II. Теоретические вопросы
Содержание и задачи патологической анатомии, объекты, методы и уровни
Исследования. Понятие о болезни, номенклатура и классификация болез-
Ней. Этиология. Патогенез. Патоморфоз
Патологическая анатомия (патология) изучает морфологические проявления патологических процессов в организме человека на разных уровнях (органном, тканевом, клеточном и субклеточном). Основными задачами патологической анатомии являются следующие: выявление этиологии и патогенеза заболеваний, характеристика морфологической картины болезни (макро- и микроморфологи-ческих признаков), изучение осложнений и исходов заболеваний, исследование патоморфоза, изучение ятрогений (патологических процессов, развившихся в результате проведения диагностических или лечебных процедур), разработка вопросов теории диагноза. Врач-патологоанатом осуществляет прижизненную и посмертную морфологическую диагностику патологических процессов. При-жизненная диагностика проводится на материале биопсий и оперативно уда-лённых органов или их частей. Термином биопсия (от греч. βίος – жизнь; όψις – зрение, взгляд, вид; буквальный перевод термина – «смотрю живое») обознача-ется взятие ткани у больного с диагностической целью. Получаемый при этом материал (обычно кусочек ткани) называется биоптатом. Исследование трупов умерших людей носит название аутопсия (от греч. αύτός – сам; όψις – зрение, взгляд, вид; буквальный перевод термина – «смотрю сам»). Результаты морфо-логического исследования оформляются в виде патологоанатомического диаг-ноза (заключения). Наиболее важное значение патологоанатомическая диагно-стика имеет в онкологии. Патологическая анатомия человека (медицинская па-тологическая анатомия) широко использует данные, получаемые при экспери-ментальном исследовании патологических процессов у лабораторных живот-ных. Методами патологической анатомии являются макроморфологическое ис-следование и различные варианты микроскопии.
Медицинская этиология изучает причины патологических процессов (кау-зальный генез) и условий их развития. Причиной считается патоген, без участия которого развитие заболевания не возможно. Условиями называются факторы, способствующие реализации действия основного патогена, но сами патологиче-ский процесс не вызывающие (факторы, предрасполагающие к развитию болез-ни). Патогенез – механизм развития болезни. Последовательность морфологи-ческих изменений называется морфогенезом. Для обозначения механизма вы-здоровления (реконвалесценции) используется термин саногенез, а механизма умирания (смерти) – танатогенез. Патоморфоз – стойкое и закономерное изме-нение картины болезни под влиянием условий жизни (естественный патомор-фоз) или лечения (индуцированный патоморфоз).
Болезнь (нозологическая форма, нозологическая единица) – патологический процесс, характеризующийся общностью этиологии, патогенеза, клинических и морфологических проявлений, а также подходов к его лечению. Нозологиче-ские формы представлены несколькими синдромами, которые в свою очередь
29
являются совокупностью симптомов (отдельных признаков патологического процесса). Синдром, в отличие от нозологической единицы, характеризуется общностью патогенеза и проявлений, но не этиологии. Классификация позволя-ет группировать болезни по различным принципам (инфекционные и неинфек-ционные; заболевания органов дыхания, кровообращения и т.п.). С 1998 г. в Российской Федерации действует Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-Х), принятая 43-й сессией Всемирной Ассамблеи Здраво-охранения в 1989 г. МКБ-Х преобразует словесную формулировку диагнозов в буквенно-цифровые коды, обеспечивающие удобство анализа информации, т.е. является статистической номенклатурой (перечнем) заболеваний человека. В МКБ-Х выделен 21 класс болезней (I класс – инфекционные и паразитарные болезни, II – новообразования и т.д.). Данная классификация не является науч-ной, она допускает компромиссы между различными взглядами, поэтому при обозначении заболеваний следует учитывать современные представления о них, но для кодирования использовать рубрики МКБ-Х. Применение международной классификации обеспечивает унификацию в диагностике болезней и проблем, связанных со здоровьем.
Смерть организма: определение, классификация видов смерти, характери-
стика трупных изменений
Смерть организма – прекращение жизнедеятельности организма. Смерть ор-ганизма классифицируют по двум основным принципам – по медицинскому значению и медико-правовому принципу. По медицинскому значению выделяют клиническую (обратимое прекращение жизнедеятельности организма) и биоло-гическую смерть (необратимое прекращение жизнедеятельности). Медико-правовая классификация смерти: насильственная (смерть в результате убийства, самоубийства или несчастного случая) и ненасильственная смерть (от заболева-ний и в глубокой старости). Различают три варианта ненасильственной смерти: естественная (смерть от старости), смерть от болезни и внезапная (скоропо-стижная) смерть. Внезапную смерть можно рассматривать как вариант смерти от болезни. К основным ранним посмертным изменениям органов и тканей от-носятся признак Белоглазова, охлаждение, окоченение и высыхание трупа, по-явление своеобразных пятен на коже, а также перераспределение крови. К поздним трупным изменениям относится разложение тканей трупа.
