Первый Московский Государственный Медицинский университет им. И. М. Сеченова. Гкб№61, Кафедра факультетской терапии №2

История болезни

Выполнила: студентка 4 курса лечебного факультета Г потока 50 группы Кравчик Марина Владимировна

Преподаватель: доцент кафедры факультетской терапии №2, кандидат медицинских наук Матвеев Виталий Владимирович

2013 год

Ф.И.О. -- Ф.Г.Г.

Возраст -- 59 лет

Постоянное место жительства -- Москва

Дата поступления в стационар -- 26.08.2013

Жалобы

на момент осмотра (02.09.2013) Приступообразный, надсадный кашель , без выделения мокроты. Приступы удушья, возникающие после контакта с пыльцой, пылью. Одышка, затрудненное дыхание на выдохе . Слабость, утомляемость. Одышка, частично проходящая в положении сидя или стоя Частое сердцебиение, вероятно вызванное передозировкой «Беродуалом», которым пациентка купировала приступы. Периодически возникающие боли в области сердца, возникающие при физической нагрузке: при быстрой ходьбе, подъеме по лестнице более чем на 2 этажа, на холоде. Боли давящего характера, иррадиируют в левое плечо, купируются приемом нитроглицерина. Также пациентка отмечает у себя периодические головные боли, тяжесть в затылке.

При поступлении (26.04.2013) в стационар жалобы следующие: Температура 37.7 Общая слабость, недомогание, боли в мышцах, суставах . Одышка, частое сердцебиение. Чувство озноба. Сухой приступообразный кашель, как правило, без выделения мокроты, что свидетельствует об обструкции бронхиального дерева. Иногда приступ кашля заканчивается выделением вязкой мокроты, после чего пациентка отмечает улучшение самочувствия. В период с 19.08 по 26.08 больная отмечает участившиеся приступы удушья и приступы кашля в запыленных помещениях, возникающие ежедневно. Жалобы на бессонницу, так как сухой кашель, периодически возникающие приступы удушья мешают пациентке заснуть.

Anamnesis Vitae

Родилась в 26.06.1954 в Москве. Единственный ребенок в семье. Росла и развивался нормально, в своем психическом развитии не отставала от сверстников. Вредные привычки Злоубопотребление алкоголем, курение, частый прием кофе и крепкого чая отрицает Перенесенные заболевания: в детстве – частые пневмонии, частые бронхиты

Эпидемический анамнез не отягощен

Бытовые условия удовлетворительные

Anamnesis Morbi

С детского возраста пациентка отмечала у себя частые пневмонии, частые обострения бронхита. С 1999 года пациентка отмечает у себя загрудинные боли, одышку, приступы удушья. В 2008 году пациентка обратилась к врачу. Был поставлен диагноз «Бронхиальная астма , бронхоэктатическая болезнь с локализацией в нижних долях обоих легких». Пациентка страдает поливалентной аллергией на пыль, пыльцу . Приступы удушья купировала ингаляцией препарата «Беродуал» Последнее ухудшение в течение недели, повысилась температура, появились кашель, удушье. В анамнезе в течение 5 лет (с 2007 года) повышение артериального давления 160/100, терапии не получает. Периодически отмечает у себя боли в области сердца, возникающие при физической нагрузке: при быстрой ходьбе, подъеме по лестнице более чем на 2 этажа, на холоде.

Заключение по первому этапу диагностического поиска. У пациентки выявлены признаки синдрома обструкции дыхательных путей (удушье, одышка с затруднением дыхания на выдохе, непродуктивный кашель) При поступлении отмечались признаки синдрома интоксикации (общая слабость, недомогание, боли в мышцах, суставах) синдрома общевоспалительных изменений (температура, озноб, частое сердцебиение). Выявлены эпизоды удушья, выявлен этиологический фактор (пыль, пыльца). . Количество приступов удушья (ежедневные), частые ночные симптомы в течение последней недели позволяют нам говорить о тяжелой степени бронхиальной астмы. Работа на вредном производстве могла привести к прогрессирующему поражению бронхиального дерева, характеризующемся не полностью обратимой бронхообструкцией, что позволяет нам предположить хроническую обструктивную болезнь легких. Характерные боли (загрудинные, возникающие при нагрузке и, иногда , в покое, иррадиирующие в левое плечо, купирующиеся приемом нитроглицерина) позволяют предположить у пацентки стенокардию напряжения,. Боли появляются при быстрой ходьбе, подъеме по лестнице более, чем на 2 этажа, на холоде, что характерно для стабильной стенокардии II функционального класса. Жалобы на головные боли, тяжесть в затылке могут свидетельствовать о повышенном давлении и гипертонической болезни. Для оценки степени тяжести, стадии, фактора риска потребуется физикальный осмотр и инструментально-лабораторные методы исследования. На данный момент признаки поражения органов мишений нет. Приступы стенокардии не следует считать свидетельством поражения органа-мишени, так как они возникли задолго до выявленной у пациентки артериальной гипертензии Одышка, частично проходящая в положении сидя или стоя (положение «ортопноэ») может говорить о поражениях сердца, о сердечной недостаточности

Status Praesens

Общее состояние: удовлетворительное. Сознание: ясное

Выражение лица: спокойное

Нарушение осанки не выявлено, походка не нарушена.

Телосложение правильное. Конституция нормостеническая.

Кожные покровы: покровы чистые, сухие, тургор не снижен.

Подкожная клетчатка: распределена равномерно.

Лимфатическая система.: лимфоузлы не пальпируются

Мышечная и костно-суставная система. Костно-мышечный аппарат без видимых изменений, мышцы безболезненны. Суставы имеют нормальную конфигурацию; припухлости, деформации, безболезненности при пальпации, покраснения кожных покровов в области суставов, изменений околосуставных тканей не наблюдается. Болевые ощущения, хруст и крепитация при движениях отсутствуют.