Зенхимальных дистрофий

Мезенхимальные дистрофии – дистрофии, развивающиеся в строме органов и в стенках сосудов. Различают мезенхимальные диспротеинозы (мукоидное набухание, фибриноидные изменения, гиалиноз, амилоидоз), липодистрофии (нарушения обмена ацилглицеролов и холестерола) и углеводные дистрофии (нарушения обмена гликопротеинов стромы и гликозаминогликанов).

К основным мезенхимальным липодистрофиям относятся нарушения об-мена ацилглицеролов (нейтральных жиров): генерализованное увеличение жи-ровой ткани (ожирение), локальное разрастание жировой ткани, генерализован-ное уменьшение объёма ацилглицеролов (при кахексии) и местное уменьшение объёма жировой клетчатки (очаговые жировые некрозы). Ожирение характери-зуется не только увеличением объёма жировой клетчатки, но и разрастанием жировой ткани в строме внутренних органов (висцеральный липоматоз). Наи-более опасен липоматоз миокарда: в участках выраженного липоматоза может произойти разрыв стенки сердца. Ожирение классифицируют по выраженности (I, II, III, IV степени), по внешним проявлениям (симметричный, верхний, сред-ний и нижний типы), по клинико-морфологическим особенностям (злокачест-венный гипертрофический и доброкачественный гиперпластический варианты), а также по этиологии. По этиологии различают первичное (идиопатическое) и вторичное (наследственное, алиментарное, эндокринное и церебральное) ожи-рение. Наследственное ожирение встречается, в частности, при гликогенозе I типа и болезни Лоуренса–Муна–Бидля (врождённом варианте адипозогени-тальной дистрофии Фрёлиха). Эндокринное ожирение обусловлено снижением продукции половых (синдром Фрёлиха) или тиреоидных гормонов (гипотире-оз), а также повышением продукции инсулина (первичный гиперинсулинизм) и кортикостероидов (болезнь и синдром Кушинга). Гипертрофическое ожирение сопровождается увеличением объёма клеток, гиперпластическое – их количест-ва. Локальное увеличение объёма нейтрального жира отмечается при опухолях жировой ткани (липома, гибернома). Очаговые некрозы жировой клетчатки имеют различное происхождение (травма, недостаточность витамина Е, острый панкреатит, инъекции инсулина) и сопровождаются гранулематозным воспале-нием (липогранулематоз). Нарушение обмена холестерола лежит в основе раз-вития прежде всего атеросклероза.

Мезенхимальные углеводные дистрофии проявляются развитием ослиз-нения тканей и наследственных заболеваний мукополисахаридозов. Ослизнение тканей (мезенхимальная дистрофия, связанная с нарушением обмена гликопро-теинов) – замещение коллагеновых волокон слизеподобной массой, встречается при кахексии и выраженном гипотиреозе (микседеме). Мукополисахаридозы – наследственные нарушения обмена гликозаминогликанов. Чаще встречается мукополисахаридоз I типа (болезнь Гурлер), при котором формируются множе-ственные врождённые пороки, прежде всего скелета. Для мукополисахаридозов характерен синдром гаргоилизма (от фр. gargouille – гротескная фигурка, напо-

35

минающая человека): массивный череп, короткая шея, западающее широкое пе-реносье, сросшиеся брови и т.п. К мукополисахаридозам близки муколипидозы и наследственные гликопротеинозы.

Морфологическая характеристика мукоидного набухания и фибриноидных

изменений

Мукоидное набухание – обратимая дезорганизация волокнистой ткани и стенок сосудов, при которой происходит накопление низкомолекулярной гиалу-роновой кислоты. Низкомолекулярный гиалуронат обладает гидрофильными (осмотическими) свойствами, поэтому в очаг поражения поступает вода и раз-вивается отёк (мукоидный отёк). Выделяют два механизма развития мукоидного набухания: фанероз (за счёт ферментативного расщепления высокомолекуляр-ной гиалуроновой кислоты в составе протеогликанов основного вещества и коллагеновых волокон) и трансформация (усиление синтеза гиалуроната фиб-робластами при хронической гипоксии, при регенерации). Ферментативная де-градация основного вещества происходит при стрептококковых инфекциях (на-пример, при ревматизме) благодаря ферменту стрептогиалуронидазе, а также при инвазивном росте злокачественных новообразований под влиянием фер-ментов опухолевых клеток (металлопротеиназ). Мукоидное набухание харак-терно для различных аллергических заболеваний. Волокнистая ткань и стенки сосудов в состоянии мукоидного набухания окрашиваются базофильно (гема-токсилином в синий цвет). Коллагеновые волокна при окраске по ван Гизону выглядят более бледными – оранжевыми (в норме тёмно-красные). Гистохими-ческая верификация мукоидного набухания проводится толуидиновым синим, при этом ткань окрашивается в красный цвет (метахромазия – способность тка-ни окрашиваться в цвет, отличный от цвета красителя).

Фибриноидные изменения – необратимая дезорганизация волокнистой ткани стромы органов и стенок сосудов. Процесс протекает в две фазы: фибри-ноидное набухание (разрушение структур межклеточного вещества при сохран-ности клеток) и фибриноидный некроз (полное разрушение ткани, включая клетки). В норме фибриноидные изменения обнаруживаются в плаценте (фиб-риноид Нитабух и фибриноид Ланганса). Патологические фибриноидные изме-нения выявляются в волокнистой ткани стромы различных органов (при аллер-гической патологии) и в стенках сосудов (при гипертоническом кризе). Кроме того, различают распространённые и местные (например, в дне острых и хро-нических язв) фибриноидные изменения. Обычно фибриноидные изменения, как и мукоидное набухание, обнаруживается только при микроскопическом ис-следовании. Фибриноид окрашивается эозином в красный цвет, пикриновой ки-слотой – в жёлтый. Гистохимическая верификация фибриноида проводится с помощью окраски по Граму–Вейгерту. При этом фибриноид окрашивается в бледно-фиолетовый (лиловый) цвет, как и фибрин (отсюда название «фибрино-ид» – фибриноподобный). В отличие от фибрина, располагающегося в просвете сосудов в составе тромбов или в каких-либо полостях в составе гиалиновых мембран и экссудата, фибриноид находится непосредственно в строме органов и стенке сосудов. Поскольку фибриноид представляет собой детрит (распав-

36

шуюся ткань, в состав которой входили различные вещества), то при окрасках на углеводы (PAS-реакция), жиры (судан III), нуклеиновые кислоты (пиронин), все эти вещества будут обнаруживаться в фибриноиде.

Сосудисто-стромальные (мезенхимальные) дистрофии: определение, клас-сификация. Гиалиноз: определение, формы, морфологическая характери-

стика

Мезенхимальные дистрофии – дистрофии, развивающиеся в строме органов и в стенках сосудов. Различают мезенхимальные диспротеинозы (мукоидное набухание, фибриноидные изменения, гиалиноз, амилоидоз), липодистрофии (нарушения обмена ацилглицеролов и холестерола) и углеводные дистрофии (нарушения обмена гликопротеинов стромы и гликозаминогликанов).

Гиалиноз (гиалиновая дистрофия) – уплотнение ткани, при котором она становится похожей на гиалиновый хрящ. При этом изменённая ткань стано-вится однородной и нередко полупрозрачной. В норме гиалиноз сосудов обна-руживается в яичниках после 50 лет и в селезёнке у лиц пожилого и старческого возраста. В патологии различают местный и распространённый гиалиноз, гиа-линоз сосудов (ангиогиалиноз) и гиалиноз волокнистой ткани стромы (фибро-гиалиноз). Местный гиалин образуется в очагах хронического воспаления (на-пример, каллёзная язва – хроническая язва желудка или ДПК с признаками гиа-линоза) или в фиброзной ткани (келоидные рубцы, «глазурная селезёнка», «гла-зурная печень»). Распространённый фиброгиалиноз наблюдается при ряде ал-лергических заболеваний (например, при системной склеродермии). Распро-странённый ангиогиалиноз характерен для доброкачественного течения артери-альной гипертензии и атеросклероза (при этом образуется простой гиалин – гиалин, содержащий неизменённые или мало изменённые белки плазмы крови), сахарного диабета (в стенках сосудов выявляется липогиалин, богатый липида-ми) и ряда аллергических заболеваний (ангиогиалин при этом называется слож-ным и содержит иммунные комплексы).

Внеклеточный гиалин имеет плотную консистенцию, белый или светло-серый цвет, ткань на разрезе однородна, иногда полупрозрачна, чем напоминает гиалиновый хрящ. Плотность гиалину придают хондроитинсульфаты. При мик-роскопическом исследовании изменённой ткани основным признаком гиалино-вой дистрофии является однородность, т.е. отсутствие каких-либо структурных особенностей межклеточного вещества (зернистости, волокнистости и т.п.). Гиалин окрашивается в красный цвет эозином и кислым фуксином по ван Гизо-ну. Окраска по ван Гизону является дифференциальной для обнаружения гиа-линовой дистрофии.

Амилоидоз: определение, принципы классификации и виды амилоидоза. Методы макро- и микроскопической диагностики

Амилоидоз (амилоидная дистрофия) – патологический процесс, при котором в тканях появляется белковое вещество, отсутствующее в норме (амилоид). Амилоид отличается плотностью, поэтому при накоплении его нарушается трофика паренхиматозных клеток и развивается функциональная недостаточ-

37

ность органа (почек, сердца, печени и т.п.). В настоящее время амилоидоз явля-ется неизлечимой болезнью. Амилоид состоит из четырёх основных компонен-тов: специфического F-компонента (фибриллярного белка, синтезируемого ами-лоидобластами – любыми клетками организма, но чаще макрофагами), хонд-роитинсульфатов (гликозаминогликаны, придающие плотность амилоиду), не-структурированных белков плазмы крови («гематогенные добавки») и P-компонента (структурированных белков плазмы крови в виде «периодических палочек»).

Различают вторичный (осложнение ряда заболеваний), идиопатический (не-ясного происхождения), наследственный (семейный), старческий (тетрада Шварца) и локальный опухолевидный амилоидоз. Чаще встречается вторичный амилоидоз, он обнаруживается при хронических инфекционных заболеваниях (например, туберкулёзе), злокачественных новообразованиях (прежде всего, при множественной миеломе), диффузных болезнях соединительной ткани (особен-но, ревматоидном артрите). Идиопатический амилоидоз носит генерализован-ный характер, наиболее тяжёлые поражения выявляются со стороны сердца. Тетрада Шварца включает амилоидоз головного мозга, миокарда, аорты и ост-ровков поджелудочной железы. Локальный опухолевидный амилоидоз чаще об-наруживается в эндокринных органах, например, в щитовидной железе. На-следственный амилоидоз протекает в трёх классических вариантах: нефропати-ческий (болезнь Маккла–Уэллса в английских семьях; периодическая болезнь у евреев, армян, арабов; болезнь Виноградовой в русских семьях), нейропатиче-ский (поражение периферических нервов) и кардиопатический (поражение миокарда) амилоидоз. По химическим и антигенным особенностям F-компонента амилоидоз подразделяется на AA- (в основном вторичный амилои-доз при хронических инфекциях), AL- (как правило, вторичный амилоидоз при множественной миеломе), AF- (наследственный амилоидоз), AS- (старческий амилоидоз), AH- (морфологическая основа синдрома запястного канала при хроническом гемодиализе), AE- (локальный опухолевидный амилоидоз) формы.

Амилоидоз также классифицируют в зависимости от преимущественного поражения того или иного органа. Чаще встречается амилоидоз почек (нефро-патический амилоидоз). Органы при амилоидозе увеличены, в дальнейшем они могут уменьшаться (амилоидное сморщивание), плотные, нередко цвет ткани становится светло-серым (например, «большая белая амилоидная почка»), на свежем разрезе определяется сальный блеск. Выделяют две фазы в развитии амилоидоза селезёнки: «саговая» и «сальная» селезёнка. При нанесении на по-верхность разреза органа раствора серной кислоты с последующей обработкой йод-содержащими реактивами изменённый при амилоидозе орган окрашивается в сине-зелёный цвет (проба Бернара–Вирхова). При микроскопическом иссле-довании амилоид окрашивается в красный цвет эозином и в жёлтый цвет пик-риновой кислотой. Для гистохимической верификации амилоида применяются ортохроматические (конго красный) и метахроматические (метилвиолет или генцианвиолет) методы. Амилоид при этом окрашивается в красный цвет. В на-стоящее время окрашенные конго препараты рекомендуется исследовать в по-ляризованном свете (амилоид приобретает яблочно-зелёную окраску).

38

Смешанные дистрофии: определение, классификация. Нарушения обмена

меланина и липофусцина

Смешанными дистрофиями называют сочетанные нарушения метаболиз-ма паренхимы и стромы различных органов. Среди смешанных дистрофий раз-личают нарушения обмена сложных белков (эндогенные пигментации, моче-кислый диатез и нарушения обмена липопротеинов) и минералов. К эндоген-ным пигментам относят гемоглобиногенные пигменты (ферритин и гемосиде-рин, порфирины, гематины, билирубин и гематоидин), протеиногенные пигмен-ты (меланин, пигмент гранул EC-клеток, адренохром, пигмент охроноза) и ли-попигменты (липофусцин, цероид, липохромы).

Нарушения обмена меланина проявляются гипомеланозом (снижением его содержания) и гипермеланозом (усилением продукции пигмента). Выделяют три формы гипомеланоза: альбинизм, витилиго (песь) и лейкодерма (лейкодер-мия). Альбинизм (от лат. albus – белый) – наследственный гипомеланоз, прояв-ляющийся сразу после рождения. Различают три варианта альбинизма: полный (отсутствие меланина), неполный (альбиноидизм – снижение содержания мела-нина в коже по сравнению с расовой нормой) и частичный (очаговый; напри-мер, «седая прядь»). Витилиго – наследственный очаговый гипомеланоз, прояв-ляющийся не сразу после рождения, а через несколько месяцев, лет и даже де-сятилетий. Лейкодерма – приобретённый очаговый гипомеланоз при инфекци-онных («ожерелье Венеры» при вторичном сифилисе) и эндокринных (гипоти-реоз) заболеваниях. Гипермеланоз подразделяется на наследственный распро-странённый (например, при пигментной ксеродерме), приобретённый распро-странённый (при болезни Аддисона, или «бронзовой болезни»), наследствен-ный очаговый (врождённые меланоцитарные невусы при некоторых онкогене-тических синдромах) и местный очаговый (например, чёрный акантоз, приобре-тённые меланоцитарные опухоли).

Нарушения обмена липофусцина сопровождаются накоплением пигмента (липофусциноз). Различают наследственный (первичный) и приобретённый (вторичный) варианты липофусциноза. Первичный липофусциноз встречается при наследственных гипербилирубинемиях (синдромы Жильбéра, Криглера– Нáйяра, Дáбина–Джóнсона, Рóтора) и при наследственных поражениях голов-ного мозга (синдромы Хэгберга–Сантавуори, Бильшовского–Яновского, Шпильмейера–Фогта, Куфса). При этом липофусцин накапливается в гепатоци-тах и нейронах соответственно. Синдром Дáбина–Джóнсона сопровождается появлением липофусцина тёмно-коричневого цвета, за счёт которого печень становится почти чёрной («болезнь чёрной печени»). Первичные нейрональные липофусцинозы проявляются синдромом амавротической идиотии (амавроз – полная слепота, идиотия – тяжёлая форма олигофрении). Из вторичных липо-фусцинозов чаще встречаются липофусциноз кардиомиоцитов при алкоголизме, бурая атрофия миокарда и печени при кахексии, ятрогенный липофусциноз при длительном применении НПВС и липофусциноз при гиповитаминозе Е.

39

Гемоглобиногенные пигменты: определение, классификация, основные формы нарушений обмена гемосидерина, билирубина, порфиринов. Гема-

тины

Гемоглобиногенные пигменты – эндогенные пигменты, образующиеся при распаде (катаболизме) гемоглобина. Выделяют шесть гемоглобиногенных и родственных им пигментов: ферритин, гемосидерин, гематины, порфирины, би-лирубин и гематоидин. Ферритин и гемосидерин, по существу, представляют собой один пигмент: различие между ними состоит только в величине гранул – гранулы ферритина мелкие, зёрна гемосидерина крупные. Гематоидином назы-ваются кристаллы билирубина, образующегося в центральных участках гематом при спонтанном (без участия макрофагов) распаде гемоглобина. Традиционно к этой группе относят три пигмента, не являющиеся собственно гемоглобиноген-ными, т.е. образование которых не связано с распадом гемоглобина: анаболиче-ский ферритин, анаболический гемосидерин и порфирины. Анаболические ферритин и гемосидерин синтезируются из пищевого (алиментарного) железа, всасывающегося в тонкой кишке, а порфирины являются предшественниками гема и, следовательно, гемоглобина.

Нарушение обмена гемосидерина проявляется его отложением в тканях (ге-мосидероз). Различают общий (при усиленном поступлении пищевого железа, в результате внутрисосудистого или выраженного внесосудистого гемолиза) и ме-стный (в участках кровоизлияний) гемосидероз. При усиленном всасывании железа в кишечнике патологический процесс называется гемохроматозом. Ге-мохроматоз может быть наследственным (первичным) и приобретённым. При первичном гемохроматозе («бронзовый диабет») прежде всего поражаются пе-чень, поджелудочная железа и миокард. Общий гемосидероз, обусловленный гемолизом, сопровождается ярко-коричневой окраской ткани печени, селезёнки, лимфоузлов и костного мозга (ткань приобретает «ржавый вид»). К местному гемосидерозу, в частности, относится гемосидероз лёгких, наследственные формы которого называют болезнью Сéлена–Геллерстéдта, приобретённые – бурой индурацией. Гемосидерин выявляется реакцией Перлса.

Нарушение обмена билирубина проявляется развитием желтух (накоплени-ем билирубина в тканях). Выделяют гемолитическую (при внутрисосудистом и выраженном внесосудистом гемолизе), паренхиматозную (при нарушении об-мена билирубина в гепатоцитах) и механическую (при затруднении оттока жел-чи) формы желтухи. Гемолитическая желтуха сопровождает гемолитические анемии. Паренхиматозная желтуха может быть наследственной (синдромы Жильбéра, Криглера–Нáйяра, Дáбина–Джóнсона, Рóтора) или приобретённой (гепатиты, цирроз печени). Механическая желтуха подразделяется на обтураци-онный (при желчнокаменной болезни, цитомегаловирусном холангиогепатите, муковисцидозе) и компрессионный (при сдавлении желчных протоков) вариан-ты. Накопление в тканях порфиринов встречается при порфириях. Различают наследственные (эритропоэтические, печёночные) и приобретённые порфирии. Эритропоэтические порфирии проявляются развитием гемолитической анемии, зубы при этом окрашиваются в коричневый, а моча в красный цвет. Гематины –

40

гемоглобиногенные пигменты, в состав которых входит трёх-валентное железо, поэтому они имеют чёрный цвет. Различают два основных гематина: гемин (со-лянокислый гематин, образующийся в основном в желудке) и гемомеланин (ма-лярийный пигмент, окрашивающий в серо-аспидный цвет ткань селезёнки, пе-чени и других органов).

Нарушения обмена нуклеопротеидов и минералов. Обызвествление. Рахит: определение, формы, патологическая анатомия костного синдрома. Камни

(конкременты)

К нарушениям обмена нуклеопротеинов (мочекислому диатезу) относятся подагра, мочекаменная болезнь (обусловленная уратами) и мочекислый ин-фаркт. Мочекислый инфаркт – отложение уратов в почках новорождённых, проживших не менее 2 суток (результат родового стресса). При этом в ткани по-чек обнаруживаются оранжевые полосы, сходящиеся у сосочков пирамид. Мо-чекислый инфаркт, несмотря на название, не приводит к некрозу почечной тка-ни и относится к транзиторным состояниям периода новорождённости. Подагра подразделяется на наследственную (первичную) и вторичную (например, при хронической лейкемии, хронической почечной недостаточности). Заболевание характеризуется поражением почек («подагрические почки»), суставов (особен-но часто первого плюсне-фалангового сустава) и очаговым отложением уратов в мягких тканях (подагрические шишки – tophi urici).

Нарушения обмена минеральных веществ (минеральные дистрофии) раз-нообразны. Наиболее часто встречаются нарушения обмена кальция, железа, калия, меди, а также появление камней (конкрементов). Камни образуются ча-ще всего в почках и мочевых путях (нефролитиаз – почечнокаменная болезнь, уролитиаз – мочекаменная болезнь), в желчных путях и желчном пузыре (холе-литиаз – желчнокаменная болезнь). Обызвествление (кальциноз) – накопление кальция в ткани. Различают три формы кальциноза: метастатическую, дистро-фическую и метаболическую. Метастатическое обызвествление (известковые метастазы) – распространённый кальциноз на фоне гиперкальциемии (напри-мер, при гиперпаратиреозе и гипервитаминозе D). Дистрофическое обызвеств-ление (петрификация) – местный кальциноз, развивающийся в участках патоло-гических изменений ткани (некробиоз и некроз, тромбы, рубцы). Метаболиче-ское обызвествление – кальциноз, развивающийся без сопутствующей гипер-кальциемии и местных тканевых изменений.

Рахит – гиповитаминоз D. Различают наследственные (витамин D-зависимая и витамин D-резистентная формы) и приобретённые варианты рахи-та. Типичные изменения развиваются при приобретённом рахите раннего дет-ского возраста. Способствуют рахиту недостаточная инсоляция, дефицит вита-мина D в пище, заболевания кожи, печени и почек. Наиболее выраженные из-менения возникают в костной, мышечной и нервной системах. Костный син-дром обусловлен гипоминерализацией костной ткани (остеопорозом) и очаго-вым разрастанием остеоида в зонах роста некоторых костей. Крайняя степень выраженности остеопороза называется остеомаляцией. При этом кости из-за низкого содержания минералов можно резать ножом. Остеопороз приводит к

41

патологическим переломам и искривлению костей, например, к развитию узко-го таза (в последующем это затрудняет или делает невозможными естественные роды), уплощению чешуи затылочной кости (краниотабес). Разрастание остео-ида наблюдается на границе костной и хрящевой частей рёбер (рахитические чётки), в дистальных метафизах костей голени и предплечья (рахитические браслетки), в буграх лобной и теменных костей (увеличенные бугры этих кос-тей и краниотабес обозначаются как «квадратная голова» – caput quadratum).

Артериальное и венозное полнокровие. Морфологическая характеристика хронического общего венозного полнокровия (синдром хронической сер-

дечно-сосудистой недостаточности)

Артериальная гиперемия – усиление притока артериальной крови. Выделя-ют четыре типовые формы артериального полнокровия: общая физиологиче-ская (интенсивная физическая работа, высокая температура окружающей сре-ды), местная физиологическая (нагрузка определённой группы мышц, локаль-ная гипертермия, при некоторых эмоциях), общая патологическая и местная па-тологическая. Общая патологическая артериальная гиперемия встречается при болезни декомпрессии (общая вакатная гиперемия) и при истинной полиците-мии (хроническая миелоидная лейкемия со значительным увеличением числа эритроцитов в периферической крови). Увеличение объёма крови за счёт коли-чества форменных элементов называется плетора: при этом характерно стойкое покраснение кожных покровов, особенно лица. К местной патологической арте-риальной гиперемии относятся ангионевротическая (при нарушении иннерва-ции артериальных сосудов), постишемическая (при быстром устранении ише-мизирующего фактора), местная вакатная (при быстром локальном снижении барометрического давления), воспалительная (при воспалении), коллатеральная (при блокаде магистральной артерии) гиперемия и гиперемия при артериове-нозном шунте (патологическом соустье между артерией и веной). Венозная (за-стойная) гиперемия – замедление оттока и задержка в ткани венозной крови. Различают общую (при сердечной недостаточности) и местную (при затрудне-нии тока крови по определённому венозному сосуду) гиперемию. Общую за-стойную гиперемию подразделяют на острую (при синдроме острой сердечной недостаточности) и хроническую (при хронической сердечной недостаточно-сти).

Хроническое общее венозное полнокровие сопровождается дисциркулятор-ными (венозный застой, отёк, кровоизлияния), альтеративными (дистрофия и некроз), склеротическими (фиброз) и атрофическими изменениями тканей раз-личных органов. Атрофия паренхимы приводит к функциональной недостаточ-ности органов. Наиболее выраженные изменения развиваются в коже, в печени и в лёгких. Кожа, прежде всего нижних конечностей, уплотнена, отёчная, си-нюшная, холодная на ощупь, сухая, иногда с длительно незаживающими («тро-фическими») язвами. Изменения в печени протекают в три стадии: мускатная печень, мускатный (застойный) фиброз и сердечный (застойный) цирроз. В ста-дии мускатной печени орган увеличен, уплотнён, на разрезе пёстрой окраски (как ядро мускатного ореха) – на серо-жёлтом фоне (результат жировой дистро-

42

фии гепатоцитов) видны множественные мелкие тёмно-красные участки (пол-нокровные центры долек). При мускатном фиброзе печень плотная за счёт раз-растания волокнистой ткани, на разрезе ткань пёстрая («мускат наоборот») – на тёмно-красном фоне (результат смещения полнокровия из центра долек на пе-риферию) обнаруживаются многочисленные мелкие серые очаги (фиброз в цен-тре долек). О сердечном циррозе говорят в случае деформации печени (поверх-ность её становится бугристой). Изменения в лёгких называются бурой индура-цией: лёгочная ткань при этом уплотнена, полнокровна, ржаво-коричневого цвета вследствие гемосидероза, воздушность её снижена, при микроскопиче-ском исследовании выявляются многочисленные сидеробласты. Изменения по-чек и селезёнки при хронической сердечной недостаточности носят название цианотической индурации.

Тромбоз: определение, механизмы тромбообразования, формы тромбов. Факторы, способствующие тромбогенезу. Строение тромбов. ДВС-синдром

(тромбогеморрагический синдром)

Тромбоз – прижизненное свёртывание крови в просвете сосудов или в по-лостях сердца. В отличие от посмертного свёртка крови тромб имеет неровную поверхность, более плотный, суховатый и во многих случаях прикреплён к стенке. Посмертный свёртом с поверхности гладкий, мягко-эластичный, студне-образного вида, влажный, блестящий, к стенке не прикреплён, поэтому легко отделяется от интимы или эндокарда. Различают два механизма тромбогенеза: свёртывание крови по внешнему пути (при повреждении стенки сосуда или эн-докарда) и по внутреннему пути (без нарушения целостности сосудистой стен-ки и ткани сердца). При свёртывании крови по внешнему пути процесс начина-ется с активации тромбоцитов и образования тромбоцитарного тромба, затем происходит реакция плазменных факторов свёртывания и образование фибри-нового тромба (плазмокоагуляция), после чего тромб насыщается эритроцита-ми, лейкоцитами и белками плазмы.

По этиологии различают тромбы при повреждении стенки сосудов или эн-докарда, септические (тромбоз вокруг колоний микроорганизмов, находящихся в интиме или эндокарде), опухолевые (при наличии клеток злокачественных новообразований в кровотоке), марантические (вследствие сгущения крови при истощении) и т.п. Тромбы подразделяют на обтурирующие (полностью пере-крывающие просвет сосуда), париетальные (пристеночные, т.е. не пеекрываю-щие просвет сосуда частично, или образующиеся на эндокарде), шаровидные (неприкреплённые тромбы в предсердиях) и дилатационные (тромбы в анев-ризмах – выпячиваниях стенок сосудов или сердца). По цвету тромбы могут быть белыми (содержат мало эритроцитов; обычно образуются в артериях), красными (содержат много эритроцитов; как правило, встречаются в венах), смешанными (слоистыми). В крупных тромбах выделяют головку, тело и хвост. Тромбы в сосудах микроциркуляторного русла называются гиалиновыми.

Выделяют общие и местные факторы, способствующие тромбогенезу. К об-щим относятся нарушение баланса между свёртывающей и противосвёрты-вающей системами крови (особенно угнетение активности противосвёртываю-

43

щих механизмов) и изменение состава крови (например, значительное увеличе-нии количества кровяных пластинок – тромбоцитоз). Местными факторами яв-ляются нарушение целостности сосудистой стенки или эндокарда (атероскле-роз, инфекционный васкулит, эндокардит), замедление кровотока (например, за-стойные тромбы в варикозно расширенных венах) и неправильный ток крови (в частности, вихреобразный).

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания крови (ДВС-синдром) характеризуется появлением в различных органах многочисленных гиалиновых тромбов с последующим развитием кровотечения. Геморрагиче-ские проявления обусловлены тем, что факторы плазмокоагуляции израсходо-ваны на образование тромбов (коагулопатия потребления). Причиной ДВС-синдрома является резкое увеличение содержания в кровотоке тромбопластина (фактор, усиливающий свёртывание крови), что отмечается при сепсисе, лейке-миях, внутрисосудистом гемолизе, массивной или прогрессирующей кровопо-тере, укусах ядовитых змей, эмболии околоплодными водами, шоке и т.п.

Эмболия: определение, виды эмболии. Характеристика жировой, воздуш-ной, тканевой эмболии, эмболии околоплодными водами

Эмболия – наличие в кровотоке частиц, не встречающихся в норме. Такие частицы называются эмболами. Эмболия классифицируется по направлению движения эмбола и по составу эмболов. Выделяют три варианта эмболии по на-правлению движения эмбола: ортоградная (по току крови), ретроградная (про-тив тока крови) и парадоксальная (перемещение эмбола из вен большого круга в артерии большого круга, минуя лёгкие). Ортоградная эмболия подразделяется на артериальную (из левого сердца и аорты в артерии органов), лёгочную (из вен большого круга и правого сердца в лёгкие) и эмболию портальных сосудов (из ветвей воротной вены в печень). К парадоксальной эмболии относятся транскардиальная (перемещение эмбола через дефекты перегородок сердца) и трансанастомотическая (движение эмболов через артериовенозные и артерио-ловенулярные анастомозы) эмболия. По составу (характеру, природе) эмболов различают тромбоэмболию (эмболом является фрагмент тромба), жировую (ка-пли жира), газовую (пузырьки азота при болезни декомпрессии), воздушную (пузырьки воздуха), тканевую (частички травмированных или разрушенных тканей), эмболию околоплодными водами, инородными телами и метастазы (эмболы, которые в месте фиксации вызывают повреждение сосудистой стен-ки). Метастазы подразделяют на микробные, паразитарные, клеточные (прежде всего клетки злокачественных опухолей, врастающие в просвет сосуда) и из-вестковые (метастатическое обызвествление).

Наиболее опасна жировая эмболия, возникающая при травмах диафизов трубчатых костей, т.к. капли жира из жирового костного мозга легко проникают в кровоток (синусоидные капилляры костного мозга имеют широкий просвет и фенестрированную стенку). При этом развивается тяжёлое поражение лёгких и головного мозга. Выявляются жировые эмболы при окраске тканевых срезов суданом III или его аналогами. Воздушная эмболия чаще возникает при ранении вен шеи, когда на вдохе в их просвет поступает воздух. Известны случаи попа-

44

дания воздуха в вены матки в послеродовом периоде. При воздушной эмболии развивается внезапная смерть. Проба на воздушную эмболию во время аутоп-сии заключается в заполнении водой полости перикарда и последующего рассе-чения под водой стенки правого сердца; при этом появляются пузырьки возду-ха. Тканевая эмболия может развиться при различных травмах (например, у но-ворождённого после родовой травмы), при деструктивных процессах (эмболия атероматозными массами при изъязвлении атеросклеротической бляшки, эмбо-лия фрагментами разрушенного сердечного клапана при септическом эндокар-дите). Ряд авторов к тканевой эмболии относят также клеточную эмболию, ко-торую подразделяют на эмболию опухолевыми и неопухолевыми клетками. Эм-болия неопухолевыми клетками лежит в основе эндометриоза – заболевания, при котором происходит появление ткани эндометрия за пределами слизистой оболочки матки (например, в миокарде или головном мозге). Грозным осложне-нием родов является эмболия околоплодными водами (амниотической жидко-стью), которую целесообразно рассматривать как самостоятельный вид эмбо-лии, т.к. околоплодные воды не являются тканью.

Воспаление: определение, биологическая сущность. Фазы развития воспа-

лительного процесса. Принципы классификации. Морфологическая ха-

рактеристика разновидностей экссудативного воспаления

Воспаление (воспалительный ответ) – тканевая реакция на повреждение. Воспаление относится к защитно-приспособительным механизмам. В ходе вос-паления происходит отграничение поражённых тканей от здоровых (за счёт со-судистых изменений и клеточной инфильтрации), очищение фагоцитами очага повреждения от детрита и флогогена (например, микроорганизмов), а также создание условий для дальнейшего восстановления целостности повреждённой ткани (т.е. для репаративной регенерации). Другими словами, воспаление – обя-зательное промежуточное звено между повреждением ткани и её восстановле-нием. В классической патологии XIX – начала XX в. сформулирована концеп-ция трёх фаз в развитии воспаления: альтерации, экссудации и пролиферации. Альтерация – повреждение ткани, в ответ на которое развивается воспаление (первичная альтерация). В фазе альтерации происходит высвобождение из кле-ток и активация синтеза триггерных медиаторов – веществ, обеспечивающих развитие воспалительного ответа. В дальнейшем образуются медиаторы, под-держивающие и терминирующие воспаление. Экссудация – выход компонентов крови (жидкой части, эритроцитов и гранулоцитов) из сосудов. Образовавшийся воспалительный выпот называется экссудат. Экссудация может сопровождаться вторичными альтеративными процессами (например, вторичное повреждение ткани под влиянием гнойного экссудата). Пролиферация – формирование в тка-ни клеточного воспалительного инфильтрата и начало репаративных процессов.

