Методы диагностики.

Анамнез. Поиск пусковых факторов ДКА, особенно интеркуррентных заболеваний и погрешностей инсулинотерапии.

Физикальное обследование. Признаки обезвоживания и гиповолемии: сухость кожи и слизистых оболочек, снижение тургора кожи и глазных яблок, тонуса мышц, артериальная гипотония, тахикардия. Запах ацетона в выдыхаемом воздухе, при выраженном ацидозе - частое, глубокое и шумное дыхание (дыхание Куссмауля). Примерно у половины больных развивается так называемый диабетический псевдоперитонит: боли в животе, напряжение и болезненность брюшной стенки, уменьшение перистальтики; при абдоминальном обследовании возможен шум плеска (острый парез желудка вследствие гипокалиемии). Симптомы ложного острого живота вызваны действием кетоновых тел на ЖКТ и дегидратацией брюшины. Гипокалиемия чаще проявляется после начала лечения (возникают нарушения сердечного ритма, судороги в мышцах, парез перистальтики). Температура тела повышена, нормальна или снижена, что не исключает инфекции. Нарушение сознания развивается постепенно: сонливость, оглушенность, сопор (прекома) и кома со снижением или выпадением рефлексов, коллапсом, олигоанурией.

Лабораторные исследования. На догоспитальном этапе или в приемном отделении: экспресс анализ уровня гликемии и ацетонурии (по тест-полоскам).

В ОРИТ.

• Экспресс-анализ гликемии: 1 раз в час до снижения гликемии не более 13 ммоль/л, затем 1 раз в 3 ч, желательно проводить стандартным лабораторным методом, поскольку некоторые глюкометры не определяют гликемию более 25 ммоль/л, что затрудняет расчет осмолярности и скорректированного Na⁺.

• Анализ мочи на ацетон, по возможности -- кетоновые тела в сыворотке: 2 раза в сутки в течение первых двух дней, затем 1 раз в сутки (повышение до 4-12 ммоль/л).

• Общий анализ крови и мочи: исходно, затем 1 раз в двое суток.

• Электролиты в крови: Na⁺, К⁺ минимум 2 раза в сутки, при необходимости каждые 2 ч до разрешения ДКА, затем каждые 4-6 ч до полного выздоровления. При сверхвысокой гипергликемии рассчитывают скорректированныйNa⁺:

измеренныйNa⁺ + 1,6 × (глюкоза - 5,5) / 5,5.

• Фосфор - только при состоянии недостаточного питания и у страдающих хроническим алкоголизмом.

• Обязателен расчет эффективной осмолярности:

2 × Na⁺ (мэкв/л) + глюкоза (ммоль/л).

Норма: 285-295 мосмоль/л.

• Остаточный азот, мочевину, креатинин сыворотки, хлориды, бикарбонат, желательно лактат измеряют исходно, затем 1 раз в трое суток, при необходимости чаще.

• Анализ газового состава и рН крови (можно венозной): 1-2 раза в сутки до нормализации кислотно-основного состояния. Расчет анионной разницы:

(Na⁺) - (Cl^- + HCO3 ^-) (мэкв/л).

Характерен декомпенсированный метаболический ацидоз (МА). Типы МА при ДКА: ацидоз с большой АР (46%), смешанный ацидоз с АР + гиперхлоремический (43%), только гиперхлоремический МА (11%). Редко - нормальный или повышенный рН при поступлении (зависит от степени дыхательной компенсации и наличия метаболического алкалоза при частой рвоте или применении диуретиков).

Инструментальные исследования:

• Почасовой контроль диуреза, лучше по катетеру; контроль центрального венозного давления, АД, пульса и температуры тела каждые 2 ч; мониторинг ЭКГ (проводимая не реже 1 раза в сутки); пульсоксиметрия.

• Обследования, необходимые для обнаружения пусковых факторов ДКА: рентгенография легких, бактериологическое исследование крови, мочи или других биологических материалов при необходимости.

Дифференциальная диагностика. Проводят:

• с гиперосмолярным гипергликемическим состоянием (расчет осмолярности, АР);

• «голодным» кетозом (отсутствие гипергликемии и ацидоза);

• МА с большой АР (лактат-ацидоз, отравление салицилатами, метанолом, этиловым спиртом, паральдегидом);

• алкогольным кетоацидозом (АКА): у больных СД возникает при злоупотреблении алкоголем на фоне недостаточного приема углеводов, гепатоза, рвоты. Характерна гликемия менее 16 ммоль/л, возможна ложноотрицательная реакция мочи на ацетон; гипокалиемия (с самого начала), гипокальциемия и гипомагниемия.

Если есть кома уже при поступлении, проводят поиск дополнительных причин нарушения сознания (ОНМК, травмы головы, лекарственной интоксикации и т.д.).

При оценке лабораторных показателей при ДКА важно учитывать:

• частое развитие стрессового лейкоцитоза (<15 000), который не всегда указывает на инфекцию. Признак инфекции -- количество лейкоцитов более 15 000;

• повышение концентрации креатинина крови, протеинурия и эритроцитурия, возможные олиго- и анурия могут быть признаками гиповолемии и гипоперфузии почек и за 2-3 дня нормализуются на фоне регидратации. Если нормализации нет, необходима дифференциальная диагностика с почечной недостаточностью другого генеза;

• транзиторное повышение трансаминаз и креатинфосфокиназы как следствие протеолиза и субклинического рабдомиолиза при дефиците инсулина; для исключения инфаркта

миокарда следует определить концентрацию тропонина и креатинфосфокиназы (МВ-фракции);

• умеренное повышение содержания амилазы без панкреатита, что в сочетании с картиной ложного острого живота является вероятным источником диагностической ошибки.