Морфологическая картина почек при дн

Морфологическая картина почек при ДН у больных СД 1-го типа признана уникальной и характеризуется утолщением гломерулярной базальной мембраны в сочетании с утолщением тубулярных базальных мембран, экспансией мезангиального матрикса, гломерулярным склерозом, экспансией интерстиция и его фиброзом.

 Длительное время морфологическая картина почек у больных с ДН считалась однозначной при СД 1-го и 2-го типов. Однако в ряде крупных исследований, посвященных прижизненному морфологическому исследованию почек у больных СД, было показано, что структурные изменения в почках при СД 2-го типа имеют гетерогенный характер. Так, J. Zhou et al. проанализировали 110 биоптатов почек больных СД 2-го типа с наличием протеинурии. Были выявлены две группы: одна (60 человек), характеризующаяся классическими диабетическими изменениями, наблюдаемыми при СД 1-го типа, и вторая (50 человек), характеризующаяся гетерогенными морфологическими изменениями, включающими различные варианты гломерулонефритов. Важно отметить, что в сравниваемых группах клинические проявления не имели каких-либо существенных различий.

 Очевидно, наличие нетипичных для ДН морфологических изменений приблизительно у половины больных СД 2-го типа обусловлено особенностями его патогенеза, отличными от такового при СД 1-го типа. Кроме того, СД 2-го типа обычно развивается после 30-40 лет, часто ассоциируется с ожирением, АГ, повышенными уровнями триглицеридов, снижением холестерина липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), ранним развитием атеросклероза и высокой частотой развития кардиоваскулярных осложнений и хронической сердечной недостаточности, что может оказывать существенное влияние на характер морфологических изменений в почках.

Клиническая картина дн

 ДН рассматривается как клинический синдром, характеризующийся МАУ или протеинурией, прогрессирующим снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ), особенно после развития протеинурии, развитием или усугублением АГ. Протеинурия обычно прогрессирует от минимальной до умеренной или большой. В осадке мочи выявляется минимальная или умеренная гематурия (преимущественно измененные эритроциты) и цилиндрурия.

   Клиническая картина ДН при СД 1-го типа

 Естественное течение ДН детально изучено у больных СД 1-го типа и классически представлено 5 стадиями. Гипертрофией нефронов и гиперфильтрацией, обусловливающей повышение СКФ на 20-40 %, характеризуются 1-2-я стадии. На этих стадиях, длящихся 5-15 лет, отсутствуют МАУ/протеинурия, гематурия, цилиндрурия, отеки и АГ. Гиперфильтрация, устанавливаемая обычно у больных СД 1-го типа на начальных стадиях заболевания, ассоциируется с плохим метаболическим контролем. По мере улучшения гликемических показателей и начальных патологических процессов в почках (3-я стадия, называемая некоторыми авторами скрытой ДН -- incipient nephropathy) снижаются уровни СКФ до нормы и увеличивается экскреция альбумина с мочой до 30-300 мг/сутки, что обозначается как МАУ. Продолжительность 3-й стадии широко варьирует в зависимости от индивидуальных особенностей течения ДН, качества контроля гликемии, артериального давления (АД), дислипидемии, а также применения ингибиторов ренин-ангиотензиновой системы и обычно составляет несколько лет. Обозначаемая некоторыми авторов как явная ДН (overt nephropathy), 4-я стадия ДН характеризуется развитием протеинурии от минимальной до большой (в последнем случае формируется нефротический синдром), микрогематурии, цилиндрурии, а также развитием или усугублением АГ. На этой стадии наблюдается снижение СКФ, интенсивность которого характеризуется широкой индивидуальной вариабельностью -- от 2 до 10 мл/мин/год. 5-я стадия характеризуется развитием тяжелой почечной недостаточности, достигающей терминальной, с присущими ей клиническими проявлениями (уремическая интоксикация, анемия, плохо контролируемая АГ, нарушение кислотно-щелочного равновесия, электролитного дисбаланса и др.). 

 Клиническая картина ДН при СД 2-го типа

 Описанная выше динамика клинико-лабораторных показателей наблюдается только у небольшой части больных ДН при СД 2-го типа, что обусловлено особенностями почечного поражения (морфологическая картина описана выше) и возрастными различиями начала СД.