По течению различают острое, подострое и хроническое воспаление, а по морфологическим проявлениям – альтеративное, экссудативное и продуктивное (пролиферативное) – в зависимости от выраженности той или иной фазы воспа-лительного ответа. При альтеративном воспалении преобладают процессы по-вреждения (например, гангренозный аппендицит, некротическая ангина, язвен-

45

но-некротический омфалит). К экссудативному воспалению, при котором пре-обладает фаза экссудации, относят серозное, фибринозное, геморрагическое, гнойное и острое катаральное воспаление. Серозное воспаление – воспаление, при котором экссудат представляет собой легкоподвижную жидкость, напоми-нающую сыворотку крови (лат. serum – сыворотка; отсюда название серозного воспаления). Серозное воспаление может развиваться в любых органах и тканях (острый серозный катар, серозные серозиты, серозные висцериты). Фибриноз-ное воспаление – экссудативное воспаление, при котором экссудат богат фиб-рином и представляет собой желтоватые кашицеобразные или замазкообразные массы. Фибринозный экссудат при персистировании в тканях склонен к органи-зации. Различают три варианта фибринозного воспаления: крупозное, дифте-риоидное и дифтеритическое. Крупозное воспаление – фибринозное воспале-ние, при котором отсутствует некроз подлежащей ткани (крупозный серозит, крупозная пневмония). Дифтероидное воспаление – фибринозное воспаление слизистых оболочек, покрытых многослойным плоским эпителием, с некрозом поражённых тканей (например, дифтерия ротоглотки). При этом формируются фибринозно-некротические плёнки, спонтанно не отделяющиеся. Дифтерити-ческое воспаление – фибринозное воспаление слизистых оболочек, покрытых однослойным эпителием, с некрозом поражённых тканей (например, дифтерия гортани, проктосигмоидит при тяжёлой форме шигеллёза). Фибринозно-некротические плёнки при этом отделяются самопроизвольно. Геморрагическое воспаление – экссудативное воспаление, при котором экссудат богат эритроци-тами (например, при среднетяжёлом и тяжёлом гриппе, при сибирской язве, чу-ме). Гнойное воспаление – экссудативное воспаление, при котором экссудат об-разован распадающимися нейтрофильными гранулоцитами («гнойными тель-цами»). Гной обладает гистолитическим действием, за исключением хрониче-ской фатальной гранулематозной болезни детей. Различают три основные фор-мы гнойного воспаления: абсцесс (ограниченное гнойное воспаление), флегмо-ну (разлитое гнойное воспаление) и эмпиему (гнойное воспаление полостей с накоплением в них гнойного экссудата; например, эмпиема плевры). Острое ка-таральное воспаление (острый катар) – острое воспаление слизистых оболочек. Обязательным компонентом в экссудате при этом является слизь. Различают се-розный (в экссудате преобладает серозный компонент), слизистый (преобладает слизистый компонент) и гнойный (преобладает гнойный компонент) катар. Фибринозное и геморрагическое воспаление слизистых оболочек не принято относить к катаральному.

Продуктивное воспаление: определение, формы. Морфологическая харак-теристика межуточного (интерстициального) воспаления

Продуктивное (пролиферативное) воспаление – воспаление, при котором преобладает фаза пролиферации. Фаза пролиферации при воспалении характе-ризуется формированием клеточной воспалительной инфильтрации и началом репативных процессов. Различают четыре формы продуктивного воспаления: межуточное (интерстициальное), гранулирующее (сопровождается разрастани-ем грануляционной ткани), гранулематозное (с образованием очаговых скопле-

46

ний клеток воспалительного инфильтрата – гранулём) и продуктивное воспале-ние покровных тканей (воспаление с образованием реактивных папиллом, ги-перпластических полипов и остроконечных кондилом).

Межуточное (интерстициальное) воспаление – продуктивное воспаление, при котором клетки воспалительного инфильтрата распределены в ткани более или менее равномерно, без образования очаговых скоплений. Инфильтрат при межуточном воспалении образован в основном лимфоцитами и обычными мак-рофагами (гистиоцитами), поэтому он называется лимфогистиоцитарный. Не-редко в инфильтрате обнаруживаются производные В-лимфоцитов (плазматиче-ские клетки), и тогда он называется лимфогистиоплазмоцитарным. Наличие плазмоцитов отражает становление гуморального иммунитета. Характерным исходом длительно протекающего межуточного воспаления является распро-странённый фиброз в поражённом органе. На фоне поствоспалительного фиб-роза при этом происходит атрофия паренхимы и развитие синдрома функцио-нальной недостаточности органа. Нередко орган деформирован («рубцовое сморщивание», или цирроз). Межуточное воспаление лежит в основе хрониче-ского пиелонефрита вне обострения процесса, хронического гепатита, многих форм миокардита (тиреотоксический миокардит, токсический миокардит при дифтерии, миокардит при третичном сифилисе), интерстициальных пневмоний.

Гранулематозное воспаление: понятие о гранулёме и гранулематозных бо-лезнях. Условия и этапы формирования гранулёмы, классификация грану-

лём

Гранулематозное воспаление – продуктивное воспаление, при котором клет-ки инфильтрата образуют очаговые скопления (гранулёмы). Гранулематозное воспаление лежит в основе многих заболеваний, их называют гранулематозны-ми болезнями. Различают гранулематозные инфекции и инвазии (например, клещевой весенне-летний энцефалит, брюшной тиф, различные микозы, пара-зитарные болезни и гельминтозы), производственные (некоторые пневмоконио-зы; например, бериллиоз), лекарственные гранулематозы (гранулематозный ге-патит), гранулематозные болезни неясной этиологии (саркоидоз, гранулематоз Вегенера), а также гранулематозные реакции на инородные тела (хирургиче-ский талькоз, гранулёмы вокруг шовного материала) и очаговый некроз жиро-вой клетчатки (липогранулёмы).

Гранулёмы формируются в условиях чрезмерной активности иммунной сис-темы (аллергии), поэтому гранулематозное воспаление классифицируют как один из типов аллергических реакций (VI тип – в классификации S.Sell [1978], V тип – в классификации O.Günther [1977]). В морфогенезе гранулём типа ту-беркула выделяют четыре стадии: формирование гистиоцитарной инфильтра-ции, сближение части макрофагов и образование фагоцитомы, эпителиоидная трансформация макрофагов и образование эпителиоидноклеточной гранулёмы, появление в гранулёме гигантских многоядерных клеток.

Гранулёмы классифицируют по составу, патогенетическим особенностям, по скорости смены клеточных генераций и морфологической специфичности. По составу гранулёмы подразделяются на пять основных типов: фагоцитомы (гра-

47

нулёмы из обычных фагоцитирующих макрофагов), эпителиоидноклеточные гранулёмы (гранулёмы с наличием эпителиоидных макрофагов), гигантокле-точные (гранулёмы с гигантскими многоядерными макрофагами), лимфоцитар-ные (образованные в основном лимфоидными клетками) и «гранулёмы с на-гноением» (гранулёмы с центрально расположенными распадающимися ней-трофильными гранулоцитами и находящимися по периферии фагоцитирующи-ми макрофагами). По особенностям патогенеза выделяют иммунные (форми-руются на фоне выраженной аллергизации) и неиммунные гранулёмы. Морфо-логическим маркером иммунных гранулём являются эпителиоидные макрофа-ги, неиммунных гранулём – клетки инородных тел. По скорости смены клеточ-ных генераций различают гранулёмы с высоким (клетки в гранулёме быстро по-гибают, им на смену приходят новые) и с низким уровнем обмена клеток. По морфологической специфичности гранулёмы подразделяются на неспецифиче-ские (одинаковое строение гранулём при разных заболеваниях) и специфиче-ские (строение гранулёмы характерно только для одного заболевания). В на-стоящее время специфическими гранулёмами считают лепрому (гранулёма при лепроматозной форме проказы), гумму (гранулёма при третичном сифилисе), гранулёму Ашоффа–Талалаева (при ревматизме) и специфическую гранулёму при риносклероме. До недавнего времени к специфическим относили туберкул (гранулёма при туберкулёзе), однако аналогичное строение могут иметь грану-лёмы при саркоидозе, некоторых микозах, бериллиозе и ряде других заболева-ний.

Морфологические особенности гранулематозного воспаления при туберку-лёзе, сифилисе, проказе, риносклероме, сапе

Характерным морфологическим признаком продуктивного воспаления при туберкулёзе является образование туберкулов (эпителиоидноклеточных тубер-кулёзных гранулём), которые до недавнего времени рассматривались в качестве специфических, однако аналогичные по структуре гранулёмы могут обнаружи-ваться при других заболеваниях (микозы, саркоидоз, бериллиоз и т.д.). Макро-морфологически туберкул представляет собой плотный белесоватый очажок. При микроскопическом исследовании в типичном туберкуле вокруг централь-ного казеозного некроза располагаются клетки воспалительного инфильтрата. Маркерными клетками туберкула являются клетки Ланганса (называемые также клетками Пирогова–Ланганса): гигантские многоядерные макрофаги, централь-ная часть которых свободна от ядер. Преобладающими элементами в туберкуле являются эпителиоидные макрофаги. По периферии гранулёмы обнаруживают-ся Т-лимфоциты. В макрофагах можно выявить микобактерии, они окрашива-ются в красный цвет основным фуксином при окраске тканевого среза по Ци-лю–Нильсену.

Специфическая гранулёма при сифилисе называется гумма. Гуммы встре-чаются при третичном сифилисе. Макроморфологически она представляет со-бой плотный серый узел. Типичная гумма в центре содержит серую полупро-зрачную клейкую массу (детрит), вокруг которого располагается грануляцион-ная ткань. Основными клетками воспалительного инфильтрата при этом явля-

48

ются плазматические клетки и В-лимфоциты. Маркерные клетки гуммы – плаз-моциты (некоторые авторы плазмоциты гуммы называют клетками Унны– Маршáлко–Ядассона). Трепонемы могут быть выявлены в тканевых срезах при помощи серебрения по Левадити (бактериальные клетки окрашиваются в чёр-ный цвет и имеют извитую форму). Специфическая гранулёма лепры (лепрома) встречается только при лепроматозной форме проказы (форма с поражением внутренних органов). Лепрома образована в основном фагоцитирующими мак-рофагами (фагоцитома), называемыми клетками Вирхова. В клетках Вирхова содержатся жировые капли и микобактерии, которые окрашиваются аналогично возбудителям туберкулёза по методу Циля–Нильсена.

Специфическая гранулёма при риносклероме (склероме) также, как и ле-прома, в основном образована фагоцитирующими макрофагами (клетками Ми-кулича), в которых обнаруживается возбудитель болезни (клебсиеллы, ранее на-зывавшиеся бациллами Волковича–Фриша). Типичная локализация гранулём при этом заболевании – верхние дыхательные пути; характерный исход грану-лём при риносклероме – рубцевание, иногда настолько выраженное, что проис-ходит облитерация трахеи и бронхов. Гранулёма при сапе (инфекционное забо-левание в основном среди лошадей; при заражении человека, как правило, про-текает в виде септикопиемии) была первой изученной патологами «гранулёмой с нагноением», поэтому долгое время рассматривалась в качестве специфиче-ской. Установлено, что такие гранулёмы встречаются при многих заболеваниях (атипичные микобактериозы, кишечный йерсиниоз и псевдотуберкулёз, некото-рые микозы и др.). В центре гранулёмы расположены распадающиеся нейтро-фильные гранулоциты, по периферии – многочисленные фагоцитирующие мак-рофаги. Несмотря на название, гнойный экссудат в самой гранулёме не образу-ется, т.к. распадающиеся нейтрофилы быстро фагоцитируются макрофагами.

Иммунопатологические процессы: определение, классификация. Реакции

гиперчувствительности как проявления аллергии: виды, морфологическая

характеристика иммунного воспаления. Атопический диатез

К иммунопатологическим процессам относятся патологические изменения органов иммунной системы (тимуса, лимфатических узлов и др.) и нарушения иммунного ответа. Основными формами нарушения иммунного ответа являют-ся его недостаточность (иммунодефицит) и чрезмерная выраженность (аллер-гия, реакции гиперчувствительности). Антиген, вызывающий аллергию, назы-вается аллергеном. Классифицируют формы аллергии в зависимости от приро-ды аллергена, темпов и механизмов развития реакций гиперчувствительности. В зависимости от природы аллергена различают аллергию на внешние антиге-ны (при этом возникают экзогенные аллергозы), аутоаллергию (лежит в основе аутоиммунных болезней) и реакцию «трансплантат против хозяина» (РТПХ). РТПХ – агрессия иммунных факторов, содержащихся в трансплантате, против органов и тканей реципиента. РТПХ чаще развивается при трансплантации ко-стного мозга, сопровождается повреждением различных органов и может при-вести к смерти больного. У детей РТПХ называется рант-болезнью (болезнью малого роста). По скорости развития изменений гиперчувствительность подраз-

49

деляется на аллергию немедленного, промежуточного и замедленного типов. Аллергия немедленного типа (АНТ, реакции ГНТ) развивается обычно в тече-ние нескольких минут. Тканевые изменения при этом описываются термином острое иммунное (аллергическое) воспаление. Острое иммунное воспаление проявляется развитием фибриноидного некроза, резким полнокровием микро-сосудов, отёком ткани. Аллергия замедленного типа (АЗТ, реакции ГЗТ) разви-вается не менее чем через 24 часа. Тканевые изменения при этом обозначаются как хроническое иммунное (аллергическое) воспаление, основным признаком которого является инфильтрация ткани иммунокомпетентными клетками, преж-де всего лимфоцитами и макрофагами. Вариантами аллергии замедленного ти-па являются реакции трансплантационного иммунитета (отторжение транс-плантата), реакции туберкулинового типа (при кожных аллергических пробах) и контактаная гиперчувствительность (реакция только в месте воздействия аллер-гена). По механизму развития выделяют шесть типов аллергических реакций (S. Sell, 1978): реагиновые (анафилактические и атопические), гуморальные цито-токсические, иммунокомплексные, клеточные цитотоксические реакции, аллер-гические реакции аутоантител (стимулирующие и блокирующие), гранулема-тозное воспаление.

Атопический (экссудативно-катаральный) диатез развивается у детей ранне-го возраста, в его основе лежат атопические реакции. Признаки болезни появ-ляются рано, иногда с первых дней жизни, и обычно исчезают в возрасте 2-3 лет. Дети с атопическим диатезом чаще страдают различными респираторными и кишечными инфекциями. У 10-15% детей атопический диатез трансформиру-ется в разнообразные аллергические заболевания, прежде всего бронхиальную астму. Основным проявлением атопического диатеза является кожный синдром, развивающийся в первые недели или месяцы жизни и достигающий максисму-ма во втором полугодии. Ранними признаками кожного синдрома являются гнейс и опрелости, позже появляются «молочный струп» и строфулюс. Гнейс – желтоватые чешуйки с сальным блеском на волосистой части головы. Опрело-сти – гидратация (увлажнение) кожи складок, особенно ягодиц и промежности, сопровождающаяся покраснением и в тяжёлых случаях формированием эрозий. «Молочный струп» – покраснение, уплотнение (инфильтрация) и шелушение кожи щёк. Строфулюс – папулёзная (узелковая) сыпь на открытых участках кожного покрова, сопровождающаяся зудом, иногда с точечной везикулой в центре. После года жизни диатез проявляется пятнистой, папулёзной или урти-карной сыпью, нередко зудящей.

Иммунодефицитные синдромы: определение, классификация, значение в патологии детского возраста. Характеристика первичных иммунодефици-

тов

Иммунодефицитные состояния (иммунодефициты) – патологические изме-нения, характеризующиеся недостаточностью иммунного ответа. Они являются фоном для развития инфекционных процессов (оппортунистических инфекций) и злокачественных опухолей. Иммунодефициты подразделяются на первичные и вторичные. Первичные иммунодефициты – наследственные и приобретённые

50

в пренатальном периоде иммунодефицитные состояния. Вторичные иммуноде-фициты – иммунодефицитные состояния, развивающиеся в постнатальном он-тогенезе. К ним относятся следующие формы иммунодефицитов: стрессорный (при хроническом дистрессе), нозогенные (при различных заболеваниях), ятро-генные (обусловленные лечением), возрастной (в старости), алиментарные (при недостаточности в пище белка, витаминов и микроэлементов). Вторичным им-мунодефицитом также является физиологический иммунодефицит при бере-менности, нарушение формирования которого приводит к прерыванию бере-менности или к развитию позднего токсикоза (гестоза).

Первичные иммунодефициты подразделяются на дефициты клеточного и гуморального иммунитета, комбинированные иммунодефициты, первичную не-достаточность фагоцитов и белков комплемента. Среди первичных дефицитов клеточного иммунитета основное значение имеют синдромы Ди Джоржде и Дункана. В основе синдрома Ди Джордже лежит гипоплазия тимуса, однако к 5 годам жизни функция Т-клеток восстанавливается. Синдром Дункана (Дáнкана) характеризуется повышенной чувствительностью к вирусу Эпштейна–Барр, бо-леют мальчики (рецессивное, сцепленное с Х-хромосомой, наследование). Больные обычно погибают от генерализованного инфекционного мононуклеоза или злокачественной лимфомы. К первичным дефицитам гуморального имму-нитета относятся синдром Брутона (отсутствие синтеза иммуноглобулинов всех типов), синдром Веста (недостаточность IgА), недостаточность IgG и поздний иммунный старт. При синдроме Брутона обычно развиваются фатальные бакте-риозы и энтеровирусная инфекция, при синдроме Веста – рецидивирующие инфекции слизистых оболочек. Поздним иммунным стартом называется начало активного синтеза иммуноглобулинов после 4-6 месяцев жизни ребёнка (в нор-ме это происходит на 3-4 месяце). Тяжёлые комбинированные иммунодефициты (ретикулярная дисгенезия, синдром «голых лимфоцитов», тяжёлые формы син-дрома Вискотта–Олдрича, болезни Гланцмана–Риникера и Незелофа) обычно завершаются гибелью детей в первые дни, месяцы или годы жизни. К комбини-рованным иммунодефицитам с умеренновыраженным дефектом иммунитета относятся атаксия-телеангиэктазия Луи-Бар, наследственная недостаточность цинка и синдром Мак-Кьюсика. Основным заболеванием в группе минорных комбинированных иммунодефицитов является общая вариабельная иммунная недостаточность.

Аутоиммунные болезни: определение, классификация, механизмы аутоим-мунизации. Болезни с аутоиммунными нарушениями

Аутоиммунные болезни – заболевания, при которых аутоаллергия является основным звеном патогенеза. Различают три основные группы аутоиммунных болезней: органоспецифические, органонеспецифические и болезни промежу-точного типа. Органоспецифические аутоиммунные болезни развиваются вследствие повреждения гистогематических барьеров и характеризуются пер-вичным поражением какого-либо одного забарьерного органа (например, тиму-са при аутоиммунном тимите). Органонеспецифические болезни отличаются первичным вовлечением в процесс многих органов. При этом в одних случаях

51

аутоиммунное поражение формируется в соединительных тканях (диффузные болезни соединительных тканей), в других – в стенках кровеносных сосудов (системные васкулиты). К диффузным болезням соединительных тканей отно-сятся ревматоидный артрит, системная красная волчанка, системная склеродер-мия, полимиозит (дерматомиозит), болезнь Бехтерева (анкилозирующий спон-дилоартрит) и другие. Среди системных васкулитов основное значение имеют нодулярный полиартериит (узелковый периартериит), неспецифический аорто-артериит Такаясу и гранулематоз Вегенера. Ведущим механизмом развития па-тологической аутоиммунизации при этих заболеваниях является недостаточная функция клеток-супрессоров. В основе большинства аутоиммунных болезней промежуточного типа лежат аллергические реакции аутоантител (например, тя-жёлая миастения и диффузный токсический зоб). При аутоиммунных заболева-ниях в поражённом органе формируется лимфоцитарный или лимфоплазмоци-тарный инфильтрат, лимфоциты-киллеры с течением времени разрушают па-ренхиму органа, что приводит к его функциональной недостаточности (напри-мер, в исходе хронического аутоиммунного тиреоидита развивается гипотире-оз).

Различают четыре основных механизма развития патологической ауто-иммунизации: модификация нормального аутоантигена (изменение структуры аутоантигена), секвестрация аутоантигена ткани забарьерного органа (выход элементов ткани забарьерных органов за пределы гистогематического барьера при его повреждении), антигенная мимикрия (сходство эпитопов аутоантигенов и экзоантигенов, вследствие чего иммунный ответ на внешний антиген сопро-вождается перекрёстным реагированием на сходный аутоантиген) и недоста-точность клеток-супрессоров. Выделяют два типа аутоиммунных факторов: факторы клеточного аутоиммунитета (аутосенсибилизированные Т-киллеры) и факторы гуморального аутоиммунного ответа (аутоантитела). Основную роль в развитии тканевых повреждений играют клеточные аутоиммунные факторы.

От аутоиммуных заболеваний необходимо отличать псевдоаутоиммунные болезни (болезни с аутоиммунными нарушениями), при которых формирую-щийся аутоиммунный ответ не является ведущим фактором в патогенезе. Ти-пичное псевдоаутоиммунное заболевание – ревматизм, тканевые повреждения при котором обусловлены прежде всего действием факторов агрессии Streptococcus pyogenes, а патологическая аутоиммунизация вносит менее суще-ственный вклад в развитие болезни.

Процессы приспособления и компенсации. Характеристика гипертрофии и

атрофии. Организация. Метаплазия

Адаптация – приспособление биологических структур к меняющимся усло-виям окружения. Компенсация – адаптация к существованию в условиях на-рушенных функций тех или иных органов. Компенсация не беспредельна, рано или поздно она завершается срывом (декомпенсацией). Декомпенсация функ-ции жизненно важных органов приводит к смерти, поэтому в таких случаях для спасения жизни больного необходима трансплантация донорского или искусст-венного органа (почки, печени, сердца).

52

Гипертрофия – увеличение клеток, органов или их частей. Гиперплазия – гипертрофия за счёт увеличения числа элементов, составляющих биологиче-скую структуру (гиперплазия ткани – увеличение числа клеток, гиперплазия ор-ганелл – увеличение числа органелл в клетке). Различают нейрогуморальную гипертрофию (развившуюся под влиянием гормонов), гипертрофические раз-растания (например, полипы слизистых оболочек на фоне их хронического вос-паления), рабочую (гипертрофию гиперфункционирующего органа; например, миокарда левого желудочка при артериальной гипертензии) и викарную (замес-тительную) гипертрофию. Нейрогуморальная гипертрофия подразделяется на физиологическую (например, гипертрофия матки при беременности) и патоло-гическую (например, гиперплазия эндометрия под влиянием избычной продук-ции эстрогенных гормонов). Викарная гипертрофия – гипертрофия одного из парных органов (чаще почек) при гипоплазии, атрофии или хирургическом уда-лении другого. Атрофия – уменьшение нормально развитых биологических структур (клеток, органов, организма в целом). Атрофия приводит к функцио-нальной недостаточности клеток или органов. Различают общую физиологиче-скую (в глубокой старости), общую патологическую (кахексия), местную фи-зиологическую (инволюция) и местную патологическую атрофию. К местной патологической атрофии относятся дисфункциональная (атрофия нефункцио-нирующего органа), нейротическая (атрофия денервированной ткани), прессо-генная атрофия (от давления; например, атрофия ткани головного мозга при гидроцефалии или почки при гидронефрозе), атрофия при нарушении крово-бращения (атрофия паренхимы органа при хронической ишемии или длитель-ного венозного застоя), а также под влиянием химических (например, атрофия пучковой зоны коры надпочечников при длительном применении препаратов кортикостероидных гормонов) и физических (например, атрофия кроветворной ткани при воздействии ионизирующей радиации) факторов. К атрофическим процессам относится также псевдогипертрофия – увеличение органа за счёт ги-пертрофии стромы, развивающейся на фоне атрофии паренхимы (например, ва-катное ожирение скелетной мышцы).

Организация – замещение волокнистой соединительной тканью детрита, тромботических масс, экссудата (прежде всего фибринозного) и процессы ин-капсуляции (формирование фиброзной капсулы при обрастании очага некроза или паразитов грубоволокнистой тканью). Метаплазия – замещение одного ти-па ткани другим, родственным ему («в пределах зародышевого листка»). Ти-пичный пример метаплазии – плоскоэпителиальная (плоскоклеточная) метапла-зия (замещение однослойного эпителия многослойным плоским). Плоскоэпите-лиальная метаплазия, в частности, развивается в бронхах при длительном воз-действии табачного дыма. В последующем такие очаги служат источником раз-вития рака лёгкого.

Опухолевый рост: определение процесса, этиология (формы нарушения

антибластомной резистентности). Механизмы малигнизации клетки: фазы

инициации и промоции. Понятие об опухолевой прогрессии

Опухолью называется разрастание тканей, не имеющее приспособительного

53

значения. Опухолевые клетки отличаются от нормальных прежде всего сниже-нием чувствительности к регуляторным влияниям. Это свойство опухолевых клеток получило название относительной автономии (самостоятельности). В отечественной онкопатологии получило широкое распространение определение опухолей, предложенное Л.М. Шабáдом: опухоль – избыточное, некоординиро-ванное с организмом патологическое разрастание тканей, ставших атипичными в отношении дифференцировки и роста и передающих эти свойства своим про-изводным. Общей причиной злокачественного роста является недостаточность системы антибластомной резистентности (системы противоопухолевой защи-ты), основными элементами которой являются ферменты репарации ДНК, ан-тионкогены (например, р53) и ЕК-клетки (естественные киллерные клетки). К недостаточности системы антибластомной резистентности приводят интенсив-ное канцерогенное воздействие, иммунодефицитные состояния, недостаточ-ность ферментов репарации ДНК и функции антионкогенов, а также рубцовое уплотнение ткани («рак в рубце», например, первичный рак печени на фоне цирроза). Различают травматический, термический, радиационный, химический и вирусный варианты канцерогенеза. Химический канцерогенез – развитие зло-качественных опухолей под влиянием химических канцерогенов. Из экзогенных химических канцерогенов основную роль играют канцерогены табачного дыма, являющиеся основной причиной развития рака лёгкого и рака гортани. Среди эндогенных химических канцерогенов важное значение имеют эстрогенные гормоны (высокий уровень которых способствует развитию рака молочных же-лёз, яичников, эндометрия) и канцерогенные метаболиты холестерина, обра-зующиеся в толстой кишке под влиянием микроорганизмов (рак толстой киш-ки). Вирусный канцерогенез – индукция злокачественных опухолей вирусами (онкогенные вирусы). Онкогенными называют только те вирусы, которые непо-средственно вызывают малигнизацию клетки, привнося в её геном онкогены (вирусные онкогены). Некоторые вирусы способствуют развитию злокачествен-ных опухолей косвенно, обусловливая фоновый патологический процесс (на-пример, вирусы гепатитов В, С, D, не являясь онкогенными, способствуют раз-витию рака печени, вызывая цирроз). Наиболее важными окогенными вирусами человека являются ДНК-вирусы: вирус простого герпеса II типа (рак шейки матки и полового члена); вирус герпеса 8 типа (саркома Капоши); вирус папил-ломы человека (рак шейки матки и рак кожи); вирус Эпштейна–Барр (злокаче-ственную лимфому/лейкоз Беркитта и рак носоглотки). Онкогенные РНК-вирусы называются онкорнавирусами: HTLV-I вызывает Т-клеточный лейкоз и Т-клеточную лимфому взрослых; HTLV-II – волосовидноклеточный лейкоз.

Малигнизация – трансформация нормальной клетки в злокачественную. На первом этапе – этапе инициации – происходит соматическая мутация, в резуль-тате которой в геноме малигнизирующихся клеток появляются онкогены; на втором – этапе промоции – начинается пролиферация инициированных клеток. Онкогенами (onc) называют любые гены, непосредственно вызывающие транс-формацию нормальной клетки в злокачественную или способствующие этому превращению. Онкогены в зависимости от их происхождения делят на две группы: клеточные онкогены (c-onc) и вирусные онкогены (v-onc). Клеточные

54

онкогены формируются из нормальных генов клетки (протоонкогенов). Типич-ным примером клеточного онкогена является ген белка р53. Ген нормального («дикого») р53 играет роль одного из активных антионкогенов; его мутация приводит к образованию онкогена (ген «мутантного» р53). Продукты экспрес-сии онкогенов называются онкопротеинами (онкобелками).

Прогрессией опухоли называют усиление с течением времени её злокачест-венного потенциала. При этом происходит ускорение роста опухоли, активизи-руется метастазирование, более быстрыми темпами ухудшается качество ос-тавшейся жизни, сокращается время возможного выживания больных. Поэтому при выявлении агрессивного новообразования рекомендуется как можно быст-рее начинать лечение.

Опухолевый рост: определение, эпидемиология опухолей, основные свой-

ства новообразований, понятие атипизма. Макро- и микроскопическое

строение опухолей. Рост опухоли: определение, формы

Опухолью называется разрастание тканей, не имеющее приспособительного значения. Опухолевые клетки отличаются от нормальных прежде всего сниже-нием чувствительности к регуляторным влияниям. Это свойство опухолевых клеток получило название относительной автономии (самостоятельности). В отечественной онкопатологии получило широкое распространение определение опухолей, предложенное Л.М. Шабáдом: опухоль – избыточное, некоординиро-ванное с организмом патологическое разрастание тканей, ставших атипичными в отношении дифференцировки и роста и передающих эти свойства своим про-изводным. Опухоли встречаются у каждого человека, в подавляющем большин-стве случаев доброкачественные (гемангиомы, липомы, папилломы, меланоци-тарные невусы). Злокачественные новообразования развиваются у 1-3% населе-ния развитых стран. У мужчин наиболее часто встречается рак лёгкого, у жен-щин – рак молочной железы.

К основным свойствам опухолей относятся рост, метастазирование и спо-собность к созреванию. Рост опухолей – увеличение их в объёме за счёт проли-ферации паренхиматозных элементов. По характеру различают экспансивный (в виде узелка или узла; при этом опухоль раздвигает окружающие ткани и сдав-ливает их) и инвазивный (врастание опухолевых клеток в окружающие ткани) рост. В покровных тканях и стенке полых органов рост опухолей подразделяет-ся на экзофитный (выбухание опухоли в виде бляшки, узелка или узла над по-верхностной тканью) и эндофитный (рост опухоли в толще стенки полого орга-на или в покровной ткани без признаков выбухания опухоли над поверхно-стью). По количеству первичных очагов роста выделяют уницентричный (один первичный очаг роста) и мультицентричный (два и более первичных очагов роста опухоли) рост. Метастазирование опухолей – формирование вторичных (дочерних) очагов опухолевого роста в удалении от первичного (материнского) очага. Степень зрелости опухолевых клеток может быть различной. В патологии для характеристики зрелости опухоли используется понятие атипизм (частичная или полная утрата опухолями признаков нормальных клеток и тканей). Разли-чают две формы морфологического атипизма – тканевый (характерен для лю-

55

бых опухолей) и клеточный (присущ незрелым опухолям). Основными призна-ками клеточного атипизма являются плеоморфизм (клетки и их ядра различной формы и величины), гиперхромия ядер и более высокая, чем в норме, митоти-ческая активность клеток.

Макроморфологически опухоль в большинстве случаев представляет собой узел различной величины, расположенный в глубине ткани или возвышающий-ся над поверхностью покровной ткани. В ткани опухоли выделяют два компо-нента – паренхиму и строму. Паренхима представляет собой совокупность опу-холевых клеток, строма образована волокнистой соединительной тканью с со-судами и нервами, в которой располагаются паренхиматозные элементы опухо-ли. Строма обеспечивает жизнедеятельность опухолевых клеток. В зависимости от выраженности стромы выделяют два типа опухолей: органоидные (опухоли с выраженной стромой) и гистиоидные (опухоли с невыраженной стромой).

Гистогенетическая и клинико-морфологическая классификация опухолей. Критерии доброкачественности и злокачественности новообразований.

Метастазирование

Основными принципами классификации опухолей являются клинико-морфологический и гистогенетический. Термином гистогенез обозначают на-правление дифференцировки паренхиматозных элементов опухоли, форми-рующих признаки определённых тканей. Согласно гистогенетическому прин-ципу выделяют следующие основные группы новообразований: эпителиальные опухоли (органонеспецифические встречаются в различных органах, органос-пецифические – преимущественно или исключительно в каком-либо одном ор-гане), мезенхимальные опухоли (опухоли с дифференцировкой паренхимы в направлении волокнистой соединительной, жировой, мышечных, сосудистой, хрящевой и костной тканей, а также опухоли синовиальных и серозных оболо-чек), меланоцитарные опухоли, опухоли нервной ткани и оболочек мозга, гемо-бластозы (опухоли кроветворной ткани) и тератобластомы. По клинико-морфологическим признакам различают доброкачественные (опухоли, не вызы-вающие тяжёлых осложнений и не приводящие к смерти больного) и злокачест-венные опухоли (опухоли, вызывающие тяжёлые нарушения жизнедеятельно-сти и приводящие к инвалидности или летальному исходу).

Абсолютным критерием доброкачественности или злокачественности опу-холи является её влияние на организм в целом, вызывает при этом опухоль тя-жёлые осложнения и летальный исход или не вызывает. Особенности роста опухоли, способность её к метастазированию и степень зрелости паренхима-тозных элементов опухоли расцениваются как относительные критерии добро-качественности или злокачественности процесса. Доброкачественные опухоли растут, как правило, экспансивно; злокачественные, как правило, инвазивно. Некоторые доброкачественные опухоли растут инвазивно (например, дермато-фиброма), а ряд злокачественных опухолей отличается экспансивным ростом (например, некоторые зрелые интракраниальные опухоли). Доброкачественные опухоли, как правило, не метастазируют; злокачественные, как правило, мета-стазируют. Некоторые доброкачественные опухоли могут метастазировать (на-

56

пример, лейомиома матки), в то время как некоторые злокачественные опухоли не метастазируют (злокачественные опухоли с местно-деструирующим ростом, например, базальноклеточная карцинома кожи). Доброкачественные опухоли, как правило, зрелые; злокачественные, как правило, незрелые. Однако некото-рые доброкачественные опухоли являются незрелыми, например, ювенильный невус (ранее называвшийся ювенильной меланомой). Ряд злокачественных опу-холей, напротив, отличается зрелой структурой (все зрелые опухоли в полости черепа, достигая определённой величины, становятся злокачественными).

Метастазирование опухолей – формирование вторичных (дочерних) очагов опухолевого роста в удалении от первичного (материнского) очага. Классифи-кация метастазов опухолей проводится по двум основным принципам. В зави-симости от пути метастазирования (пути распространения опухолевых клеток) различают гематогенные (распространение опухолевых клеток по кровеносным сосудам), лимфогенные (распространение опухолевых клеток с током лимфы), ликворогенные (по ликворным путям в пределах ЦНС) и имплантационные (распространение опухолевых клеток по поверхности серозных оболочек) мета-стазы. По удалённости от первичного очага выделяют регионарные (образую-щиеся вблизи опухоли, прежде всего, метастазы в регионарные лимфатические узлы) и отдалённые метастазы (метастазы в экстрарегионарные лимфоузлы или в другие органы). Регионарные метастазы обозначаются символом N, отдалён-ные – символом M в TNM-классификации новообразований.

