III. Ситуационные задачи
Задача 1
Ребёнок предъявляет жалобы на общее недомогание, головную боль, боль в горле при глотании. При осмотре полости рта на увеличенных гиперемирован-ных миндалинах видны серовато-белые налёты с чёткими контурами, не сни-мающиеся тампоном.
Вопросы:
Диагноз?
Какой вид воспаления развился в зеве?
Чем объясняется прочная связь плёнок с поверхностью миндалин? Ответы:
Дифтерия ротоглотки (зева), локализованная форма.
Фибринозное воспаление, дифтероидный вариант.
Миндалины покрыты многослойным плоским эпителием; при дифтеро-идном воспалении часть базального слоя эпителия не подвергается некрозу, со-храняя контакты с подлежащими тканями, поэтому фибринозно-некротическая плёнка удерживается на поверхности слизистой оболочки.
Задача 2
При повторном осмотре ребёнка, больного корью, врач выслушал в лёгких обильные мелкопузырчатые хрипы. На рентгенограмме видны очаги затемне-ния, на контрольной рентгенограмме – множественные мелкие цилиндрические полости.
Вопросы:
Каковы морфологические проявления данного осложнения кори?
Чем завершился патологический процесс в лёгких?
Перечислите другие возможные осложнения кори. Ответы:
Бронхопневмония.
Формированием цилиндрических бронхоэктазов.
Инфекции, вызванные условно-патогенной микрофлорой (деструктивный стоматит, некротическая ангина, нома, энтероколит), ложный круп, поражения ЦНС (коревой лейкоэнцефалит, энцефаломиелит).
Задача 3
У ребёнка с признаками тяжёлой общей интоксикации в зеве обнаружены сероватые плёнчатые наложения на миндалинах. Ребёнок умер на второй неделе заболевания от острой сердечной недостаточности. На вскрытии: сердце шаро-видной формы, полости его расширены.
Вопросы:
Диагноз?
Чем обусловлена острая сердечная недостаточность?
Какие изменения были обнаружены при микроскопическом исследовании
124
сердца? Ответы:
Дифтерия ротоглотки (зева), токсическая форма.
Острую сердечную недостаточность обусловил токсический миокардит.
При микроскопическом исследовании обнаруживаются дистрофические изменения и некроз кардиомиоцитов, в строме – отёк, полнокровие сосудов и клеточная воспалительная инфильтрация.
Задача 4
У женщины с резус-отрицательной кровью – пятая беременность. От первой беременности родился здоровый ребёнок, последующие три закончились выки-дышами. Во время последней беременности получала профилактическое лече-ние. На 38-й неделе беременности родился ребёнок с выраженной желтухой, ко-торый умер в первые часы жизни.
Вопросы:
Диагноз?
Укажите форму заболевания.
Какова наиболее вероятная причина смерти ребёнка? Ответы:
Гемолитическая болезнь новорождённого.
Врождённая желтушная форма.
Билирубиновая энцефалопатия («ядерная желтуха»).
Задача 5
Во время операции у ребёнка 6 лет в ткани печени обнаружен узел тёмно-красного цвета, губчатого вида, отграниченный от окружающей ткани капсулой. Вопросы:
Как называется обнаруженная опухоль?
Каков её гистогенез?
Опишите её микроскопическую картину? Ответы:
Кавернозная гемангиома.
Сосудистая (эндотелиоцитарная) опухоль.
Кавернозная гемангиома образована тесно расположенными тонкостен-ными сосудами с широким просветом, заполненным кровью.
Задача 6
У больного 70 лет, страдавшего атеросклерозом, появились боли в правой стопе, ткани первого пальца стали отёчными, почернели, эпидермис отслоился, появилось отделяемое с неприятным запахом.
Вопросы:
Какой процесс развился в стопе?
Какова его причина?
Чем объясняется чёрный цвет изменённых тканей?
125
Ответы:
Влажная гангрена.
Атеросклеротическое поражение артерий конечности.
Сернистыми соединениями железа.
Задача 7
У женщины при родах в срок крупным плодом возникла вторичная слабость родовой деятельности, вследствие чего роды были длительными. У новорож-дённого на головке – мягкая припухлость, соответствующая границам правой теменной кости.