  Многие авторы склонны выделять две клинические стадии ДН у больных СД 2-го типа: скрытая и явная ДН. Для первой стадии, протекающей субклинически, характерно развитие МАУ (суточные потери альбумина 30-300 мг/сутки). Вторая стадия ДН характеризуется наличием протеинурии (от минимальной до большой), микрогематурией, цилиндрурией, развитием или усугублением АГ (последняя часто носит тяжелый характер и нередко трудно корригируется антигипертензивными препаратами). Нам представляется более корректным обозначать эти две стадии ДН как микроальбуминурическую и протеинурическую.

 Клиническая картина ДН у больных СД 2-го типа характеризуется существенным разнообразием, что объясняется многими факторами, включающими широкий спектр возрастных групп (от 30 лет и старше), особенностями течения СД и коррекцией гликемии, стадией ДН, наличием других макро- и микрососудистых осложнений СД, сопутствующих заболеваний и патологических состояний (эссенциальная АГ, ишемическая болезнь сердца с различными клиническими проявлениями, сердечная недостаточность, хроническое обструктивное заболевание легких и др.).

  Микроальбуминурическая стадия ДН характеризуется развитием МАУ (наличие низких уровней альбумина в моче -- 30-300 мг/сут, невыявляемых рутинными лабораторными методами). Британские авторы показали, что у больных СД 2-го типа риск развития МАУ составляет 2 % в год, а риск прогрессирования МАУ в протеинурию -- 2,8 % в год. Причем риск выше у лиц с плохим гликемическим контролем и наличием АГ. Адекватный контроль гликемии и АГ замедляют развитие МАУ и/или ее прогрессирование в протеинурию. Как мы отмечали выше, обозначать эту стадию как «скрытая ДН» представляется некорректным, что аргументируется существенным снижением СКФ у высокого процента больных не только с МАУ, но и с нормальной альбуминурией (менее 30 мг/сут).

 Так, в крупномасштабном исследовании DEMAND (Developing Education on Microalbuminuria in type 2 Diabetes) оценено функциональное состояние почек у 11 573 больных СД 2-го типа с разными уровнями альбуминурии. Средние величины СКФ у больных с нормоальбуминурией оказались ниже 60 мл/мин в 20,5 % случаев; у лиц с МАУ -- в 30,7 % и в 35,0 % случаев -- у больных с макроальбуминурией.

 Развитие протеинурической стадии ДН свидетельствует о тяжелом диабетическом поражении почек и характеризуется неуклонным прогрессированием снижения их функции у подавляющего большинства больных до терминальной стадии почечной недостаточности с присущими ей клиническими проявлениями.

 Уровни протеинурии варьируют от минимальных до высоких (чаще наблюдается умеренная или большая протеинурия), наличие последних ассоциируется с увеличением скорости снижения функции почек. У лиц с большой протеинурией (суточные потери белка 3,0-3,5 г) развивается нефротический синдром с присущими ему кардинальными симптомами, включающими гипо- и диспротеинемию, отеки, дислипидемию.

  Задержку жидкости и формирование отеков отмечают уже на ранних этапах ДН. Интенсивность отеков нарастает при развитии нефротического синдрома.

  В клинической картине у больных с ДН часто представлены потливость, ортостатическая гипотензия, диарея, ретинопатия, периферическая нейропатия и импотенция.

 Анемия у больных с ДН развивается уже на ранних этапах почечной недостаточности и нарастает по мере усугубления почечной дисфункции. Ведущей причиной развития анемии является снижение продукции эритропоэтинов, которые продуцируются в перитубулярных фибробластах почечной коры. Перитубулярные и интерстициальные поражения, присущие ДН, обусловливают дефицит эритропоэтинов, развитие, персистенцию и прогрессирование анемии.

 Отдельного обсуждения требует проблема кардиоваскулярных осложнений (КВО), развивающихся при СД и, в частности, при ДН.

  Кардиоваскулярные осложнения являются ведущей причиной морбидности и летальности у больных СД. Около 65 % летальных исходов при СД 2-го типа обусловлены различными КВО. В крупномасштабных КРИ показано нарастание риска развития инфарктов мио-карда, инсультов и кардиоваскулярной летальности у больных СД 2-го типа при развитии ДН, почечной недостаточности и ее прогрессировании. Риск КВО увеличивается при неадекватном контроле гликемии, АГ, дислипидемии, а также при ожирении.