Характеристика и классификация эпителиальных опухолей. Стадии раз-

вития злокачественной опухоли. Предрак. Понятие об интраэпителиаль-

ной неоплазии, дисплазии и карциноме in situ

Среди эпителиальных опухолей различают зрелые (как правило, доброкаче-ственные) и незрелые (злокачественные). К зрелым эпителиальным опухолям относятся прежде всего аденома и папиллома, незрелые эпителиальные опухоли обозначают общим термином карцинома (рак). Аденома – зрелая опухоль, раз-вивающаяся из железистого эпителия или из однослойного цилиндрического эпителия слизистых оболочек (полость носа, трахея, бронхи, желудок, кишеч-ник, эндометрий). Различают три особых клинико-морфологических варианта аденом: аденоматозный полип, цистаденома и фиброаденома. Аденоматозным полипом называют аденому слизистых оболочек. Цистаденома – аденома с на-личием кист (полостей). Цистаденомы наиболее часто встречаются в яичниках. Аденому с выраженной стромой называют фиброаденомой. Характерной лока-лизацией фиброаденом являются молочные железы. Папиллома – зрелая опу-холь, развивающаяся из покровных тканей, выстланных многослойным пло-ским эпителием или уротелием, а также в выводных протоках желёз. Плоско-клеточные папилломы образуются на коже и слизистых оболочках, покрытых многослойным плоским эпителием (полость рта, глотка, пищевод, голосовые складки гортани, влагалище, вагинальная порция шейки матки).

Карцинома – незрелая злокачественная эпителиальная опухоль. Различают две основные морфологические формы рака: интраэпителиальный (неинвазив-ный) и инвазивный (инфильтрирующий) рак. Интраэпителиальный рак, назы-

57

ваемый также карциномой in situ («на месте»), характеризуется отсутствием ин-вазивного роста; все злокачественные клетки при этом сконцентрированы в толще эпителиального пласта. В настоящее время термин «карцинома in situ» в практической онкопатологии используется редко, т.к. это состояние трудно или невозможно отличить от выраженных диспластических изменений эпителия. Поэтому дисплазию эпителия и карциному in situ объединяют под общим тер-мином интраэпителиальная неоплазия с указанием степени её выраженности (I – лёгкая, II – умеренная, III – тяжёлая). Дисплазией клеток называют их пред-злокачественные изменения, характеризующиеся признаками клеточной ати-пии, но менее выраженными, чем в сформированном злокачественном новооб-разовании. С точки зрения гистогенеза выделяют многочисленные варианты карцином, из которых наиболее часто встречаются плоскоклеточный рак, аде-нокарцинома и недифференцированный (анапластический) рак. Различают вы-соко- и низкодифференцированные варианты плоскоклеточного рака и адено-карциномы. Карциномы также делят на органоспецифические (встречающиеся в основном в каком-либо одном органе) и органонеспецифические. Из органос-пецифических форм рака наиболее часто встречаются почечноклеточная и пе-чёночноклеточная карциномы. В зависимости от выраженности стромы разли-чают два типа рака: медуллярный и фиброзный (скирр). Медуллярным называ-ют рак со скудной стромой, фиброзным – рак с выраженной стромой.

Выделяют четыре основные стадии развития незрелых злокачественных опухолей: стадии малигнизации, предынвазивной опухоли, инвазии и метаста-зирования. Стадия малигнизации – трансформация нормальной клетки в злока-чественную (на первом этапе – этапе инициации – происходит соматическая мутация, в результате которой в геноме малигнизирующихся клеток появляются онкогены; на втором – этапе промоции – начинается пролиферация иницииро-ванных клеток). Стадия предынвазивной опухоли – состояние незрелой злока-чественной опухоли до начала инвазии (в случае рака для этой стадии исполь-зовался термин carcinoma in situ). Стадия инвазии – инвазивный рост злокачест-венной опухоли. Изменения тканей, предшествующие развитию рака называют-ся предраковыми. Выделяют две формы предрака: облигатный (рано или поздно обязательно трансформирующийся в рак; например, изменения кожи при пиг-ментной ксеродерме) и факультативный (предрак, необязательно переходящий в рак; например, лейкоплакия).

Доброкачественные и злокачественные мезенхимальные опухоли (опухоли

мягких тканей и костей)

Мезенхимальные опухоли – опухоли с дифференцировкой паренхимы в на-правлении волокнистой соединительной, жировой, мышечных, сосудистой, хрящевой и костной тканей, а также опухоли синовиальных и серозных оболо-чек. Согласно современной классификации опухолей ВОЗ (1994, 2002) разли-чают доброкачественные, локально агрессивные (неметастазирующие, но часто рецидивирующие), редко метастазирующие (в менее чем 2% случаев) и злока-чественные мягкотканные опухоли.

К зрелым опухолям фиброзной ткани относятся фибромы, фибробластомы и

58

фиброматозы, незрелые фиброзные опухоли называются фибросаркомами. Из фибром у детей особое место занимает ангиофиброма носоглотки, встречаю-щаяся обычно у мальчиков на втором десятилетии жизни. Эта опухоль отлича-ется локальной агрессивностью (местно-деструирующим ростом), часто реци-дивирует после удаления. Фиброматозы, в отличие от фибром и фибробластом, характеризуются инфильтрирующим ростом. Различают доброкачественные и локально агрессивные формы фиброматозов. Фибросаркома детей первых лет жизни не является типичной злокачественной опухолью, она относится к редко метастазирующим новообразованиям. Среди так называемых фиброгистиоци-тарных опухолей у человека часто встречаются доброкачественная фиброзная гистиоцитома кожи (дерматофиброма), выбухающая дерматофибросаркома (редко метастазирующая опухоль) и злокачественная фиброзная гистиоцитома. К опухолям жировой ткани относят липомы (зрелые) и липосаркомы (незре-лые). Зрелое новообразование бурого жира носит название гибернома. Добро-качественные опухоли из гладких мышц обозначают термином лейомиома, по-перечно-полосатой мускулатуры – рабдомиома. Злокачественные опухоли мы-шечной ткани называются лейомиосаркомы и рабдомиосаркомы.

У детей часто встречаются опухоли кровеносных и лимфатических сосудов, а также костей. Зрелые опухоли кровеносных сосудов (гемангиомы) могут быть солитарными и множественными, по строению – капиллярными, кавернозными и венозными, клинически обычно протекают доброкачественно, за исключени-ем гемангиоматозов (крупных и множественных, нередко системных, опухо-лей). Так, синдром Казабаха–Меррит (гигантская гемангиома кожи) может при-вести к развитию ДВС-синдрома и смерти ребёнка. Зрелые опухоли из лимфа-тических сосудов (лимфангиомы) также типичны для детского возраста. Злока-чественные сосудистые опухоли (ангиосаркома и лимфангиосаркома) у детей встречаются крайне редко. Выделяют две основные группы новообразований костей: костеобразующие и хрящевые опухоли. К костеобразующим опухолям относятся остеоид-остеома, доброкачественная остеобластома и остеосаркома. Остеоид-остеома располагается в компактной костной ткани поверхностного (кортикального) слоя кости. Близость опухоли к надкостнице обусловливает развитие сильных болей. Остеосаркома – наиболее часто встречающаяся пер-вичная злокачественная опухоль костей. Остеосаркомы подразделяются на два основных клинико-морфологических варианта: центральный (медуллярный) и поверхностный (периферический). Как правило, центральная остеосаркома яв-ляется опухолью высокой степени злокачественности, периферическая – низ-кой. К хрящевым опухолям костей относятся хондрома (доброкачественная опухоль) и хондросаркома (злокачественное новообразование).

Особенности опухолей у детей. Классификация опухолей детского возраста. Основные типы опухолей. Характеристика тератом

Особенности опухолей детского возраста: основными опухолями детского возраста являются дизонтогенетические новообразования (тератобластомы); злокачественные опухоли у детей встречаются реже, чем у взрослых; неэпите-лиальные опухоли у детей преобладают над эпителиальными; в детском возрас-

59

те встречаются незрелые опухоли, способные к созреванию (реверсии).

Опухоли детей подразделяются на тератомы, эмбриональные опухоли и опу-холи взрослого типа. Тератомы – опухоли и опухолеподобные поражения, воз-никающие из тканевых пороков развития (гамартий, хористий) и остатков эм-бриональных структур. Тератомы, являющиеся истинными опухолями, носят название тератобластомы (дизонтогенетические опухоли). По происхождению тератомы подразделяют на прогономы, гамартомы и хористомы. Прогономы – опухоли из остатков эмбриональных структур (например, хордома и краниофа-рингиома). Гамартомы – гамартии в виде узелка или узла. Гамартомы как ис-тинные опухоли называются гамартобластомами. Хористомы – хористии в виде узелка, узла или кисты. Хористомы, являющиеся истинными опухолями, носят название хористобластомы. По степени зрелости выделяют зрелые (как прави-ло, доброкачественные) и незрелые (злокачественные) тератомы. В зависимости от микроскопического строения тератомы подразделяются на гистиоидные, ор-ганоидные и организмоидные. Гистиоидные тератомы – тератомы, представ-ленные одним типом ткани (например, ангиомы или меланоцитарные невусы). Органоидные тератомы – тератомы, образованные тканями, характерными для одного органа (например, дермоидная киста яичника). Организмоидные терато-мы – тератомы, построенные из разных тканей, типичных для двух и более ор-ганов (например, большинство крестцово-копчиковых тератом).

Эмбриональными опухолями называют новообразования, образованные камбиальными клетками эмбрионального типа. Эмбриональные опухоли со-ставляют бóльшую часть злокачественных новообразований детского возраста. Наиболее часто эмбриональные опухоли возникают в почках, в структурах нервной системы и в мягких тканях. Нефробластома – эмбриональная опухоль почек, паренхима которой образована бластемными клетками. Кроме паренхи-мы, в опухоли выявляется в различной степени выраженная строма. Агрессив-ные варианты нефробластомы часто и рано дают метастазы, особенно в лёгкие. Опухоль располагается в почке в виде узла плотной светло-серой ткани, нередко окружённого капсулой. Бластемные клетки представляют собой мелкие клетки с небольшим гиперхромным ядром и узким ободком цитоплазмы. Они обычно располагаются в виде сливающихся островков, иногда формируют примитив-ные канальцы и клубочки. Строма опухоли нередко содержит белую жировую ткань, гладкие или поперечно-полосатые мышцы, хрящевую и костную ткань, а также клетки типа нейронов. Медуллобластома преимущественно локализуется в черве мозжечка. Опухоль метастазирует обычно в пределах ЦНС по ликвор-ным путям. Нейробластома – опухоль, образованная клетками типа нейробла-стов. Наиболее часто возникает в надпочечниках, вегетативных ганглиях (преж-де всего симпатических), реже в ЦНС. Характерны два типа метастазов: син-дром Пеппера (метастазы в кожу и печень) и синдром Хатчинсона (метастазы в кости). В большинстве случаев в моче больных отмечается высокое содержание производных катехоламинов. Наиболее частой эмбриональной мягкотканной опухолью является эмбриональная рабдомиосаркома и её своеобразный вариант ботриоидная рабдомиосаркома («ботриоидный полип»). Ботриоидная рабдо-миосаркома – эмбриональная рабдомиосаркома слизистых оболочек. Она встре-

60

чается в области головы, шеи и органах мочеполовой системы, реже в других местах. Опухоль приподнимается над поверхностью слизистых оболочек (экзо-фитный рост), напоминая полип, нередко гроздьевидной формы – «ботриодный полип» (от греч. «бόтриос» – гроздь винограда).

Анемии: определение, патогенетическая классификация. Гемолитические

анемии

Анемия – снижение содержания в крови гемоглобина и эритроцитов. При лёгких анемиях количество эритроцитов нередко остаётся в пределах нормы. Основным принципом классификации анемий является патогенетический, со-гласно которому выделяют три основные типа анемий: постгеморрагические, дисгемоэтические и гемолитические. Постгеморрагические анемии – анемии вследствие кровотечения. Дисгемопоэтические анемии – анемии вследствие на-рушения кроветворения (гемопоэза), т.е. образования эритроцитов. Гемолитиче-ские анемии – анемии вследствие усиленного гемолиза (разрушения эритроци-тов). Постгеморрагические анемии подразделяют на два типа: острые и хрони-ческие. Острая постгеморрагическая анемия – анемия вследствие массивной кровопотери. Хроническая постгеморрагическая анемия – анемия вследствие длительной потери небольших порций крови (например, при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки). Хроническая постгеморрагическая ане-мия протекает в виде железодефицитной анемии. Среди дисгемопоэтических анемий различают три основные группы патологических процессов: железо-зависимые анемии, В₁₂-фолиево-зависимые анемии и гипопластические анемии. Железо-зависимые анемии могут быть связаны с недостаточностью в организме железа (железодефицитные анемии) и с неспособностью эритрокариоцитов ко-стного мозга усваивать железо, в достаточном количестве содержащемся в кро-ви (сидероахрестические анемии). В₁₂-фолиево-зависимые анемии могут быть дефицитными, причиной которых является недостаточность витамина В₁₂ (циа-нокобаламина) и фолиевой кислоты, и ахрестическими, когда эти витамины со-держатся в организме в достаточном количестве, но не усваиваются кроветвор-ными клетками. В₁₂-фолиево-зависимые анемии называются также ДНК-РНК-зависимыми, т.к. цианокобаламин и фолиевая кислота участвуют в синтезе ДНК и РНК, или мегалобластными, потому что сопровождаются мегалобластным ти-пом кроветворения (наличие мегалобластов и мегалоцитов). В₁₂-фолиево-дефицитные анемии подразделяются на пернициозную (злокачественную) ане-мию Аддисона–Бирмера и пернициозоподобные анемии. Пернициозная анемия развивается вследствие атрофического гастрита, при котором снижается выра-ботка париетальными клетками фундальных желёз желудка гастромукопротеина (внутреннего фактора Касла), без которого всасывание цианокобаламина из пи-щи в тонкой кишке не возможно. Пернициозоподобные анемии протекают ме-нее тяжело и встречаются при ряде заболеваний желудка и тонкой кишки, на-пример, при дифиллоботриозе (инвазии широким лентецом).

Гемолитические анемии подразделяются на наследственные и приобретён-ные. Среди наследственных гемолитических анемий выделяют эритроцитопа-тии (например, микросфероцитоз), эритроцитоферментопатии (в частности, не-

61

достаточность глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы) и гемоглобинопатии (напри-мер, талассемия и серповидноклеточная анемия). Характерным признаком на-следственных гемолитических анемий у детей является увеличение селезёнки. Приобретённые гемолитические анемии развиваются при инфекционных и па-разитарных заболеваниях (сепсис, малярия), при интоксикациях и под влиянием иммунных факторов (иммунные гемолитические анемии). Гемолитические ане-мии сопровождаются активацией экстрамедуллярного кроветворения, развити-ем желтухи (гемолитическая желтуха) и распространённого гемосидероза.

Гипо- и апластические анемии: определение, классификация, патологиче-

ская анатомия

Гипопластическая анемия – полное угнетение кроветворения (панмиелоф-тиз), вследствие чего снижается образование всех типов форменных элементов крови. Крайняя степень выраженности гипопластической анемии называется апластической анемией. Выделяют наследственные и приобретённые формы гипопластической анемии. Наиболее часто встречающейся наследственной формой гипопластической анемии является анемия Фанкони. Приобретённая гипопластическая анемия развивается под воздействием ионизирующей радиа-ции (лучевая болезнь), токсических веществ (бензола, ряда лекарственных пре-паратов), вирусов, а также при замещении нормальной кроветворной ткани дру-гой тканью, прежде всего опухолевой (например, при лейкемиях). При гипопла-стической анемии развивается анемия, лейкопения и тромбоцитопения. Лейко-пения может сопровождаться агранулоцитозом – уменьшением количества ней-трофильных гранулоцитов до 750 клеток в мкл крови и менее. Лейкопения и аг-ранулоцитоз приводят к различным инфекционным осложнениям, вплоть до сепсиса. Тяжёлая тромбоцитопения сопровождается кровотечениями, в том числе кровоточивостью дёсен. При макроморфологическом исследовании губ-чатая кость при типичной гипопластической анемии белесовато-серого или жёлтого цвета (в норме тёмно-красного). Микроскопически отмечается значи-тельное уменьшение кроветворных клеток в костном мозге и замещение их жи-ровой, фиброзной, костной или опухолевой тканью.

Гемобластозы: определение, классификация. Лейкозы (лейкемии): опреде-

ление, принципы классификации

Гемобластозы – опухоли из кроветворных клеток и их производных. Соглас-но классификациям ВОЗ 2001 и 2008 гг. различают пять групп гемобластозов: лейкемии (лейкозы), миелоидные саркомы, злокачественные лимфомы, опухоли из макрофагов и опухоли из тучных клеток. Чаще встречаются лейкемии и лимфомы.

Лейкемии (лейкозы) – гемобластозы, при которых опухолевые клетки обра-зуются в ткани красного костного мозга, затем проникают в кровь, с током ко-торой распространяются в различные органы. Из-за способности опухолевых клеток поражать различные органы лейкемии также называют системными ге-мобластозами. Остальные группы гемобластозов, соответственно, обозначают как несистемные гемобластозы. Лейкемии подразделяют на первичные и вто-

62

ричные, острые и хронические, миелоидные и лимфоидные. Первичные лейке-мии – лейкемии, развивающиеся без предшествующего опухолевого поражения кроветворной ткани. Вторичные лейкемии – лейкемии, возникающие на фоне существующего гемобластоза, чаще злокачественной лимфомы. Трансформация несистемного гемобластоза в лейкемию называется лейкемизация. Острые лей-кемии – лейкемии, при которых уже в начале болезни опухолевые клетки соот-ветствуют незрелым кроветворным элементам (бластам). Хроническая лейке-мия – лейкемия, при которой в начале заболевания опухолевые клетки соответ-ствуют только зрелым и созревающим кроветворным элементам. Однако в по-следующем при хронической лейкемии наступает ухудшение состояния, обу-словленное появлением незрелых опухолевых клеток (бластов), поэтому в тече-нии хронической лейкемии выделяют две стадии: доброкачественную и злока-чественную. Злокачественная стадия хронической лейкемии протекает также тяжело, как и острая лейкемия. Различают два типа манифестации злокачест-венной стадии хронической лейкемии: бластный криз (бластная трансформа-ция) и акселерация. У большинства больных развивается бластный криз – зна-чительное увеличение числа незрелых опухолевых клеток в периферической крови и в костном мозге (20% и более). У части больных ухудшение состояния сопровождается менее значительным увеличением количества бластных клеток, что обозначается термином акселерация. Фаза акселерации может предшество-вать развитию бластного криза.

Острый лейкоз: определение, классификация. Острый лимфобластный

лейкоз (острая лейкемия из клеток-предшественников лимфоцитов) у де-

тей: варианты, патологическая анатомия, причины смерти

Острые лейкемии – лейкемии, при которых уже в начале болезни опухоле-вые клетки соответствуют незрелым кроветворным элементам (бластам). Раз-личают острые миелоидные и острые лимфоидные лейкемии. Острыми лимфо-идными лейкемиями являются В- и Т-лимфобластные лейкемии (лейкемии из клеток-предшественников Т- и В-лимфоцитов), чаще встречающиеся у детей. Наличие опухолевых клеток в костном мозге при лейкемиях называется пер-вичной лейкемической инфильтрацией. Скопления опухолевых клеток в других органах, по существу, являющиеся метастазами, называются вторичной лейке-мической инфильтрацией. Лейкемии проявляются поражением костного мозга, наличием опухолевых клеток в крови и экстрамедуллярными поражениями (по-ражениями любых других органов). Костный мозг за счёт пролиферации опухо-левых клеток становится обильным, вытесняет жировую ткань из диафизов трубчатых костей, цвет его при лимфобластной лейкемии красный. Опухолевые клетки вытесняют из костного мозга нормальную кроветворную ткань, развива-ется вторичная гипопластическая анемия, вследствие которой уменьшается ко-личество нормальных форменных элементов крови (эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов). Вторичная гипопластическая анемия служит основной причиной возникновения при лейкемиях инфекционных осложнений и геморрагического синдрома. В крови содержатся лейкозные клетки. Общее число форменных элементов (нормальных и опухолевых) обычно увеличивается, но может и

63

уменьшаться. Из экстрамедуллярных поражений чаще встречаются увеличение лимфоузлов, печени и селезёнки за счёт их вторичной лейкемической инфильт-рации, а также лейкемическая инфильтрация мозга и его оболочек (нейролей-кемия). Причинами смерти при острой лимфоидной лейкемии являются раз-личные инфекционные осложнения вплоть до сепсиса, геморрагический син-дром и функциональная недостаточность жизненно важных органов при их вы-раженной лейкемической инфильтрации.

Злокачественные лимфомы: определение, классификация. Лимфома Ход-

жкина (лимфогранулематоз)

Злокачественные лимфомы – несистемные гемобластозы, развивающиеся из лимфоцитов, их предшественников (лимфобластов), производных (плазматиче-ских клеток) и ЕК-клеток. Первично лимфома может развиваться в любых орга-нах (печень, селезёнка, кожа, головной мозг и т.п.), чаще в лимфатических уз-лах. Различают четыре группы злокачественных лимфом: лимфобластные лим-фомы, опухоли из В-лимфоцитов и плазматических клеток, опухоли из Т-лимфоцитов и ЕК-клеток, а также лимфому Ходжкина (лимфогранулематоз). Лимфобластные лимфомы (лимфомы из клеток-предшественников Т- и В-лимфоцитов) в основном встречаются у детей и являются опухолями высокой степени злокачественности. Опухоли из В-лимфоцитов и плазматических кле-ток подразделяются на фолликулярные и диффузные лимфомы. Фолликулярные лимфомы – лимфомы, клетки которых образуют очаговые скопления, напоми-нающие нормальные лимфоидные фолликулы (обычно являются опухолями низкой злокачественности). Диффузные лимфомы – лимфомы, клетки которых не образуют очаговых скоплений, располагаясь диффузно. Среди диффузных лимфом выделяют мелкоклеточные лимфомы, лимфомы из клеток среднего размера и крупноклеточные лимфомы. Основной мелкоклеточной лимфомой является лимфоцитарная лимфома – опухоль низкой степени злокачественно-сти. К лимфомам из клеток среднего размера может быть отнесена плазмоци-тарная (множественная) миелома, известная также как «миеломная болезнь». Все крупноклеточные В-лимфомы представляют собой опухоли высокой степе-ни злокачественности. Опухоли из Т-лимфоцитов и ЕК-клеток многообразны, чаще встречаются неспецифическая периферическая Т-клеточная лимфома (опухоль высокой степени злокачественности) и первичные Т-лимфомы кожи. Среди кожных Т-лимфом основное значение имеет грибовидный микоз.

Лимфома Ходжкина характеризуется наличием опухолевых клеток, не встречающихся при других лимфомах – клеток Ходжкина (крупных одноядер-ных клеток с большим эозинофильным ядрышком), Рид–Штернберга (двуядер-ных клеток с ядрами, аналогичными ядрам клеток Ходжкина) и «попкорн»-клеток (клетки с ядрами, напроминающими слипшиеся кукурузные зёрна в поп-корне). Выделяют шесть вариантов лимфомы Ходжкина: варианты низкой сте-пени злокачественности (нодулярный вариант, лимфоцитарное преобладание, нодулярный склероз), промежуточной (синцитиальный вариант нодулярного склероза, смешанноклеточный вариант) и высокой злокачественности (лимфо-цитарное истощение). Первично при лимфоме Ходжкина чаще поражаются

64

лимфоузлы: они увеличены, уплотнены, на разрезе замещены светло-серой опу-холевой тканью. При генерализованном процессе опухолевая ткань обнаружи-вается в селезёнке и других органах. Селезёнка увеличена, плотная, на разрезе её ткань тёмно-красная с серыми очагами (так называемая «порфировая селе-зёнка», напоминающая шлиф «порфирового камня» – красного гранита с серы-ми вкраплениями и прожилками).

Ревматизм: этиология, патогенез, характеристика клеточных воспалитель-ных реакций. Патологическая анатомия ревматического поражения сердца

Ревматизм – инфекционное заболевание, вызываемое кардитогенными штаммами Streptococcus pyogenes (β-гемолитического стрептококка группы А). Стрептококк при этом находится в воротах инфекции (обычно слизистая обо-лочка глотки) и за их пределы не распространяется, поэтому ревматизм отно-сится к группе «местных инфекций». Начальная стадия заболевания (острая ревматическая лихорадка) отмечается в школьном детском возрасте. Основны-ми факторами агрессии являются ферменты стрептококков – стрептогиалуро-нидаза (обусловливает мукоидное набухание) и стрептолизины (приводят к раз-витию фибриноидных изменений). В ответ на повреждение тканей развивается воспаление. Воспаление при ревматизме носит в основном продуктивный ха-рактер и завершается фибросклерозом. Оно протекает в виде межуточного (ин-терстициального) и гранулематозного вариантов. Гранулёмы при ревматизме могут быть неспецифическими и специфическими. Специфические ревматиче-ские гранулёмы называются гранулёмами Ашоффа–Талалаева, в их развитии выделяют три фазы: цветущей, увядающей и рубцующейся гранулёмы. В цен-тре цветущей гранулёмы находится очаг фибриноидного некроза, по периферии – клетки воспалительного инфильтрата, в основном макрофаги. В увядающей гранулёме, в отличие от цветущей, детрит отсутствует. Различают два типа мак-рофагов в составе гранулёмы Ашоффа–Талалаева: обычные (клетки средней ве-личины с овальным или округлым ядром) и крупные с гиперхромными углова-тыми ядрами. Последние придают гранулёме морфологическую специфич-ность, т.к. не встречаются в гранулёмах при других заболеваниях.

Наиболее тяжелые изменения при ревматизме развиваются в сердце: у всех больных возникает миокардит (воспаление миокарда), в половине случаев – эн-докардит (воспаление эндокарда). Ревматический миокардит завершается кар-диосклерозом, обусловливающим хроническую сердечную недостаточность. Выделяют две формы ревматического миокардита: гранулематозный и межу-точный. Последний протекает в виде лёгкого очагового и тяжёлого диффузного вариантов. Различают три формы ревматического эндокардита: клапанный, па-риетальный (пристеночный) и хордальный (при поражении струн папиллярных мышц). Наибольшее значение имеет клапанный эндокардит, т.к. он приводит к формированию приобретённых пороков сердца: недостаточности (несмыкаемо-сти) клапанов и стеноза (сужения) отверстий. В морфогенезе клапанного эндо-кардита выделяют четыре стадии: диффузный эндокардит (вальвулит), острый бородавчатый, фибропластический и возвратно-бородавчатый. Первые две ста-дии соответствуют первой атаке ревматизма (началу болезни), четвёртая – по-

65

вторным атакам (рецидивам), третья – ремиссии. При диффузном эндокардите клапаны несколько утолщены, в них обнаруживаются сосуды (в норме отсутст-вуют), мукоидное набухание, фибриноидные изменения и клеточный воспали-тельный инфильтрат. Острый бородавчатый эндокардит характеризуется теми же признаками, но на поверхности клапанов, по их замыкательному краю обра-зуются мелкие тромбы (тромботические наложения). Тромбы образуются в уча-стках, лишённых эндотелия. При фибропластическом эндокардите в поражён-ных клапанах развивается выраженный фиброз, створки при этом утолщены, белесовато-серые, плотные, деформированы. Различают два основных типа де-формации створок клапанов: укорочение (морфологическая основа недостаточ-ности клапанов) и срастание створок (основа стеноза отверстий). Возвратно-бородавчатый эндокардит характеризуется теми же признаками, что и фибро-пластический, но на поверхности деформированных клапанов в участках, ли-шённых эндотелия, вновь образуются тромботические наложения.

Ревматические болезни (диффузные болезни соединительной ткани): пато-генез, характер поражения соединительной ткани. Особенности ревматиче-

ских болезней у детей

Диффузные болезни соединительной ткани (ДБСТ, коллагено-васкулярные болезни, «ревматические болезни») – группа заболеваний неясной этиологии с аутоиммунным механизмом развития, при которых происходит поражение со-единительных тканей различной локализации (кожа, суставы, строма внутрен-них органов, сосуды). Ведущим механизмом патологической аутоиммунизации при этих заболеваниях является недостаточность Т-клеток-супрессоров. К ДБСТ относятся ревматоидный артрит, системная красная волчанка, системная склеродермия, дерматомиозит и полимиозит, анкилозирующий спондилоартрит Бехтерева, узелковый полиартериит (периартериит), эозинофильный фасциит Шульмана, синдром Шарпа (смешанное заболевание соединительной ткани) и некоторые другие. В группу ДБСТ многие авторы помещают системные васку-литы (гранулематоз Вегенера, болезни Такаясу, Хортона и другие). Тканевые изменения при ДБСТ протекают в четыре фазы (аналогично ревматизму): муко-идное набухание, фибриноидные изменения, продуктивное воспаление и фиб-роз.

Ревматоидный артрит характеризуется поражением преимущественно суста-вов кистей и стоп. При этом происходит разрушение хрящевой ткани суставной поверхности кости, замещение её грануляционной (паннус) и формирование фиброзно-костного анкилоза (анкилоз – неподвижность костей в суставе). Кис-ти и стопы больных деформируются, что приводит к инвалидности. Тяжёлым осложнением болезни является амилоидоз, прежде всего нефропатический. При ревматоидном артрите в организме больного образуются антитела класса М к F_C-фрагментам антител класса G (ревматоидный фактор). У детей ревматоид-ный артрит называется ювенильным. Особенности ювенильного ревматоидного артрита: существенно реже, чем у взрослых, выявляется ревматоидный фактор; процесс начинается с поражения крупных суставов (коленных, голеностопных); часто вовлекаются периартикулярные ткани (бурсит, тендовагинит); чаще

66

встречается моноартрит (у 10% детей); из-за поражения крупных суставов на-блюдается отставание в росте (вторичная микросомия); характерно поражение суставов шейного отдела позвоночника. Ревматоидный артрит с системными проявлениями (синдром Стилла) в основном встречается у детей; при этом, по-мимо суставного синдрома, происходит увеличение лимфоузлов, печени, селе-зёнки, появляется кожная сыпь, может поражаться сердце. При болезни Бехте-рева сходным образом (анкилоз) поражаются суставы позвоночника, вследствие чего он теряет подвижность.

Системная красная волчанка характеризуется появлением в организме анти-тел к компонентам собственных клеток, прежде всего ядра (антинуклеарные ан-титела, или волчаночный фактор). В крови и тканях больных выявляются вол-чаночные клетки (LE-клетки) – нейтрофилы или макрофаги, фагоцитирующие повреждённые лимфоциты. Болеют в основном девочки; в процесс вовлекаются кожа, суставы, сосуды и внутренние органы (почки, сердце, лёгкие). При сис-темной склеродермии поражаются кожа (в основном лица и кистей), сосуды (ангиоспазм) и внутренние органы (в них развивается выраженный фиброз). Для дерматомиозита и полимиозита характерны изменения скелетных мышц (наиболее опасно вовлечение в процесс дыхательной мускулатуры), кожи (дер-матомиозит) и внутренних органов. Дерматомиозит может развиваться при зло-качественных новообразованиях как паранеопластический синдром, осложняя их течение.

Атеросклероз: определение, этиология, патогенез, характеристика макро- и микроскопических изменений сосудов, клинико-морфологические формы.

Цереброваскулярные болезни

Атеросклероз – очаговое утолщение стенки сосудов вследствие прогресси-рующего фиброза в местах отложения в интиме холестерол-содержащих липо-протеинов крови. Атеросклероз возникает почти исключительно в крупных и среднего калибра артериях. Очаговые утолщения их стенок при этом называют-ся атеросклеротическими бляшками. Бляшки суживают просвет сосуда и ухуд-шают артериальное кровоснабжение ткани, что приводит к ишемии (острая ишемия завершается развитием инфаркта, хроническая ишемия проявляется фиброзом стромы, атрофией паренхимы и вследствие этого функциональной недостаточностью органа). Причина атеросклероза – видовая (т.е. присущая всем людям) недостаточная активность системы обратного транспорта холесте-рола, основным компонентом которой является белок апопротеин А, входящий в состав липопротеинов высокой плотности (антиатерогенных липопротеинов). Обратный транспорт холестерола – из тканей в печень, откуда его избыток вы-деляется с желчью.

Выделяют четыре стадии макроморфологических изменений стенок артерий при атеросклерозе: стадию жировых пятен и полос (добляшечная стадия), ста-дию несложнённых фиброзных бляшек, стадию осложнённых бляшек (изъязв-ление бляшек, тромбоз и кровоизлияние в стенку сосуда в области бляшки) и стадию атерокальциноза (петрификация разрушенной бляшки). При микроско-пическом исследовании различают шесть стадий атерогенеза: долипидную, ста-

67

дию липоидоза (появление пенистых макрофагов в очагах отложения холесте-рола), липосклероза (фиброз в местах гибели пенистых макрофагов), атеромато-за (некроз ядра бляшки), ульцерации (разрушение покрышки бляшки) и атеро-кальциноза. В зависимости от преобладающего поражения того или иного арте-риального сосуда выделяют несколько клинико-морфологических форм атеро-склероза: атеросклероз аорты, коронарных сосудов (лежит в основе ишемиче-ской болезни сердца), сосудов головного мозга (приводит к развитию церебро-васкулярных заболеваний), сосудов нижних конечностей, почек, мезентериаль-ных артерий («брюшная жаба») и другие.

Цереброваскулярные заболевания – острые нарушения мозгового кровооб-ращения, ведущей причиной которых являются атеросклероз сосудов головного мозга и артериальная гипертензия. Различают транзиторные нарушения мозго-вого кровообращения (преходящие в течение 24 часов) и инсульт (необратимое повреждение вещества головного мозга). Инсульт подразделяется на ишемиче-ский (инфаркт) и геморрагический (кровоизлияние). Традиционно выделяют две разновидности инфаркта мозга: белое, или серое, размягчение (в детрит не возникает кровоизлияния) и геморрагический инфаркт (в очаг ишемического некроза происходит вторичное кровоизлияние). Геморрагический инфаркт и ге-моррагический инсульт внешне выглядят, как правило, одинаково и называются красным размягчением вещества мозга. Геморрагический инсульт проявляется гематомой (полость со свернувшейся кровью в ткани головного мозга), гемор-рагической инфильтрацией (пропитывание кровью мозговой ткани) и гемоце-фалией (кровотечением в желудочки мозга). В исходе инсульта в веществе мозга часто формируется киста (киста с наличием гемосидерина на месте красного размягчения называется «ржавой»).

