Заключение по третьему этапу диагностического поиска

Жалобы пациентки на удушье, одышку с затруднением дыхания на выдохе, непродуктивный кашель, выявленные диффузные сухие хрипы, жесткое дыхание указывают на синдром обструкции дыхательных путей. Однако, данные ОФВ1 и ФЖЕЛ/ОФВ1 указывают на то, что обструкции дыхательных путей у пациентки нет. Проба с бронхолитиком Вентолином, (Сальбутамолом) также отрицательна, после применения данного адреномиметика расширения бронхов не произошло. Несмотря на это, исходя из данных анамнеза заболевания, анамнеза болезни и жалоб пациентки, можно практически с уверенностью предположить у нее обструкцию дыхательных путей. Также известно, что на момент исследования ФВД пациентка в течение суток принимала Преднизолон и делала ингаляции Беродуала. Следовательно, проба с Вентолином не может быть интерпретирована однозначно. Возможно, что проходимость бронхов уже была восстановлена до исследования, поэтому после применения Вентолина никаких изменений не наблюдалось. По данным исслдования ФВД явно видно, что проходимость бронхов восстановлена , поэтому можно предположить, что у пациентки обструкция бронхиального дерева, выявленная при поступлении в стационар, является обратимой, Следовательно возможна постановка диагноза «Бронхиальная астма» Количество приступов удушья (ежедневные), частые ночные симптомы в течение последней недели позволяют нам говорить о тяжелой степени бронхиальной астмы. Данные исследования ФВД позволили исключить ХОБЛ, так как признаков необратимой обструкции дыхательных путей у пацентки не выявлено.

Коробочный звук при перкуссии, уменьшение подвижности нижнего края легких, расширение границ легких свидетельствуют о повышенной воздушности легочной ткани (об эмфиземе). Это подтвердилось и рентгенологически. На ренгенограмме - легочный рисунок усилен, деформирован., явления пневмосклероза. В нижних долях – признаки бронхоэктазов.

При поступлении у пациентки отмечались признаки синдрома интоксикации (общая слабость, недомогание, боли в мышцах, суставах) и синдрома общевоспалительных изменений (температура, озноб, частое сердцебиение). Синдром общевоспалительных изменений подтвердился и в инструментально лабораторных методах исследования. У пациентки выявлены изменения острофазовых показателей крови: увеличение СОЭ, повышение количества С-реактивного белка, лейкоцитоз Также у пациентки выявлено притупление перкуторного звука в нижних отделах легких (инфильтрация легочной ткани). Это подтвердилось и при рентгенографическом исследовании больной: в легких справа и слева в нижних долях обнаружился перибронхиальный инфильтрат. Следовательно, у пациентки — пневмония .

Характерные боли (загрудинные, иррадиирующие в левое плечо, купирующиеся приемом нитроглицерина) позволяют предположить у пациентки стенокардию напряжения. Приступы боли в области сердца возникают у пациентки при физической нагрузке: при быстрой ходьбе, подъеме по лестнице более чем на 2 этажа, на холоде, что является характерно для стабильной стенокардии II функционального класса. Учитывая прием пациенткой антигипертензивных препаратов (Верапамил) не следует принимать во внимание цифры АД 140/90 при установлении степени тяжести гипертонической болезни. Степень тяжести оценим на основании артериального давления при поступлении пациентки в стационар. Систолическое давление равно 160 мм . рт. ст , следовательно, степень артериальной гипертензии – вторая. Поражение сердца (признаки перегрузки правого предсердия и левого желудочка,, выявленные на ЭКГ; гипертрофия ЛЖ, атеросклероз аорты по данным ЭХО-КГ) позволяют нам говорить о вовлечении органа-мишени (сердца) Стадия гипертонической болезни - II-ая. .

Известно, что пациентка страдает от стенокардии. Также удалось выявить повышения уровня холестерина. Все это позволяет оценить риск, как высокий (3-й)

Клинический диагноз:

Бронхиальная астма смешанной формы, тяжелого персистирующего течения, в стадии обострения. Бронхоэктатическая болезнь с локализацией бронхоэктазов в нижних долях обоих легких .Эмфизема легких. Пневмосклероз.

сочетанные: ИБС: Стенокардия напряжения ФКII , гипертоническая болезнь 2 ст., II стадии, риск 3

осложнения: Внегоспитальная очаговая пневмония в нижних долях обоих легких,

Лечение

Верапамил в/в 0,25 2 мл – снизить частоту сердечных сокращений, расширить коронарные сосуды сердца, увеличивить коронарный кровоток; снизить потребность сердца в кислороде, предупредить приступы стенокардии, снизить давление Симвастатин 10 мг один раз в сутки вечером – снизить уровень холестерина

Цефтриаксон в/в - антимикробная терапия при пневмонии

Флуконазол - антигрибковая терапия

Преднизолон 4т утром, 2т днем – снизить воспалительные процессы в бронхах: уменьшить выработку простагландинов и лейкотриенов, снизить активность клеток воспаления; улучшить бронхиальную проходимость.

Беродуал 2 ингаляции три раза в день – снизить бронхоспазм, улучшить проходимость дыхательных путей