Рекомендуемая лечебная стратегия

Рекомендуемая лечебная стратегия при неврологических осложнениях показана на рисунке 16 и в таблице 10.

Рис. 16.  Лечебная стратегия при неврологических осложнениях. 

Таблица 10. Лечебная тактика при неврологических осложнениях у больных с ИЭ

Антитромботическая терапия

Отсутствуют аргументированные доказательства для проведения антитромботической терапии (тромболитические препараты, антикоагулянты или антитромбоцитарные средства) в течение острой фазы ИЭ. У больных, получавших антикоагулянты до развития ИЭ, имеет место высокий риск интракраниальных геморрагий, который особенно высок у больных со S.aureus ИЭ протезированных клапанов или у имевших ранее мозговые катастрофы.

Отсутствие снижения частоты эмболий под влиянием антитромбоцитарной терапии, продемонстрированное в ряде исследований, явилось основанием не рекомендовать антитромбоцитарные препараты с целью снижения риска тромбоэмболий. Так, в двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании K. Chan et al. не выявили значимого снижения частоты эмболий у лиц, принимавших аспирин (325 мг/сут) по сравнению с таковыми не получавшими. В тоже время, в группе аспирина имела место тенденция к увеличению риска кровотечений.  

В таблице 11 показаны подходы к проведению антитромботической терапии при различных клинических ситуациях.

Таблица 11. Тактика проведения антитромботической терапии при ИЭ (адаптировано из B. Hoen, X. Duval)

Инфицированные аневризмы

Инфицированные аневризмы (ИА) являются результатом септических артериальных эмболий в интралюминальное пространство или vasa vasorum, или распространения инфекции через сосудистую интиму. Частота развития ИА составляет около 5%, но очевидно истинное их значение выше.

Применение магнитнорезонансной ангиографии позволило существенно улучшить диагностику ИА.

Наиболее часто ИА локализуются интракраниально. Их клинические проявления довольно вариабельны и включают фокальный неврологический дефицит, головную боль, спутанность сознания, припадки. Разрывы аневризм ассоциируются с крайне неблагоприятным прогнозом и требуют немедленного оперативного вмешательства.

Поражение почек при иэ

Поражение почек при ИЭ характеризуется широким спектром и включает развитие инфарктов и абсцессов почек, а также развитие гломерулонефрита (ГН) и острого повреждения почек.

Абсцессы почек наблюдаются относительно редко. В то же время, инфаркты почек выявляются на аутопсии примерно в 50% случаев. В большинстве случаев инфаркты «тихие», иногда проявляются болями в поясничной области различной интенсивности.

Среди системных проявлений ИЭ важное место отводится ГН, определяющим у ряда больных особенности клинической картины ИЭ, его течения, лечебной тактики и прогноз. Частота развития ГН при ИН в различных сообщениях колеблется от 12 до 78%.

Развитие ГН при ИЭ связывают с иммунокомплексным процессом – образованием иммунных комплексов in situ и/или их депозицией в структурах почек. Важную роль в механизме гломерулярных повреждений играет активация комплемента как по классическому, так и по альтернативному типу, компоненты которого повышают проницаемость капилляров клубочков, оказывают непосредственное повреждающее действие на почечные структуры и привлекают полиморфноядерные лейкоциты, оказывающие неблагоприятное влияние на эндотелий и гломерулярную базальную мембрану.

В зависимости от характера поражения клубочков выделяют следующие морфологические формы ГН при ИЭ (ИЭГН): фокально-сегментарный ГН, мезангиопролиферативный ГН и мезангиокапиллярный ГН.

Клинически ГН обычно проявляется через 6 и более недель от начала ИЭ. При ИЭ, вызванном St. аureus, клинические признаки ГН выявляются в более ранние сроки.

Клиническая картина ИЭГН определяется особенностями морфологических изменений и характеризуется большой вариабельностью – от минимальной до большой протеинурии. Обычно имеет место минимальная или умеренная протеинурия, минимальная или умеренная гематурия. Большая протеинурия, макрогематурия и артериальная гипертензия наблюдаются редко.

Характер течения и исход ИЭГН характеризуются большой вариабельностью. При развитии эксракапиллярной пролиферации и образовании полулуний более, чем в 50% клубочков наблюдается быстрое развитие почечной недостаточности и ее неуклонное прогрессирование. Неблагоприятный прогноз имеет место у больных с большой протеинурией и при развитии артериальной гипертензии и ее персистенции.

У большинства больных с ИЭГН при успешном лечении ИЭ наблюдается нормализация АД, показателей анализов мочи и функции почек.

Отсутствуют доказательства благоприятного эффекта глюкокортикоидов и/или препаратов цитотоксического действия, а их применение сопряжено с высоким риском активации инфекционного процесса.

В ряде исследований показано, что развитие ГН у больных ИЭ ассоциируется с неблагоприятным прогнозом и увеличением летальности.

Серьезной проблемой является развитие острого повреждения почек (ОПП), частота которого достигает 30%. Его развитие обусловлено различными факторами, включающими тяжелые гемодинамические нарушения, обусловленные СН, септическим шоком или послеоперационным состоянием, нефротоксическим эффектом антибиотиков, нефротоксическими эффектами контрастных препаратов, используемых в диагностических целях, инфарктами и абсцессами почек. В части случае ОПП носит обратимый характер, но нередко прогрессирует в хроническое повреждение почек с развитием почечной недостаточности.