Вопросы:
Как называется имеющееся на головке образование? Что оно собой пред-ставляет?
Каков механизм его образования?
3. К какому виду патологии новорождённых относится это поражение? Ответы:
Наружная кефалогематома (кровоизлияние под надкостницу костей свода черепа).
Haemorrhagia per rexin (кровотечение вследствие разрыва сосуда).
Родовая травма.
Задача 8
У больного, страдавшего стенокардией, появились сильные боли за груди-ной. Во время транспортировки в клинику больной умер. На вскрытии: по всей толщине передней стенки левого желудочка миокард дряблый, тусклый, бледно-жёлтый с тёмно-красным ободком по периферии. В полости околосердечной сумки – тёмные сгустки крови.
Вопросы:
Как называются изменения, обнаруженные в сердце?
Проявлением какого заболевания они являются?
Чем объясняется наличие свернувшейся крови в полости перикарда? Ответы:
Инфаркт миокарда.
Ишемической болезни сердца.
Разрывом стенки седца.
Задача 9
Больная, страдавшая хроническим гломерулонефритом, умерла от почечной недостаточности. На вскрытии: кожа бледная, складки её разглажены, при на-давливании остаются углубления. В серозных полостях содержится прозрачная жидкость, желудочки мозга растянуты прозрачной жидкостью.
Вопросы:
Каким патологическим процессом обусловлена описанная картина?
Каков механизм его развития?
126
3. Как называется скопление жидкости в подкожной клетчатке и коже? Плев-ральной, сердечной, брюшной полостях? В желудочках головного мозга? Ответы:
Отёком.
По механизму развития почечные отёки являются онкотическими.
Распространённые отёки подкожной клетчатки и кожи называются ана-саркой. Накопление отёчной жидкости (транссудата) в серозных полостях обо-значается термином «водянка» («hydrops»): гидроторакс – водянка плевральной полости, гидроперикард – наличие транссудата в полости перикарда, асцит – водянка брюшной полости. Водянка головного мозга, обусловленная задержкой ликвора в мозговых желудочках, называется внутренней гидроцефалией.
Задача 10
У больного, страдавшего брюшным тифом, на 4-ой неделе заболевания поя-вились резкие боли в животе. Живот пропальпировать не удаётся из-за резкой болезненности и напряжения мышц.
Вопросы:
Чем объяснить описанную клиническую картину?
С каким осложнением брюшного тифа она связана?
На какой стадии заболевания возникло осложнение? Ответы:
Развитием перитонита.
Перфорация язвы подвздошной кишки.
На четвёртой стадии илеотифа – стадии чистых язв.
Задача 11
У молодого человека после переохлаждения появился озноб с повышением температуры до 40°С, головная боль, тахикардия, учащенное и болезненное мо-чеиспускание. В поясничной области – тупые боли, усиливающиеся при ходьбе и поколачивании поясничной области. В крови – нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, повышенная СОЭ. В моче – пиурия, микрогематурия.
Вопросы:
О каком заболевании можно думать?
Опишите микроскопическую картину почек.
К каким осложнениям может привести данное заболевание? Ответы:
Об остром пиелонефрите.
В лоханке, чашечках, интерстиции почек – полнокровие микрососудов (воспалительная гиперемия), отёк и клеточная инфильтрация с наличием мно-гочисленных нейтрофильных гранулоцитов. При абсцедировании в ткани почек будут выявляться полости, заполненные гнойным экссудатом (распадающимися нейтрофильными гранулоцитами).
Острый гломерулонефрит может осложниться образованием карбункула почки (в результате слияния крупных абсцессов между собой), пионефрозом (накопление гноя в лоханке и чашечках), перинефритом (воспалением фиброз-
127
ной капсулы почки), паранефритом (воспалением околопочечной клетчатки), папиллонекрозом (некрозом сосочков пирамид, особенно при сахарном диабе-те), сепсисом.
Задача 12
Больной 63 лет умер при явлениях хронической дыхательной недостаточно-сти. На вскрытии в лёгких сквозь плевру и на разрезе видны множественные плотные желтовато-серые бугорки диаметром 1-2 мм, диффузно рассеянные во всех отделах лёгких.
Вопросы:
При каком заболевании можно обнаружить описанные изменения?
Какой вид воспаления при этом возникает?
