Мышечно-скелетные и кожные проявления

У больных ИЭ часто наблюдаются артралгии, миалгии, боль в спине. Примерно в 14 % случаев развиваются периферические артриты. При стрептококковом ИЭ нередко развивается пиогенный спондилодисцит, наличие которого требует проведения длительной антибактериальной терапии.

Узелки Ослера – представляют небольшие (2-15 мм) болезненные множественные образования, локализующиеся преимущественно на подушечках пальцев, исчезают в течение нескольких часов или дней.

Кожные пятна (поражения Джаневей, Janeway) – наблюдаются приблизительно в 5-10% случаев ИЭ. Представляют собой плоские, болезненные геморрагические, макулярные образования, локализующиеся преимущественно на ладонях и подошвах. Они персистируют в течение нескольких дней.

Спленомегалия – выявляется у 15-40% больных ИЭ и ассоциируется с продолжительностью заболевания. При ИЭ часто наблюадются эмболии  селезенки, но при этом абсцессы развиваются редко. Наличие абсцессов является показанием для длительной антибактериальной терапии, при отсутствии эффекта которой, а также при крупных абсцессах  или разрывах селезенки показана спленэктомия.

Пятна Рота (Roth) – наблюдается в 4-10% случаев ИЭ. Представляют бледно-розовые овальные образования размером в несколько миллиметров, с периферическим геморрагическим ободком, локализующиеся в сетчатке.

Правосторонний иэ

В структуре ИЭ частота поражения правосторонних структур сердца составляет 5-10 %. Среди больных с правосторонним ИЭ (ПИЭ) преобладают внутривенные наркоманы. Развитие ПИЭ также наблюдается у больных с врожденными пороками сердца, имплантированными водителями ритма или кардиовертерами-дефибрилляторами, а также у лиц с центральными венозными катетерами. Истинная частота ПИЭ изучена недостаточно.

При ПИЭ чаще поражается трехстворчатый клапан (ТК), и значительно реже – пульмональный. Доминирующим патогенном является S. aureus (в 60-90 % случаев), а у части больных – Pseudomonas aeruginosa, другие грамотрицательные микроорганизмы, грибы, энтерококки, стрептококки и полимикробные инфекции.

Частота ПИЭ у внутривенных наркоманов составляет 2-5% в год, а летальность у таких больных достигает 5-10%. Традиционно считается, что у внутривенных наркоманов преимущественно поражается ТК, однако в недавних исследованиях отмечено увеличение поражения клапанов левого сердца. В данном контексте заслуживает внимания сообщение итальянских кардиологов, изучивших ретроспективно клинико-лабораторные характеристики ИЭ у 39 внутривенных наркоманов. В качестве группы сравнения проведена оценка 85 больных ИЭ, не употреблявших внутривенно наркотики. Результаты обсуждаемого исследования оказались неожиданными: у внутривенных наркоманов поражение клапанов левого сердца имело место в 61,5% случаев, а среди патогенов превалировал S. aureus (51,3%), но довольно высокий удельный вес был у S. epidermitidis (15,4%) и Streptococcus spp. (23,1%). ИЭ наркоманов характеризовался более частым развитием сердечной недостаточности (р<0,002) и эмболических осложнений (р= 0,04), чем в группе контроля.

Диагностика и клинические проявления ПИЭ. Ведущими клиническими проявлениями ПИЭ являются персистирующая лихорадка, бактериемия, множественные септические пульмональные эмболии, проявляющиеся болью и дискомфортом в грудной клетке, кашлем, кровохарканьем. Легочные септические эмболии могут осложняться инфарктами, абсцессами, пневмотораксом и эмпиемой плевры. При выраженной недостаточности трехстворчатого клапана, а также высоком давлении в легочной артерии в IV-V межреберье у левого края грудины выслушивается пансистолический шум, усиливающийся на вдохе (симптом Риверо-Корвалло), определяются положительный венный пульс и пульсация печени. Как и в случае с левосторонним ИЭ, ведущее место  в диагностике поражения трехстворчатого и пульмонального клапанов занимает эхокардиографическое исследование. Как и при левостороннем ИЭ, при ПИЭ более эффективна ТЭЭ, чем ТТЭ.

Прогноз при правостороннем ИЭ. Прогноз при ПИЭ нативных клапанов относительно благоприятный (госпитальная летальность менее 10 %). Неблагоприятными прогностическими признаками являются большие размеры вегетаций (≥ 20 мм), фунгальная этиология ИЭ и наличие ВИЧ-инфекции.