Ишемическая болезнь сердца: определение, этиология и патогенез, морфо-

логические проявления острой и хронической форм. Инфаркт миокарда:

принципы классификации, стадии развития. Осложнения и причины

смерти

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – заболевание, в основе которого лежит недостаточное поступление в миокард артериальной крови (ишемия миокарда). Причиной ИБС является атеросклероз венечных артерий и артериальная гипер-тензия. Различают острые (внезапная сердечная смерть, стенокардия, ишемиче-ская дистрофия и инфаркт миокарда) и хронические (кардиосклероз) формы ИБС. Внезапная сердечная (коронарная) смерть – смерть, наступившая в тече-ние шести часов от начала сердечного приступа в присутствии свидетелей (та-кой диагноз возможен только при отсутствии информативного ЭКГ-исследования или вскрытия умершего). Стенокардия – обратимые дистрофиче-ские (паранекротические) изменения кардиомиоцитов, вызванные острой ише-мией. Ишемическая дистрофия (ишемическая дегенерация) миокарда – необра-тимые дистрофические (некробиотические) изменения миокарда на фоне ост-рой ишемии (этот диагноз возможен только в случаях смерти больного при по-добных изменениях в миокарде; если смерть не наступает, то развивается нек-роз миокарда). Подтверждает ишемическую дистрофию макроморфологическая

68

проба с теллуритом калия или солями тетразолия (нитросиним тетразолием): участки изменённого миокарда не окрашиваются при нанесении реактива на срез сердечной мышцы (нормальный миокард окрашивается).

Инфаркт миокарда – ишемический некроз ткани сердечной мышцы. Ин-фаркт миокарда классифицируют по времени возникновения, локализации и ве-личине. По времени возникновения различают первичный, рецидивирующий (второй инфаркт, развившийся в течение 4 недель после первичного) и повтор-ный (второй инфаркт, развившийся спустя 4 недели после первичного). По ве-личине инфаркт миокарда подразделяется на обширный (трансмуральный), крупноочаговый и мелкочаговый (субэндокардиальный, интрамуральный и су-бэпикардиальный). В морфогенезе инфаркта миокарда выделяют пять стадий: предынфарктная (приступ стенокардии), острейшая (ишемическая дистрофия миокарда), острая (некротическая), подострая (рассасывание детрита, замеще-ние его грануляционной тканью) и постинфарктная (формирование постин-фарктного рубца). В некротической стадии очаг некроза сердечной мышцы обычно представляет собой белый инфаркт с геморрагическим венчиком. При микроскопическом исследовании вокруг зоны некроза выявляется демаркаци-онное воспаление (полнокровные микрососуды и клеточная воспалительная инфильтрация, в основном за счёт нейтрофильных гранулоцитов и макрофагов). Организация детрита в очаге поражения приводит к образованию постинфаркт-ного рубца (крупноочаговый постинфарктный кардиосклероз), при этом кар-диомиоциты, расположенные вокруг рубца, гипертрофированы (регенераторная гипертрофия). К осложнениям инфаркта миокарда относятся кардиогенный шок, разрыв сердца с развитием гемоперикарда и тампонады сердца, формиро-вание аневризмы (выпячивания стенки сердца), тромбоэмболические осложне-ния, аутоиммунный синдром Дресслера (перикардит, плеврит и интерстициаль-ная пневмония). Основной причиной смерти при инфаркте миокарда является острая недостаточность сократительной функции сердца.

Гипертоническая болезнь (первичная артериальная гипертензия): опреде-

ление, этиология и патогенез, варианты течения, их клинико-

морфологическая характеристика

Гипертоническая болезнь (первичная артериальная гипертензия) – заболева-ние, при котором причиной повышения артериального давления является хро-нический дистресс. При этом происходит нарушение регуляции сосудистого то-нуса на уровне ЦНС. Длительный распространённый спазм мелких артерий и артериол (повышение общего периферического сопротивления) приводит к ар-териальной гипертензии. Помимо первичной, выделяют вторичные (симптома-тические) артериальные гипертензии, развивающиеся как осложнения других заболеваний, например, нефрогенная артериальная гипертензия при поражении почек или артериальная гипертензия на фоне атеросклероза аорты.

Различают доброкачественное и злокачественное течение гипертонической болезни. Доброкачественная форма характеризуется редкими кризами, артери-альное давление при которых не поднимается до высоких цифр. При злокачест-венном течении, напротив, кризы развиваются часто, показатели давления вы-

69

сокие. Злокачественная форма проявляется развитием выраженного спазма и фибриноидного некроза стенок мелких артерий и артериол, в просвете которых при этом формируется тромб. Нарушение кровообращения в органах приводит к инфаркту или кровоизлиянию.

В течении доброкачественной формы гипертонической болезни выделяют три стадии: нестойкого повышения артериального давления (давление снижает-ся до нормы без применения специфических антигипертензивных средств), стойкой гипертензии (снизить давление можно только специальными препара-тами) и стадия изменений органов (инфаркты различных органов, геморрагиче-ский инсульт, атрофия паренхимы на фоне склероза органов). В первые две ста-дии развиваются компенсаторные изменения в стенках артерий и в миокарде левого желудочка – гипертрофия структур, обеспечивающих сопротивление росту артериального давления (мышечного слоя и эластических мембран): ги-пертрофия миокарда левого желудочка, гипертрофия медии и эластических мембран артерий. Во вторую стадию болезни к гипертрофии мышечных и эла-стических элементов присоединяются процессы фиброза: в миокарде развива-ется мелкоочаговый гипертонический кардиосклероз, а в стенках артерий – эла-стофиброз (гипертрофия эластических мембран сочетается с разрастанием в со-судистых стенках волокнистой ткани, богатой коллагеном). В условиях высоко-го артериального давления более выражен атеросклероз и связанные с ним из-менения органов. В третьей стадии гипертонической болезни артериальное дав-ление может быть сниженным по сравнению со второй стадией, даже до нор-мальных значений («обезглавленное артериальное давление»).

Гипертоническая болезнь (первичная артериальная гипертензия): опреде-ление, клинико-морфологические формы, исходы

Гипертоническая болезнь (первичная артериальная гипертензия) – заболева-ние, при котором причиной повышения артериального давления является хро-нический дистресс. При этом происходит нарушение регуляции сосудистого то-нуса на уровне ЦНС. Длительный распространённый спазм мелких артерий и артериол (повышение общего периферического сопротивления) приводит к ар-териальной гипертензии. Помимо первичной, выделяют вторичные (симптома-тические) артериальные гипертензии, развивающиеся как осложнения других заболеваний, например, нефрогенная артериальная гипертензия при поражении почек или артериальная гипертензия на фоне атеросклероза аорты.

Выделяют три основные клинико-морфологические формы гипертонической болезни: сердечную, церебральную и почечную. Сердечная форма гипертониче-ской болезни лежит в основе ИБС (инфаркт миокарда, кардиосклероз), цереб-ральная – цереброваскулярных заболеваний (прежде всего геморрагического инсульта). Почечная форма проявляется различными острыми (инфаркты, арте-риолонекроз) и хроническими (первично-сморщенные почки) изменениями по-чек. Распространённые инфаркты и артериолонекроз при отсутствии гемодиа-лиза обычно завершаются смертью больных от острой почечной недостаточно-сти. Первично-сморщенные почки сопровождаются развитием хронической по-чечной недостаточности и уремии. Почки при этом уменьшены, уплотнены за

70

счёт фиброза («артериолосклероз»), мелкозернистые с поверхности.

Пневмонии: определение, классификация. Характеристика очаговых пневмоний: этиология, патогенез, особенности в зависимости от характера

возбудителя. Осложнения и исходы

Пневмония – воспалительное поражение лёгких. По этиологии различают инфекционные (вирусная, бактериальная, грибковая) и неинфекционные (ток-сическая, лекарственная, аспирационная, радиогенная, пылевая) пневмонии. По нозологической самостоятельности пневмонии подразделяют на первичные (самостоятельные заболевания или синдромы с нозологической спецификой) и вторичные (осложнения других заболеваний). По течению выделяют острые пневмонии и пневмонии с хроническим течением (многие интерстициальные пневмонии). Острые пневмонии по характеру воспаления делят на лобарную (долевую), очаговые и острые интерстициальные пневмонии. Среди лобарных пневмоний особое значение имеет крупозная пневмония. Лобарные и очаговые пневмонии нередко объединяют понятием «экссудативные пневмонии» (альвео-лы заполнены экссудатом, поэтому поражённая лёгочная ткань безвоздушна). При интерстициальных (межуточных) пневмониях в просвете альвеол экссудат обычно отсутствует, при этом основные изменения развиваются в стенках аль-веол (межальвеолярных перегородках), которые становятся толще за счёт пол-нокровия капилляров и клеточной воспалительной инфильтрации. К интерсти-циальным пневмониям относят также перибронхиальную пневмонию (напри-мер, при коклюше, кори), представляющую собой сочетание признаков интер-стициальной и очаговой пневмоний.

Очаговая пневмония – пневмония, при которой очаг поражения по размерам меньше доли. При этом количество очагов (пневмонических фокусов) может быть различным. Классификацию очаговой пневмонии проводят в зависимости от величины пневмонического фокуса и его структурных особенностей. По ве-личине очага воспаления пневмонии данной группы подразделяются на аци-нарные (очаг воспаления по размерам соответствует величине лёгочного ацину-са), дольковые, сливающиеся дольковые, сегментарные и полисегментарные. По структуре пневмонического фокуса среди очаговых пневмоний выделяют бронхопневмонию (наиболее часто встречающийся вариант очаговых пневмо-ний), септическую пневмонию и инфаркт-пневмонию. Бронхопневмония – оча-говая пневмония, развивающаяся в связи с бронхитом. При этом воспаление пе-реходит со стенки бронха на окружающую бронх лёгочную ткань. При брон-хопневмонии, вызванной пневмококками, образуется фибринозный экссудат, при стрептококковой или стафилококковой пневмонии – гнойный. Вирусная бронхопневмония начинается с поражения межальвеолярных перегородок (ин-терстициальный компонент), позже в просвете альвеол накапливается экссудат. Для некоторых вирусных бронхопневмоний характерно геморрагическое воспа-ление. Септическая пневмония (встречается при сепсисе) – очаговая пневмония, развивающаяся вокруг сосуда с микробным эмболом. Воспаление сначала воз-никает в стенке сосуда (васкулит), а затем переходит на окружающую сосуд лё-гочную паренхиму. Инфаркт-пневмония – очаг воспаления вокруг геморрагиче-

71

ского инфаркта лёгкого (демаркационное воспаление). Очаговые пневмонии ос-ложняются карнификацией, гнойным плевритом и деструктивными процессами (абсцедированием).

Крупозная пневмония: этиология, патологическая анатомия, осложнения

Крупозная пневмония – острая инфекционная долевая фибринозная пневмо-ния. Возбудителями крупнозной пневмонии являются Streptococcus pneumoniae (пневмококк) и Klebsiella pneumoniae. Крупозная пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniae, называется пневмонией Фридлендера. Пневмококковая крупозная пневмония представляет собой аутоинфекционное заболевание, клебсиеллёзная – внутрибольничную (нозокомиальную) инфекцию.

В течении пневмококковой крупозной пневмонии выделяют четыре стадии: прилива, красной гепатизации (спленизации), серой гепатизации и разрешения (выздоровления). Стадия прилива характеризуется воспалительной гиперемией лёгочной ткани и микробным отёком (в отёчной жидкости выявляется большое число микроорганизмов). В стадию красной гепатизации доля лёгкого увеличе-на, ткань её безвоздушная, уплотнена (соответствует консистенции нормальной печени или селезёнки), красного цвета, при микроскопическом исследовании в альвеолах обнаруживается фибринозно-геморрагический экссудат. Серая гепа-тизация отличается от предшествующей стадии только цветом поражённой до-ли, в альвеолах при этом обнаруживается фибринозный экссудат. В стадию раз-решения происходит освобождение альвеол от экссудата и восстановление воз-душности лёгочной ткани. Пневмония Фридлендера, в отличие от пневмококко-вой крупозной пневмонии, характеризуется частым вовлечением в процесс верхних долей, формированием на фоне фибринозного воспаления абсцессов и наличием слизи в экссудате (слизь является продуктом жизнедеятельности клебсиелл).

Осложнения крупозной пневмонии подразделяют на лёгочные и внелёгоч-ные. К лёгочным осложнениям относятся деструктивные изменения лёгочной ткани (абсцесс, гангрена), эмпиема плевры и карнификация (организация фиб-ринозного экссудата). Гангрена лёгкого возникает вследствие попадания в по-ражённую лёгочную ткань анаэробной условно-патогенной флоры из полости рта (фузобактерии, оральные трепонемы и др.). Внелёгочные осложнения ха-рактеризуются воспалительными процессами в различных органах, часто гной-ного характера в результате присоединения вторичной инфекции.

Гастрит. Современная классификация хронического гастрита. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Понятие о синдроме маль-

абсорбции-мальдигестии. Целиакия

Гастрит – воспалительное поражение желудка. Различают острый и хрони-ческий гастрит. Наибольшее значение имеет хронический гастрит, среди форм которого выделяют три основные типа: А, В и С. Хронический гастрит типа А (аутоиммунный) обусловлен атрофией париетальных (обкладочных) клеток фундальных желёз вследствие их аутоиммунного поражения. Первично при этом в процесс вовлекается тело желудка, снижается продукция соляной кисло-

72

ты (гипоацидный гастрит), может развиться пернициозная анемия Аддисона– Бирмера. Хронический гастрит типа В (бактериальный) – инфекционное забо-левание, вызываемое Helicobacter pyloridis (человеческим хеликобактером) и H.heilmannii (кошачьим хеликобактером). У детей нередко заболевание обу-словлено кошачьим хеликобактером. Заболевание начинается с поражения дис-тального (пилороантрального) отдела желудка и обычно сопровождается повы-шением кислотности желудочного сока (гиперацидный гастрит). Гастрит типа С развивается, как правило, в культе желудка под влиянием поступающего в неё содержимого ДПК (желчь, ферменты панкреатического сока), поэтому данный тип гастрита называют рефлюкс-гастритом. Кроме того, различают поверхност-ный (неатрофический) и атрофический хронический гастрит. Атрофический га-стрит отличается более тяжёлым течением и требует заместительной терапии.

Язвенная болезнь (первичная язва) желудка и ДПК – заболевание, при-чиной которого является хронический дистресс, вследствие чего нарушается регуляция желудочной секреции на уровне ЦНС. Факторы агрессии (высокая кислотность желудочного сока и активность его ферментов) преобладают над факторами защиты (состояние покровно-ямочного эпителия, слизисто-бикарбонатный барьер). Под влиянием факторов агрессии желудочного сока часть слизистой оболочки разрушается и формируется пептическая язва. Мор-фогенез хронической язвы желудка и ДПК: острая эрозия (дефект в пределах собственной пластинки слизистой оболочки), острая язва и хроническая язва. При обострении процесса в дне хронической язвы выделяют четыре слоя: экс-судат (фибринозно-гнойный или фибринозный), фибриноидный некроз, грану-ляционная и рубцовая ткань. За счёт рубцовой ткани края и дно хронической язвы плотные. Основные осложнения язвенной болезни желудка и ДПК: крово-течение, перфорация с развитием перитонита, пенетрация (проникновение язвы в соседние органы – малый сальник, головку поджелудочной железы, петлю толстой кишки), малигнизация и рубцовый стеноз привратника.

Синдром мальдигестии-мальабсорбции – общее обозначение недостаточ-ности переваривания пищи (мальдигестия) и всасывания продуктов её расщеп-ления (мальабсорбция) в тонкой кишке. Различают воспалительные (результат энтерита различной этиологии) и невоспалительные (врождённые ферментопа-тии, амилоидоз кишки, опухоли и т.п.) формы этого синдрома. Среди наследст-венных ферментопатий важное значение имеет целиакия. Целиакия (глютено-вая энтеропатия) – непереносимость белка злаковых растений (пшеница, рожь, ячмень, овёс) глютена (глиадина) вследствие недостаточности расщепляющего его фермента. Различают первичную (наследственную) и вторичную (приобре-тённую) формы целиакии. Вторичная целиакия встречается, в частности, при злокачественных новообразованиях тонкой кишки. В диагностике целиакии ве-дущую роль играет патологоанатомическое исследование (биопсия) кишки: при этом обнаруживается атрофия ворсинок, увеличение количества Т-лимфоцитов, включая интраэпителиальные лимфоциты. При поражении всей тонкой кишки развивается фатальная мальабсорбция с профузной диареей, тяжёлой анемией, поражением внутренних органов и выраженным остеопорозом.

73

Аппендицит: определение, этиология, патогенез, классификация, морфоло-гическая характеристика форм острого аппендицита, исходы и осложнения

Аппендицит – воспаление червеобразного отростка слепой кишки, вызван-ного условно-патогенной микрофлорой и имеющее своеобразную клиническую картину (симптомы ирритации брюшины и др.). Воспаление отростка при ту-беркулёзе, сифилисе, ряде других инфекций аппендицитом называть не приня-то. Этиология – бактерии кишечной группы (аппендицит является аутоинфек-цией). В патогенезе основную роль играют копростаз (застой каловых масс в просвете отростка вплоть до образования копролитов – каловых камней) и на-рушение кровообращения в стенке отростка (в результате копростаза, атеро-склероза мезентериальных артерий, действия токсинов табачного дыма и т.п.).

Различают острый и хронический аппендицит. Острый аппендицит протека-ет в виде катарального (воспаление в пределах слизситой оболочки и подслизи-стой основы) и деструктивного (поражение всех слоёв стенки отростка с при-знаками деструкции разной степени выраженности) вариантов. В течении ката-рального аппендицита выделяют две фазы: простого (воспалительная гипере-мия и отёк без клеточной инфильтрации слизистой оболочки) и поверхностного (при наличии клеточного воспалительного инфильтрата в зоне первичного аф-фекта – участка внедрения в слизистую оболочку микроорганизмов) аппенди-цита. Деструктивный аппендицит протекает в четыре стадии: апостематозный (в различных слоях стенки отростка расположены множественные мелкие абс-цессы – апостемы), флегмонозный (диффузное гнойное воспаление стенки от-ростка), флегмонозно-язвенный (некроз слизистой оболочки с образованием яз-вы на фоне флегмонозного аппендицита) и вторичный гангренозный (обширные некрозы стенки отростка) аппендицит. В отличие от катарального, при деструк-тивном аппендиците развивается фибринозный или фибринозно-гнойный пери-аппендицит; при этом на брюшине отростка обнаруживается серая плёнка экс-судата. При флегмонозном аппендиците в просвете отростка может накапли-ваться гнойный экссудат (эмпиема червеобразного отростка). Гангренозный ап-пендицит сопровождается появлением участков чёрного цвета. Некроз отростка может завершиться мутиляцией – самопроизвольным отторжением разрушен-ного органа.

К осложнениям острого аппендицита относятся перитонит вследствие пер-форации стенки отростка или его мутиляции; гнойный периаппендицит, пери-тифлит (воспаление клетчатки вокруг слепой кишки) и образование абсцессов в забрюшинной клетчатке; гнойный тромбофлебит сосудов брыжейки и пилефле-бит (воспаление воротной вены); сепсис. Гнойный пилефлебит может привести к образованию абсцессов в печени (пилефлебитических абсцессов).

Рак желудка: определение, классификация. Макроморфологические и гис-тологические варианты рака желудка. Метастазирование рака желудка

Рак (карцинома) желудка – злокачественная эпителиальная опухоль желудка. Формы рака желудка классифицируют по локализации, макро- и микроморфо-логической картине. В большинстве случаев рак желудка возникает в пилороан-

74

тральном отделе и в области малой кривизны (на «пищевой дорожке»).

Макроморфологически различают экзофитный (опухоль возвышается над поверхностью слизистой оболочки, вдаётся в просвет желудка) и эндофитный (опухоль не возвышается над поверхностью слизистой оболочки, но стенка же-лудка в области роста новообразования становится толще) рак. Эндофитный рак подразделяют на диффузный (без изъязвления слизистой оболочки над опу-холью) и инфильтративно-язвенный (с образованием язв). К формам экзофитно-го рака желудка относят бляшкообразный (начальная стадия экзофитного рака), полиповидный (экзофитный рак в виде узелка, напоминающего полип), грибо-видный (опухоль в виде крупного узла) и изъязвлённый (наличие язвы). Среди форм изъязвлённого экзофитного рака желудка выделяют первично-язвенный, блюдцеобразный рак и рак из хронической язвы. Если процессы роста и распа-да экзофитной опухоли протекают параллельно, то изъязвлённый экзофитный рак желудка называют первично-язвенным (при этом уже небольшая опухоль изъязвлена); если последовательно, то блюдцеобразным (сначала такая опухоль приобретает форму грибовидного рака, только затем начинает изъязвляться). Первично-язвенный рак является более злокачественной опухолью, чем блюд-цеобразный, уже на ранней стадии он может привести к множественным отда-лённым метастазам и смерти больного. Микроскопически различают аденокар-циному (высоко- и низкодифференцированную), а также недифференцирован-ный (всегда высокозлокачественный вариант) рак желудка. Недифференциро-ванный рак и иногда аденокарцинома могут быть построены из так называемых перстневидных клеток – крупных округлых клеток, цитоплазма которых запол-нена слизью, а ядро смещено на периферию (такая клетка в тканевых срезах на-поминает перстень). Другие микроморфологические типы рака желудка встре-чаются редко.

Метастазирование рака желудка осуществляется в трёх направлениях: гема-тогенном (гематогенные метастазы), лимфогенном (лимфогенные метастазы) и по брюшине (имплантационные метастазы). Гематогенные метастазы наиболее часто образуются в печени. Лимфогенные метастазы подразделяются на регио-нарные (лимфоузлы большой и малой кривизны желудка) и отдалённые (мета-стазы Вирхова, Шницлера и Крукенберга). Метастаз Вирхова – метастаз в над-ключичный лимфоузел слева. Метастазы Шницлера – метастазы в параректаль-ные лимфатические узлы. Рак Крукенберга – метастазы рака желудка в яични-ки. Метастазы Вирхова, Шницлера и Крукенберга относят к ретроградным лимфогенным метастазам (считается, что опухолевые эмболы при этом движут-ся против тока лимфы). При наличии множественных имплантационных мета-стазов говорят о канцероматозе брюшины, которому сопутствует канкрозный перитонит (серозный, фибринозный, геморрагический).

Болезни печени: принципы классификации. Наследственные гепатозы.

Алкогольный гепатит

Патологические изменения печени подразделяют на пороки развития, гепа-тозы (альтеративные процессы), гепатиты (воспалительные поражения), цирроз (рубцовая деформация) и опухоли. Выделяют первичные (самостоятельные за-

75

болевания) и вторичные (осложнения и проявления других заболеваний) формы изменений печени. Кроме того, различают наследственные и приобретённые варианты поражения данного органа.

Гепатозы характеризуются развитием альтеративных (дистрофических и некротических) процессов. Наследственные гепатозы многообразны, среди них различают первичные аминоацидопатии (тирозиноз), наследственные ли-подистрофии (сфинголипидозы), углеводные дистрофии (печёночные гликоге-нозы), наследственные паренхиматозные желтухи, печёночные формы врож-дённой порфирии, первичный гемохроматоз, гепатоцеребральная дистрофия Вильсона–Коновалова и другие.

Алкогольный гепатит подразделяется на острый и хронический. Острый алкогольный гепатит обычно развивается на фоне алкогольного стеатоза. Хро-нический алкогольный гепатит является фоном для последующего формирова-ния цирроза. При остром и обострении хронического алкогольного гепатита в печени выявляются некрозы гепатоцитов, признаки стеатоза, клеточная воспа-лительная инфильтрация и наличие алкогольного гиалина (телец Мэллори). Пе-чень увеличена, уплотнена, с очагами гиперемии. Алкогольный гиалин (гиали-ново-капельная дистрофия гепатоцитов) представляет собой цитокератин – бе-лок промежуточных филаментов эпителиальных клеток. Его синтез в условиях алкогольной интоксикации усиливается; образовавшиеся глыбки белка (тельца Мэллори) располагаются в цитоплазме и интенсивно окрашиваются эозином в красный цвет. Особенностью клеточной воспалительной инфильтрации при остром или обострении хронического алкогольного гепатита является большое количество нейтрофильных гранулоцитов без образования гнойного экссудата. Накопление нейтрофилов происходит благодаря хемотаксическому эффекту ал-когольного гиалина.

Гепатозы: определение, классификация, морфологическая характеристика приобретённых гепатозов: массивного некроза печени и жирового гепатоза

Гепатозы – патологические изменения, в основе которых лежат альтератив-ные (дистрофические и некротические) процессы в паренхиме печени. Гепатозы подразделяются на наследственные и приобретённые. Приобретённые гепатозы классифицируют на острые (например, массивный некроз) и хронические (на-пример, алкогольный стеатоз печени).

Массивный некроз печени (прогрессирующий массивный некроз печени) встречается при отравлении гепатотропными ядами (токсическая дистрофия пе-чени) и при злокачественной (некротической, острейшей) форме течения парен-теральных вирусных гепатитов (B, C и D). В морфогенезе массивного некроза печени различают две стадии: стадию жёлтой и стадию красной дистрофии. Стадия жёлтой дистрофии характеризуется уменьшением органа, жёлто-серым цветом его ткани (за счёт накопления нейтрального жира в цитоплазме сохран-ных гепатоцитов) и дряблой консистенцией. В стадии красной атрофии печень значительно уменьшена, оранжевого цвета, плотная. Консистенция и цвет при этом обусловлены гибелью большей части гепатоцитов, оставшаяся строма придаёт органу плотную консистенцию, а содержащие кровь сосуды стромы –

76

оранжевый цвет. Больные обычно погибают от острой печёночной недостаточ-ности, если летальный исход не наступает, то развивается постнекротический цирроз печени.

Жировой гепатоз (стеатоз печени) – жировая паренхиматозная дистрофия печени. При этом ацилглицеролы (нейтральные жиры) накапливаются в цито-плазме гепатоцитов. Орган увеличивается, становится дряблым, ткань его при-обретает жёлто-серый или белесовато-серый («гусиная печень») цвет. При мик-роскопическом исследовании капли жира окрашиваются в оранжевый цвет су-даном III, в красный – красителями шарлах-рот или масляный красный О, в чёрный цвет – суданом чёрным или осмиевой кислотой (тетраоксидом осмия). Выделяют три стадии ожирения гепатоцитов: пылевидное, мелко- и крупнока-пельное. Диагноз стеатоза печени возможен при обнаружении в биоптате при-знаков ожирения в не менее чем 50% гепатоцитах. Жировой гепатоз развивается при хронической гипоксии, сахарном диабете, ожирении, интоксикациях ин-фекционного и неинфекционного (алкоголизм, лекарственные препараты) ха-рактера, при дефиците алиментарных липотропных факторов (прежде всего белков, богатых метионином).

Вирусный гепатит: этиология, эпидемиология, формы, патогенез, морфо-логическая характеристика, исходы. Врождённый вирусный гепатит

Вирусный гепатит – воспалительное поражение печени, развивающееся под влиянием вирусов. Вирусные гепатиты подразделяются на первичные (само-стоятельные заболевания) и вторичные (осложнения или проявления других за-болеваний). К вторичным вирусным гепатитам относятся, в частности, гепатит при простом герпесе, цитомегаловирусной инфекции, инфекционном мононук-леозе и т.п. Основными первичными вирусными гепатитами являются гепатиты

A, В, С, D и Е. Среди возбудителей этих заболеваний ДНК-вирусом является только вирус гепатита В. Вирусы гепатитов А и Е передаются фекально- оральным, а вирусы гепатитов B, C и D – парентеральным механизмом.

Вирусный гепатит А отличается отсутствием хронических форм, в основном встречается у детей, не приводит к развитию цирроза и рака печени. Возбуди-тель оказывает прямое цитолитическое действие на гепатоциты. Вирусный ге-патит Е обычно ограничен странами с жарким климатом, протекает легко, кро-ме беременных, среди которых отмечается высокая летальность. Вирусные ге-патиты B, C и D, помимо острых форм, характеризуются хроническим течени-ем, нередко приводят к развитию цирроза и рака печени. Вирусы B, C и D ока-зывают непрямое (через активацию иммунокомпетентных клеток) цитолитиче-ское действие на гепатоциты. Острая форма вирусного гепатита С нередко не проявляется клинически (латентное течение), поэтому заболевание может обна-ружиться или в хронической стадии, или даже при сформировавшемся циррозе («ласковый убийца»). Вирус гепатита D (дельта-агент) является дефектным ви-русом, патогенные свойства он проявляет только при наличии вируса гепатита

B, поэтому заболевание протекает в двух формах: коинфекция (вирусы B и D вместе попадают в организм, вызывая патологический процесс) или суперин- фекция (вирусом D заражается больной гепатитом В). В целом вирусный гепа-

77

тит D протекает тяжелее, чем изолированный вирусный гепатит В. Типичной формой вирусных гепатитов является желтушная, но встречаются атипичные варианты течения: безжелтушная, холестатическая и тяжёлая некротическая (при гепатитах B, C и D). Микроморфологические изменения в ткани печени обычно неспецифические (гидропическая и жировая дистрофия гепатоцитов, лимфоцитарная инфильтрация ткани печени, некрозы паренхимы), но при гепа-тите В обнаруживаются специфические признаки поражения: матовостекло-видные гепатоциты (однородная бледно-эозинофильная цитоплазма клеток – маркер наличия в них HB_S-антигена) и «песочные ядра» (эозинофильные зёрна в ядрах гепатоцитов – маркер наличия в них HB_C-антигена). Основным призна-ком хронического гепатита является лимфоцитарная инфильтрация ткани пече-ни: при неактивном – только портальных трактов, при активном – ткани пор-тальных трактов и долек.

Врождённый гепатит может быть вызван различными вирусами, чаще ДНК-содержащим вирусом гепатита В (из семейства Hepadnaviridae). Мать мо-жет инфицировать ребёнка в том случае, если она является больной или носи-тельницей. Основным механизмом заражения является инфицирование во вре-мя родов. В целом внутриутробный вирусный гепатит В протекает аналогично заболеванию взрослых. К особенностям этой инфекции в раннем детском воз-расте относят следующие: чем короче преджелтушный период, тем тяжелее по-следующее течение заболевания (у более старших детей и взрослых наоборот); в желтушный период, помимо увеличенной печени, более часто, чем в других возрастных группах, отмечается увеличение селезёнки (спленомегалия); период реконвалесценции обычно более длительный; значительно более часто форми-руются хронические формы заболевания, следовательно цирроз и первичный рак печени; первичный рак печени может развиться уже на первом году жизни ребёнка и даже внутриутробно, в отличие от первичного рака печени у взрос-лых, он менее связан с циррозом; гистологически в ткани поражённой печени часто встречаются многоядерные гигантские гепатоциты (гигантоклеточный ге-патит).

Цирроз печени: определение, принципы классификации, характерные

морфологические признаки. Макро- и микроскопические виды цирроза,

морфогенетические типы. Внепечёночные проявления. Осложнения

Цирроз печени – рубцовая деформация печени. В ткани печени при этом об-разуются узлы или узелки из грубоволокнистой и печёночной ткани (узлы-регенераты, ложные дольки), что называют также структурной перестройкой печени. Цирроз печени классифицируют по этиологии, макро- и микроморфо-логическим проявлениям. По этиологии различают инфекционный (прежде все-го в исходе вирусных гепатитов B, C и D), токсический (в основном алкоголь-ный), билиарный (первичный – при аутоиммунном заболевании первичном склерозирующем холангите, вторичный – на фоне длительной механической желтухи), сердечный (при синдроме хронической сердечной недостаточности) и обменно-алиментарный (в основном при тяжёлых дистрофических заболевани-ях у детей и взрослых). Обменно-алиментарный цирроз возникает при хрониче-

78

ской недостаточности пищевого белка (квашиоркор), а также при различных на-следственных гепатозах (болезнь Андерсен – гликогеноз IV типа, гепатоцереб-ральная дистрофия Вильсона–Коновалова, первичный гемохроматоз).

Макроморфологически выделяют крупноузловой (узлы-регенераты более 0,3-0,5 см) и мелкоузловой (менее 0,3-0,5 см) цирроз печени. Крупноузловой цирроз печени в основном вирусный, мелкоузловой – алкогольный. Микромор-фологическая (морфогенетическая) классификация включает монолобулярный (портальный) и мультилобулярный (постнекротический) цирроз. Монолобуляр-ный цирроз – цирроз печени, при котором одна ложная долька образуется из од-ной нормальной дольки. При этом в результате гибели периферических гепато-цитов нормальная долька уменьшена (коллапс дольки) и со всех сторон окруже-на прослойками фиброзной ткани (чаще такой тип цирроза наблюдается при ал-коголизме и является мелкоузловым). Мультилобулярный цирроз – цирроз пе-чени, при котором одна ложная долька сформирована гепатоцитами из многих нормальных долек. При этом происходит обширное разрастание в печени гру-боволокнистой ткани (фиброзные поля) на фоне распространённых некрозов паренхимы. Оставшиеся гепатоциты из разных нормальных долек, расположен-ные в участках фиброза, хаотично пролиферируют с образованием ложной дольки. Мультилобулярный цирроз обычно встречается в исходе вирусного ге-патита и является крупноузловым. На фоне цирроза печени может развиться рак.