  Важной представляется проблема взаимосвязи СД и АГ. Больные эссенциальной АГ per se имеют более высокий риск развития de novo СД 2-го типа, что особенно присуще пациентам с АГ, получавшим в качестве гипотензивной терапии b-адреноблокаторы и/или диуретики (преимущественно тиазидовые). При СД 1-го типа причиной АГ является развитие ДН.

  По данным различных авторов, распространенность АГ у больных с впервые диагностированным СД 2-го типа составляет 45-80 %. АГ выявляется в 2-3 раза чаще у больных СД 2-го типа, чем у лиц без диабета. Распространенность АГ существенно повышается с возрастом, длительностью СД, развитием ДН. Наличие последней (особенно протеинурической стадии) тесно ассоциируется с развитием АГ и ее усугублением.

  Сосуществование СД с АГ значимо повышает риск развития кардиоваскулярных микро- и макрососудистых осложнений. Наличие АГ у больных СД повышает кардиоваскулярную летальность в 7,2 раза, а при СД с ДН и АГ кардиоваскулярная летальность увеличивается в 37 раз по сравнению с больными СД без АГ и ДН.

  Наличие эссенциальной АГ у больных СД 2-го типа ассоциируется с высоким риском развития или усугубления ДН.

Дислипидемии при ДН

Развивающаяся при СД 1-го типа дислипидемия характеризуется нормальными уровнями холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и ЛПВП и повышенными значениями триглицеридов. Развитие триглицеридемии первоначально обусловлено плохим гликемическим контролем. При персистенции неадекватного контроля гликемии возможно снижение уровней холестерина ЛПВП и повышение значений холестерина ЛПНП.

 СД 2-го типа обычно ассоциируется со снижением холестерина ЛПВП, повышенными значениями триглицеридов и нормальными уровнями холестерина ЛПНП. Однако при этом ЛПНП характеризуются меньшими размерами, высокой плотностью и повышенной атерогенностью.

 В эксперименте получила подтверждение гипотеза, что липиды могут непосредственно индуцировать почечные повреждения и прогрессирование почечной недостаточности. В ряде эпидемиологических исследований продемонстрирована ассоциация повышенных уровней холестерина и триглицеридов с ускорением прогрессирования почечной недостаточности у больных с ДН. Одним из объяснений этому служат экспериментальные исследования, продемонстрировавшие, что под влиянием липидов происходит активация мезангиальных клеток и рекрутирование макрофагов за счет продукции хемокинов. Активированные мезангиальные клетки и аккумулированные макрофаги высвобождают кислородные радикалы, ведущие к окислению ЛПНП, которые стимулируют провоспалительные и профибротические цитокины. Центральным компонентом этого процесса является фагоцитоз липопротеидов макрофагами и мезангиальными клетками, что ведет к продуцированию пенистых клеток, выявляемых в склерозированных участках гломерул и в участках интерстициального фиброза.

Больная В., 37 лет, на протяжении 15 лет страдающая сахарным диабетом І типа на протяжении последних двух лет отмечает повышение АД и появление белка в моче. Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы влажные. Деятельность сердца ритмическая, акцент II тона на аорте, АД 160/90 мм рт. ст., ЧСС 80 в мин. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Пастозность голеней. Суточная протеинурия 0,9 г. Какое осложнение сахарного диабета развилось у больной?

Диабетическая нефропатия

Больная О., 24 лет, на протяжении последнего года жалуется на жажду, снижение трудоспособности. Об-но: АД 145/80 мм рт. ст., ЧСС 82 уд. в мин. При лабораторном исследовании - сахар крови 11, 0 мм/л, АЛТ 0,2, АСТ 0,32, общий билирубин 15, 2 мм/л за счет непрямого. Общий анализ мочи: Уд. вес 1016, сахар 0, 5 мм/л, белок – 0,06 г/л, эпител. кл-ки 8-10 п/зр, лейкоциты 2-3 п/зр, кристаллы мочевой кислоты. Какие обследования необходимо назначить для уточнения диагноза?

Инсулин крови, гликозилированный гемоглобин, суточная глюкозурия