Лечение.

Цели: устранение дефицита инсулина, снижение гипергликемии, регидратация, коррекция электролитных нарушений и ацидоза, лечение заболеваний, которые могли служить пусковыми факторами ДКА.

Немедикаментозное лечение. На догоспитальном этапе -- обеспечение проходимости дыхательных путей, при необходимости - мероприятия по улучшению функции внешнего дыхания.

В ОРИТ: при рО2 менее 80 мм рт. ст. - кислород, при нарушении сознания или рвоте - постоянная аспирация через назогастральный зонд.

Медикаментозное лечение. На догоспитальном этапе - инфузия 0,9% раствора натрия хлорида, 20 ЕД инсулина короткого действия (ИКД) внутримышечно.

Инсулинотерапия. Применяют режим малых доз.

• Внутривенная.

✧ Вариант 1: начальная доза ИКД - 0,15 ЕД/кг внутривенно болюсно медленно, затем непрерывная инфузия через инфузомат по 0,1 ЕД/кг в час (детям - 0,1 ЕД/кг в час без нагрузочной дозы). Инфузионная смесь: 50 ЕД ИКД + 2 мл 20% раствора альбумина или 1 мл крови пациента, объем доводят до 50 мл 0,9% раствором натрия хлорида. Белок (альбумин или кровь) добавляют для предотвращения сорбции инсулина в системе.

✧ Вариант 2: если инфузомата нет, раствор с концентрацией ИКД 1 ЕД/мл или 1 ЕД/10 мл вводят внутривенно капельно через обычную инфузионную систему. Для предотвращения сорбции инсулина также необходимо добавлять в раствор белок (4 мл 20% альбумина или 2 мл крови пациента на каждые 100 мл) или предварительно промывать систему 20-50 мл инсулиновой смеси. Недостатки: при коррекции малых доз ИКД по количеству капель или миллилитрам смеси необходимо постоянное присутствие персонала, малые дозы трудно отмерить из-за слишком большой шкалы деления инфузионной емкости; без применения белка сорбция полностью не устраняется.

✧ Вариант 3: удобнее всего при отсутствии инфузомата вводить ИКД внутривенно 1 раз в час шприцем в инфузионную систему. В инсулиновый шприц набирают ИКД 0,1 ЕД/кг и доводят объем до 1 мл 0,9% раствором натрия хлорида, что позволяет ввести инсулин очень медленно (за 2-3 мин). Длительность фармакологического эффекта ИКД - до 60 мин, что делает возможным болюсное введение 1 раз в час. Преимущества: полностью устраняется проблема сорбции инсулина; возможны точный учет и коррекция введенной дозы; меньшая занятость персонала, чем в варианте 2.

• Внутримышечная:

✧ Нагрузочная доза -- 0,4 ЕД/кг (половина внутривенно, половина внутримышечно), затем внутримышечно по 5-10 ЕД/ч. Обязательное условие для внутримышечной инсулинотерапии - адекватная гидратация и отсутствие гиповолемии. Недостатки: проблемы с всасыванием внутримышечно введенного ИКД при нарушении микроциркуляции (коллапсе, прекоме и коме); малая длина иглы инсулинового шприца затрудняет внутримышечную инъекцию; 24 внутримышечные инъекции в сутки дискомфортны для пациента. Внутримышечное введение проводят, когда внутривенный доступ невозможен, на начальных стадиях ДКА, при отсутствии нарушений гемодинамики, нахождении пациента не в ОРИТ. Если через 2 ч после начала внутримышечной инсулинотерапии гликемия не снижается, необходимо переходить на внутривенное введение.

Скорость снижения гликемии должна быть не более 4 ммоль/л в час (опасность обратного осмотического градиента между внутри- и внеклеточным пространством и отека мозга), в первые сутки следует снижать до концентрации не ниже 13-15 ммоль/л.

Коррекция дозы инсулина: если в первые 2-3 ч уровень гликемии не снижается, то следующую дозу ИКД удваивают (0,2 ЕД/кг) и проверяют адекватность гидратации. При скорости снижения гликемии около 4 ммоль/л в час следующую дозу уменьшают вдвое (то же - после снижения гликемии до 15 ммоль/л), при скорости снижения более 4 ммоль/л следующую дозу ИКД пропускают, продолжая контролировать уровень гликемии.

Перевод на подкожную инсулинотерапию: после улучшения состояния, при стабильном АД, гликемии не более 11-12 ммоль/л и рН более 7,3. ИКД вводят дробно по 10-14 ЕД каждые 4 ч (можно сразу в сочетании с инсулином продленного действия по 10- 12 ЕД 2 раза в сутки); внутривенное введение продолжают еще в течение 1-2 ч после первой подкожной инъекции.

Регидратация. В первые сутки восполняют не менее половины дефицита жидкости. При концентрации скорректированного Na⁺ менее 145 ммоль/л регидратацию проводят 0,9% раствором натрия хлорида, при Na+ не менее 150 ммоль/л - 0,45% раствором натрия хлорида (гипотоническим).

Скорость регидратации: 1 л в первый час (с учетом жидкости, введенной на догоспитальном этапе), по 500 мл - во второй и третий час, по 250-500 мл в последующие часы. Возможна более медленная регидратация: 2 л в первые 4 ч, еще 2 л в следующие 8 ч, в дальнейшем - по 1 л каждые 8 ч. Скорость регидратации корректируют в зависимости от центрального венозного давления. Общий объем инфузиив первые 12 ч терапии - не более 10% массы тела. Суммарная продолжительность регидратации у взрослых - около 48 ч. Если регидратацию при ДКА начинают с 0,45% раствора натрия хлорида (в редких случаях истинной гипернатриемии), скорость инфузии меньше - около 4-14 мл/кг в час.