К внепечёночным проявлениям цирроза печени относятся синдром порталь-ной гипертензии, поражение почек (гепаторенальный синдром) и желтуха. Ос-новное значение среди них имеет портальная гипертензия – повышение давле-ния крови в системе воротной вены из-за затруднения её оттока через сдавлен-ные узлами-регенератами внутрипечёночные сосуды. Портальная гипертензия проявляется активизацией кава-кавальных и порто-кавальных анастомозов («го-лова медузы» – полнокровные сосуды передней брюшной стенки, расходящиеся от пупка; из расширенных анастомозов в пищеводе и желудке может развиться фатальное кровотечение), асцитом (накопление транссудата в брюшинной по-лости) и спленомегалией, сопровождающейся гиперспленизмом. Гиперспле-низм (повышенная функция селезёнки) приводит к анемии и лейкопении, по-следняя осложняется присоединением вторичной инфекции вплоть до сепсиса. Геморрагический синдром при циррозе печени обусловлен несостоятельностью стенок анастомозов, дефицитом факторов плазмокоагуляции из-за нарушения синтеза их гепатоцитами и тромбоцитопенией вследствие гиперспленизма. По-ражение головного мозга (печёночная энцефалопатия) в терминальной стадии цирроза печени приводит к развитию печёночной комы.

Болезни почек: острые и хронические тубулопатии. Острая почечная не-достаточность: этиология, патогенез, патологическая анатомия

Тубулопатиями называют патологические процессы в почках с первичным и ведущим поражением канальцев. Различают наследственные (первичные ка-нальцевые дисфункции) и приобретённые (острая почечная недостаточность, поражение почек при плазмоцитарной миеломе и подагре), а также острые

79

(острая почечная недостаточность) и хронические (первичные канальцевые дисфункции, «миеломная почка», «подагрическая почка») тубулопатии. Наслед-ственные канальцевые дисфункции подразделяют на три группы: с полиурией (почечный несахарный диабет, почечная глюкозурия, почечный солевой диа-бет); с остеопатией, напоминающей рахит (болезнь де Тони–Дебре–Фанкони, фосфат-диабет); с нефролитиазом и нефрокальцинозом (цистинурия, глицину-рия, иминоглицинурия, почечный канальцевый ацидоз, первичная гипероксалу-рия).

Острая почечная недостаточность (ОПН) развивается вследствие шока («шоковая почка»), инфекционного заболевания (например, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, иктерогеморрагический лептоспироз, диф-терия, сепсис) или интоксикации нефротропными веществами («сулемовая поч-ка», «сульфаниламидная почка», «гемолитическая почка»). Выделяют три ста-дии в течении ОПН: начальная, олигоанурическая стадии и стадия восстанов-ления диуреза. В олигоанурической стадии почка несколько увеличена, с блед-ной корой и тёмно-красными пирамидами (за счёт венозного полнокровия). При микроскопическом исследовании обнаруживается некроз эпителия канальцев и разрушение их базальной мембраны (тубулорексис). Такие изменения в почках в патологической анатомии обозначаются термином «некротический нефроз» («некронефроз»).

Гломерулонефрит: определение, принципы классификации, морфологиче-ская характеристика. Уремия: патогенез, органопатология

Гломерулонефрит – воспалительная нефропатия с первичным и преимуще-ственным поражением клубочков (первичный гломерулит). Обычно гломеруло-нефрит является приобретённым диффузным двусторонним процессом. Изредка встречается наследственный нефрит (например, синдром Алпорта – наследст-венный нефрит с глухотой). Гломерулонефрит классифицируют по этиологии, патогенезу, микроморфологическим изменениям и по течению. По этиологии различают инфекционный (чаще постстрептококковый) и неинфекционный (например, алкогольный) гломерулонефрит. По патогенезу выделяют иммунный (аллергический) и неиммунный (неаллергический) гломерулонефрит. Иммун-ный гломерулонефрит делят на два типа: иммунокомплексный (в клубочках происходит отложение иммунных комплексов с антигенами микроорганизмов) и антительный (аутоиммунный, при котором антитела вырабатываются к ба-зальной мембране капилляров почечных клубочков). Сочетание антительного гломерулонефрита с аналогичным поражением лёгких антителами к базальной мембране капилляров альвеолярных стенок называется пневморенальным син-дромом Гудпасчера. По микроморфологическим проявлениям выделяют четыре основные формы гломерулонефрита: интракапиллярный экссудативный (нали-чие нейтрофильных гранулоцитов в мезангии и в стенках капилляров клубочка), интракапиллярный продуктивный (увеличение количества макрофагов и фиб-робластов мезангия), экстракапиллярный экссудативный (накопление серозного, фибринозного или геморрагического экссудата в полости капсулы клубочка) и экстракапиллярный продуктивный (пролиферация клеток листков капсулы,

80

прежде всего клеток наружного листка – нефротелия с образованием полулу-ний).

По течению гломерулонефрит подразделяют на острый (длится не более года и обычно завершается полным выздоровлением), быстропрогрессирующий (приводит в течение 6 месяцев – 1,5 лет к смерти от почечной недостаточности) и хронический (заболевание длится годами и десятилетиями, обусловливая хро-ническую почечную недостаточность). Почка при остром гломерулонефрите несколько увеличена, кора её пёстрая с поверхности и на разрезе («пёстрая поч-ка»): на сером фоне видны многочисленные мелкие красные участки. При мик-роморфологическом исследовании в начале заболевания выявляют обычно ин-тракапиллярный экссудативный, а в исходе болезни – интракапиллярный про-дуктивный гломерулонефрит. При быстропрогрессирующем гломерулонефрите почка увеличена, дряблая, корковое вещество пёстрое («большая пёстрая поч-ка» – на серо-жёлтом фоне выявляются многочисленные мелкие красные участ-ки) или красное («большая красная почка»). Микроморфологически быстро-прогрессирующий гломерулонефрит характеризуется экстракапиллярным про-дуктивным процессом (гломерулонефрит с полулуниями). Хронический гломе-рулонефрит сопровождается рубцовым сморщиванием почек (вторично-сморщенные почки): почки уменьшены, плотные, поверхность их мелкозерни-стая, фиброзная капсула снимается с трудом или приращена к поверхности ор-гана. При микроморфологическом исследовании обнаруживается интракапил-лярный продуктивный (мезангиальный) гломерулонефрит. По мере прогрессии мезангиального гломерулонефрита поражённые клубочки замещаются фиброз-ной тканью (фибропластический гломерулонефрит). Выделяют два основных варианта мезангиального гломерулонефрита: мезангиопролиферативный и мем-бранопролиферативный (мезангиокапиллярный). Последний вариант протекает тяжелее. К хроническому гломерулонефриту в последнее время относятся также длительно протекающие невоспалительные гломерулопатии в периоде развития хронической почечной недостаточности.

Уремия (азотемия) при хронической почечной недостаточности проявляется воспалительными процессами во внутренних органах, слизистых и серозных оболочках; отёками, особенно лёгких и головного мозга, а также геморрагиче-ским синдромом. На землисто-серой коже, прежде всего лица, заметны белова-тые кристаллы выделяющихся с потом солей и азот-содержащих метаболитов. От органов и тканей умерших исходит стойкий запах мочи. При проведении ге-модиализа воспалительный, отёчный и геморрагический синдромы существен-но менее выражены (хроническая субуремия), отмечается значительное умень-шение почек.

Пиелонефрит: определение, этиология, патогенез, патологическая анато-мия, исходы и осложнения. Понятие о тубуло-интерстициальном нефрите

Нефрит (воспалительная нефропатия) подразделяется на два варианта: гло-мерулонефрит и интерстициальный нефрит (нефрит с первичным и преимуще-ственным поражением интерстиция и канальцев). Интерстициальный (межу-точный) нефрит протекает в виде пиелонефрита и тубуло-интерстициального

81

нефрита. Пиелонефрит – интерстициальный нефрит с неспецифическими морфологическими изменениями, вызванный условно-патогенной микрофлорой (кишечные бактерии, гноеродные кокки). Пиелонефрит – одно из наиболее час-то встречающихся заболеваний человека. Особенно часто он формируется на фоне вторичного иммунодефицита у больных сахарным диабетом. Основной путь инфицирования ткани почек – восходящий (урогенный), реже реализуются гематогенный и лимфогенный пути. При урогенном инфицировании сначала поражается лоханка (пиелит) и чашечки, затем интерстиций почек, при гемато-генном и лимфогенном (в основном при сепсисе) пиелит обычно не развивает-ся. Пиелонефрит может быть односторонним или двусторонним. По течению пиелонефрит делят на острый и хронический. При остром пиелонефрите в тка-ни почки развивается гнойное воспаление в виде множественных мелких абс-цессов (апостематозный пиелонефрит), крупных абсцессов или диффузного гнойного воспаления почечной ткани. Хронический пиелонефрит протекает с вовлечением почечных клубочков (вторичный гломерулит), что обусловливает развитие хронической почечной недостаточности. Почки при этом уменьшают-ся, становятся плотными, бугристыми (нефроцирроз, «вторично-сморщенные почки»). При микроскопическом исследовании выявляются замещение клубоч-ков фиброзной тканью (гломерулосклероз), расширение канальцев с наличием в их просвете белкового коллоида («щитовидные почки»), клеточная воспали-тельная инфильтрация в строме и фиброз интерстиция. К осложнениям острого пиелонефрита относят образование карбункула почки (слияние крупных абс-цессов между собой), пионефроз (наличие гноя в лоханке и чашечках), пери-нефрит (воспаление фиброзной капсулы почки), паранефрит (воспаление пара-ренальной клетчатки), папиллонекроз (некроз сосочков пирамид, особенно при сахарном диабете), сепсис (уросепсис). Хронический пиелонефрит чаще ос-ложняется вторичной артериальной гипертензией.

Термином «тубуло-интерстициальный нефрит» обозначаются все формы межуточного нефрита, за исключением пиелонефрита. Многие нефрологи не используют это понятие, заменяя его более широким термином «тубуло-интерстициальные нефропатии», включающим воспалительные и невоспали-тельные процессы. Тубуло-интерстициальный нефрит может быть вызван раз-личными факторами: некоторыми микроорганизмами (вирус геморрагической лихарадки с почечным синдромом, лептоспиры, возбудители туберкулёза, си-филиса и др.), лекарственными и токсическими веществами, ионизирующим излучением, метаболическими синдромами (например, нефрокальцинозом), а также на фоне злокачественных опухолей, диффузных болезней соединитель-ной ткани и системных васкулитов.

Болезни женского организма, не связанные с беременностью

Болезни женского организма, не связанные с беременностью подразделяют-ся на дисгормональные (сопровождающиеся гиперпластическими, дистрофиче-скими, атрофическими процессами), воспалительные поражения и опухоли. Основными дисгормональными заболеваниями эктоцервикса (влагалищной части шейки матки) являются псевдоэрозия шейки матки (эндоцервикоз) и лей-

82

коплакия, эндоцервикса (цервикального канала) – полипы. Эндоцервикоз – по-явление на вагинальной порции шейки матки (гетеротопия) однослойного ци-линдрического эпителия эндоцервикального типа. Участок эктоцервикса с гете-ротопией цилиндрического эпителия называется зоной трансформации. Одно-слойный эпителий на поверхности эктоцервикса не в состоянии защитить ткань шейки матки от микрофлоры влагалища, включая условно-патогенные виды, поэтому псевдоэрозия шейки матки всегда приводит к развитию хронического цервицита различной степени выраженности. Участок псевдоэрозии шейки матки имеет ярко-красный цвет и блестящую влажную поверхность Выделяют три стадии заболевания: прогрессирующий (пролиферирующий), стационарный (простой), эпидермизирующийся (заживающий) эндоцервикоз. Ключевым при-знаком прогрессирующего эндоцервикоза является гиперплазия камбиальных резервных клеток, расположенных непосредственно под слоем цилиндрическо-го эпителия. Резервноклеточная гиперплазия развивается под влиянием прогес-терона. Эпидермизирующийся эндоцервикоз характеризуется замещением од-нослойного эпителия многослойным плоским, что происходит под влиянием эс-трогенных гормонов. При отсутствии признаков эпидермизации и резервнокле-точной гиперплазии эндоцервикоз называют стационарным. К дисгормональ-ным поражениям тела матки относятся полипы и гиперплазия эндометрия. Дис-гормональные поражения молочной железы в целом обозначаются термином доброкачественная дисплазия (мастопатия).

Для обозначения воспалительных изменений шейки матки используются следующие термины: цервицит (кольпит) – воспаление шейки матки в целом, эктоцервицит – воспаление эктоцервикса; эндоцервицит – воспаление церви-кального канала, кольповагинит – сочетание воспалительного поражения шейки матки и влагалища. Воспалительные процессы тела матки: эндометрит (острый и хронический), эндомиометрит, периметрит (воспаление маточной брюшины), параметрит (воспаление околоматочной клетчатки). Особое значение имеет по-слеродовый эндомиометрит, который может привести к развитию сепсиса (сеп-тический эндометрит). Воспаление придатков называется аднексит (сальпинго-офорит), изолированное воспаление маточной трубы – сальпингит, яичника – оофорит. Основной формой воспалительного поражения молочной железы яв-ляется мастит. Различают острый (прежде всего гнойный) и хронический; не-специфический (вызванный кокковой гноеродной флорой) и специфический (например, туберкулёзный) мастит. Особенно часто острый мастит встречается после родов и в периоде лактации.

Доброкачественные опухоли шейки матки встречаются редко. Основной формой злокачественного новообразования эктоцервикса, а также вульвы и вла-галища, является инвазивная плоскоклеточная карцинома (высоко- и низкодиф-ференцированная). Основная причина развития рака шейки матки – онкогенные типы вируса папилломы человека (ДНК-вирус из сем. Papovaviridae). В церви-кальном канале чаще встречается аденокарцинома. Основными доброкачест-венными опухолями тела матки являются лейомиомы. К злокачественным опу-холям этой локализации относятся аденокарцинома эндометрия и лейомиосар-кома. Аденокарцинома развивается из эндометриальных желёз, а лейомиосар-

83

кома чаще всего является результатом малигнизации лейомиом матки. Все эти опухоли отличаются инвазивным ростом и метастазированием. Наиболее часто в молочной железе встречаются следующие доброкачественные опухоли: фиб-роаденома, аденома и внутрипротоковые папилломы. Рак молочной железы в развитых странах является наиболее распространённой злокачественной опухо-лью у женщин. Различают три формы рака молочной железы: карциному in situ, инвазивную карциному (протоковую и дольковую) и болезнь Педжета с пора-жением соска и ареолы.

Болезни женского организма, связанные с беременностью. Гестационная

трофобластическая болезнь. Эктопическая беременность. Гестоз: этиоло-

гия, патогенез, формы, патологическая анатомия эклампсии

Трофобластической болезнью беременности (гестационной трофобласти-ческой болезнью) называют патологические процессы, связанные с аномальной пролиферацией трофобластического эпителия, покрывающего в норме ворсины хориона и располагающегося в зоне имплантации плодного яйца в стенке матки. Различают опухолевые и неопухолевые формы болезни. Основными из них яв-ляются пузырный занос (mola hydatidosa), гравидарная хориокарцинома и тро-фобластическая опухоль плацентарной площадки. Хориокарцинома является злокачественным новообразованием, метастазирующим в основном в лёгкие, и представляет собой мягких красный узел в полости матки, образованный резко атипичными клетками. Пузырный занос (кистозная трансформация ворсин хо-риона) – доброкачественная форма трофобластической болезни, но способная трансформироваться в хориокарциному. Пузырный занос подразделяют на пол-ный и частичный, инвазивный (деструирующий) и метастазирующий (в основ-ном в лёгкие). При полном заносе, когда кистозным изменениям подвергаются все ворсины хориона, плод погибает. В ряде случаев ворсины при заносе оказы-ваются в просвете вен матки, вызывают нарушение кровообращения в стенке матки и её некроз (деструирующий пузырный занос). Эктопическая (внема-точная) беременность развивается в трубе, в яичнике и в брюшной полости. В подавляющем большинстве случаев встречается трубная беременность, при ко-торой маточная труба увеличивается за счёт расположенного в просвете плод-ного яйца. Прерывание трубной беременности происходит двумя путями: без разрыва стенки трубы (трубный аборт), при котором плодное яйцо выталкива-ется из трубы в брюшную полость, и при разрыве трубы увеличивающимся плодным яйцом. Наличие эктопической беременности требует хирургического вмешательства, т.к. развивающееся кровотечение может привести к смерти.

Гестоз (узкое значение термина) – поздний токсикоз беременных. В широ-ком значении (используется реже) гестозом называют все токсикозы беремен-ных. Различают ранние (первой половины беременности) и поздние (второй по-ловины) токсикозы. Этиология токсикозов беременности – влияние на организм матери антигенов плодного яйца. Поздний токсикоз беременных имеет общий механизм развития, связанный с нарушением формирования физиологического гравидарного иммунодефицита. Это состояние ограничивает иммунный ответ на плодное яйцо, структуры которого являются чужеродными для материнского

84

организма. При недостаточности гравидарного иммунодефицита иммунная сис-тема в полной мере реагирует на плодное яйцо, развивается реакция его оттор-жения. Различают две формы реакции отторжения плодного яйца: острую и пролонгированную. Острое отторжение завершается прерыванием беременно-сти, а пролонгированное лежит в основе развития позднего токсикоза. При этом к антигенам плодного яйца в организме матери вырабатываются антитела и об-разуются иммунные комплексы. Избыток циркулирующих иммунных комплек-сов вызывает повреждение почечных клубочков (иммунокомплексная гломеру-лопатия беременных). В зависимости от выраженности изменений различают четыре формы гестоза: водянка (hydrops gravidarum), нефропатия, преэклапсия и эклампсия. Водянка беременных характеризуется развитием нефротического синдрома. При присоединении к нефротическому гипертензивного синдрома говорят о нефропатии. Наконец, поражение головного мозга (ангиоспастическая энцефалопатия), сопровождающееся судорожным синдромом и нередко смер-тью беременной или роженицы, носит название эклампсия. При патологоанато-мическом исследовании умерших обычно выявляется ДВС-синдром с типич-ными изменениями печени («пёстрая печень» за счёт множественных желтова-тых очагов некроза и участков кровоизлияний).

Болезни щитовидной железы: зоб, тиреоидит. Патологическая анатомия дисгормоногенетического и диффузного токсического зоба. Основные забо-

левания надпочечников

Зоб (струма) – макроскопически выраженная гиперплазия тиреоидной тка-ни, не связанная с воспалением. Различают эндемический, спорадический, дис-гормоногенетический и диффузный токсический зоб. Эндемический зоб – зоб у жителей йод-дефицитных районов. Спорадический зоб – приобретённая йод-независимая форма зоба. Дисгормоногенетический зоб – йод-независимая фор-ма зоба, связанная с наследственной недостаточностью ферментов синтеза ти-реоидных гормонов. Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса) – гиперти-реоидный зоб аутоиммунной природы.

Дисгормоногенетический зоб макроморфологически проявляется как узло-вой зоб – образование в щитовидной железе множественных, тесно располо-женных узелков. При микроскопическом исследовании выделяют паренхима-тозную и коллоидную фазы зоба. Паренхиматозный зоб образован мелкими фолликулами, коллоид в которых при обычной микроскопии не обнаруживает-ся. Коллоидный зоб (макро-, нормо-, микрофолликулярный) образован фолли-кулами с наличием коллоида, определяемого при обычном гистологическом ис-следовании материала. Дисгормоногенетический зоб обычно проявляется кре-тинизмом. Зоб с признаками кретинизма – гипотиреоидный зоб, развивающийся в детском возрасте или внутриутробно и приводящий к физическому и психи-ческому недоразвитию (кретинизму).

Болезнь Грейвса макроморфологически представляет собой диффузный зоб (равномерное увеличение щитовидной железы без образования узелковых структур) и проявляется следующими синдромами: тиреотоксической кардио-патией, хроническим серозным гепатитом, вторичной артериальной гипертен-

85

зией, увеличением щитовидной железы вплоть до тиреомегалии, общим поху-данием, тиреогенной (аутоиммунной) офтальмопатией. Кардиопатия протекает в виде миокардита и завершается кардиосклерозом, обусловливающим хрони-ческую сердечную недостаточность. Тиреотоксический гепатит может привести к циррозу печени. Аутоиммунная офтальмопатия проявляется экзофтальмом и офтальмоплегией.

Тиреоидит – воспалительное поражение щитовидной железы. Выделяют острые, подострые и хронические формы тиреоидита. Острый тиреоидит про-текает в виде серозного и гнойного вариантов. Серозный тиреоидит может раз-виться как осложнение эпидемического паротита, гнойный – при септикопие-мии или переходе гнойного процесса на щитовидную железу с окружающих тканей. Подострый тиреоидит де Кервена вызывается различными вирусами, протекает в среднем 5-6 месяцев и завершается обычно выздоровлением. Желе-за при этом увеличена, болезненна, при микроскопическом исследовании в её ткани обнаруживаются разрушенные вирусами фолликулы и свободно распола-гающийся в строме коллоид, окружённый гигантоклеточными гранулёмами. К хроническим формам тиреоидита относятся болезни Хасимото (аутоиммунный тиреоидит) и Риделя (фиброзный тиреоидит). При тиреоидите Хасимото в щи-товидной железе появляются лимфоидные фолликулы, за счёт чего орган снача-ла увеличивается (гипертрофическая стадия), затем под влиянием аутоагрессии тиреоидные фолликулы разрушаются, железа уменьшается (атрофическая ста-дия) и формируется гипотиреоз вплоть до микседемы. Тиреоидит Риделя харак-теризуется разрастанием в органе грубоволокнистой соединительной ткани в виде плотного белого узла без чётких границ, симулирующего саркому.

Из заболеваний надпочечников основное значение имеет патология пучко-вой зоны коры и изменения мозгового вещества. Выделяют две формы патоло-гических изменений в пучковой зоне коры надпочечников: усиление (гиперкор-тицизм) и ослабление (гипокортицизм) продукции глюкокортикоидных гормо-нов. Гипер- и гипокортицизм подразделяются на два варианта – первичный (не связанный с АКТГ) и вторичный (связанный с изменением продукции АКТГ аденогипофизом). Первичный гиперкортицизм (синдром Кушинга) обусловлен гиперплазией или опухолью (кортикостерома) пучковой зоны. Вторичный ги-перкортицизм (болезнь Кушинга) – гиперкортицизм на фоне гиперпродукции АКТГ. Болезнь и синдром Кушинга проявляются одинаково: вторичным имму-нодефицитом, вторичным сахарным диабетом, вторичной артериальной гипер-тензией, стероидным остеопорозом, ожирением типа Кушинга (отсутствие от-ложений жировой ткани на конечностях) и появлением стрий (багрово-синюшных полос растяжения на коже живота). Первичный гипокортицизм обу-словлен гипоплазией, некрозом или атрофией пучковой зоны (его острая форма, развивающаяся чаще всего при кровоизлиянии в оба надпочечника, называется синдромом Уотерхауса–Фридериксена; тяжёлые хронические проявления – бо-лезнью Аддисона). Вторичный гипокортицизм – гипокортицизм, развивающий-ся на фоне недостаточности АКТГ, в частности, при синдроме отмены длитель-но применявшихся препаратов глюкокортикоидных гормонов. Мозговое веще-ство надпочечников – самый крупный параганглий у человека. Основная форма

86

его патологии – опухоль (феохромоцитома), проявляющаяся в основном вто-ричной артериальной гипертонией.

Сахарный диабет: определение, патогенез, формы, патологическая анато-мия, осложнения. Диабетическая эмбрио- и фетопатия

Сахарный диабет – патологический процесс, в основе которого лежит не-достаточность эффектов инсулина. По нозологической самостоятельности раз-личают первичный сахарный диабет (самостоятельное заболевание) и вторич-ный сахарный диабет (осложнение или проявление других заболеваний или со-стояний, например, болезни и синдрома Кушинга). К первичному сахарному диабету относятся инсулин-зависимый и инсулин-независимый типы. Инсулин-зависимый сахарный диабет (сахарный диабет I типа) – первичный сахарный диабет, характеризующийся абсолютной недостаточностью инсулина (снижени-ем продукции гормона). Основные причины сахарного диабета I типа – вирус-ный и аутоиммунный инсулит (воспаление островков Лангерганса). Среди ви-русов наибольшим диабетогенным потенциалом обладают парамиксовирусы (вирусы кори и эпидемического паротита), пикорнавирусы (вирусы Коксаки), вирусы коревой краснухи и гепатита В. Диабет I типа развивается преимущест-венно в детском возрасте (ювенильный диабет) и у молодых взрослых и проте-кает тяжелее диабета II типа. Инсулин-независимый сахарный диабет (сахарный диабет II типа) – первичный сахарный диабет, характеризующийся относитель-ной недостаточностью инсулина (снижением чувствительности инсулиновых рецепторов). Продукция инсулина при этом обычно не изменена. Диабет II типа в основном развивается у пожилых лиц, страдающих ожирением («диабет туч-ных»).

Основными проявлениями сахарного диабета I типа являются вторичный иммунодефицит, ангио- и нефропатия, а также стеатоз печени. Вторичный им-мунодефицит обусловливает развитие различных инфекционных осложнений вплоть до сепсиса, являющихся одной из основных причин смерти больных (сепсис, пневмония, пиелонефрит и др.). Диабетическая ангиопатия подразде-ляется на макро- и микроангиопатию. Диабетическая макроангиопатия (атеро-склероз) приводит к развитию гангрены конечностей, инфарктов миокарда, го-ловного мозга и другим осложнениям атеросклероза. Диабетическая микроан-гиопатия характеризуется гиалинозом мелких артерий и артериол, что вызывает нарушения метаболизма тканей и атрофические изменения паренхимы. Ангио-гиалин при этом отличается высоким содержанием липидов (липогиалин). Диа-бетическая нефропатия – поражение почек, проявляется неспецифическими или специфическими изменениями. К неспецифическим относится, например, пие-лонефрит. Специфическая форма диабетической нефропатии называется син-дромом Киммелстила–Уилсона. Поражение почек затрагивает как клубочки (диабетический гломерулосклероз), так и канальцы (гликогеновая инфильтрация канальцев – образование многочисленных гранул гликогена в клетках эпителия канальцев). Стеатоз печени (жировой гепатоз) – жировая паренхиматозная дис-трофия печени, является закономерной висцеропатией при сахарном диабете.

Диабетическая эмбриофетопатия – заболевание плода, развивающееся на

87

фоне сахарного диабета или нарушенной толерантности к глюкозе у матери. После рождения она или регрессирует, или трансформируется в неонатальный сахарный диабет. Характерен внешний вид новорождённых: общая гипертро-фия (масса тела 4-6 кг), красновато-синюшные кожные покровы с петехиальной сыпью и обильной сыровидной смазкой. Кожа и мягкие ткани отёчны, вследст-вие чего лицо становится «одутловатым». В поджелудочной железе происходит гипертрофия островоков за счёт гиперплазии инсулиноцитов, в печени форми-руется стеатоз, в эпителии почечных канальцев выявляются гранулы гликогена, стенки микрососудов изменены по типу диабетической микроангиопатии. Ти-пичными осложнениями являются неонатальная гипоксия и респираторный ди-стресс-синдром новорождённых. Причиной смерти может быть тяжёлая гипог-ликемия, развивающаяся на фоне родового стресса.

Общая характеристика инфекционных болезней, их особенности, класси-фикация. Патоморфоз инфекционных заболеваний

Инфекционные болезни – заболевания, вызываемые вирусами, бактериями и грибами. Для обозначения процессов, возникающих под влиянием простейших и гельминтов, используется термин «инвазионные болезни». В основе развития инфекционных болезней лежит паразитизм – форма взаимоотношения макро- и микроорганизма, при которой последний использует первого как источник пи-тания, вызывая при этом повреждение органов и тканей. Явление паразитизма при инфекционном процессе может быть естественным (облигатно-патогенные микроорганизмы) и индуцированным (условно-патогенная микрофлора). Обли-гатно-патогенные микроорганизмы всегда вызывают заболевание, проникая оп-ределённым путём в чувствительный к ним организм в достаточном количестве (инфицирующей дозе). Если организм не чувствителен к облигатно-патогенному инфекту, может сформироваться носительство; при этом вирусо-или бактерионоситель (например, вирусов полиомиелита, возбудителя брюшно-го тифа или дифтерии) не болеет, но является источником инфекции. Условно-патогенными называются постоянные обитатели покровных тканей (кожи, сли-зистых оболочек), которые вызывают развитие болезни только в условиях су-щественного угнетения резистентности (местной резистентности или при им-мунодефиците). Инфекционные болезни, возникающие в основном на фоне тя-жёлого иммунодефицита, обозначаются термином «оппортунистические ин-фекции». Облигатно-патогенные микроорганизмы (вирусы гриппа, кори и т.п.) попадают в организм человека извне (экзогенная инфекция), условно-патогенная флора (например, пневмококки или эшерихии) активизируется в са-мом организме (аутоинфекция). Аутоинфекцией являются пневмококковая пневмония, пневмококковый лептоменингит, аппендицит, кариес.

Инфекционные заболевания характеризуются определённым эпидемиологи-ческим процессом, включающим три этапа: источник инфекции, механизмы за-ражения и восприимчивый коллектив. Источниками экзогенной инфекции яв-ляются носители и больные. К основным механизмам инфицирования относят-ся аэрозольный (аэрогенный) с воздушно-капельным и воздушно-пылевым пу-тями заражения; фекально-оральный, контактный и трансмиссивный. Обычно

88

одно инфекционное заболевание обусловлено одним возбудителем, но в ряде случаев один микроорганизм может вызывать разные болезни: вирус кори явля-ется причиной кори и подострого склерозирующего панэнцефалита, вирус varicella-zoster – ветряной оспы и опоясывающего лишая. Входными воротами инфекции называется покровная ткань (кожа, слизистые оболочки) или лёгкие, через которые инфект проникает в организм. В ряде случаев бактерии остаются только во входных воротах (дифтерия, ревматизм, скарлатина, коклюш): такие заболевания называются «местной инфекцией». Нередко формируется первич-ный инфекционный комплекс (скарлатина, туберкулёз, первичный сифилис): первичный аффект (изменения во входных воротах инфекции), регионарный лимфаденит и лимфангит (воспаление лимфатических сосудов между входными воротами и регионарными лимфоузлами). Распространение инфекта в организ-ме обычно происходит гематогенным или лимфогенным путями. Характерным признаком общих изменений является сыпь: на слизистых оболочках (энантема) и на коже (экзантема). В течении инфекционного заболевания, как правило, вы-деляют четыре периода: инкубационный (отсутствие проявлений), продромаль-ный (период неспецифических проявлений болезни), период разгара (период специфических проявлений) и реконвалесценции (выздоровления). В случаях смерти последний период называют терминальным.

Инфекционные заболевания классифицируют по этиологии (вирусные, бак-териальные, грибковые); по механизму инфицирования (кишечные, трансмис-сивные инфекции, инфекции дыхательных путей и т.п.); по течению (острые и хронические). Кроме того, выделяют антропонозы (инфекции, при которых ис-точником является только человек), зоонозы (источником инфекции являются только животные) и антропозоонозы. Естественный патоморфоз инфекционных заболеваний включает изменение характера возбудителя (например, возбудите-лем современной холеры является биовар Эль-Тор, вызывающий менее тяжёлые формы болезни), идуцированный патоморфоз проявляется снижением общей инфекционной заболеваемости и смертности в результате внедрения новых ме-тодов лечения и профилактики. Однако некоторые инфекции в периоды соци-альных потрясений вновь становятся распространёнными и протекают в тяжё-лых классических формах (реверсия), например, эпидемия туберкулёза в совре-менной России.

ОРВИ: общая характеристика. Патологическая анатомия парагриппа, аде-новирусной и респираторно-синцитиальной инфекций

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) характеризуются широ-кой распространённостью во всех странах мира, прежде всего в холодный пери-од, склонностью к эпидемическому и даже пандемическому (грипп) распро-странению, схожестью клинической и патологоанатомической картины различ-ных заболеваний данной группы. Возбудители ОРВИ – РНК- и ДНК-вирусы из нескольких семейств. Все они тропны к респираторному эпителию. Источником инфекции становятся больные люди, ведущий или единственный механизм за-ражения – аэрозольный с воздушно-капельным путём передачи. В большинстве случаев ОРВИ протекают легко, однако любое из этих заболеваний может при-

89

вести к летальному исходу у ослабленных больных, особенно детей или лиц старческого возраста. Причинами смерти являются тяжёлые поражения лёгких, присоединение вторичной инфекции, обычно бактериальной условно-патогенной флоры, и генерализация процесса с вовлечением других органов, особенно головного мозга.

Парагрипп – заболевание, вызываемое РНК-вирусами из семейства Paramyxoviridae. Для человека патогенны четыре типа вируса, особенно вирус 3 типа. Во многом проявления заболевания сходны с таковыми при гриппе, у по-ловины больных развивается конъюнктивит. Отличительными признаками па-рагриппа являются склонность к более выраженному поражению гортани (ла-рингит), поэтому у детей при парагриппе чаще встречается ложный круп вслед-ствие отёка подскладочного пространства гортани и спазма её мышц. Вирус па-рагриппа 3 типа может вызвать развитие пневмонии, однако геморрагические проявления при этом встречаются крайне редко. При микроскопическом иссле-довании выявляется пролиферация эпителия трахеи и бронхов с формировани-ем «подушкообразных» разрастаний их слизистой оболочки. Респираторно-синцитиальная инфекция обусловлена также РНК-вирусом из семейства Paramyxoviridae. Характерно быстрое распространение инфекции у детей в до-школьных коллективах.В отличие от старших детей и взрослых, у детей первых лет жизни при этом заболевании обычно первоначально поражаются лёгкие (бронхиолит и бронхопневмония) с развитием приступов одышки (астмоидного синдрома), а затем верхние дыхательные пути (ларинготрахеобронхит). Брон-хиолит может носить некротический характер. Особенностью инфекции явля-ется пролиферация эпителия верхних дыхательных путей и лёгких в виде со-сочков или пластов из нескольких клеток, а также образование симпластов при слиянии инфицированных альвеолоцитов. Пролифераты в ряде случаев приво-дят к развитию ателектазов. Аденовирусная инфекция – заболевание, вызы-ваемое ДНК-вирусом из семейства Adenoviridae. Выделяют 30 вариантов виру-са. Помимо респираторных проявлений (острого катарального воспаления верхних дыхательных путей и пневмонии), заболевание характеризуется разви-тием конъюнктивита, острого фарингита, ангины, регионарного лимфаденита, энтерита с диарейным синдромом, а иногда поражением печени, селезёнки и генерализованной лимфаденопатией (полиаденитом). Энтерит сочетается с ме-заденитом (воспалением мезентериальных лимфоузлов). Поражённые клетки увеличены, их ядро гиперхромное с нечёткими, «смазанными» границами (аде-новирусные клетки, или смадж-клетки).