Каково микроскопическое строение очагов воспаления? Ответы:
При туберкулёзе.
Гранулематозное воспаление, являющееся разновидностью продуктивного (пролиферативного) воспаления.
Типичные туберкулы содержат казеозный детрит, окружённый клетками воспалительного инфильтрата: гигантскими многоядерными макрофагами Лан-ганса (маркерые клетки туберкула), эпителиоидными макрофагами и лимфоци-тами.
Задача 13
У больного, страдающего хроническим неспецифическим заболеванием лёг-кого, смерть наступила от лёгочно-сердечной недостаточности. На вскрытии се-лезёнка увеличена в размерах, очень плотная, на разрезе с сальным блеском, се-ровато-красного цвета.
Вопросы:
Как называется такая селезёнка?
Какой процесс обусловил её изменения?
С помощью каких методов окрашивания можно подтвердить характер процесса?
Ответы:
«Сальная», или «ветчинная», селезёнка.
Амилоидоз.
При использовании методов гистохимической верификации амилоида: ор-тохроматических (конго красным с последующей поляризационной микроско-пией – конгофильные массы амилоида приобретают яблочно-зелёный цвет) и метахроматических (метилвиолет и генцианвиолет окрашивают амилоид в крас-ный цвет).
Задача 14
У больного 54 лет после психоэмоциональной нагрузки появился приступ загрудинных болей, нарушения сердечного ритма, через сутки наступила смерть
128
при явлениях отёка лёгких. На вскрытии: просвет левой коронарной артерии за-крыт тромбом. В передне-боковой стенке левого желудочка – тусклого вида бе-ловато-жёлтый очаг, окружённый красноватой каёмкой. Вопросы:
Каким заболеванием страдал больной?
В какой форме оно протекало?
Проявлением какого синдрома является в данном случае отёк лёгких? Ответы:
Ишемической болезнью сердца.
Инфаркт миокарда.
Сидрома острой сердечной недостаточности.
Задача 15
Больной предъявляет жалобы на резкие пульсирующие боли в ногтевой фа-ланге II пальца кисти. При осмотре обнаружена флюктуирующая припухлость, кожа над ней синюшно-красная, горячая. Хирург вскрыл полость, заполненную густой желтоватой жидкостью.
Вопросы:
Для какого вида воспаления характерны обнаруженные изменения?
Как называется воспаление данной локализации? Ответы:
Гнойного воспаления, являющегося разновидностью экссудативного вос-паления.
Панариций.
Задача 16
У больного, страдавшего пороком сердца с явлениями хронической сердеч-ной недостаточности, с массивными отёками на ногах при попытке подняться с кровати внезапно появилась резкая синюшность лица и наступила смерть.
Вопросы:
Что явилось причиной смерти больного?
Каков механизм смерти?
Какие изменения можно обнаружить в сосудах нижних конечностей? Ответы:
Массивная тромбоэмболия лёгочного ствола («тромбоэмболия лёгочной артерии»).
Пульмокоронарный рефлекс (при массивной тромбоэмболии лёгочного ствола и лёгочных артерий развивается выраженный спазм коронарных артерий и острейшая ишемия миокарда).
Флеботромбоз (тромбоз венозных сосудов без воспаления их стенок) и тромбофлебит (воспаление вен с их последующим тромбозом).
129
Задача 17
Больной, страдавший раком желудка, умер от кахексии. На вскрытии обна-ружено уменьшенное в размерах сердце, миокард бурого цвета. Вопросы:
Как называются изменения, обнаруженные в сердце?
Какой пигмент обусловил окраску органа в бурый цвет?
К какой группе пигментов он относится? Ответы:
Бурая атрофия миокарда.
Липофусцин.
К группе липидогенных пигментов (липопигментов).
Задача 18
У больной, на 4-ый день после криминального аборта, повысилась темпера-тура тела до 40°С, на коже появились множественные кровоизлияния. Через двое суток после появления этих симптомов наступила смерть.
Вопросы:
О каком заболевании свидетельствует описанная клиническая картина?
В какой форме оно протекало?
Чем характеризуются изменения во входных воротах? Ответы:
О сепсисе.
В форме септицемии.