При гиповолемическом шоке (систолическое АД стойко < 80 мм рт. ст. или центральное венозное давление <4 см вод. ст.) показана инфузия коллоидных растворов.

Скорость регидратации у детей: 10-20 мл/кг, при гиповолемическом шоке - 30 мл/кг, но не более 50 мл/кг в первые 4 ч терапии.

При гликемии не более 13 ммоль/л: инфузия 5-10% раствора глюкозы (+3-4 ЕД ИКД на каждые 20 г глюкозы) для профилактики гипогликемии и поддержания осмолярности, если больной не может принимать пищу.

Коррекция электролитных нарушений. На фоне инсулинотерапии, регидратации, снижения гликемии и уменьшения ацидоза К⁺ в больших количествах поступает в клетку и продолжает выводиться с мочой, что повышает риск гипокалиемии, особенно через 3-4 ч от начала терапии (целевое значение - 4-5 ммоль/л). При исходной, лабораторно подтвержденной гипокаликемии начинают с введения калия (даже при олиго- и анурии), а инсулин назначают только при К⁺ более 3,3 ммоль/л. При К⁺ менее 5,5 ммоль/л (при отсутствии анурии) с самого начала инсулинотерапии внутривенно непрерывно вводят калия хлорид в дозе не более 3 г в первый час, затем по 1,5-2,25 г в час. Если концентрация калия неизвестна, введение К⁺ начинают не позднее чем через 2 ч от начала инсулинотерапии в дозе около 1,5 г/ч под контролем диуреза и ЭКГ. Максимальная суточная доза - не более 15-20 г калия. Противопоказание к введению - К⁺ более 6 ммоль/л. Во избежание перегрузки хлоридами треть дозы калия вводят в виде фосфатов или ацетата. Рутинное возмещение фосфатов не показано (только при концентрации фосфатов < 0,35 ммоль/л). Коррекция Mg²⁺ в стандарт ведения не входит и остается на усмотрение врача (≤ 10 мл 20% раствора однократно или 80 мл в сутки); проводят с осторожностью при почечной недостаточности.

Коррекция ацидоза. Этиологическое лечение МА при СД - инсулинотерапия, которая, подавляя липолиз и кетогенез, устраняет ацидоз. Регидратация способствует коррекции рН благодаря нормализации гемодинамики. Отрицательные эффекты щелочей: гипокалиемия, внутриклеточный ацидоз (хотя рН крови может повышаться), гипокальциемия, замедление купирования кетоза, нарушение диссоциации оксигемоглобина и гипоксия, парадоксальный ацидоз ликвора и отек мозга.

Бикарбонат можно вводить только при рН < 7,0, особенно при коллапсе или угрожающей жизни гиперкалиемии, всегда под контролем кислотно-основного состояния, газового состава крови, содержания К⁺, Na⁺. При рН 6,9-7,0 вводят 4 г бикарбоната натрия (200 мл 2% раствора внутривенно медленно за 1 ч), при более низком рН вводят 8 г бикарбоната (400 мл 2% раствора за 2 ч). Риск введения щелочей без определения рН превышает потенциальную пользу.

Неспецифические мероприятия:

• При гипертермии или другом подозрении на инфекционный процесс - немедленное назначение антибиотиков широкого спектра действия, не дожидаясь верификации инфекции.

• Гепаринопрофилактика тромбоза у больных старческого возраста, при глубокой коме и осмолярности более 380 мосмоль/л.

Критерии разрешения ДКА: гликемия менее 11 ммоль/л и как минимум два из трех показателей кислотно-основного состояния - бикарбонат не менее 18 мэкв/л, венозный рН не менее 7,3 и анионная разница не более 12 мэкв/л. Небольшая ацетонурия может некоторое время сохраняться.

Пероральное питание начинают после восстановления сознания, глотания, при отсутствии тошноты и рвоты, с достаточным количеством углеводов и умеренным - белка, с дополнительным подкожным введением ИКД на прием пищи. Через 1-2 сут после начала питания можно переходить на обычную низкокалорийную пищу.

У больного с диагнозом кетоацидоз выявлены гликемия 15 ммоль/л, рН артериальной крови 6,94, бикарбонат 9,1 ммоль/л, ацетонурия +++, кетонемия резко повышена, анионная разница 15, больной в состоянии сопора. Оцените степень тяжести кетоацидоза:

Тяжелой степени

К пусковым факторам развития кетоацидоза у больных с сахарным диабетом относится все перечисленное, кроме: (возможно несколько правильных ответов)

Ваш ответ :

Избыточная доза инсулина

Передозировка метформина

Перечислите приемлемые методы введения инсулина методом малых доз при лечении кетоацидоза: (возможно несколько правильных ответов) ???

Первая доза в/в болюсно, затем капельно через обычную систему

Первая доза пополам в/в и в/м, затем в/м каждый час ?

Первая доза в/в болюсно, затем непрерывная инфузия через инфузомат ?

Первая доза в/в, затем п/к каждый час

Болюсные в/в введение каждый час на фоне непрерывной инфузии регидратантов

С чего надо начинать купирование кетоацидоза на догоспитальном этапе? (возможно несколько правильных ответов)

Ваш ответ :

Обеспечение проходимости дыхательных и улучшение функции внешнего дыхания

Инфузия 0,9% раствора натрия хлорида

20 ЕД инсулина короткого действия внутримышечно

В каком случае больному с кетоацидозом можно вводить раствор бикарбоната?

При рН крови менее 7,0