Грипп: этиология, патогенез, формы болезни. Морфологическая характе-ристика тяжёлой формы гриппа. Осложнения гриппа. Особенности тече-

ния заболевания у детей

Грипп вызывается РНК-вирусами из семейства Orthomyxoviridae. Различают вирусы гриппа типа А (часто мутируют, способны вызывать пандемию, имму-нитет к ним непродолжителен), В (мутируют реже) и С (заболевание вызывает редко, иммунитет сохраняется всю жизнь). Вирусы гриппа обладают цитопати-ческим (дистрофические изменения и гибель клеток мерцательного эпителия

90

дыхательных путей), вазопатическим (поражение эндотелия вследствие виру-семии, резкое расширение микрососудов, кровоизлияния) и иммунодепрессив-ным эффектами. Дистрофические изменения клеток респираторного эпителия, обычно в виде гидропической дистрофии, приводят к их десквамации (слущи-ванию с поверхности слизистой оболочки). Вазопатический эффект обусловли-вает геморрагический характер воспаления при среднетяжёлом и тяжёлом гриппе, а иммунодепрессивное действие вируса – присоединение вторичной бактериальной флоры. Источники инфекции – больные люди, иногда птицы, поэтому грипп у человека можно рассматривать как антропозооноз. Механизм заражения – аэрозольный с воздушно-капельным путём передачи. Заболевание высококонтагиозно, но вирус во внешней среде нестоек.

Различают лёгкий, среднетяжёлый и тяжёлый грипп. Лёгкий грипп проявля-ется острым катаральным воспалением верхних дыхательных путей (ринола-ринготрахеобронхитом). Катар при этом сначала серозный, затем слизистый. Грипп средней тяжести обычно характеризуется развитием двух синдромов: се-розно-геморрагического воспаление верхних дыхательных путей и геморраги-ческой бронхопневмонии. На слизистой оболочке трахеи и бронхов обнаружи-ваются участки кровоизлияний, иногда с очагами некрозов. В лёгких при ге-моррагической бронхопневмонии выявляются очаги уплотнения, безвоздуш-ные, тёмно-красного цвета. При микроскопическом исследовании в просвете альвеол таких очагов выявляется экссудат, богатый эритроцитами (геморраги-ческий экссудат). Тяжёлый грипп протекает в двух формах: гипертоксической и с лёгочными осложнениями. Гипертоксический вариант тяжёлого гриппа со-провождается острым респираторным дистресс-синдромом (диффузным альве-олярным повреждением, ранее обозначавшимся как токсический геморрагиче-ский отёк лёгких). Лёгкие при этом увеличены, обычно безвоздушны, альвеолы их заполнены кровью. Из экстрареспираторных изменений при гипертоксиче-ском гриппе наиболее часто встречаются поражения мозговых оболочек и го-ловного мозга (геморрагический менингит и менингоэнцефалит). Тяжёлый грипп с лёгочными осложнениями развивается в результате присоединения вто-ричной бактериальной инфекции (стафилококки, стрептококки, энтеробактерии и т.п.). Лёгкие при этом имеют пёстрый вид («большие пёстрые гриппозные лёгкие»): на разрезе в них обнаруживаются безвоздушные очаги уплотнения красного (геморрагическое воспаление, вызванное вирусом) и серого (гнойное или фибринозное воспаление, обусловленное бактериальной флорой) цвета. Осложнения гриппа в основном связаны с поражением лёгких: пневмофиброз, бронхоэктазы (большинство случаев бронхоэктатической болезни у детей воз-никают вследствие перенесённого в первые годы жизни тяжёлого гриппа), лё-гочно-сердечная недостаточность.

У детей раннего возраста жизни грипп протекает тяжелее, чем у старших де-тей и взрослых, более выражен синдром токсикоза с признаками поражения нервной системы (нейротоксикоз), вазопатическое действие вируса, чаще раз-виваются осложнения, в том числе экстрареспираторные. При гриппе, как и при любой ОРВИ, может развиться ложный круп и привести к смерти от асфиксии.

91

ВИЧ-инфекция. Инфекционный мононуклеоз

ВИЧ-инфекция – заболевание, возбудителем которого является РНК-вирус из семейства Retroviridae (вирус иммунодефицита человека). Возбудитель вы-зывает тяжёлый иммунодефицит вследствие поражения Т-лимфоцитов-хелперов. На фоне иммунодефицита развиваются различные оппортунистиче-ские инфекции и некоторые злокачественные опухоли (саркома Капоши, злока-чественные лимфомы). Источники инфекции – инфицированные и больные лю-ди. Инфицирование рано или поздно приводит к развитию болезни. Механизмы заражения – половой и парентеральный (прежде всего у наркоманов). Зараже-ние ребёнка может произойти от матери (трансплацентарно или с молоком). За-болевание неизлечимо. В практической медицине применяются различные схе-мы классификации ВИЧ-инфекции. Выделяют четыре периода ВИЧ-инфекции: инкубационный (может длиться многие годы), персистирующей генерализован-ной лимфаденопатии (реактивная гиперплазия всех групп лимфоузлов), пре-СПИД (СПИД-ассоциированного комплекса – лихорадка, потеря массы тела и другие симптомы) и СПИД (оппортунистические инфекции и злокачественные опухоли). Из оппортунистических инфекций наибольшее значение имеют гер-песвирусные инфекции (включая цитомегаловирусную), атипичные микобакте-риозы, энтеробактериальные инфекции, микозы (кандидоз, криптококкоз, пнев-моцистоз) и протозоозы (токсоплазмоз, криптоспоридиоз, изоспоридиоз).

Инфекционный мононуклеоз – заболевание, вызываемое вирусом Эп-штейна-Барр (ДНК-вирусом из семейства Herpesviridae). Помимо инфекционно-го мононуклеоза, вирус вызывает две злокачественные опухоли, в основном в тропических и экваториальных странах (лимфому/лейкемию Беркитта и рак но-соглотки). Вирус тропен к лимфоидным клеткам. Источники инфекции – виру-соноситель и больной человек. Механизмы инфицирования – контактный (пред-меты, поцелуи) и аэрозольный с воздушно-капельным путём передачи. Болеют дети и лица молодого возраста, особенно военнослужащие. Вирус проникает в организм через лимфоэпителиальное глоточное кольцо, репродуцируется в лимфоидной ткани. Развиваются изменения в воротах инфекции, прежде всего ангина, а также шейный лимфаденит (характерно расположение увеличенных задне-шейных лимфоузлов в виде цепочки по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы). Могут быть поражены любые группы лимфоузлов (полиаденит) и селезёнка. Типичны изменения крови: лейкоцитоз до 20 тыс клеток в мкл крови, тромбоцитопения до 40 тыс пластинок в мкл, нейтропения, в лейкоформуле – до 70% атипичных мононуклеаров («широкопрото-плазменных лимфоцитов» – трансформированных вирусом лимфоцитов), кото-рые ранее расценивались как моноциты. В зависимости от преобладания изме-нений тех или иных органов различают три основные формы заболевания: ан-гинозную, полиаденопатическую и спленомегалическую. В тяжёлых случаях поражаются внутренние органы (висцеральная форма) и ЦНС (неврологическая форма). При выраженной спленомегалии отмечены случаи разрыва селезёнки и смерти от кровотечения в брюшинную полость. Поражение нервной системы проявляется в виде менингоэнцефалита и полирадикулоневрита. Полирадику-

92

лоневрит (вовлечение спинальных корешков и ганглиев) может вызвать смерть в результате недостаточности дыхательных мышц (периферический паралич дыхания).

Брюшной тиф: этиология, патогенез, морфологическая характеристика

стадий, осложнения. Сальмонеллёз

Брюшной тиф – инфекционное заболевание человека, вызываемое бактери-ей Salmonella typhi. Источники инфекции – бактерионосители и больные. Меха-низм инфицирования – фекально-оральный. Различают три основные формы брюшного тифа: кишечную, лёгочную (пневмотиф, с развитием специфической пневмонии) и холангиотиф (с поражением желчных путей и желчного пузыря). Типичной является кишечная форма с вовлечением в процесс подвздошной (илеотиф) и толстой (колотиф) кишки. Илеотиф, как правило, протекает в тече-ние пяти недель, поэтому в морфогенезе болезни выделяют пять стадий: мозго-видного набухания пейеровых бляшек, их некроза, образования язв, стадию чистых язв и стадию заживления. Основные изменения в подвздошной кишке при брюшном тифе развиваются в MALT-структурах (пейеровых бляшках и со-литарных фолликулах). Пейеровы бляшки в стадию мозговидного набухания увеличены, поверхность их напоминает поверхность головного мозга (рисунок борозд и извилин). При микроскопическом исследовании в лимфоидной ткани обнаруживаются многочисленные макрофаги с фагоцитированными бактериями (брюшнотифозные клетки). Брюшнотифозные клетки образуют очаговые скоп-ления (брюшнотифозные гранулёмы). В последующем развивается некроз гра-нулём и постепенное возникновение язв. Аналогичные процессы формируются в регионарных лимфоузлах и селезёнке. Характерным признаком брюшного тифа является экзантема – сыпь на коже в виде единичных мелких красных пя-тен, расположенных в основном на коже живота. Осложнения брюшного тифа подразделяют на кишечные (кишечное кровотечение, перфорация стенки кишки в области язвы с развитием перитонита) и внекишечные (пневмония, гнойные процессы в различных органах, некроз мышц передней брюшной стенки).

Сальмонеллёзами называют инфекционные заболевания животных и чело-века, вызываемые различными бактериями рода Salmonella, за исключением S.typhi и S.paratyphi. Чаще болеют дети первого года жизни. В типичных случа-ях развивается острейший гастроэнтерит, рвота и диарея при котором приводят к синдрому эксикоза (обезвоживания). При лёгком течении желудочно-кишечная форма заболевания проявляется изолированным гастритом, при тяжё-лом – гастроэнтероколитом. Иногда заболевание протекает в форме генерализо-ванной инфекции (вариант, напоминающий брюшной тиф, или септикопиемия). S.paratyphi (А, В, С) являются возбудителями паратифа, который к сальмонеллё-зам не относится.

Бактериальная дизентерия (шигеллёз): этиология, патогенез, морфологи-ческая характеристика. Особенности течения в детском возрасте

Бактериальная дизентерия (шигеллёз) – инфекционное заболевание, вызы-ваемое бактериями рода Shigella. Выделяют четыре возбудителя шигеллёза:

93

Sh.dysenteriae, Sh.flexneri, Sh.boydii, Sh.sonnei. Sh.dysenteriae и Sh.flexneri вызы-вают более тяжёлые формы болезни; инфекция Sh.boydii и Sh.sonnei в основном протекает легко. Источники инфекции – бактерионосители и больные люди. Механизм инфицирования – фекально-оральный. Различают острые и хрониче-ские формы болезни. Шигеллёз у детей первых лет жизни проявляется пораже-нием желудка и кишечника (гастроэнтероколит, энтероколит или панколит), у старших детей и взрослых в основном развивается дистальный колит (прокто-сигмоидит – воспаление прямой и сигмовидной кишки). Тяжёлая форма шигел-лёзного проктосигмоидита протекает в четыре стадии: катарального, дифтери-тического воспаления, стадию язвенного колита и стадию заживления язв. Ка-таральное воспаление характеризуется гиперемией и отёком слизистой оболоч-ки, наличием обильного слизистого экссудата. При микроскопическом исследо-вании в клетках покровного эпителия, особенно десквамированных, обнаружи-ваются шигеллы. Дифтеритический колит проявляется некрозом слизистой обо-лочки кишки; детрит при этом пропитан фибринозным экссудатом, вследствие чего образуется фибринозно-некротическая плёнка. Стенка кишки утолщена, рельеф слизистой оболочки сглажен, поверхность её грязно-серая или коричне-вато-зеленоватая (за счёт окраски плёнки желчью). Осложнения при дизентерии подразделяют на кишечные (перфорация стенки в области язвы с развитием пе-ритонита или парапроктита, кровотечение, флегмона или гангрена стенки киш-ки, рубцовый стеноз дистального сегмента толстой кишки) и внекишечные (воспалительные процессы в различных органах – пиелонефрит, пневмония, артрит). В настоящее время шигеллёз в большинстве случаев протекает легко (только в виде катарального колита). У детей катаральный шигеллёзный колит может протекать в фолликулярной (с гиперплазией лимфоидных фолликулов кишки) или фолликулярно-язвенной (с изъязвлением слизистой оболочки киш-ки в участках гиперплазированных солитарных фолликулов) формах.

Кишечная коли-инфекция. Стафилококковая кишечная инфекция

Кишечная коли-инфекция (кишечный эшерихиоз) – острый энтерит или энтероколит, вызываемый энтеропатогенными штаммами Escherichia coli. Воз-будитель продуцирует экзотоксины (энтеротоксины), один из которых (термола-бильный), подобно холерогену, активирует аденилатциклазу покровных эпите-лиоцитов тонкой кишки, что вызывает гиперсекрецию жидкости в просвет кишки и развитие диареи. В ряде случаев Escherichia coli является энтероинва-зивной (такие штаммы вызывают заболевание, аналогичное шигеллёзу). Источ-ники инфекции – бактерионосители и больные люди. Ведущий механизм инфи-цирования – фекально-оральный; не исключается аутоинфекция. Среди детей заболевание развивается чаще в первые два года жизни. Процесс может быть локальным и распространённым. Различают катаральную, катарально-геморрагическую и язвенную формы инфекции. Язвы округлой формы, распо-ложены, как правило, в месте прикрепления к кишке брыжейки. Характерно вздутие кишечника, иногда появление пузырьков газа в тканях кишечной стенки (пневматоз кишки). Осложнениями являются инфекционные процессы в раз-личных органах, вплоть до сепсиса. Кишечный эшерихиоз у младенцев сопро-

94

вождается высокой смертностью, в основном за счёт быстро развивающегося эксикоза и осложнений.

Стафилококковая кишечная инфекция – острый гастроэнтерит («пище-вая токсикоинфекция») или энтероколит, обусловленный различными видами стафилококков, в основном Staphylococcus aureus, способным продуцировать энтеротоксин. Источники инфекции – бактерионосители и больные гнойными стафилококковыми заболеваниями (мастит, поражения кожи). Механизм инфи-цирования – алиментарный (через пищевые продукты) и контактный. Не ис-ключается аутоинфекция, особенно на фоне антибиотикотерапии. Процесс мо-жет быть локальным и распространённым. Различают серозно-десквамативную, фибринозно-гнойную и язвенную (гнойно-некротическую) формы стафилокок-кового энтероколита. Язвы глубокие, дном их может являться серозная оболочка кишки. Различают первичный (у лиц без стафилококковых заболеваний) и вто-ричный (на фоне другой стафилококковой инфекции, чаще стафилодермии) эн-тероколит. Вторичный энтероколит рассматривается как аутоинфекция. Стафи-лококковая кишечная инфекция осложняется перфорацией стенки кишки в уча-стках расположения язв и перитонитом, а также сепсисом.

Холера: этиология, патогенез, патологическая анатомия, осложнения, при-

чины смерти, патоморфоз

Холера – инфекционное заболевание, вызываемое бактерией Vibrio cholerae. Различают два подвида (биологических варианта) холерного вибриона – Vibrio cholerae cholerae (классический вибрион Коха) и Vibrio cholerae eltor (вибрион Эль-Тор). Патоморфоз холеры в XX веке связан со сменой возбудителя: начиная с седьмой пандемии холеры (с 1961 г.) заболевание вызывает биовар Эль-Тор и протекает оно в более лёгкой форме. Основным фактором агрессии является эк-зотоксин (холероген), под влиянием которого покровные эпителиоциты тонкой кишки и желудка в результате активации аденилатциклазы и усиления синтеза цАМФ секретируют жидкость и электролиты. Жидкость переполняет просвет тонкой кишки, вызывая диарею, а затем желудок, способствуя развитию рвоты. Источники инфекции – бактерионосители и больные люди. Механизм инфици-рования – фекально-оральный. Классическая холера является смертельно опас-ным заболеванием и протекает в четыре периода: период энтерита, период гаст-роэнтерита, алгид и холерная кома. Холерный энтерит сопровождается обиль-ной водянистой диареей (испражнения имеют вид рисового отвара с запахом рыбы или тёртого сырого картофеля, при наличии крови – вид мясных помоев), в периоде гастроэнтерита к диарее присоединяется рвота («фонтаном»). Диарея и рвота приводят к эксикозу (обезвоживанию), гиповолемическому шоку и ле-тальному исходу (алгид). Температура тела в алгидный период снижается (от-сюда термин «алгид» от лат. algor – холод). Кожа умерших сухая, морщинистая, особенно на кистях («руки прачки»); черты лица заострены, глаза запавшие (fa-cies cholerae, «лицо Гиппократа»); скелетные мышцы сухие, тёмно-красные, резко контурированы, сведены судорогой («поза гладиатора», «поза борца»), по-сле смерти быстро наступает трупное окоченение; венозная кровь густая, дёгте-образная, имеет вид малинового или смородинового желе; серозные покровы

95

покрыты липкой, прозрачной слизью, которая тянется в виде нитей (результат сгущения серозной жидкости); внутренние органы уменьшены; желчный пу-зырь растянут светлой жидкостью («белая желчь»). Крайне тяжело протекают молниеносная (быстрое обезвоживание и смерть от гиповолемического шока) и «сухая» (инфекционно-токсический шок без признаков эксикоза) формы холе-ры, развивающиеся в первые часы болезни. Осложнения холеры подразделяют-ся на специфические и неспецифические (различные воспалительные процес-сы). К специфическим осложнениям относятся холерный тифоид (присоедине-ние дифтеритического колита с последующим развитием септицемии) и по-стхолерную хлорогидропеническую уремию (острую почечную недостаточ-ность после алгидного периода вследствие множественных кортикальных нек-розов почек). Смерть при холере наступает обычно в результате комы при экси-козе или при явлениях почечной недостаточности.

Корь: этиология, патогенез, характеристика местных и общих изменений, осложнения. Коклюш: этиология, патогенез, осложнения

Корь – острое инфекционное заболевание, вызываемое РНК-вирусом из се-мейства Paramyxoviridae (род Morbillivirus). Вирус кори обладает выраженным иммунодепрессивным действием, поэтому основные осложнения кори связаны с присоединением вторичной инфекции или реактивацией имеющихся очагов инфекции (например, туберкулёза). Источником инфекции является только больной человек. Основной механизм заражения – аэрозольный с воздушно-капельным путём передачи. Все проявления кори подразделяются на две груп-пы: неосложнённая корь (ОРВИ с сыпью на коже и слизистых оболочках) и ос-ложнённая корь. В течении кори выделяют четыре периода: инкубационный, ка-таральный, период экзантемы и период пигментации. Продромальный (ката-ральный) период сопровождается развитием острого катара верхних дыхатель-ных путей и появлением коревой энантемы (пятен Бельского–Филатова– Коплика). Сыпь на слизистой оболочке щёк и дёснах появляется через 2-3 дня от начала болезни и представлена немногочисленными мелкими пятнами беле-совато-серого цвета. Период кожных высыпаний характеризуется появлением обильной ярко-красной пятнисто-папулёзной сыпи на коже. Элементы сыпи мелкие, но, сливаясь между собой, они образуют обширные очаги покраснения кожи. В типичных случаях высыпание происходит в течение трёх дней (дина-мика высыпания): в первый день элементы сыпи покрывают кожу головы и шеи, во второй – туловища и верхних конечностей, в третий день – нижних ко-нечностей. Сыпь держится три дня и исчезает в той же последовательности (сверху вниз). В этот период развивается выраженная общая реакция интокси-кации. В периоде реконвалесценции (периоде пигментации) элементы сыпи, ис-чезая, оставляют после себя малозаметную транзиторную пигментацию и отру-бевидное шелушение кожи. Наибольшее значение среди осложнений кори име-ет коревая бронхопневмония. Кроме того, могут развиваться энтероколит, нома (влажная гангрена мягких тканей лица), деструктивный стоматит, некротиче-ская ангина, ложный круп (стеноз гортани вследствие выраженного отёка под-складочного пространства или спазма мышц гортани). В особенно тяжёлых

96

случаях развиваются энцефалит и миелит. Пневмония при кори может проте-кать в двух формах: гигантоклеточной интерстициальной пневмонии и брон-хопневмонии. Бронхопневмония (поздняя коревая пневмония) возникает обыч-но во вторую половину периода разгара и в период реконвалесценции, протека-ет тяжело и вызвана прежде всего бактериальной флорой. На разрезе в таком лёгком обнаруживаются многочисленные мелкие желтовато-серые очаги без чётких границ, соответствующие поражённым мелким бронхам и бронхиолам. Характерным микроморфологическим признаком коревой бронхопневмонии является деструктивный панбронхит (некротические изменения развиваются во всех слоях стенок поражённых бронхов) с последующим формированием брон-хоэктазов. Просветы окружающих поражённые бронхи альвеол заполнены гнойным или гнойно-фибринозным экссудатом.

Коклюш – заболевание, вызываемое бактерией Bordetella pertussis. Источ-ник инфекции – больные люди. Механизм инфицирования – аэрозольный с воз-душно-капельным путём передачи. Попадая в верхние дыхательные пути, мик-роорганизм размножается в клетках однослойного эпителия бронхов и бронхи-ол, не проникая в кровоток. Коклюшный экзотоксин вызывает раздражение ре-цепторов дыхательных путей и развитие стойкого очага возбуждения в ЦНС с возникновением приступов судорожного кашля («респираторный невроз»). Приступы кашля вызывают венозный застой в верхней половине тела и состоя-ние гипоксии. Лицо больного становится красным, затем цианотичным; вены шеи набухают, расширяются, глаза наливаются кровью, язык высунут изо рта. У грудных детей вместо кашля развиваются приступы апноэ с потерей сознания, в результате чего может произойти асфиксия. При смерти во время приступа лицо отёчное, синюшное, характерен акроцианоз, на конъюнктиве, слизистой обо-лочке полости рта, на коже лица, плевре и перикарде выявляются кровоизлия-ния. Слизистые оболочки дыхательных путей полнокровны, покрыты слизью. Лёгкие вздуты, характерна субплевральная интерстициальная эмфизема; ткань лёгких полнокровна. Типичным для коклюша является образование разрывов и язвочек на уздечке языка, обусловленное трением её о передние зубы во время приступов кашля. Коклюш может осложняться развитием ателектазов, пневмо-нии, гипоксической энцефалопатии.

Полиомиелит: этиология, патогенез, формы, стадии развития заболевания,

патологическая анатомия, исходы

Полиомиелит – инфекционное заболевание, вызываемое диким полиовиру-сом – РНК-вирусом из семейства Picornaviridae (род Enterovirus). Источники инфекции – вирусоносители и больные люди. Основные механизмы заражения – фекально-оральный и аэрозольный с воздушно-капельным путём передачи. Естественная восприимчивость людей к вирусу полиомиелита низкая. Различа-ют три основные формы заболевания: висцеральную (острый энтерит с диарей-ным синдромом и острый катар верхних дыхательных путей по типу ОРВИ), менингеальную (поражение мозговых оболочек) и паралитическую форму, со-провождающуюся развитием параличей, прежде всего мышц нижних конечно-стей и дельтовидных мышц. В течение паралитического полиомиелита разли-

97

чают четыре периода. Предпаралитический период характеризуется измене-ниями, типичными для висцеральной и менингеальной форм. Паралитический период – период формирования параличей. Наиболее частой формой паралити-ческого полиомиелита является спинальная форма – поражение передних рогов спинного мозга; наиболее тяжёлой, нередко фатальной – бульбарная форма (по-ражение продолговатого мозга). Макроморфологическое исследование позволя-ет выявить умеренную гиперемию мягких мозговых оболочек, ткани головного и спинного мозга в первые дни болезни. Позже в мозговой ткани могут поя-виться мелкие кровоизлияния и желтоватые участки некроза. В дальнейшем на месте некрозов в головном и спинном мозге образуются мелкие кисты. При микроскопическом исследовании поражённой нервной ткани обнаруживается гибель инфицированных вирусом нейронов. Восстановительный период – пе-риод репарации возникших повреждений ткани ЦНС. Период резидуальных (остаточных) изменений характеризуется стойкими параличами и атрофией скелетных мышц. К резидуальным изменениям также относится постполиомие-литный синдром – развитие новых параличей и мышечной слабости через 30-40 лет после перенесённого в детстве паралитического полиомиелита. Эти измене-ния не связаны с прямым влиянием вируса и формируются у 25-40% больных. Несмотря на впечатляющие успехи вакцинации, живая полиомиелитная вакци-на в редких случаях сама становится причиной развития у ребёнка паралитиче-ского полиомиелита. Такие случаи обозначаются как VAPP-синдром (от англ. vaccine-associated paralytic poliomyelitis).

Ветряная оспа. Эпидемический паротит

Ветряная оспа – острое заболевание, возбудителем которого является ДНК-вирус из семейства Herpesviridae (варицелля/зостер). Помимо ветряной оспы, вирус вызывает опоясывающий лишай (herpes zoster). Вирус тропен к сквамоз-ным эпителиям. При микроскопическом исследовании инфицированных клеток в ядрах выявляются вирусные включения (вирионы иногда называют тельцами Араго). Источник инфекции – больной человек. Ведущий механизм инфициро-вания – аэрозольный с воздушно-капельным путём передачи. На коже и слизи-стых оболочках появляется сыпь в виде пятнисто-папулёзных элементов, в те-чение нескольких часов трансформирующихся в везикулы до 5 мм в диаметре. Через 1-2 дня пузырьки подсыхают в тонкие буроватые корочки. Корочки отпа-дают, не оставляя следа. На слизистых оболочках везикулы вскрываются с обра-зованием эрозий. Сыпь появляется неодновременно (асинхронно), в результате чего по соседству друг с другом оказываются различные элементы. Такое раз-нообразие элементов сыпи, возникшее из-за неодновременного появления их первичных форм, называют ложным полиморфизмом сыпи. При микроскопиче-ском исследовании формирующейся везикулы выявляется выраженный отёк (баллонная дистрофия) клеток шиповатого слоя эпидермиса или промежуточно-го слоя многослойного плоского эпителия слизистых оболочек. В тяжёлых слу-чаях развиваются буллёзная (при слиянии везикул в пузыри), геморрагическая и гангренозная формы. При геморрагической форме везикулы содержат геморра-гический экссудат, а на коже и слизистых оболочках появляются кровоизлияния.

98

На фоне тяжёлого иммунодефицита заболевание протекает в виде генерализо-ванной инфекции, нередко завершается летально. При этом возникают деструк-тивные процессы в различных внутренних органах. У грудных детей и детей раннего возраста известны случаи присоединения стафилококковой инфекции и развития фатального стафилококкового сепсиса.

Возбудителем эпидемического паротита (паротитной инфекции) является РНК-вирус из семейства Paramyxoviridae. Источник инфекции – больной чело-век. Механизм инфицирования аэрозольный с воздушно-капельным путём пе-редачи возбудителя. Заболевание проявляется поражением железистых органов (адениты), нервной системы и внутреннего уха (лабиринтит). Среди аденитов основное значение имеют сиалоадениты (поражения слюнных желёз). Чаще формируется двусторонний паротит (воспаление околоушных желёз). Слюнные железы увеличиваются, что связано с воспалительными изменениями: отёком, полнокровием сосудов и клеточной инфильтрацией (интерстициальный сиалоа-денит). Симптом Мурсу (Мурсона) – ранний диагностический признак в виде гиперемии слизистой оболочки щеки вокруг устья протока Стенсена (стенонова протока). Из других аденитов чаще возникает поражение половых желёз, осо-бенно яичек (орхит), поджелудочной железы (острый серозный панкреатит) и щитовидной железы (острый серозный тиреоидит). Орхит может привести к мужскому бесплодию. Кроме того, существенно возрастает риск развития у мужчины через несколько десятилетий рака молочной железы. Панкреатит мо-жет завершиться развитием сахарного диабета (вирус эпидемического паротита – один из наиболее активных диабетогенных вирусов). Поражение нервной сис-темы (энцефаломиелит, восходящий паралич Ландри) может протекать тяжело и привести к летальному исходу. Исходом паротитного лабиринтита иногда явля-ется полная глухота, чаще односторонняя. Паротитная инфекция у беременной может привести к преждевременному прерыванию беременности, а также к возникновению фиброэластоза эндокарда. Не исключается тератогенное (уча-стие в развитии уродств головного мозга – гидро- и микроцефалии) и канцеро-генное (острые лейкемии у детей первых лет жизни) действие вируса.

Дифтерия: этиология, патогенез, морфологическая характеристика мест-ных и общих изменений, осложнения и причины смерти

Дифтерия – инфекционное заболевание, вызываемое токсигенными штам-мами Corynebacterium diphtheriae. Основным фактором агрессии этого микроор-ганизма является экзотоксин. При дифтерии возбудитель находится во входных воротах (поражённая кожа или слизистые оболочки), поэтому дифтерию назы-вают местной инфекцией. Проникновение коринебактерий в кровь и развитие генерализованного процесса (сепсиса) встречается крайне редко. Источники инфекции – бактерионосители и больные люди. Основной механизм заражения – аэрогенный (воздушно-капельный путь передачи). Формы дифтерии класси-фицируют по локализации входных ворот инфекции: дифтерия зева (наиболее частая форма), дифтерия верхних дыхательных путей (гортани, трахеи, брон-хов), дифтерия носа, дифтерия глаз, дифтерия кожи (дифтерия ран; например, дифтерия пупочной ранки у новорождённых), дифтерия половых органов (на-

99

пример, послеродовый дифтерийный эндометрит). Каждая из этих форм под-разделяется на локализованный (в процесс вовлекается только одна область), распространённый (поражение смежных областей) и комбинированный (одно-временное поражение 2-3 и более органов) варианты.

Различают четыре основные формы дифтерии зева: катаральную, локализо-ванную, распространённую и токсическую. Катаральная форма, при которой в зеве отсутствуют фибринозные плёнки, проявляется катаральной ангиной. Ди-агноз дифтерии при этом можно поставить только на основании бактериологи-ческого исследования. При локализованной форме сероватые фибринозные плёнки (дифтероидное воспаление) не выходят за пределы нёбных миндалин. При распространённой форме плёнки покрывают не только нёбные миндалины, но и соседние участки слизистой оболочки зева и полости рта. Токсическая форма – тяжело протекающая дифтерия зева, основным клинико-морфологическим признаком которой является отёк мягких тканей глотки, зева, полости рта, кожи лица, шеи и верхней части туловища. Кроме того, могут раз-виться крайне тяжёлые гипертоксическая и геморрагическая формы.

При токсической форме возникают различные висцеропатии (поражения внутренних органов). Основными органами-мишенями при этом являются сердце (миокардит) и структуры периферической нервной системы (невриты, ганглиониты). Миокардит протекает в двух формах: интерстициальной (менее тяжёлой) и альтеративной (более тяжёлой). Различают два патогенетических ва-рианта острой сердечной недостаточности при токсической форме дифтерии: ранний и поздний паралич сердца. Ранним параличом сердца называют сердеч-ную недостаточность, развившуюся на фоне миокардита, особенно альтератив-ного. Поздний паралич сердца – острая недостаточность сердечной деятельно-сти, развивающаяся в результате поражения нервов сердца. Сердце увеличено, полости его расширены, верхушка закруглена («шаровидное сердце»).

Дифтерия гортани, трахеи, бронхов сопровождается развитием фибринозно-го воспаления и образованием спонтанно отслаивающихся фибринозно-некротических плёнок, которые могут перекрывать просвет дыхательных путей и вызывать асфиксию (истинный круп). В тяжёлых случаях плёнки образуются на всём протяжении бронхов, а также развивается пневмония (бронхолёгочная форма).

Скарлатина: этиология, патогенез, характеристика местных и общих изме-

нений, осложнения

Скарлатина – одна из форм инфекции Streptococcus pyogenes (β-гемолитического стрептококка группы А), протекающая с поражением зева и появлением характерной сыпи на коже. Яркая гиперемия зева и сыпь обуслов-лены действием эритрогенного токсина стрептококка. Источники инфекции – бактерионосители и больные скарлатиной или стрептококковой ангиной. Ос-новной механизм заражения – аэрогенный (воздушно-капельный путь передачи возбудителя). Входными воротами инфекции чаще всего является зев; при дру-гой локализации входных ворот (повреждённая кожа, эндометрий, лёгкие) скар-латину называют экстрабуккальной. Изменения во входных воротах (первичный

100

скарлатинозный аффект), лимфангит и регионарный лимфаденит обозначаются как первичный скарлатинозный комплекс. В зеве отмечается яркая гиперемия («пылающий зев»), развивается ангина (острый тонзиллит) в виде катаральной, гнойной или некротической. В первые три дня болезни язык покрыт густым бе-лым налётом, над которым возвышаются ярко-красные сосочки («белый клуб-ничный язык»). С 4-ого дня он очищается и становится красно-малиновым с увеличенными сосочками («малиновый язык», или «красный клубничный язык»). Скарлатинозная экзантема появляется уже в конце 1-ого дня болезни (или на 2-ой день, редко позже), представляет собой многочисленные ярко-красные розеолы диаметром 1-2 мм. Элементами сыпи также являются папулы (узелки), особенно многочисленные в кожных складках; они придают коже «вид наждачной бумаги». Характерен вид лица: ярко-красные щёки, бледный носо-губный треугольник (треугольник Филатова) и скудная розеолёзная сыпь в об-ласти лба и висков. Сыпь держится в среднем 3 дня и постепенно исчезает. К концу 1-ой недели заболевания начинается шелушение кожи: отрубевидное на лице и шее, пластинчатое – на туловище и конечностях. К осложнениям скарла-тины относятся гнойные (вплоть до септикопиемии) и аллергические (гломеру-лонефрит, артрит) процессы. Аллергические поражения являются осложнения-ми позднего («второго») периода скарлатины.

