Лечебная тактика при пиэ

Антимикробная терапия

Характер первоначальной эмпирической терапии определяется предполагаемым патогеном, видом наркотика или его растворителя у внутривенных наркоманов, а также локализацией эндокардита. Возможно сочетание правостороннего ИЭ с левосторонним.

Лечение включает или пенициллиназо-резистентные пенициллины или ванкомицин. При комбинации правостороннего ИЭ с левосторонним высока вероятность стрептококковой или энтерококковой этиологии ИЭ, а следовательно, необходимо проведение адекватной терапии. После установления  патогенна при необходимости корригируется антибактериальная терапия.

Внутривенным наркоманам с ИЭ, обусловленным метициллин-чувствительным S. аureus, показан пенициллиназо-резистентный пенициллиновый режим, который более эффективен, чем гликопептид-содержащие режимы. Представлены убедительные доказательства, что достаточен 2-х недельный указанный антибактериальный лечебный подход без дополнительного назначения аминогликозидов. 2-х недельное применение амоксициллина / клавуланата с гентамицином или без него приемлемо в ситуациях, отвечающих следующим критериям:

• патоген – метициллин-чувствительный S. аureus;

• хороший клинический эффект;

• отсутствие метастатических участков инфекции или эмпием;

• отсутствие кардиальных или экстракардиальных осложнений;

• отсутствие инфицирования протезированных клапанов или клапанов левого сердца;

• размеры вегетаций ≤ 20 мм;

• отсутствие тяжелого иммунодефицитного состояния.

В связи с лимитированной антибактериальной активностью, плохой проницаемостью в вегетации у внутривенных наркоманов в течение первых двух недель не следует использовать гликопротеиды.

Стандартный 4-6 недельный режим следует проводить в следующих ситуациях:

• медленный клинический или микробиологический ответ (≥ 96 часов) на антибактериальную терапию;

• ПИЭ, осложненный правосторонней СН, вегетации ≥ 20 мм, острая респираторная недостаточность, септические метастатические фокусы вне легких (включая эмпиему) или экстракардиальные осложнения, включая острое повреждение почек или ГН;

• терапия другими (не пенициллиназо-резистентными пенициллинами) антибиотиками;

• внутривенные наркоманы с тяжелым иммунодефицитом;

• ассоциация ПИЭ с левосторонним;

При ПИЭ у внутривенных наркоманов, вызванном S. aureus, хороший клинический эффект может быть достигнут пероральным применением ципрофлоксацина (750 мг -2 раза в сутки) в сочетании с рифампицином (300 мг – 2 раза в сутки) в течение 2-3 недель.

Для других микроорганизмов (не метициллин-чувствительный S.aureus) лечебные подходы у внутривенных наркоманов не отличаются от таковых у больных с ИЭ, не связанным с внутривенным приемом наркотиков.

К основным правилам антибактериальной терапии при инфекционном эндокардите относятся:

Внутривенное назначение бактерицидных препаратов

Хирургические подходы при пиэ

Обычно хирургическое лечение не используется при ПИЭ нативных клапанов. В таблице 12 приведены клинические ситуации, при которых обсуждается необходимость оперативного лечения.

Таблица 12. Показания для хирургического лечения ПИЭ (адаптировано из Guidelines, 2009).

Показанием для хирургического лечения больного инфекционным эндокардитом является:

Наличие внутрисердечного абсцесса

Резистентная к терапии сердечная недостаточность

Повторные эмболии крупных сосудов

Аневризма синуса Вальсальвы

Все перечисленное

Показаниями к раннему хирургическому вмешательству при эндокардите являются все, кроме:

Поражение двух и более клапанов

Лечебные и/или диагностические вмешательства, предрасполагающие к развитию инфекционного эндокардита:

Длительное нахождение катетера в вене