В эндометрии, являющемся в данном случае входными воротами инфек-ции, развилось острое воспаление (гнойный или гнойно-некротический эндо-метрит).
Задача 19
У больного, страдавшего хроническим алкоголизмом, на вскрытии обнару-жена увеличенная в размерах, дряблая печень охрянно-жёлтого цвета, на разре-зе – тусклая, глинистого вида.
Вопросы:
Как называется процесс, развившийся в печени?
С помощью какой гистохимической окраски можно подтвердить характер процесса?
3. Какие исходы могут иметь подобные изменения в печени? Ответы:
Паренхиматозная жировая дистрофия печени (жировой гепатоз, стеатоз печени).
Окраски на жир среза с замороженного кусочка печени (судан III окраши-вает жиры в оранжевый цвет, судан чёрный и осмиевая кислота – в чёрный, шарлах-рот и масляный красный О – в красный).
Выраженный стеатоз самостоятельно может приводить к развитию функ-циональной недостаточности печени. На фоне алкогольного стеатоза может
130
формироваться гепатит с последующей трансформацией в цирроз и рак печени.
Задача 20
Больной поступил в клинику с приступом стенокардии. Через 3 дня насту-пила смерть. На вскрытии обнаружен атеросклероз аорты, сосудов сердца и мозга. В передней стенке левого желудочка – рубцовое поле. В правом полуша-рии головного мозга в области подкорковых ядер обнаружен обширный очаг де-струкции ткани.
Вопросы:
Как называется процесс, развившийся в головном мозге?
Следствием чего он является?
Исходом какого процесса является рубец в миокарде? Ответы:
Ишемический инсульт (инфаркт головного мозга). Если в образовавшийся очаг некроза не происходит вторичного кровоизлияния, его называют белым (серым) размягчением мозга; если развивается вторичное кровоизлияние (ге-моррагический инфаркт) – красным размягчением мозга.
Атеросклероза сосудов головного мозга.
Инфаркта миокарда.
Задача 21
Больному, страдавшему ИБС, проведено протезирование коронарной арте-рии. При микроскопическом исследовании артерии обнаружен резкий склероз её интимы. В суженном просвете артерии найдены свёртки фибрина с эритро-цитами и лейкоцитами, замещённые на значительном протяжении соединитель-ной тканью с выстланными эндотелием щелями.
Вопросы:
Как называется образование, обнаруженное в просвете артерии?
Каким изменениям подверглось это образование?
Какие изменения могут быть у этого больного в сердце? Ответы:
Тромб.
В ходе организации в тромбе сформировались эндотелиальные щели.
Мелкоочаговый атеросклеротический кардиосклероз.
Задача 22
У мужчины 35 лет появилась рвота цвета кофейной гущи, боли в подложеч-ной области, позднее – признаки раздражения брюшины. Больной экстренно госпитализирован. При оперативном вмешательстве обнаружен сквозной де-фект в области малой кривизны желудка. В брюшной полости – следы бурова-той жидкости. Проведена операция резекции желудка. В макропрепарате при осмотре желудка обнаружена язва диаметром 2,5 см с приподнятыми краями.
Вопросы:
1. Каким заболеванием страдал больной?
131
Какие осложнения послужили поводом для операции?
Какие микроскопические изменения можно обнаружить при исследовании краёв и дна язвы?
Ответы:
Язвенной болезнью (первичной язвой) желудка.
Перфорация с развитием перитонита.
В стадии обострения в дне хронической язвы желудка обнаруживаются четыре зоны: экссудат, фибриноидный некроз, грануляционная и рубцовая тка-ни.
Задача 23
У больной внезапно появились боли в правой подвздошной области, рвота, температура повысилась до 39°С. К врачу обратилась на 2-е сутки, больная гос-питализирована в хирургическое отделение, проведена операция. На операции обнаружен утолщенный червеобразный отросток, серозная оболочка его гипе-ремирована, покрыта желтовато-серыми наложениями.
Вопросы:
Какая форма аппендицита имеет место?
Какие изменения в удалённом отростке могут быть обнаружены микро-скопически?
Какое осложнение может развиться при распространении воспаления на ветви воротной вены?
Ответы:
Флегмонозный аппендицит.
Во всех слоях стенки отростка могут быть обнаружены многочисленные распадающиеся нейтрофильные гранулоциты («гнойные тельца»).