Менингококковая инфекция: этиология, эпидемиология, классификация, патологическая анатомия различных форм, исходы и осложнения

Менингококковая инфекция – заболевание, вызываемое бактериями Neisseria meningitidis. Источники инфекции – бактерионосители и больные люди. Меха-низм заражения – аэрозольный с воздушно-капельным путём передачи возбуди-теля. Формы менингококковой инфекции подразделяются на две группы (В.И. Покровский, 1976) – первично-локализованные и гематогенно-генерализованные. К локализованной менингококковой инфекции относятся бактерионосительство, острый назофарингит и первичная пневмония, к генера-лизованным – менингит/менингоэнцефалит, сепсис, вторичная пневмония и др. Наличие возбудителя в кровотоке при генерализованных формах инфекции приводит к поражению сосудистых стенок (инфекционный васкулит). Большая часть менингококков в крови погибает, что обусловливает высвобождение эндо-токсина (эндотоксикоз) и нередко завершается инфекционно-токсическим шо-ком. Способствует усилению эндотоксикоза и развитию шока массивная анти-биотикотерапия.

К характерным для менингококкового назофарингита изменениям относятся зернистость задней стенки глотки (результат гиперплазии лимфоидных фолли-кулов) и наличие слизисто-гнойного экссудата серовато-белого цвета, покры-вающего заднюю стенку глотки.

Менингококковый менингит характеризуется развитием гнойного лептоме-нингита. В течение первых суток болезни в оболочках обнаруживается сероз-ный экссудат, на 2-3 сутки экссудат приобретает гнойный характер, с 5-6 дня болезни экссудат становится гнойно-фибринозным (консолидация экссудата). При организации экссудата разрастающаяся в мягкой оболочке волокнистая

101

ткань может вызвать облитерацию путей оттока ликвора и привести к развитию гидроцефалии. При микроскопическом исследовании сосуды мягкой мозговой оболочки резко расширены и полнокровны, в периваскулярной ткани выявля-ются многочисленные нейтрофильные гранулоциты с признаками распада («гнойные тельца»). Наиболее тяжёлой формой поражения головного мозга при менингококковой инфекции является эпендиматит (эпендимит, вентрикулит) – гнойное воспаление стенок желудочков мозга, включая эпендиму, сосудистых сплетений и накопление гнойного экссудата в желудочках (пиоцефалия). Наи-более тяжелым осложнением менингита и менингоэнцефалита является отёк мозга, который может развиться быстро, привести к компрессии ствола и ви-тальным нарушениям (дыхания, гемодинамики, сердечной деятельности). В ря-де случаев, особенно у детей раннего возраста, развивается выраженный экси-коз: внутричерепное давление у таких больных понижено (церебральный кол-лапс), желудочки мозга спадаются (вентрикулярный коллапс).

Менингококковый сепсис (менингококкемия, менингококцемия) характери-зуется бурным началом и поражением прежде всего стенок сосудов (васкулит) под влиянием находящегося в крови возбудителя. Повреждение сосудистых стенок приводит к развитию геморрагического синдрома, основным проявлени-ем которого является геморрагическая сыпь на коже (различные по размеру пятна тёмно-красного цвета звёздчатой формы, преимущественно локализован-ные на ягодицах и бёдрах). В центральных участках крупных элементов сыпи определяется зона некроза чёрного цвета. Сыпь появляется уже через несколько часов после начала болезни. При микроскопическом исследовании выявляются тромбы в сосудах различного калибра, включая сосуды микроциркуляторного русла. Иногда нарушения кровобращения приводят к гангрене дистальных от-делов конечностей, ушных раковин или носа. Кроме того, развиваются наруж-ные, внутренние кровотечения и кровоизлияния в различные органы, в том чис-ле двустороннее кровоизлияние в надпочечники с развитием сосудистого кол-лапса и шока (синдром Уотерхауса–Фридериксена).

Первичный туберкулёз: определение, патогенез, патологическая анатомия, варианты течения. Внутриутробный туберкулёз

Туберкулёз – инфекционное заболевание, вызываемое Mycobacterium tuberculosis, M. bovis и M. africanum. Первичным туберкулёзом называют ту-беркулёз, развивающийся при инфицировании (первой встрече макро- и микроорганизма). В патогенезе первичного туберкулёза велика роль сенсибилизации и формирующихся при этом аллергических (параспецифических) реакций. Первичный туберкулёз протекает в трёх формах: без первичного туберкулёзного комплекса («туберкулёзная интоксикация детей и подростков»), с неполным первичным комплексом (туберкулёзный бронхаденит) и с развёрнутым первичным комплексом (первичный аффект, лимфангит и регионарный казеозный лимфаденит). Наиболее часто первичный аффект (первичный очаг) локализуется в лёгких (казеозная пневмония) и отличается деструктивными изменениями и экссудативным воспалением. В покровных тканях (кожа и слизистые оболочки) первичный аффект представляет собой язву.

Выделяют три варианта течения первичного туберкулёза: затухание первич-ного туберкулёза и заживление очагов первичного комплекса, прогрессирование и хроническое течение. При затухании процесса экссудативное воспаление, сменяется продуктивным, в том числе с формированием туберкулов, казеозный детрит подвергается частичной резорбции, оставшиеся некротические массы прорастают и обрастают фиброзной тканью (организация детрита), возникают петрификация и оссификация очага поражения. Заживший таким образом пер-вичный аффект в лёгких называется очагом Гона. Прогрессирование первичного туберкулёза подразделяется на гематогенное (по кровеносным сосудам), лимфо-генное (при вовлечении в процесс экстрарегионарных лимфоузлов) и рост пер-вичного аффекта. Гематогенное прогрессирование может быть ранним (крупно-очаговым) и поздним (милиарным). Рост первичного аффекта наблюдается при скоротечной и первичной лёгочной чахотке. Скоротечная чахотка быстро за-вершается смертью больных. Первичная лёгочная чахотка протекает длительно, поэтому может рассматриваться как форма хронически текущего первичного туберкулёза. При этом в лёгком образуется полость вследствие распада пора-жённой ткани (первичная лёгочная каверна).

Источником инфекции при внутриутробном туберкулёзе является мать, больная туберкулёзным эндометритом, иногда другими формами туберкулёза. Заражение обычно происходит не ранее IV месяца беременности. Основной ме-ханизм заражения – трансплацентарный, при этом развивается туберкулёзный плацентит. Реже реализуется восходящий путь. При трансплацентарном меха-низме заражения первичный аффект отсутствует. В различных органах, прежде всего в печени и селезёнке, возникают очаги казеозного некроза. При аспирации или заглатывании инфицированных вод в лёгких образуются множественные мелкие первичные аффекты в виде очагов казеозного некроза. В стенке желудка или кишечника первичный аффект также представляет собой язву/язвы, разви-вающиеся вследствие казеозного некроза ткани. При поражении любых органов формируется регионарный казеозный лимфаденит. Если дети с множественны-ми первичными аффектами выживают, то в последующем отмечается вторичная гематогенная генерализация процесса. Внутриутробный туберкулёз обычно за-вершается гибелью детей в первые пять лет жизни.

Гематогенный туберкулёз: определение, классификация, патогенез и пато-

логическая анатомия

Гематогенный туберкулёз – форма послепервичного туберкулёза, развиваю-щегося на фоне недостаточно выраженного противотуберкулёзного иммунитета, вследствие чего происходит гематогенное распространение микроорганизмов из очагов первичной инфекции. Источником распространения микобактерий явля-ются очаги отсева во внутренних органах (прежде всего очаги Симона – в вер-хушках лёгких) и незажившие фокусы первичной инфекции в лимфатических узлах (чаще перибронхиальных). Выделяют три формы гематогенного туберку-лёза: генерализованный, преимущественно лёгочный и преимущественно вне-лёгочный. Генерализованный гематогенный туберкулёз проявляется острей-шим сепсисом Ландузи, острым общим крупноочаговым и острым общим ми-

103

лиарным туберкулёзом. При сепсисе Ландузи в различных органах развиваются в основном некрозы без каких-либо реактивных изменений. Лёгочный гемато-генный туберкулёз протекает в виде острого и хронического милиарного, а также хронического крупноочагового (гематогенно-диссеминиро-ванного) ту-беркулёза лёгких. При этом в лёгочной ткани отмечается периферическая (кор-тико-плевральная) локализация очагов поражения, продуктивное воспаление, сетчатый фиброз, эмфизема, иногда в обоих лёгких образуются симметричные полости распада («очковые» каверны), в последующем формируется синдром лёгочного сердца. Внелёгочный гематогенный туберкулёз характеризуется поражением, как правило, костей и суставов (костно-суставной туберкулёз), ор-ганов мочеполовой системы (урогенитальный туберкулёз), глаз и кожи. Костно-суставной туберкулёз обычно проявляется вовлечением в процесс позвоночника (спондилит), тазобедренного (коксит) и коленного (гонит) суставов. Спондилит сопровождается компрессионным переломом тел позвонков и при локализации в грудном отделе приводит к искривлению позвоночника («туберкулёзный ки-фоз», или туберкулёзный горб). При туберкулёзных артритах в периартикуляр-ных мягких тканях могут образоваться «холодные натёчники» (абсцессы без локальной гипертермии). Различные формы гематогенного туберкулёза нередко приводят к поражению мозговых оболочек (базальный туберкулёзный лептоме-нингит).

Вторичный туберкулёз: определение, патогенез. Патологическая анатомия форм вторичного туберкулёза. Патоморфоз вторичного туберкулёза

Вторичный туберкулёз – послепервичный туберкулёз, который развивается на фоне достаточно напряжённого (относительного) противотуберкулёзного иммунитета. Поэтому длительное время вторичный туберкулёз протекает с изо-лированным поражением лёгких. При тяжёлых формах может происходить ин-траканаликулярное распространение инфекции с мокротой по дыхательным пу-тям и пищеварительному тракту (спутогенный туберкулёз [от лат. sputum – мок-рота]). Изредка отмечается гематогенная генерализация вторичного туберкулёза в терминальном периоде болезни. Различают восемь форм-стадий вторичного туберкулёза: острый очаговый, фиброзно-очаговый (ацинозно-нодозный), ин-фильтративный туберкулёз, туберкулома, казеозная пневмония, острый кавер-нозный, фиброзно-кавернозный и цирротический туберкулёз. Острый очаговый туберкулёз представляет собой казеозную бронхопневмонию, очаги которой обычно мелкие, единичные, носят название очагов реинфекта Абрикосова. За-жившие очаги Абрикосова обозначаются как очаги Ашоффа–Пуля. При актива-ции процесса в очагах Ашоффа–Пуля развивается фиброзно-очаговый туберку-лёз. Инфильтративным туберкулёзом называется выраженное неспецифическое воспаление, развившееся вокруг небольшого специфического очага. Если в процесс вовлекается целая доля инфильтративный туберкулёз обозначают тер-мином лобит, участок изменённой ткани, размером меньше доли, называют очаг-инфильтрат Ассмана–Редекера. Туберкулома – очаг казеозного детрита, окружённый фиброзной капсулой (образуется при лечении инфильтративного туберкулёза). Казеозная пневмония, в отличие от инфильтративного туберкулё-

104

за, характеризуется преобладанием специфических (казеозных) изменений над неспецифическим воспалением. Острый кавернозный туберкулёз возникает при появлении в лёгком полости (каверны) вследствие распада поражённой ткани. Фиброзно-кавернозный туберкулёз (хроническая лёгочная чахотка) – длительно текущий вторичный туберкулёз с наличии в лёгком полостей (каверн). Стенки каверн при этом плотные вследствие разрастания грубоволокнистой ткани, из-за чего каверны не спадаются. О цирротическом туберкулёзе говорят в случаях выраженной деформации лёгких, их сморщивании при фиброзно-кавернозной форме болезни.

Благодаря успехам терапии и профилактики во многих развитых странах, а также в СССР в 70-80-е годы XX века значительно снизилась заболеваемость тяжёлыми формами вторичного туберкулёза: казеозной пневмонией, острым ка-вернозным туберкулёзом. Однако в 90-е годы прошлого века в России отмеча-лась обратная тенденция – значительный рост числа больных тяжёлыми фор-мами туберкулёза, включая первичный и гематогенный, и существенное увели-чение показателей смертности от этого заболевания (реверсия туберкулёза).

Приобретённый сифилис. Характеристика морфологических изменений. Поражение сердечно-сосудистой системы и ЦНС при третичном сифилисе

Приобретённый сифилис – сифилис, заражение которым произошло после рождения (в отличие от внутриутробного сифилиса). Возбудитель – бактерия Treponema pallidum. Механизмы инфицирования: половой, бытовой, профес-сиональный (у врачей ряда специальностей). В течении приобретённого сифи-лиса различают три стадии: первичный, вторичный и третичный периоды. При первичном сифилисе изменения возникают во входных воротах инфекции (первичная сифилома), в регионарных лимфоузлах (регионарный лимфаденит) и в лимфатических сосудах, связывающих входные ворота и регионарные лим-фоузлы. В целом они называются первичным сифилитическим комплексом. Позже развивается полиаденит. Входные ворота: кожа, прежде всего половых органов, а также слизистые оболочки. Морфогенез первичной сифиломы: пят-но, инфильтрат и язва (твёрдый шанкр). Вторичный сифилис характеризуется гематогенной генерализаций возбудителя с появлением сыпи (вторичных сифи-лидов) на коже и слизистых оболочках. Варианты сифилидов: розеолёзные (ги-перемические пятна), папулёзные (узелки) и пустулёзные (микроабсцессы).

Третичный (висцеральный) сифилис проявляется тяжёлым поражением внутренних органов, прежде всего сердечно-сосудистой, ЦНС и печени. Боль-ной висцеральным сифилисом обычно не заразен. Для этого периода характер-но специфическое гранулематозное воспаление (образование в различных орга-нах гумм). Поражения сердца и сосудов: сифилитический мезаортит, миокардит с исходом в кардиосклероз, порок аортального клапана по типу недостаточно-сти. При сифилитическом мезаортите воспалительный процесс в аорте начина-ется в медии, при этом разрушаются гладкомышечные клетки и эластические мембраны, стенка аорты теряет пластичность, формируется аневризма. Со сто-роны интимы аорта белесоватая, мелкобугристая (вид «шагреневой кожи»), стенка её уплотнена. Формы поражения ЦНС: простая (по типу межуточного

105

воспаления), гуммозная (образование гумм), сосудистая, прогрессивный пара-лич (атрофические процессы в головном мозге) и спинная сухотка (атрофиче-ские изменения в спинном мозге). В печени развивается сифилитический цир-роз вследствие межуточного воспаления.

Врождённый сифилис

Врождённый сифилис – внутриутробная форма инфекционного заболевания, вызываемого бактерией Treponema pallidum. Механизмы заражения – транспла-центарный и интранатальный. Различают четыре основные формы болезни: си-филис плода, ранний врождённый сифилис, поздний врождённый сифилис и скрытый врожденный сифилис. Ранний врождённый сифилис также разделяют на сифилис детей грудного возраста и раннего детского возраста. При врождён-ном сифилисе характерны изменения плаценты. Сифилитический плацентит характеризуется гиперплазией плаценты (2-3 кг), ворсины хориона утолщены за счёт фиброза, в стенках сосудов обнаруживается клеточная воспалительная ин-фильтрация (продуктивный васкулит). Для сифилиса плода характерны позд-ние выкидыши на VI-VII месяцах беременности. Наиболее достоверным при-знаком сифилиса плода служит поражения костей, обычно в виде остеохондри-та. Кожа мертворождённых плодов мацерирована, эпидермис отслаивается пла-стами вследствие аутолитического процесса. Она легко собирается в складки, морщинистая, особенно на лице («лицо старика»). Среди сифилитических вис-церитов наибольшее значение при сифилисе плода имеют поражение печени («кремневая печень»), селезёнки и лёгких («белая пневмония» Вирхова). Изме-нения в них соответствуют таковым при раннем врождённом сифилисе.

При сифилисе грудного возраста признаки болезни (костный синдром, по-ражения кожи и слизистых оболочек, висцериты) обнаруживаются обычно сра-зу после рождения ребёнка или в течение первых 2 месяцев жизни. Основная форма костного синдрома – остеохондрит, локализующийся в метафизах длин-ных трубчатых костей. При этом вовлекаются как костная, так и хрящевая тка-ни. На границе эпифиза и метафиза, т.е. на стыке губчатой костной ткани крас-ного цвета и голубоватой ткани хряща, выявляется желтоватая полоса обызве-ствлённой хрящевой ткани (полоса Вегенера). Границы её неровные, зубчатые, ширина зависит от выраженности процесса. Между полосой Вегенера и кост-ной тканью метафиза происходит разрастание грануляционной ткани, некроз которой может привести к патологическому перелому (ложный паралич Паррó). Поражение кожи проявляется развитием пузырчатки (пемфигоида), инфильтра-ции Гохзингера и рубцов Робинсона–Фурнье, а также сифилидов, аналогичных таковым при вторичном приобретённом сифилисе. Сифилитический пемфигоид – образование на коже пузырей, прежде всего на ладонях и подошвах. Ин-фильтрация Гохзингера развивается на 8-10 неделях внеутробной жизни. Про-цесс локализуется на ладонях, подошвах («лаковые подошвы», «лоснящиеся пятки»), ягодицах, но особенно часто в области губ и подбородка. Начинается с возникновения эритемы, затем развивается уплотнение (инфильтрация) кожи. На губах часто образуются трещины. Спустя 2-3 месяца инфильтрация исчезает, но на месте глубоких трещин, особенно в углах рта, на всю жизнь остаются ра-

106

диальные рубцы (рубцы Робинсона–Фурнье). Нередко поражаются слизистые оболочки носа и гортани. Слизистая оболочка носа отёчна, гиперемирована, по-крыта значительным количеством слизи с примесью гноя и крови. Отделяемое ссыхается в массивные корки. Длительно существующий процесс может при-вести к разрушению костно-хрящевой части носа и его деформации (седловид-ный нос). Ларингит нередко протекает в виде язвенного процесса с осиплостью голоса. При переходе воспаления на хрящ происходит его разрушение. Из внут-ренних органов изменения возникают прежде всего в печени, лёгких и селезён-ке. Поражения печени («кремневая печень») и лёгких («белая пневмония» Вир-хова) характеризуются диффузным фиброзом, вследствие чего печень и лёгкие становятся более светлыми, ткань их уплотняется, развивается атрофия парен-химы, что приводит к развитию функциональной недостаточности органов. Специфическими для сифилиса раннего детского возраста являются пораже-ния головного мозга (энцефалит), его оболочек (менингит) и органа зрения (оф-тальмит).

Поздний врождённый сифилис чаще проявляется в возрасте 14-15 лет раз-личными висцеральными поражениями, аналогичными третичному приобре-тённому сифилису. К достоверным признакам позднего врождённого сифилиса относят следующие признаки: сифилитический кератит (воспаление роговицы с образованием бельма), сифилитическую глухоту вследствие лабиринтита или неврита слуховых нервов, зубы Хатчинсона–Фурнье (постоянные верхние цен-тральные резцы бочкообразной формы), гонит (хроническое серозное воспале-ние коленного сустава без нарушения его функции), истинные саблевидные го-лени (изгиб берцовых костей кпереди). Перечисленные признаки одновременно встречаются редко; обычно выявляется один из них. Первые три признака объе-дяняются термином «триада Хатчинсона». Скрытым врождённым сифилисом называется сифилис без поражения покровных тканей с висцеритами и костным синдромом или только с костной патологией.

Сепсис: определение, классификация. Входные ворота инфекции и септи-

ческий очаг. Пупочный сепсис

Термин «сепсис» в современной медицине используется в двух значениях – сепсис как заболевание (классическое понимание сепсиса) и сепсис как клини-ческий синдром. Сепсис (классическое значение термина) – генерализованное инфекционное заболевание, вызванное бактериями (кроме спирохет) или гри-бами. Сепсис (как клинический синдром) – синдром системного воспалительно-го ответа (SIRS) инфекционного происхождения. Сепсис классифицируют по четырём основным принципам. По этиологии различают бактериальный и грибковый (микотический) сепсис. Некоторые авторы выделяют вирусные фор-мы сепсиса. Основное значение в развитии бактериального сепсиса имеют ус-ловно-патогенные микроорганизмы – стафилококки, стрептококки и энтеробак-терии. Сепсис нередко может быть обусловлен различными микроорганизмами (микст-сепсис). По течению сепсис подразделяют на острейший (молниенос-ный), острый, затяжной и хронический (хрониосепсис). В зависимости от лока-лизации входных ворот можно выделить разнообразные формы сепсиса: после-

107

родовый, пупочный, хирургический и т.п. Согласно клинико-морфологическому принципу различают четыре формы сепсиса – септицемию, септикопиемию, септический эндокардит и хрониосепсис.

Входные ворота инфекции – участок покровной ткани (кожи или слизистой оболочки), раневая поверхность (включая хирургические раны) или лёгочная ткань, через которые микроорганизм проникает в органы, стерильные в норме. Входные ворота инфекции не следует смешивать с септическим очагом: в ряде случаев в воротах инфекции септический очаг может отсутствовать, например, при септицемии. Септический очаг – участок изменённой ткани, в котором про-исходит накопление (концентрация) микроорганизмов, вызывающих сепсис. Из септического очага микроорганизмы постоянно поступают в кровь, поддержи-вая септический процесс. Выделяют первичные и вторичные септические оча-ги. Первичный септический очаг – септический очаг в воротах инфекции. Вто-ричный септический очаг – септический очаг вне ворот инфекции. Он распола-гается в органах, стерильных в норме, например, на клапанах сердца при септи-ческом эндокардите.

Пупочный сепсис – вариант сепсиса, при котором входными воротами ин-фекции являются пупочные сосуды или раневая поверхность пупочной области. В пупочных сосудах при этом развивается воспаление (флебит, артериит). Вос-паление пупочной ямки называется омфалит. Омфалит может прогрессировать вплоть до флегмоны передней брюшной стенки и перитонита. Развитию флеби-та способствует катетеризация пупочной вены. В просвете поражённых сосудов обнаруживаются тромбы, нередко с явлениями гнойного воспаления (гнойный тромбартериит и гнойный тромбофлебит). Иногда встречаются продуктивный или гнойно-продуктивный артериит и флебит. Наличие тромба в пупочной ар-терии без признаков воспаления, в отличие от вены, не свидетельствует о пато-логическом процессе. Пупочный сепсис проявляется септикопиемией, септице-мией или септическим эндокардитом.

Структура последа. Основные виды патологии последа

Последом называют плаценту, плодные оболочки и прикреплённый к пла-центе отрезок пуповины, рождающиеся в конце родов (третий, или последовый, период родов). В норме плацента представляет собой диск толщиной 2-4 см, диаметром 12-20 см, массой 500-600 г. Плодные оболочки тонкие, полупрозрач-ные. Пуповина (пупочный канатик) длиной в среднем 50 см и толщиной 1,0-1,5 см. В тканях последа развиваются как физиологические («возрастные»), так и патологические изменения. Выделяют две основные группы возрастных изме-нений плаценты: компенсаторные и инволютивные. Компенсаторные изменения способствуют нормальной функции плаценты, инволютивные – отражают про-цессы естественного «старения» плаценты. Основными компенсаторными про-цессами являются образование синцитиальных почек и ангиоматоз терминаль-ных ворсин хориона. Синцитиальные почки представляют собой синцитиотро-фобласт, расположенный на одном из участков поверхности терминальной вор-сины. Обычно в срезе терминальной ворсины обнаруживается 4-6 сосудов. Уве-личение их количества обозначается термином «ангиоматоз». К инволютивным

108

процессам относятся тромбоз межворсинчатых пространств, фибриноидные изменения (фибриноид Нитабух в базальной пластинке, фибриноид Ланганса – в хориальной), фиброзная облитерация сосудов ворсин, инфаркты (единичные, мелкие) и петрификация. Патологические изменения последа подразделяются на пороки развития, воспалительные процессы и нарушения кровообращения. Патологические изменения в плаценте лежат в основе синдрома фетоплацен-тарной недостаточности.

К порокам развития плаценты относятся аномалии массы и размеров (гипо-плазия и гиперплазия), формы (плацента, окружённая ободком или валиком), локализации (предлежание) и отделения от стенки матки в процессе родов (приращение или преждевременная отслойка нормально расположенной пла-центы). Гиперплазия плаценты (увеличение массы) чаще встречается при внут-риутробном сифилисе, сахарном диабете матери, поздних токсикозах беремен-ности, гемолитической болезни плода. Недоразвитие плаценты называют гипо-плазией. В норме плацентарно-плодный коэффициент составляет 0,10-0,19 (1/5-1/7). Снижение этого показателя обычно сочетается с гипоксией плода. Валико-образная плацента характеризуется беловатым валиком, кольцом окружающим плаценту по периферии и приподнимающимся над плодовой поверхностью плаценты. Валик представляет собой участки некроза ткани плаценты с призна-ками организации детрита. Сходные изменения в плаценте, но менее выражен-ные, носят название плаценты, окружённой ободком. Такие аномалии формы, как окончатая и двудолевая плацента, не оказывают негативного влияния на плод, течение беременности и роды. Предлежание плаценты – расположение её в нижнем сегменте матки. Если плацента при этом прикрывает внутренний зев матки своей центральной частью, говорят о центральном предлежании, перифе-рической – о краевом. Приращение плаценты характеризуется глубоким распо-ложением ворсин хориона в стенке матки. Преждевременная отслойка нормаль-но расположенной плаценты – отделение плаценты до рождения ребёнка. Вы-деляют два варианта отслойки – центральный и краевой. При центральном типе между стенкой матки и плацентой образуется гематома (ретроплацентарная ге-матома), при краевом развивается маточное кровотечение.

К аномалиям пуповины относятся короткая (менее 30-40 см) и длинная (бо-лее 70 см) пуповина; оболочечное прикрепление пуповины к плаценте; анома-лии сосудов пуповины (например, аплазия одной из пупочных артерий); перси-стенция желточного протока с образованием пупочно-кишечного свища, кисты желточного протока или меккелева дивертикула, а также персистенция урахуса с формированием пупочно-мочевого свища или кисты урахуса. К порокам раз-вития амниона относятся многоводие (полигидрамнион) и маловодие (олиго-гидрамнион), амниотические сращения (тяжи Симонара) и неполный амнион. К моменту родов объём околоплодных вод достигает 600 мл. Наибольшее значе-ние в патологии имеет маловодие – снижение объёма вод до 500 мл и менее. Многоводие – увеличение объёма вод до 2 л и более. Тяжами Симонара назы-вают соединительнотканные тяжи, связывающие тело плода с поверхностью амниона. Амниотические сращения могут привести к ампутации частей тела плода. Неполный амнион характеризуется частичным расположением эмбриона

109

вне амниотической полости, что ведёт к тяжёлым порокам развития плода.

Воспалительные изменения могут развиться в любом участке последа: пла-центит (воспаление ткани плаценты); фунизит, или фуникулит (воспаление пу-повины); париетальный амниохориодецидуит (воспаление экстраплацентарных плодных оболочек). Воспалительный процесс в плаценте может носить диф-фузный или очаговый характер, быть инфекционным и асептическим; острым или хроническим. Различают следующие типы воспалительных изменений тка-ни плаценты: виллит (виллузит, виллюзит) – воспаление ворсин хориона; ин-тервиллёзит (интервиллозит) – воспалительные изменения ворсин и межвор-синчатых пространств; плацентарный хориоамнионит – воспаление хориальной пластинки плаценты; базальный децидуит – воспаление базальной пластинки плаценты. Очаговое скопление гнойного экссудата в межворсинчатом прстран-стве называется интервиллёзным абсцессом.

Выделяют следующие формы нарушений кровообращения в плаценте: диф-фузная гиперемия, диффузная ишемия, кровотечение (кровоизлияние в около-плодные воды называется гемамнион), отёк плаценты, тромбоз сосудов и меж-ворсинчатых пространств, эмболия (микробная, опухолевыми клетками), ин-фаркты (крупные, множественные).

Пренатальная патология. Пренатальный период онтогенеза. Прогенез и

киматогенез. Периодизация киматогенеза. Понятие о тератогенных факто-

рах, тератогенном терминационном периоде и критических периодах кима-

тогенеза. Основные формы патологии прогенеза

Пренатальная патология изучает патологические процессы, развивающиеся во внутриутробном периоде, а также различные нарушения созревания гамет. Пренатальный (антенатальный) период продолжается от момента образования зиготы до начала родовой деятельности. Обычно он соответствует продолжи-тельности доношенной беременности и составляет 9 календарных месяцев, или 10 лунных месяцев, или 40 недель, или 280 дней. Пренатальный период в био-логии развития называют также периодом киматогенеза (от греч. kyema – заро-дыш), а репродуктивный возраст родителей, во время которого происходит со-зревание гамет, получил название периода прогенеза. В ходе киматогенеза вы-деляют четыре периода: период бластогенеза – от момента образования зиготы до 15-ого дня внутриутробного развития включительно (дробление зиготы с по-следующей дифференцировкой трофобласта и эмбриобласта); период эмбрио-генеза – 16-75 дни киматогенеза (выделение амниона и хориона, основной ор-ганогенез); период раннего фетогенеза – 76-180 дни антенатального периода (образование плаценты и дифференцировка тканей; незрелый плод в конце это-го периода приобретает жизнеспособность); период позднего фетогенеза – 181-280 дни пренатального развития (продолжение дифференцировки тканей, инво-люция плаценты). Развивающиеся в периодах прогенеза и киматогенеза патоло-гические процессы называются гаметопатиями и киматопатиями соответствен-но. Киматопатии подразделяют на четыре типа: бластопатии, эмбриопатии, ран-ние и поздние фетопатии.

Тератогенными факторами называют повреждающие воздействия, приводя-

110

щие к возникновению пороков развития органов (уродств). Тератогенный тер-минационный период (от лат. términus – предел) – отрезок времени в ходе кима-тогенеза, в течение которого тератогенный фактор способен вызывать формиро-вание порока развития органа. Схематическое обозначение тератогенных тер-минационных периодов в виде диаграммы называется тератологическим кален-дарём. Критические периоды киматогенеза – периоды наибольшей чувстви-тельности плодного яйца к действию повреждающих факторов. Для млекопи-тающих и человека различают два критических периода: первый связан с про-цессом нидации (имплантации бластулы в эндометрий) и соответствует при-мерно 14-ому дню гестации; второй ассоциирован с началом формирования плаценты (плацентации) и соответствует 3-6 нед беременности.

Основными формами патологии прогенеза являются гаметопатии, связанные с нарушением структуры наследственного материала половых клеток. Наи-большее значение имеют дефекты генов гамет (генные мутации) и хромосом (хромосомные мутации, или хромосомные аберрации), приводящие к развитию наследственных заболеваний – генных и хромосомных болезней соответствен-но. Помимо генных и хромосомных болезней встречаются заболевания вследст-вие геномных мутаций (синдром триплоидии). Триплоидия широко распро-странена у человека, но триплоидные организмы оказываются нежизнеспособ-ными и беременность при этом, как правило, завершается спонтанным абортом. Новорождённые триплоидные дети обычно погибают в первые часы или дни жизни. Среди генных, хромосомных и геномных болезней различают полные и мозаичные формы. Полные формы характеризуются наличием дефекта наслед-ственного материала во всех клетках организма. При мозаичных формах только часть клеток содержит аберрантный наследственный материал. Генные болезни подразделяют на четыре группы: аутосомно-рецессивные (родители при этом могут быть здоровыми, являясь гетерозиготными носителями дефектного алле-ля), аутосомно-доминантные (родители также страдают этим заболеванием), рецессивные и доминатные, сцепленные с Х-хромосомой. Рецессивные заболе-вания, сцепленные с Х-хромосомой встречаются обычно у мальчиков, мутант-ный ген ребёнок получает от матери, которая является носительницей дефект-ного гена и не болеет. Изредка заболевание возникает у девочек в том случае, если отец страдает данным заболеванием, а мать является носительницей му-тантного гена. Хромосомные болезни подразделяются на две группы: измене-ния числа хромосом и нарушения структуры хромосом. Изменения числа хро-мосом лежат в основе следующих заболеваний: синдром Пэтау (Пáтау) – три-сомия 13, синдром Эдвардса – трисомия 18, синдром Лэнгдона Дауна – трисо-мия 21, синдром Клайнфэлтера – увеличение числа половых хромосом, синдром Шерешевского–Тёрнера – моносомия по половым хромосомам.

Киматогенез: определение понятия, периоды киматогенеза. Киматопатии:

этиология, патогенез, классификация

Пренатальный (антенатальный) период в биологии развития называют пе-риодом киматогенеза (от греч. «кима» – зародыш). Он продолжается от момента образования зиготы до начала родовой деятельности и обычно соответствует

111

продолжительности доношенной беременности (9 календарных месяцев, или 10 лунных месяцев, или 40 недель, или 280 дней). В ходе киматогенеза выделяют четыре периода: период бластогенеза – от момента образования зиготы до 15-ого дня внутриутробного развития включительно (дробление зиготы с после-дующей дифференцировкой трофобласта и эмбриобласта); период эмбриогенеза – 16-75 дни киматогенеза (выделение амниона и хориона, основной органоге-нез); период раннего фетогенеза – 76-180 дни антенатального периода (образо-вание плаценты и дифференцировка тканей; незрелый плод в конце этого пе-риода приобретает жизнеспособность); период позднего фетогенеза – 181-280 дни пренатального развития (продолжение дифференцировки тканей, инволю-ция плаценты). Развивающиеся в периоде киматогенеза патологические процес-сы называются киматопатиями. Киматопатии подразделяют на четыре типа: бластопатии, эмбриопатии, ранние и поздние фетопатии.

Патогенные факторы, приводящие к развитию гамето- и киматопатий, а так-же способствующие их возникновению, традиционно подразделяются на эндо-генные (наследственные) и экзогенные. К эндогенным факторам относятся му-тации (генные, хромосомные и геномные). Экзогенные факторы обусловливают как развитие повреждений без изменения структуры наследственного материа-ла, так и способны вызывать мутации. Выделяют четыре группы экзогенных повреждающих факторов: факторы физической природы (ионизирующее излу-чение, тяжи Симонара), факторы химической природы (этанол, некоторые фар-макотерапевтические средства, производственные токсические вещества, гор-моны, холекальциферол), инфекционные агенты (вирусы, бактерии, грибы, про-стейшие) и тяжёлые заболевания матери, прежде всего сахарный диабет и тире-отоксикоз, обусловливающие развитие диабетической и тиреотоксической эм-бриофетопатий соответственно. В отечественной патологии принято выделять три закономерности патогенеза киматопатий (по Т.Е. Ивановской). Первая зако-номерность – дизонтогенез (нарушение развития организма) представляет со-бой сочетание альтеративных изменений и реактивных процессов (воспаления, иммунного ответа, регенерации и т.п.). На ранних этапах внутриутробного раз-вития реактивные процессы развиты слабо, что связано с незрелостью приспо-собительных механизмов, поэтому доминирующими являются альтеративные (дистрофические и некротические) изменения. Вторая закономерность – на поздних стадиях пренатального онтогенеза пороки развития каких-либо орга-нов сочетаются с тканевыми пороками в других органах, а также различными типовыми патологическими процессами (альтеративные изменения, нарушения кровообращения). Третья закономерность – характер киматопатии зависит пре-жде всего от того, в какой период антенатального развития происходит воздей-ствие патогенного фактора. Так, эмбриопатия практически всегда сопровожда-ется формированием пороков развития органов, в то время как фетопатии ха-рактеризуются возникновением прежде всего тканевых пороков.

