома служат травма и травматический шок. «Шоковое» легкое осложняет ожоги и механические повреждения, в том числе переломы костей, травму головы, ушиб легких, повреждения внутренних органов.

Учитывая полиэтиологичность заболевания, его тяжесть и высокую смертность, необходимо быть нацеленным на профилактику возникновения ОРДСВ: своевременное лечение инфекционных заболеваний, прежде всего, пневмоний, тщательную оценку состояния больного при развитии и усилении одышки, контроль показателей сатурации кислорода.

Важнейшими клиническими симптомами ОРДС являются тахипноэ (> 20 в минуту), снижение РаО2 (менее 50 мм рт.ст.). На рентгенограмме — диффузные легочные инфильтраты, вначале признаки интерстициального, а затем альвеолярного отека легких. Для патоморфологических изменений характерны увеличение массы легких более чем на 1000 г («тяжелое легкое»), застойные ателектазы, иногда наличие гиалиновых мембран.

Специфического лечения ОРДСВ не существует. Основными звеньями терапии являются: ликвидация гипоксии и уменьшение отека легких. При проведении интенсивной терапии ОРДСВ необходимо достижение следующих целей – центральное венозное давление должно составлять 8 - 12 мм рт.ст, среднее АД 65 – 90 мм рт.ст., сатурация кислорода на фоне терапии должна быть выше 70 % и гематокрит должен быть более 30 %. В настоящее время нет эффективных средств, способных при ОРДСВ прекратить повреждение легочных капилляров. Важным звеном в лечении ОРДСВ является оксигенотерапия и адекватное, «агрессивное» лечение основного заболевания, в терапевтической практике это чаще всего сепсиса, инфекционного эндокардита, полисегментарной пневмонии, панкреатита.

При лечении ОРДСВ считается необходимым в первые двое суток назначать большие дозы глюкокортикоидов (например, метилпреднизолон в дозе 30 мг/кг массы тела в сутки в несколько приемов). Длительность лечения глюкокортикоидами не должна превышать 7 дней.

Применение сурфактанта, эффективного при респираторном дистресс-синдроме новорожденных, при ОРДСВ не имело эффективности. В настоящий момент идет несколько крупных многоцентровых исследований по изучению влияния сурфактанта на прогноз при ОРДСВ взрослых.

Основнымиподходами в лечении ОРДСВ являются:

Ваш ответ :

Высокие дозы глюкокортикоидов

Применение сурфактанта

Не полностью

Верно ли высказывание: «ОРДСВ — тяжелая форма дыхательной недостаточности, сопровождающейся некардиогенным отеком, альвеолярным коллапсом и острой дыхательной недостаточностью»?

Да