- •Федеральное агетнство
- •По здравоохранению и социальному развитию
- •Кировская государственная медицинская академия
- •Кафедра госпитальной терапии
- •Оглавление
- •Список условных сокращений
- •Предисловие
- •Глава 1 общая характеристика глюкокортикостероидов
- •Гипоталамус
- •Общая характеристика гк
- •Сравнительная характеристика гк в эквивалентных дозах
- •Глава 2 характеристика отдельных глюкокортикостероидов
- •Формы выпуска:
- •Гидрокортизона гемисукцинат, сухое вещество или раствор в ампулах и флаконах по 100 и 500 мг (гидрокортизон-meвa, panuкорт, солу-кортеф);
- •Гидрокортизона ацетат, суспензия в ампулах и флаконах по 25 мг/мл.
- •Глава 3 фармакодинамика глюкокортикостероидов
- •Основные эффекты глюкокортикостероидов
- •Глава 4 фармакокинетика глюкокортикостероидов
- •Период полувыведения системных глюкокортикостероидов
- •Глава 5 лекарственные взаимодействия глюкокортикостероидов
- •Лекарственные взаимодействия глюкокортикостероидов
- •Глава 6 побочные действия глюкокортикостероидов
- •Побочные действия глюкокортикостероидов
- •Методы контроля побочных реакций
- •Мониторинг побочных действий глюкокортикостероидов
- •Глава 7 показания и Противопоказания к применению глюкокортикостероидов
- •Глава 8 виды и способы применения глюкокортикостероидов
- •Дозы гк, мг/сутки (в пересчете на преднизолон):
- •Cхема постепенного снижения дозы и отмены гк с начальной дозы 40 мг (Shiom e.S., 1992)
- •9.1 «Альтернирующая» терапия
- •Одна из возможных схем перехода на альтернирующий режим
- •9.2 Пульс-терапия
- •Показания к пульс-терапии метипредом
- •Примечание: мп-метипред, цф-циклофосфан, пф-плазмаферез, сит-синхронная интенсивная программная терапия
- •Методики проведения пульс-терапии метипредом
- •2) Комбинированное применение пульс-терапии метипредом и цф
- •3) Программное применение пульс-терапии (до 18 месяцев)
- •4) Синхронное программное применение плазмафереза и пульс-терапии (до 6-12 месяцев)
- •Глава 10 внутрисуставное применение Глюкокортикостероидов
- •Глава 11
- •Тяжелые органные проявления скв, требующие назначения высоких доз глюкокортикостероидов
- •Глюкокортикостероиды в лечении больных скв
- •Глава 12 применение глюкокортикостероидов при заболеваниях органов дыхания
- •Сравнительная характеристика ингаляционных глюкокортикостероидов
- •Краткая характеристика глюкокортикостероидов для ингаляционного введения
- •Дозировка:
- •Формы выпуска:
- •Дозировка:
- •Формы выпуска:
- •Формы выпуска:
- •Дозировка:
- •Формы выпуска:
- •Дозировка:
- •Формы выпуска:
- •Глава 13 применение глюкокортикостероидов в гастроэнтерологии
- •Глава 14 применение глюкокортикостероидов в нефрологии
- •Глава 15 особенности назначения глюкокортикостероидов у беременных
- •Приложение
- •Ситуационные задачи
- •Заключение
- •Список литературы
Глава 12 применение глюкокортикостероидов при заболеваниях органов дыхания
Применение глюкокортикостероидо при бронхиальной астме
Терапевтический эффект ГК при бронхиальной астме (БА) связан с их способностью увеличивать количество 2-адренорецепторов в бронхах, тормозить развитие аллергической реакции немедленного типа, уменьшать выраженность местного воспаления, отек слизистой оболочки бронхов и секреторную активность бронхиальных желез, улучшать мукоцилиарный транспорт, снижать реактивность бронхов. Для лечения бронхиальной астмы ГК применяют как системно, так и местно в виде ингаляций.
Ингаляционные ГК (беклометазон, будезонид, флунизолид, флутиказон) в отличие от системных, оказывают преимущественно местное противовоспалительное действие и практически не дают системных побочных эффектов. Однако могут влиять в высоких дозах на кору надпочечников и обмен веществ в костной ткани. Ингаляционные ГК врекомендованных дозах в отличие от системных, как правило, не вызывают задержки роста у детей, но при длительном лечении рекомендован антропометрический контроль. Они показаны если необходимость в применении ингаляционных адреномиметиков возникает чаще 2-3 раз в день.
Ингаляционные ГК нельзя использовать для купирования приступа БА, так как их эффект развивается медленно, в течение 1 недели, а максимальное действие отмечается примерно через 6 недель от начала терапии.
По продолжительности действия ингаляционные ГК подразделяют на:
ГК короткого действия - беклометазона дипропионат (беклазон, бекотид, альдецин, бекло-форте). Суточную дозу этих препаратов следует делить на 4 приема.