Признак кошачьего зрачка (признак Белоглазова) – самый ранний надёжный признак биологической смерти. Его можно определить уже через 10-15 минут после наступления смерти. При этом происходит изменение формы зрачка с ок-руглой на овальную при сдавлении глазного яблока с обеих сторон. После смер-ти происходит выравнивание температуры трупа и температуры окружающей среды. В зоне умеренного климата, где температура окружающей среды обычно ниже нормальной температуры тела, происходит охлаждение трупа (algor mortis). Трупное окоченение (rigor mortis) – посмертное уплотнение мышц. Оно начинается через 2-4 часа после смерти, к концу суток охватывает всю мускула-туру и через 2-3 суток разрешается (исчезает). Трупное высыхание представляет собой потерю влаги трупом и проявляется помутнением роговиц, образованием
30
буроватых пятен Ляршé на склерах, пергаментных пятен на коже, а также му-мификацией (общим высыханием) трупа. При посмертном перераспределении крови происходит переполнение кровью вен и почти полное запустевание арте-рий. При этом в венах и правом сердце образуются кровяные сгустки (посмерт-ные свёртки крови). Свёртков мало при быстром наступлении смерти (коротком агональном периоде), много – при медленном умирании (длительном агональ-ном периоде). Трупные пятна – пятна розового, красного или фиолетового цвета – возникают вследствие перемещения крови, выходящей из просвета сосудов, в нижележащие части тела в направлении действия силы тяжести. Выделяют три стадии в развитии трупных пятен: стадию гипостаза (кровь находится в просве-те сосуда; такие пятна при надавливании исчезают), стадию диффузии (кровь начинает пропитывать периваскулярные ткани; пятна бледнеют, но не исчезают) и стадию имбибиции (кровь, выходя за пределы сосуда, интенсивно пропитыва-ет окружающие ткани; при надавливании пятна не бледнеют и не исчезают). Разрушение тканей тела после наступления смерти происходит путём аутолиза и гниения.
Некроз: определение, классификация, характеристика клинико-морфологических форм. Апоптоз
Некроз – гибель ткани in vivo (в живом организме). Основным микроскопи-ческим признаком некроза является кариолиз (отсутствие ядер в поражённых клетках). Вокруг разрушенной ткани формируется воспаление (демаркационное воспаление). По механизму развития различают прямой (травматический, ток-сический) и непрямой (сосудистый, трофоневротический, аллергический) нек-роз. Согласно клинико-морфологическому принципу различают пять вариантов некроза: коагуляционный и колликвационный некроз, гангрена, секвестр, ин-фаркт. Коагуляционный некроз – некроз, при котором детрит (разрушенная ткань) имеет плотную консистенцию вследствие обезвоживания (дегидратации). Наиболее важное значение имеют следующие три формы коагуляционного нек-роза – казеозный (как правило, при туберкулёзе), ценкеровский (некроз скелет-ных мышц) и фибриноидный (некроз волокнистой ткани и стенок сосудов). Колликвационный некроз – некроз, при котором образующийся детрит богат влагой. Инфаркт – некроз, развивающийся в результате нарушения кровообра-щения в ткани. Выделяют ишемический и венозный инфаркты; инфаркты кону-совидной и неправильной формы на разрезе; белый, красный инфаркты и белый инфаркт с геморрагическим венчиком. Гангрена – некроз тканей, соприкасаю-щихся с внешней средой. Различают сухую и влажную гангрены. Разновидно-стями влажной гангрены являются нома (гангрена мягких тканей лица) и про-лежень. Секвестр – фрагмент разрушенной ткани, свободно располагающийся среди живых тканей, не подвергающийся аутолизу и организации (в основном образуется в костях при остеомиелите).
Апоптоз – форма клеточной гибели, реализующаяся при участии специаль-ного генетически детерминированного механизма разрушения клеток. Про-грамма апоптоза может быть активирована при помощи особых рецепторов на поверхности клеток (экзогенный механизм индукции апоптоза), под влиянием
31
белка р53 в случае необратимого повреждения ДНК (эндогенный механизм) и при недостаточности в межклеточном веществе ингибиторов апоптоза («отми-рание по умолчанию»). В ходе апоптоза можно выделить три морфологически верифицируемые стадии (фазы): ретракция (коллапс) клетки, фрагментация клетки (образование апоптозных телец) и деградация апоптозных телец (обыч-но фагоцитоз их макрофагами).
Альтерация. Дистрофии: определение, принципы классификации, меха-