Пилефлебит (воспаление воротной вены) может завершиться образовани-ем пилефлебитических абсцессов (абсцессы в ткани печени по ходу ветвей во-ротной вены).
Задача 24
Мужчина 32 лет предъявляет жалобы на одышку и боли в правой половине грудной клетки. Температура 39,0°С. При обследовании: отсутствие дыхания над нижней долей правого лёгкого, шум трения плевры. Через неделю больной умер. На вскрытии: нижняя доля правого лёгкого уплотнена, с фибринозными наложениями на плевре, ткань безвоздушная, серая, мелкозернистая на разрезе.
Вопросы:
Какое заболевание развилось у больного?
С чем связан шум трения плевры?
Какая стадия заболевания выявлена на вскрытии? Ответы:
Острая долевая (лобарная) пневмония в форме крупозной.
С развитием вторичного фибринозного плеврита.
Стадия серой гепатизации (спленизации) – третья стадия типичного тече-ния крупозной пневмонии.
132
Задача 25
Больная, много лет страдавшая ревматическим пороком сердца (стеноз мит-рального клапана), умерла от хронической сердечной недостаточности. На вскрытии обнаружены увеличенные в объёме плотные лёгкие буро-коричневого цвета.
Вопросы:
Как называется патологический процесс, развившийся в лёгких?
Чем обусловлен цвет лёгочной ткани?
Почему лёгкие становятся плотными и маловоздушными? Ответы:
Бурая индурация лёгких.
Гемосидерином.
В их ткани развивается фиброз (пневмосклероз).
Задача 26
У умершего больного, страдавшего при жизни заболеванием сердца, на вскрытии обнаружены утолщение и деформация створок митрального клапана. По замыкательной линии створок – плотные серые бородавчатые образования, на них свежие тромботические массы.
Вопросы:
Для какого заболевания характерны описанные изменения клапана?
Как называются описанные изменения сердца?
Какие осложнения могли развиться в данном случае? Ответы:
Для ревматизма.
Возвратно-бородавчатый эндокардит.
Тромбоэмболические осложнения.
Задача 27
Ребёнок родился на 33-й неделе беременности с массой 1650,0 длиной 41 см в асфиксии, лечение которой проводилось с введением катетера в пупочную ве-ну. Состояние ребёнка тяжёлое. Через 3 суток наступила смерть. На секции об-наружены абсцессы в печени и в правом лёгком, пристеночный тромб в пупоч-ной вене в области ворот печени.
Вопросы:
О каком заболевании можно думать в данном случае?
Каков механизм его возникновения?
Какие изменения будут наблюдаться во входных воротах инфекции? Ответы:
О пупочном сепсисе в форме септикопиемии.
Вероятно, инфицирование произошло при введении катетера в пупочную вену.
Тромбофлебит пупочной вены.
133
Задача 28
У ребёнка, переболевшего скарлатиной, на 4-ой неделе заболевания появи-лись боли в суставах и в пояснице. В анализе мочи – белок 0,9%, эритроциты – по 10-15 в поле зрения.
Вопросы:
О каком периоде скарлатины идёт речь в данном случае?
О чём свидетельствуют изменения в анализе мочи?
Какие ещё проявления свойственны данному периоду скарлатины? Ответы:
О «втором периоде».
О развитии гломерулонефрита.
Аллергические осложнения. В данном случае, кроме гломерулонефрита, отмечаются признаки артрита.
Задача 29
У ребёнка 5 лет жалобы на насморк, кашель, слёзотечение, повышение тем-пературы. При осмотре полости рта зев гиперемирован, на слизистой оболочке щёк в области малых нижних коренных зубов определяются беловатые пятна.
Вопросы:
Для какого заболевания характерна описанная клиническая картина?
Какой процесс лежит в основе описанных клинических симптомов?
Что собой представляют пятна на слизистой оболочке щеки и как они на-зываются?
Ответы:
Для продромального (катарального) периода кори.
Острое воспаление во входных воротах инфекции (верхние дыхательные пути и конънктива).
