Неврологические проявления (осложения) иэ
Эпидемиология. Поражения нервной системы при ИЭ характеризуются широким разнообразием как локализации, так и клинических проявлений, ассоциируются с высокими морбидностью и летальностью. Летальность больных ИЭ без неврологической симптоматики составляет 21% и достигает 58% при вовлечении в патологический процесс нервной системы.
Неврологические проявления (осложнения) ИЭ и их причины показаны в таблице 9.
Табл. 9. Неврологические проявления ИЭ (адаптировано из M. Johnson, C. Johnson, Neurol. Clin., 2010, 28).
Ишемические инсульты. Ишемические инсульты являются наиболее частыми проявлениями эмболий при ИЭ, составляя около 65% (30% из них - тихие). Причем, в 14-19% случаев ишемические инсульты наблюдаются на ранних стадиях заболевания. Ишемические инсульты и ТИА являются результатом эмболизации клапанных кардиальных вегетаций. Церебральные эмболии чаще наблюдаются при ИЭ МК и ИЭ, вызванных S. aureus.
Геморрагические инсульты. Частота геморрагических инсультов, по различным данным, составляет 3-7%. Выделяют два варианта интракраниальных геморрагий – ИЦГ и САГ. Геморрагические инсульты (геморрагическая трансформация ишемических инсультов, обусловленных инфицированными эмболами) являются наиболее частой причиной ИЦГ.
Микотические аневризмы (МА). МА развиваются у 2-5% больных ИЭ. Их развитие связывают с различными механизмами, включающими: 1) непосредственное бактериальное инфицирование; 2) септическую эмболическую окклюзию vasa vasorum; 3) депозицию иммунных комплексов, повреждающих сосудистую стенку. Бактериальные патогены, ассоциируемые с МА, включают Str. viridans (≈ 55%) и St. аureus (≈10%).
Клинические проявления МА характеризуются широким разнообразием: отсутствие симптомов, неинтенсивная головная боль, менингеальная симптоматика, нарушение чувствительности, краниальные нейропатии, судорожные припадки, острое развитие гемипареза. Летальность больных ИЭ при развитии МА достигает 60% (80% при разрыве МА и 30% без разрыва таковых).
При целостности МА терапией выбора является активное длительное применение антибиотиков, что позволяет добиться в 80% случаев их разрешения или уменьшения в размерах. Точки зрения относительно хирургического вмешательства при целостности МА неоднозначны. При разрыве МА показно хирургическое вмешательство.
Абсцессы мозга. Развитие макроабсцессов наблюдается редко. Микроабсцессы развиваются чаще и проявляются головной болью, энцефалопатией, судорожными припадками. Лечебная тактика при абсцедировании мозга включает активную длительную антибактериальную терапию. При макроабсцессах показано хирургическое вмешательство.
Другие поражения ЦНС. К ним относят энцефалопатию, проявляющуюся различной психической симптоматикой (изменения психики, галлюцинации). В большинстве случаев развитие энцефалопатии обусловлено токсико-метаболическими механизмами.
Более редкие проявления (осложнения) ИЭ включают септический менингит (2-20%), церебрит, менингоэнцефалит, вентрикулиты. Вовлечение в патологический процесс позвоночника и спинного мозга характеризуется развитием вертебральных остеомиелитов, дисцитов и радикулитов, инфарктов спинного мозга.