ГК продолжительного действия – будесонид (пульмикорт, бенакорт, будесонид форте), флютиказона пропионат (фликсотид), флунизолида гемигидрат (ингакорт). Суточная доза пролонгированного препарата распределяется на 2 приема.
Суточная доза ингаляционного ГК зависит от степени тяжести БА.
При легкой персистирующей степени тяжести – 200-500 мкг/сутки, при необходимости до 800 мкг/сутки.
При средней степени тяжести – 800-1200 мкг/сутки.
При тяжелом течении – 800-2000 мкг/сутки.
Сравнительная характеристика ингаляционных ГК дана в таблица 17. При необходимости одновременного приема ингаляционных ГК с адреномиметиками сначала производят ингаляцию последнего, что обеспечивает лучшее проникновение ингаляционных ГК в бронхи.
Таблица 17
Сравнительная характеристика ингаляционных глюкокортикостероидов
Препарат |
Местная активность |
Системная биодоступность (%) |
Период полужизни в плазме (час) |
Беклометазон |
500 |
< 5 |
15 |
Флунизолид |
> 100 |
20 |
1,6 |
Триамцинолон |
100 |
Нет данных |
2 |
Будесонид |
1000 |
10 |
2-2,8 |
Флутиказон |
1000 |
< 1 |
17 |
Высокие дозы ингаляционных ГК назначают при недостаточной эффективности стандартной ингаляционной терапии. Однако следует помнить, что в этом случае возможно угнетение функций коры надпочечников, поэтому пациентам выдают “стероидную карточку” и в стрессовых ситуациях (например, перед оперативным вмешательством) профилактически вводят системные ГК. Они иногда необходимы также при инфекционном заболевании или усилении бронхоконстрикции, когда возникает необходимость в более высоких дозах препаратов и снижена доставка препарата в бронхи малого калибра.
При ингаляционном введении только 10-20% ГК достигают дыхательных путей, в то время как 80-90% задерживаются в полости рта и затем проглатываются. После всасывания в желудочно-кишечном тракте значительная часть препарата подвергается пресистемному метаболизму.
Ингаляцию ГК предпочтительнее проводить из аэрозольных ингаляторов с использованием спейсеров большого объема, особенно при необходимости введения больших доз. При применении с помощью спейсера большая часть препарата попадает в нижние дыхательные пути, а не оседает в ротовой полости (значительно реже возникает кандидоз).
Применение препаратов в форме порошка со средствами доставки, активизируемыми вдохом, особенно удобно, если пациент не может использовать аэрозольные ингаляторы.
Местные нежелательные реакции отмечаются редко, как правило, в виде дисфонии и орофарингеального кандидоза. Дисфония обусловлена миопатией мышц гортани, обратима и проходит при отмене препарата. Факторами риска развития кандидоза являются неправильное пользование ингалятором, пожилой возраст, ингаляции более 2 раз в день, одновременное применение антибиотиков и/или ГК внутрь. Меры профилактики: применение препарата перед едой, полоскание полости рта и горла после ингаляции, использование спейсера.
При длительном применении ингаляционных ГК в высоких дозах возможно развитие глаукомы и катаракты. Высокие дозы бек- лометазона, будесонида и флутиказона могут влиять на обмен веществ в костной ткани (тем не менее повышение риска развития остеопороза не выявлено). Учитывая возможность побочных эффектов, ингаляцилнные ГК нужно применять в минимально эффективных дозах. Следовательно, если симптомы бронхиальной астмы контролируемы на протяжении нескольких недель, дозу препарата постепенно снижают, предупредив пациента, что при обострении или снижении пика скорости выдоха (ПСВ) нужно вернуться к прежней дозе.
Добавление в терапию системных ГК показано только при тяжелом течении БА, не контролируемом приемом ингаляционных ГК, и обострении заболевания. Начальная суточная доза преднизолона, как правило, составляет 30-60 мг в течение нескольких дней с постепенным снижением дозы (если достигается контроль проявлений БА) на фоне одновременной терапии ингаляционными ГК в дозе соответствующей тяжести заболевания.
При постоянных симптомах БА, когда другие противоастматические средства мало эффективны, может возникнуть необходимость в длительном применении системных ГК. В этом случае их назначают на фоне ингаляционных ГК, что позволяет использовать минимальную дозу принимаемых внутрь ГК. Системные ГК лучше принимать однократно в утренние часы (для уменьшения влияния на циркадную секрецию кортизола) в наименьшей дозе, позволяющей достигнуть контроля симптомов БА. Оптимальным считают подбор дозы под контролем пикфлоуметрии. Необходимо подчеркнуть, что преимущество парентеральных форм гормонов перед пероральными не доказано, поэтому пероральный путь введения предпочтительнее.