На слизистой оболочке полости рта в катаральный период кори появляют-ся пятна Коплика (пятна Бельского–Филатова–Коплика) – коревая энантема продромального периода. Они представляют собой мелкие очаги транзиторного (преходящего) паракератоза (ороговения по паракератотическому типу) слизи-стой оболочки полости рта: при этом покровные клетки многослойного плоско-го эпителия на короткое время перестают отделяться от эпителиального пласта, вследствие чего увлажнённые слюной участки утолщенного эпителия приобре-тают белый цвет.
Задача 30
У ребёнка 7 месяцев в крестцово-копчиковой области обнаружен узел, по-крытый кожей. Микроскопически: узел построен из различных видов тканей – жировой, железистой, пластов плоского эпителия, элементов хряща и костной ткани.
Вопросы:
Как называется эта опухоль?
Чем объясняется наличие в ней тканей различного гистогенеза?
134
3. К какой группе опухолей детского возраста она относится? Ответы:
Зрелая организмоидная крестцово-копчиковая тератома.
Развитием тератомы из полипотентных эмбриональных клеток, которые при созревании дают начало разным типам тканей.
К дизонтогенетическим опухолям.
Задача 31
У ребёнка 4 лет – яркая гиперемия зева, симптомы общей интоксикации и мелкоточечная сыпь на коже на гиперемированном фоне; свободен от сыпи лишь носогубный треугольник.
Вопросы:
Для какого заболевания характерна данная клиническая картина?
Чем характеризуются изменения во входных воротах инфекции?
Какие периоды выделяют в течении заболевания и чем обусловлено раз-витие каждого из них?
Ответы:
Для скарлатины.
Острым фарингитом с яркой гиперемией слизистой оболочки («пылаю-щий зев») и ангиной (катаральной, гнойной или некротической).
«Первый период» скарлатины обусловлен токсическим влиянием возбуди-теля, «второй период» (может не развиться) – аллергическими осложнениями болезни.
Задача 32
Женщина на 3-ем месяце беременности перенесла обострение герпетиче-ской инфекции. У доношенного новорождённого в поясничной области – мяг-кое флюктуирующее образование размером с небольшое яблоко. Рентгенологи-чески выявлен дефект в дорсальных отделах II-IV поясничных позвонков.
Вопросы:
Как называется описанное образование? Что оно собой представляет?
В каком периоде внутриутробного развития сформировался дефект позво-ночного столба?
3. Следствием чего является в данном случае имеющийся порок развития? Ответы:
Грыжа спинного мозга (выпячивание оболочек и вещества спинного мозга через дефекты позвоночного канала): менингоцеле (в содержимом мешка только оболочки), миелоцеле (в грыжевом мешке только ткань спинного мозга) или менингомиелоцеле (мешок содержит ткань спинного мозга с оболочками).
В периоде эмбриогенеза.
Вероятно, следствием герпетической инфекции у матери, обострившейся при беременности.
135
Задача 33
У недоношенного ребёнка, родившегося с признаками асфиксии, быстро на-растала дыхательная недостаточность, которая привела к смерти в конце первых суток после рождения.
Вопросы:
1. Какие изменения лёгких могли обусловить дыхательную недостаточ- ность?
Каков механизм развития асфиксии в данном случае?
К какому виду патологии новорождённых они относятся? Ответы:
Респираторный дистресс-синдром новорождённого («болезнь гиалиновых мембран лёгких»).
Блокада газообмена массами фибрина, выстилающими внутренную по-верхность альвеол («гиалиновыми мембранами»).
К группе пневмопатий новорождённых.
Задача 34
У женщины 30 лет первая беременность, протекавшая нормально. Во время родов – вторичная слабость родовых сил. Ребёнок умер в родах. На секции у доношенного плода обнаружены резкое венозное полнокровие внутренних ор-ганов, жидкая кровь в камерах сердца и множество точечных кровоизлияний под серозными оболочками.
Вопросы:
О каком состоянии новорождённого свидетельствуют обнаруженные на вскрытии изменения?
Что явилось причиной развития этого состояния?
3. Как называется гибель плода в родах? Ответы:
Об острой гипоксии (асфиксии, аноксии) новорождённого.
Вторичная слабость родовых сил.
Интранатальная.
СОДЕРЖАНИЕ
Введение 2
Практическая часть 3 Макропрепараты 3 Микропрепараты 16
Теоретические вопросы 29
Ситуационные задачи 124
136