Бластопатии

Бластопатии – киматопатии, возникающие в периоде бластогенеза (1-15 дни антенатального развития). Различают следующие наиболее часто встречающие-

112

ся варианты бластопатий: патология имплантации бластулы, пустой зародыше-вый мешок, аплазия или гипоплазия трофобласта, пороки развития отдельных органов, панэмбриональные аномалии и двойниковые уродства. Патология им-плантации бластулы проявляется развитием эктопической беременности, по-верхностной или глубокой имплантацией бластулы в эндометрий. Поверхност-ная имплантация чаще приводит к нарушению расположения плаценты (пред-лежание плаценты), глубокая ведёт к её приращению. Образование пустого за-родышевого мешка происходит вследствие аплазии или гибели эмбриобласта. Панэмбриональные аномалии (множественные пороки развития органов) несо-вместимы с жизнью. Пороки развития отдельных органов в половине случаев сочетаются с аномалиями последа. Двойниковые уродства (сросшиеся двойни) классифицируют по двум основным принципам: по симметричности развития компонентов и по локализации сращения. По симметричности развития компо-нентов выделяют дипло- и гетеропагусы. Диплопагус – сросшаяся двойня, об-разованная симметрично развитыми компонентами. Гетеропагус – двойня, со-стоящая из асимметричных компонентов (при этом недоразвитый близнец на-зывается паразитом, другой – автодитом). По локализации сращения различают краниопагию (сращение в области головы), торакопагию (сращение в области груди), ишиопагию (сращение в области таза).

Врождённые пороки (аномалии) органов: определение, классификация. Основные аномалии сердца, сосудов и нервной системы

Врождённый порок (порок развития, врождённая аномалия) органа – стой-кое изменение структуры органа, возникающее антенатально и не укладываю-щееся в рамки вариаций нормы. Кроме врождённых пороков органов различают пороки развития тканей (гамартия, хористия, задержка дифференцировки, гете-роплазия). По этиологии выделяют генотипические пороки (пороки, возникаю-щие в результате наследуемых мутаций); пороки, возникающие под влиянием тератогенных факторов физической, химической, инфекционной природы и на фоне тяжёлых заболеваний матери. По количеству различают изолированный порок (порок одного органа), системные пороки (пороки органов одной систе-мы) и множественные пороки (пороки органов различных систем). По характе-ру морфологических изменений выделяют семь типов пороков: отсутствие ор-ганов (агенезия и аплазия), аномалии размера (врождённая гипертрофия и ги-поплазия), изменение количества органов, пороки расположения (эктопия и экс-трофия), пороки развития каналов и естественных отверстий (атрезия, врож-дённый стеноз и эктазия), неразделение (слияние) органов, а также врождённые дисхронии.

Аплазия – врождённое отсутствие органа при наличии элементов зачатка, образующих чаще сосуды ворот. Агенезия – полное отсутствие органа. Врож-дённая гипоплазия – недоразвитие органа. Врождённая гипертрофия – увеличе-ние органа. Увеличение числа органов сопровождается чаще всего удвоением (например, двойная дуга аорты). Название порока часто начинается с термино-элемента poly- (полидактилия – увеличение числа пальцев). Эктопия – необыч-ное расположение органа (например, тазовая почка). Экстрофия – выворот по-

113

лого органа. Атрезия – отсутствие канала или естественного отверстия. Их су-жение называется врождённым стенозом, а расширение – врождённой эктазией. К неразделению органов относятся синдактилия («сросшиеся пальцы») и сим-подия (неразделение нижних конечностей). Врождённая дисхрония – наруше-ние темпов созревания органов и тканей. Различают два вида дисхронии – за-медление и ускорение темпов развития органов. Типичным примером ускоре-ния темпов развития является прогерия – преждевременное старение. Замедле-ние процессов дифференцировки лежит в основе персистирования (персистен-ции) эмбриональных структур. Например, персистенция овального окна или ар-териального протока у ребёнка старше 3 месяцев, персистенция метанефраль-ной бластемы. Персистирование эмбриональных щелей часто обозначается термином дизрафия (арафия), например, дизрафия позвоночника (рахисхиз, или spina bifida). К персистенции эмбриональных щелей относятся также хейлосхиз («заячья губа») и палатосхиз («волчья пасть»).

Врождённые пороки сердца и сосудов многообразны. Наиболее часто встре-чаются следующие три группы аномалий сердца и сосудов: нарушения деления полостей сердца, нарушения деления артериального ствола и комбинированные врождённые пороки. К нарушениям деления полостей сердца относятся дефек-ты (отверстия) перегородок. Различают дефект мембранозной (верхней) и мы-шечной частей межжелудочковой перегородки, а также первичной и вторичной межпредсердных перегородок. Дефект первичной перегородки расположен не-посредственно над атриовентрикулярными клапанами, дефект вторичной пере-городки называется открытым овальным окном. К нарушениям деления артери-ального ствола относятся общий артериальный ствол (полное отсутствие деле-ния артериального ствола), полная транспозиция лёгочной артерии и аорты (по-рок, при котором лёгочная артерия отходит от левого, а аорта от правого желу-дочка), стеноз/атрезия лёгочной артерии, стеноз/атрезия устья аорты, коаркта-ция (сужение перешейка) аорты, персистенция артериального (боталлова) про-тока у детей старше 3 месяцев. Основными комбинированными пороками серд-ца являются пороки Фалло. Триада Фалло – дефект межжелудочковой перего-родки, стеноз лёгочной артерии и гипертрофия миокарда правого желудочка. Тетрада Фалло – триада Фалло и декстрапозиция аорты (смещение устья аорты вправо). Пентада Фалло – тетрада Фалло и дефект межпредсердной перегород-ки. К порокам развития ЦНС относятся анэнцефалия (аплазия головного мозга), микроцефалия (гипоплазия головного мозга), микрогирия (уменьшение величи-ны извилин мозга), порэнцефалия (врождённый поликистоз головного мозга), врождённая гидроцефалия (избыточное накопление ликвора в желудочках или в субарахноидальном пространстве, циклопия (наличие одной глазницы) и грыжи головного и спинного мозга (выпячивания вещества мозга и/или его оболочек через дефекты костей). Грыжи мозга подразделяют на менингоцеле (грыжевой мешок содержит только оболочки), менингоэнцефалоцеле (в грыжевом мешке содержатся оболочки и вещество головного мозга), энцефалоцистоцеле (содер-жимым грыжевого мешка является фрагмент головного мозга с мозговым желу-дочком), менингомиелоцеле (в грыжевом мешке – вещество спинного мозга с оболочками), миелоцеле (содержимым грыжевого мешка является вещество

114

спинного мозга).

Фетопатии: определение, этиология, патогенез, патологическая анатомия

неинфекционных фетопатий

Фетопатии – киматопатии, развивающиеся в период фетогенеза (76-280 дни пренатального развития). Различают ранние и поздние, инфекционные и неин-фекционные фетопатии. Ранние фетопатии – фетопатии, формирующиеся в раннем периоде фетогенеза (76-180 дни внутриутробной жизни). Поздние фе-топатии развиваются в поздний фетальный период (181-280 дни антенатального онтогенеза). Причинами развития фетопатий являются эндогенные (наследуе-мые мутации) и экзогенные факторы физической, химической, инфекционной природы, а также тяжёлые заболевания матери. В отечественной патологии принято выделять три закономерности патогенеза фетотопатий (по Т.Е. Иванов-ской). Первая закономерность – альтеративные процессы преобладают над ре-активными, что связано с незрелостью приспособительных механизмов. Вторая закономерность – в периоде фетогенеза пороки развития каких-либо органов сочетаются с тканевыми пороками в других органах, а также различными типо-выми патологическими процессами. Третья закономерность – характер кимато-патии в целом и фетопатии, в частности, зависит прежде всего от того, в какой период антенатального развития происходит воздействие патогенного фактора. Так, фетопатии характеризуются возникновением прежде всего тканевых поро-ков, в основном по типу задержки созревания тканей.

Среди неинфекционных фетопатий основное значение имеют диабетическая и алкогольная фетопатии, фиброэластоз эндокарда и фетальный муковисцидоз. Диабетическая фетопатия – заболевание плода, развивающееся на фоне са-харного диабета или нарушенной толерантности к глюкозе у матери. После ро-ждения она или регрессирует, или трансформируется в неонатальный сахарный диабет. Характерен внешний вид новорождённых: общая гипертрофия (масса тела 4-6 кг), красновато-синюшные кожные покровы с петехиальной сыпью и обильной сыровидной смазкой. Кожа и мягкие ткани отёчны, вследствие чего лицо становится «одутловатым». В поджелудочной железе происходит гипер-трофия островоков за счёт гиперплазии инсулиноцитов, в печени формируется стеатоз, в эпителии почечных канальцев выявляются гранулы гликогена, стенки микрососудов изменены по типу диабетической микроангиопатии. Типичными осложнениями являются неонатальная гипоксия и респираторный дистресс-синдром новорождённых. Причиной смерти может быть тяжёлая гипогликемия, развивающаяся на фоне родового стресса. Алкогольная фетопатия характери-зуется общей гипоплазией (дефицитом массы тела), наличием микроцефалии, блефароптоза (ребёнок не в состоянии открыть глаза), эпиканта («третьего ве-ка») и микрогнатии (гипоплазии нижней челюсти). Фиброэластоз эндокарда – врождённое заболевание, при котором в эндокарде и в субэндокардиальном слое миокарда разрастается фиброзная ткань с обилием эластических волокон. Сердце при этом увеличивается в 2-4 раза за счёт гипертрофии миокарда левого желудочка. Эндокард его резко утолщен. Ведущей причиной смерти является левожелудочковая недостаточность. Муковисцидоз (кистозный фиброз) плода

115

– внутриутробная форма муковисцидоза (патологического процесса, характери-зующегося загустеванием слизистых секретов экзокринных желёз). Наиболее часто в процесс вовлекаются лёгкие и кишечник (лёгочная, кишечная и кишеч-но-лёгочная формы заболевания), реже поджелудочная железа, билиарный тракт, слюнные, слёзные и потовые железы. Причиной муковисцидоза является наследственный дефект гена. Тип наследования – аутосомно-рецессивный. Ос-новным морфологическим проявлением муковисцидоза является образование множественных ретенционных кист экзокринных желёз. Ретенционной кистой называется резко расширенный выводной проток железы за счёт накопления в нём секрета (лат. retentio – задержка). Причины ретенции секрета могут быть различными. При муковисцидозе ретенция секрета обусловлена его загустева-нием, в результате чего он блокирует дистальный отдел выводного протока. Увеличивающиеся в размере кисты сдавливают паренхиму органа, вызывая с течением времени её атрофию и, следовательно, функциональную недостаточ-ность. Вокруг кист при этом разрастается фиброзная ткань, поэтому муковис-цидоз также называют кистозным фиброзом. Наиболее тяжелые изменения воз-никают в лёгких, кишечнике и печени. В лёгких густая слизь обтурирует брон-хи, вызывая ателектазы и способствуя развитию инфекционных осложнений. В кишечнике густой меконий приводит к мекониальной тонкокишечной непрохо-димости (мекониальный илеус). Густой меконий, длительно сдавливая стенку кишки, может приводить к нарушению кровообращения в ней и к перфорации с последующим формированием мекониального перитонита. В печени загустева-ние желчи сопровождается холестазом, завершающимся билиарным циррозом.

Морфологические особенности инфекционных фетопатий. Рубеолярная

эмбрио- и фетопатия

Для инфекционных фетопатий характерны специфические и неспецифиче-ские тканевые изменения в организме плода. К специфическим относятся фор-мирование тканевых дисплазий (пороков развития тканей), прежде всего вслед-ствие задержки дифференцировки (созревания); экстрамедуллярная пролифера-ция миелоидной ткани в интерстиции различных органов, являющаяся своеоб-разным аналогом иммунного ответа, и мезенхимоз (избыточное разрастание со-единительной ткани как проявление регенераторного процесса). Неспецифиче-скими изменениями являются альтеративные процессы в виде некроза или тя-жёлой дистрофии; воспалительные изменения и геморрагический синдром в виде кровоизлияний в кожу, слизистые оболочки и внутренние органы (резуль-тат инфекционного поражения стенок сосудов – инфекционного васкулита).

Краснуха (коревая краснуха) – заболевание, вызываемое РНК-вирусом из семейства Togaviridae (род Rubivirus). Латинское название краснухи – rubeola. Источником инфекции при внутриутробной краснухе является больная красну-хой мать или вирусоноситель (латентная инфекция). Механизм заражения – трансплацентарный. Выделяют две формы внутриутробной краснухи: эмбрио-и фетопатию. Рубеолярная эмбриопатия (синдром Грэгга) возникает при инфи-цировании в первом триместре беременности и сопровождается формировани-ем пороков различных органов. Рубеолярная фетопатия развивается при зара-

116

жении плода во втором-третьем триместрах. Для синдрома Грэгга характерна триада в виде поражения глаз (в основном микрофтальмия и врождённая ката-ракта), органа слуха (стойкая глухота вследствие гипоплазии кортиева органа или полного лизиса его закладки) и сердца (чаще развиваются дефекты перего-родок и персистенция боталлова протока). Однако поражение органа слуха встречается редко. Кроме того, часто развиваются пороки зубов (гипоплазия эмали, позднее прорезывание молочных зубов) и головного мозга (обычно в ви-де микроцефалии). Рубеолярная фетопатия протекает в виде генерализованно-го процесса с вовлечением практически всех органов и тканей. Наиболее тяжё-лым является поражение головного мозга (энцефалит), глаз (офтальмит) и под-желудочной железы (панкреатит). Выделяют две основные формы рубеолярного энцефалита: продуктивно-деструктивную форму и поражение головного мозга в виде медленной инфекции (прогрессирующий рубеолярный панэнцефалит). Манифестация последнего происходит, как правило, на втором десятилетии жизни ребёнка и всегда завершается летально. При рубеолярном офтальмите в различных отделах глазного яблока формируются продуктивно-некротические изменения, приводящие к отслойке сетчатки, развитию катаракты и глаукомы. Интерстициальный панкреатит сопровождается фиброзом стромы и атрофией островков Лангерганса, что приводит к инсулинзависимому сахарному диабету (вирус коревой краснухи является одним из наиболее активных диабетогенных вирусов).

Внутриутробный листериоз: этиология, патогенез, патологическая анато-мия. Герпес новорождённых: этиология, патогенез, патологическая анато-

мия

Листериоз – инфекционное заболевание, вызываемое бактериями Listeria monocytogenes. Для обозначения рода этих микроорганизмов используют также термин Listerella, а заболевание, соответственно, называют листереллёзом. Лис-терии широко распространены в окружающей среде. При внутриутробном лис-териозе источником инфекции является мать, листериоз у которой может прояв-ляться по-разному (носительство, стёртая форма или форма с ярко выраженны-ми проявлениями, прежде всего урогенитальный листериоз). Механизмы инфи-цирования – трансплацентарный, восходящий и интранатальный. Выделяют две формы внутриутробного листериоза: генерализованную и изолированное по-ражение отдельных органов (встречается редко). Внутриутробный листериоз обычно сочетается с гипоксией плода, поскольку состояние гипоксии является благоприятным для размножения этих микроорганизмов (листерии – факульта-тивные анаэробы). Чаще листериоз протекает как генерализованная инфекция. В различных внутренних органах, на коже и слизистых оболочках при этом об-разуются гранулёмы (листериомы), поэтому генерализованный внутриутроб-ный листериоз называют также гранулематозным сепсисом новорождённых. Макроскопически листериомы выглядят как мелкие желтоватые узелки, окру-жённые красным венчиком. При локализации на коже и слизистых оболочках они представляют собой элементы сыпи (папулёзная экзантема и энантема). Микроскопически в центре типичной листериомы располагается очаг некроза,

117

по периферии обычные гистиоциты, изредка встречаются эпителиоидные мак-рофаги. Вокруг гранулёмы отмечаются признаки резко выраженной гиперемии и мелкие диапедезные кровоизлияния. Обычно новорождённые умирают в пер-вые дни после рождения.

Внутриутробный простой герпес чаще вызывается вирусом простого герпе-са (симплексвирусом) II типа, реже – вирусом I типа. Симплексвирус – ДНК-содержащий вирус из семейства Herpesviridae. У матери наблюдается хрониче-ская рецидивирующая герпетическая инфекция (генитальный герпес или бес-симптомное носительство вируса). Во время беременности при латентной фор-ме инфекции происходит активация вируса. Основным механизмом заражения является интранатальный. Различают три основные формы внутриутробного простого герпеса: генерализованную, менингоэнцефалит и врождённую слизи-сто-кожную форму. Генерализованная форма протекает чаще без везикулёзной сыпи на коже и слизистых оболочках. При этом развиваются множественные некрозы в различных органах, включая головной мозг. При поражении печени (герпетический гепатит) развивается паренхиматозная желтуха. При тяжёлом течении возможны геморрагические проявления в виде геморрагической сыпи на коже и желудочно-кишечного кровотечения. Большинство детей погибает. Герпетический менингоэнцефалит – острый деструктивный менингоэнцефалит с локализацией некрозов преимущественно под эпендимой желудочков и в лоб-ных долях. Врождённая слизисто-кожная форма характеризуется везикулёзной сыпью по всему кожному покрову, включая ладони и подошвы, а также на сли-зистых оболочках. Прогноз, как правило, благоприятный, однако возможна ге-нерализация инфекции и летальный исход.

Внутриутробная цитомегаловирусная инфекция: этиология, патогенез, па-тологическая анатомия. Внутриутробный токсоплазмоз: этиология, пато-

генез, патологическая анатомия

Цитомегаловирусная инфекция – инфекционное заболевание, вызываемое ДНК-вирусом из семейства Herpesviridae (цитомегаловирусом). Вирус способен поражать разные клетки человека, но обладает выраженным тропизмом к эпи-телию слюнных желёз. Источником инфекции является больная мать (обычно инфекция протекает легко в виде ОРВИ) или вирусоноситель (при персисти-рующей инфекции, не проявляющейся клинически). Основным является транс-плацентарный механизм заражения. Различают два варианта внутриутробной цитомегаловирусной инфекции: генерализованный (встречается чаще) и лока-лизованный – цитомегаловирусный сиалоаденит (сиалоаденит – воспалитель-ное поражение слюнных желёз). Инфицированные клетки резко увеличиваются, прежде всего за счёт ядра, где концентрируются вирусные частицы. Центр ядра занимает крупное базофильное вирусное включение, гетерохроматин распола-гается у внутренней поверхности кариолеммы, между включением и хромати-ном выявляется светлая зона. Такой вид ядра называют феноменом «глаза совы» (или «глаза быка»). При генерализованной форме ведущим является поражение печени (холангиогепатит). При этом желчные протоки блокированы увеличен-ными клетками холангиоэпителия. Вследствие нарушения оттока желчи форми-

118

руется механическая желтуха, появляется обесцвеченный кал и тёмная моча, увеличивается печень, возможна геморрагическая сыпь. В ряде случаев на пер-вый план выходит поражение лёгких (интерстициальная пневмония) и ЦНС (энцефаломиелит). Цитомегаловирусный сиалоаденит обычно протекает хрони-чески. При этом в строме слюнных желёз развивается фиброз, происходит ат-рофия паренхимы и формируется функциональная недостаточность желёз в ви-де гипосиалии (уменьшение слюноотделения). Гипосаливация способствует различным инфекционным процессам в тканях полости рта (кариес, пародон-тит, стоматит), поскольку одной из основных функций слюны является её био-статическое действие.

Токсоплазмоз – заболевание, вызываемое внутриклеточным паразитом Toxoplasma gondii. Клетки, заполненные дочерними особями паразита, называ-ются псевдоцистами. Они встречаются в острой стадии заболевания наряду с внеклеточно расположенными паразитами. Врождённый токсоплазмоз возника-ет только в случаях заражения женщины во время беременности, в фазе парази-темии (она длится 7-10 дней). При хронической или латентной форме инфекции у беременной заражения плода не происходит, однако часто развиваются выки-дыши. Выделяют три формы врождённого токсоплазмоза (токсоплазменной фе-топатии): при инфицировании от начала девятой до 28 недели беременности ре-бёнок рождается с остаточными явлениями внутриутробно протекавшего ме-нингоэнцефалита и признаками гипоплазии головного мозга; при заражении с 29-й недели и почти до родов ребёнок рождается с развёрнутой картиной ме-нингоэнцефалита; инфицирование незадолго до родов или в родах приводит к развитию генерализованного токсоплазмоза.

Недоношенность. Переношенность. Геморрагическая болезнь новорождён-

ных

Недоношенные – дети, родившиеся в сроке до 37 полных недель внутриут-робного развития. Основным критерием недоношенности является продолжи-тельность беременности (срок гестации). К антропометрическим показателям недоношенности относятся масса и длина тела ребёнка. Масса тела недоношен-ного ребёнка белой расы обычно менее 2500 г, однако она может превышать 2500 г, и наоборот, у доношенных масса может быть сниженной (задержка раз-вития плода). Различают четыре степени недоношенности: I – масса ребёнка 2001 г и более, II – 1501-2000 г, III – 1001-1500 г, IV – 1000 г и менее. Длина тела недоношенного, как правило, не превышает 45 см (при глубокой недоношенно-сти менее 35 см). Морфологические признаки недоношенности III-IV степени (глубокая недоношенность): ребёнок лежит с вытянутыми конечностями вслед-ствие мышечной гипотонии; кожа тонкая, морщинистая тёмно-красного цвета, обильно покрытая пушком, подкожный жировой слой не выражен; ушные рако-вины плоские, бесформенные, мягкие, прижаты к голове; соски и околососко-вые окружности едва видны; ногтевые пластинки не всегда доходят до краёв ногтевого ложа; пупок расположен в нижней трети живота; голова относитель-но большая, составляет треть от длины всего тела, швы черепа и роднички от-крыты; у мальчиков яички не опущены в мошонку, у девочек большие половые

119

губы не прикрывают малые и половая щель зияет. Характерным также является отсутствие ядра Беклара – ядра окостенения дистального эпифиза бедра (его диаметр у доношенных не менее 5 мм). Отмечается незрелость тканей внутрен-них органов, например, недостаточность сурфактанта.

Переношенность – рождение ребёнка в сроке гестации 42 полные недели и более. Переношенные дети обычно крупнее родившихся в срок. Характерно ма-ловодие. Кожа новорождённого сухая, с признаками шелушения и частичной мацерации. Кости черепа плохо смещаются или не смещаются, роднички могут быть закрыты. В проксимальных эпифизах плечевой и большеберцовой костей обнаруживаются ядра окостенения, отсутствующие у доношенного новорож-дённого. В плаценте выявляются выраженные инволютивные изменения, спо-собствующие развитию плацентарной недостаточности.

Геморрагическая болезнь новорождённых – кровотечения, развивающие-ся в первые дни жизни ребёнка, родившегося без признаков геморрагического синдрома. В зависимости от причины кровотечения различают три формы забо-левания: коагулопатия (дефицит одного или нескольких ключевых факторов плазмокоагуляции, в частности из-за гиповитаминоза К), тромбоцитопатия / тромбоцитопения и ангиопатия (несостоятельность стенок сосудов, прежде все-го в результате инфекционного васкулита). Геморрагическая болезнь новорож-дённых может проявляться разнообразными кровотечениями: наружными, внутренними, кровоизлияниями в покровные ткани и во внутренние органы. Однако наиболее часто отмечаются развивающиеся внезапно, без видимых при-чин мелена и кровавая рвота. От истинной мелены необходимо отличать лож-ную, возникающую при заглатывании ребёнком крови матери во время родов или из трещин сосков при кормлении. Тяжёлые кровотечения могут угрожать жизни новорождённого.

Асфиксия (гипоксия) плода и новорождённого. Родовая травма

Гипоксия (асфиксия, аноксия) плода и новорождённого – состояние, ха-рактеризующееся недостаточным содержанием кислорода в крови и тканях плода и новорождённого. Гипоксию плода и новорождённого классифицируют в зависимости от периода онтогенеза, в котором развивается синдром: внутриут-робная (анте- и интранатальная) и неонатальная гипоксия. В основе внутриут-робной гипоксии лежит прежде всего острая или хроническая плацентарная не-достаточность. Неонатальная гипоксия развивается, как правило, вследствие поражения лёгких (пневмопатия, аспирационная пневмония) или головного мозга (нарушение дыхания центрального происхождения, например, в результа-те кровоизлияния в мозг) новорождённого. В зависимости от продолжительно-сти гипоксического состояния различают острую и хроническую формы син-дрома. Острая гипоксия проявляется только резко выраженным венозным пол-нокровием органов и тканей. С поверхности разрезов обильно стекает тёмная венозная кровь. При микроскопическом исследовании выявляются паралитиче-ски расширенные и полнокровные сосуды. При хронической гипоксии развива-ются дисциркуляторные изменения (венозная гиперемия, застойные отёки, во-дянки, кровоизлияния) и альтеративные процессы (дистрофические изменения

120

паренхиматозных клеток различных органов и некрозы). Кроме того, характер-ным признаком внутриутробной гипоксии является зеленоватое прокрашивание плодных оболочек, пуповины и околоплодных вод меконием.

Родовая травма – механическое повреждение органов и тканей плода, раз-вивающееся во время родов. Факторы, предрасполагающие к родовой травме: состояние тканей плода (незрелость у недоношенных, отёк и венозное полно-кровие при гипоксии), несоответствие размеров родовых путей величине плода и нарушения динамики родов (стремительные или затянувшиеся роды). Разли-чают следующие основные виды родовой травмы: травмы кожи, подкожной клетчатки и подлежащих мягких тканей (родовая опухоль, кровоизлияния в ко-жу и подлежащие ткани, разрывы кожи, некрозы подкожной жировой клетчат-ки); травмы скелетных мышц (разрывы, кровоизлияния в мышцы); поврежде-ния костей (кефалогематома, деформации, трещины, переломы); травмы мозго-вых оболочек (кровоизлияния, разрывы); травматические повреждения голов-ного и спинного мозга; травмы внутренних органов (разрывы ткани, кровоиз-лияния). Родовая опухоль – отёк мягких тканей в предлежащей части тела пло-да: затылочной, теменной, лобной, лицевой областей при головном предлежа-нии, ягодиц, нижних конечностей, промежности, половых органов при тазовом предлежании. Предлежащая часть первой проходит родовые пути. В ближай-шие 2-3 дня после рождения родовая опухоль исчезает по мере рассасывания отёка. Большая родовая опухоль нуждается в лечении. Кефалогематома (от греч. kephalon – голова) – кровоизлияние под надкостницу костей черепа со скопле-нием свернувшейся крови в образовавшемся субпериостальном пространстве. Различают наружную (под апоневрозом) и внутреннюю (в полости черепа) ке-фалогематомы. Внутренняя кефалогематома также называется эпидуральным кровоизлиянием. Границы наружной кефалогематомы соответствуют границам кости. В ряде случаев происходит инфицирование, которое может привести да-же к развитию гнойного менингита. Рассасывание субпериостального кровоиз-лияния происходит длительно, репарация сопровождается организацией и ос-сификацией гематомы.

Перинатальные нарушения мозгового кровообращения

Перинатальные нарушения мозгового кровообращения (ПНМК) подразде-ляются на геморрагические и ишемические формы. ПНМК являются одной из ведущих причин перинатальной смертности, у выживших детей они приводят к различным неврологическим и психическим нарушениям. Одним из тяжёлых исходов ПНМК является детский церебральный паралич (ДЦП). Геморрагиче-ские формы ПНМК: кровоизлияния в оболочки (эпи- и субдуральные, лептоме-нингеальные), кровоизлияния в вещество мозга (в частности, субэпендималь-ные, внутримозжечковые и внутристволовые), кровотечение в желудочки (ге-моцефалия). К ишемическим формам ПНМК относятся инфаркты и перивен-трикулярная лейкомаляция. Инфаркты, как правило, развиваются при внутри-утробных инфекциях, сопровождающихся тромбозом артерий мозга. Они обычно располагаются в коре и субкортикальных отделах больших полушарий. Мелкоочаговая перивентрикулярная лейкомаляция представляет собой множе-

121

ственные небольшие плотноватые участки коагуляционного некроза белого ве-щества стенок боковых желудочков мозга.

Гемолитическая болезнь плода и новорождённого: этиология, патогенез,

формы, патологическая анатомия

Гемолитическая болезнь плода и новорождённого – заболевание, в основе которого лежит разрушение эритроцитов (гемолиз) плода и новорождённого, обусловленное несовместимостью крови матери и плода по эритроцитарным антигенам. По этиологии различают несовместимость по Rh-фактору, несо-вместимость по антигенам системы АВ0, несовместимость по другим группо-вым антигенам, а также смешанные формы несовместимости (по двум и более антигенам). Резус-конфликт возникает у резус-отрицательных матерей, бере-менных резус-положительным плодом. Для рождения больного ребёнка необхо-дима предшествующая сенсибилизация матери, которая происходит во время первой беременности (в том числе прервавшейся), а также при переливаниях крови, даже в раннем детском возрасте. В 90% случаев первая беременность за-вершается рождением здорового ребёнка, а следующие беременности сопрово-ждаются развитием гемолитической болезни, которая протекает тем тяжелее, чем больше порядковый номер беременности. При развитии АВ0-конфликта порядковый номер беременности не имеет значения. Выделяют четыре клини-ко-морфологические формы болезни: внутриутробную смерть с мацерацией (фетопатию без отёка и желтухи), отёчную, желтушную и анемическую формы. Фетопатия без отёка и желтухи характеризуется гибелью плода обычно на 5-7-ом месяце беременности. Отёчная форма – тяжёлая форма болезни с глубокой гипопротеинемией, что приводит к онкотически отёкам и водянкам. Желтуш-ность при этом выражена слабо. Печень и селезёнка у таких новорождённых резко увеличены. Желтушная форма – наиболее часто встречающаяся и обычно среднетяжёлая форма заболевания, но может протекать тяжело; проявляется анемией, гепатоспленомегалией и ранней (с 1-2 дня жизни) желтухой. Анеми-ческая форма, как правило, протекает легко, с признаками анемии и умеренной гепатоспленомегалии. При этом вследствие анемии отмечается некоторая блед-ность органов и тканей. В основе гемолитической болезни плода и новорож-дённого лежит разрушение эритроцитов, развивающееся под действием антител матери (изоиммунный гемолиз). Гемолиз приводит к развитию гемолитической анемии, при которой выявляются следующие основные изменения: активация экстрамедуллярного гемопоэза (в различных органах, прежде всего в печени, селезёнке, тимусе и лимфатических узлах, выявляются очаги кроветворения), увеличение числа ядерных форм эритроцитов – эритробластов – в перифериче-ской крови (поэтому ранее это заболевание назвалось эритробластозом плода), распространённый гемосидероз и гипербилирубинемия (билирубиновая инток-сикация). В разных органах и тканях происходит отложение неконъюгированно-го билирубина. При этом возникают два типа изменений – обратимые и необра-тимые (некроз). Типичным примером обратимых дистрофических изменений является билирубиновый инфаркт почек (прокрашивание в янтарно-жёлтый цвет почечных пирамид). Необратимые дистрофические изменения сопровож-

122

даются формированием множественных мелких некрозов в ткани органов. Наи-более тяжёлые изменения возникают в головном мозге (билирубиновая энцефа-лопатия). При проникновении билирубина через гематоэнцефалический барьер он вызывает повреждение нейронов коры большого мозга и подкорковых ядер. Макроскопически подкорковые ядра окрашиваются в жёлтый цвет, поэтому би-лирубиновая энцефалопатия называется также ядерной желтухой.

Пневмопатии: определение, формы, патологическая анатомия

Пневмопатии новорождённых – невоспалительные поражения лёгких ново-рождённого. Пневмопатии ведут к развитию неонатальной гипоксии. У новоро-ждённых может развиться и воспалительный процесс в лёгких (пневмония) при наличии внутриутробной инфекции, чаще вызванной кокковой флоры. Кроме того, причиной синдрома дыхательных расстройств (СДР) может быть пораже-ние структур ЦНС, ответственных за дыхание. К пневмопатиям новорождённых относятся неонатальные ателектазы, респираторный дистресс-синдром новоро-ждённых («болезнь гиалиновых мембран лёгких»), отёчно-геморрагический синдром, массивные кровоизлияния в лёгочную ткань, аспирация околоплодных вод, незрелость лёгких вследствие дефицита сурфактанта, врождённые пороки лёгких, спонтанный пневмоторакс и пневмомедиастинум. Ателектазами назы-вают безвоздушные участки структурно неизменённой лёгочной ткани. Всвязи с незрелостью лёгочной ткани у родившихся до 35-й нед беременности недоста-точен синтез сурфактанта, поэтому у таких недоношенных характерно развитие ателектазов. Выделяют первичные и вторичные ателектазы. Первичные ателек-тазы – участки лёгкого, не расправившиеся после рождения. Вторичные ателек-тазы – ателектазы, развивающиеся в дышавшем лёгком новорождённого в ре-зультате уменьшения объёма альвеол (появление «спавшихся» альвеол). При респираторном дистресс-синдроме новорождённых значительное истончение стенок сосудов межальвеолярных перегородок способствует проникновению в просвет альвеол высокомолекулярного белка фибриногена, коагуляция которого приводит к образованию фибрина. Слой фибрина при этом выстилает внутрен-нюю поверхность альвеол и блокирует газообмен. При микроскопическом ис-следовании фибриновый слой окрашивается однородно кислыми красителями, т.е. имеет тинкториальные свойства гиалина. Поэтому массы фибрина на внут-ренней поверхности альвеол в патологической анатомии принято обозначать термином «гиалиновые мембраны лёгких». Данная форма пневмопатии харак-теризуется высокой смертностью детей.

123