Лечебная тактика при дн

Учитывая многоплановые патологические процессы, присущие СД и его осложнениям (в частности, ДН), лечебные подходы должны базироваться на комплексном подходе, направленном на контроль гликемии, превентирование развития ДН и ингибицию ее прогрессирования, превентирование развития КВО, своевременное и адекватное их лечение. Качество лечебных мероприятий при СД может быть обеспечено только при мультидисциплинарном подходе.

Ренопротекция и кардиопротекция

 Ренопротекция -- комплекс лечебных подходов, направленных на превентирование развития ДН и ингибицию ее прогрессирования.

 Термином «кардиопротекция» объединяют лечебные подходы, целью которых является снижение присущего СД (в частности, ДН) высокого риска сердечно-сосудистых осложнений.

 По современным представлениям, все больные с ДН (I-V стадии хронического повреждения/заболевания почек) относятся к группе высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска. Показано, что применение у них кардиопротекторных подходов приводит к снижению этого риска; в силу этого кардиопротекция при ДН рассматривается как обязательный компонент лечебной стратегии.

 Оптимальный лечебный режим при ДН для осуществления органопротекции (рено-, кардиопротекции, вазопротекции в широком смысле слова, т.е. церебро- и ретинопротекции, а также превенирование развития атеросклероза периферических артерий и нейропатий) включает комплекс немедикаментозных и лекарственных лечебных подходов.

Немедикаментозные подходы к ведению больных с ДН -- изменение образа жизни

Изменению образа жизни отводят важное место в достижении оптимального лечебного эффекта у больных ДН. Этот подход не требует существенных финансовых затрат (ввиду чего общедоступен). Вместе с тем изменение привычного для больного образа жизни требует осознанного понимания необходимости его осуществления и тесного сотрудничества с врачом. Приверженность больного к рекомендованной терапии существенно повышается, если врач доступно, настойчиво и профессионально грамотно разъясняет необходимость выполнения лечебных рекомендаций.

 Основные положения изменения образа жизни больных ДН включают:

 -- отказ от курения (уменьшение риска почечного и сердечно-сосудистого поражения);

-- ограниченное употребление углеводов в пище (≈ 130 г/сут) улучшает гликемический контроль. Количество насыщенных жиров в пище должно быть < 7 % от всего калоража (снижает уровень холестерина ЛПНП и повышает значения холестерина ЛПВП);

 -- снижение избыточной массы тела. Оптимальные значения массы тела 18,5-24,9 кг/м2, окружность талии у мужчин < 102 см и у женщин < 88 см (улучшает контроль гликемии, снижает инсулиновую резистентность, скорость прогрессирования почечного повреждения и риск развития КВО). Показано постепенное снижение массы тела (450-500 г в неделю) за счет уменьшения калоража на 500-2000 ккал/сут;

-- ограниченный прием поваренной соли с пищей. С целью профилактики развития АГ показано ограничить прием поваренной соли < 6,0 г/сут. Лицам с АГ рекомендуется более существенное ограничение поваренной соли -- < 3,0 г/сут с целью улучшения коррекции АД под влиянием антигипертензивной терапии;

-- ограниченное поступление белка с пищей (0,8-1,0 г/кг м.т./сут) независимо от уровней протеинурии. При выраженной почечной недостаточности (III-V стадии) рекомендовано более значительное ограничение поступления белка с пищей (0,6-0,7 г/кг м.т./сут);

-- физические нагрузки. Лицам без АГ (с целью снижения риска ее развития), а также больным с АГ (для улучшения контроля АД) рекомендуются динамические физические занятия умеренной интенсивности (ходьба, плаванье, велосипед) 4-7 раз в неделю длительностью 30-60 минут. Интенсивность физических нагрузок должна базироваться на самочувствии пациента, частоте пульса и уровнях АД;

 -- больным как с нормальным АД, так и с АГ рекомендовано ограниченное употребление алкоголя (не более 200 г некрепленого вина в сутки).

Контроль гликемии у больных сахарным диабетом

Ведущее место в ведении больных с СД 1-го и 2-го типов с наличием ДН и без таковой занимает строгий контроль гликемии. Целевые уровни глюкозы капиллярной плазмы натощак -- ≤ 6,5 ммоль/л (рекомендации Европейской ассоциации по изучению диабета -- ЕАSD) или 3,9-7,2 ммоль/л (рекомендации ADA) и целевые значения гликозилированного гемоглобина -- менее 6,5 % (рекомендации ЕАSD) или менее 7,0 % (рекомендации ADA). Постпрандиальная (через 2 часа после еды) гликемия -- менее 10,0 ммоль/л (рекомендации ADA).

 Целевые уровни глюкозы должны быть индивидуализированы в зависимости:

-- от продолжительности диабета;

-- наличия коморбидности;

-- наличия кардиоваскулярных заболеваний или микроваскулярных осложнений;

 -- более или менее строгий гликемический контроль может быть приемлем в зависимости от индивидуальных особенностей больного.