Система кровообращения

Исследование ССС:

При осмотре сосудов шеи отмечается нормальная пульсация сонных артерий. При осмотре области сердца сердечного горба и узурации ребер не определяются. Сердечный толчок не виден. При пальпации верхушечный толчок определяется в 5 межреберье на 1см. кнаружи от среднеключичной линии, усилен. Симптом “кошачьего мурлыканья” не определяется. Сердечного толчка нет.

ГРАНИЦЫ ОТНОСИТЕЛЬНОЙ ТУПОСТИ СЕРДЦА

Правая: правый край грудины в 4 межреберье.

Левая: в 5 межреберье на 1см. кнаружи от левой срединно-ключичной линии.

Верхняя: находится на уровне середины 3 межреберья.

Расстояние от правой границы относительной тупости до передней срединной линии 5 см.

Расстояние от левой границы относительной тупости до передней срединной линии 9см.

Поперечник относительной тупости 13 см.

Определяется нормальная конфигурация сердца.

Поперечник сосудистого пучка: 5 см.

ГРАНИЦЫ АБСОЛЮТНОЙ ТУПОСТИ СЕРДЦА

Правая: соответствует левому краю грудины.

Левая: находится на 1 см правее левой срединно-ключичной линии.

Верхняя: соответствует уровню середины 4 ребра.

Поперечник абсолютной тупости 6 см.

Аускультация:

Сердечные тоны приглушены.

Ритм перепела и ритм галопа не выслушивается.

Шум трения перикарда не определяется.

Исследование сосудов:

Лучевые, сонные, бедренные артерии не извиты. Височная артерия мягкая, извитая. Симптом Кончаловского и симптом “щипка” отрицательные.

Пульс:

Одинаковый на правой и левой лучевой артерии. Ритм правильный, 100 ударов в минуту, полного наполнения, умеренного напряжения, нормальной высоты и скорости. Капиллярный пульс не определяется.

На момент осмотра АД 140/80 мм. рт. ст.

Система пищеварения

Исследование органов пищеварения:

Полость рта: запах обычный.

Язык: Розового цвета, налета нет. Трещин, язв, отпечатков зубов не отмечается.

Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, твердого и мягкого неба без особенностей, розового окраса.

Десны: розового окраса, кровоточивости нет. Гнойных выделений, афт, пигментаций нет.

Зев: слизистая розового цвета, отечности не наблюдается. Миндалины не увеличены, налета не наблюдается.

Исследование живота:

Живот округлой формы, симметричный, выпячиваний и втяжений не отмечается. Подкожные сосудистые анастомозы не выражены. Рубцов и грыж нет. Перистальтика не нарушена. Живот свободно участвует в акте дыхания.

Перкуссия:

При перкуссии выслушивается тимпанический звук различной степени выраженности во всех отделах. Асцита нет.

Границы печени по Курлову и Образцову

ГРАНИЦЫ И РАЗМЕРЫ ПЕЧЕНИ

Линии			Верхняя граница	Нижняя граница	Высота печеночной тупости
Передне-подмышечная правая Средне-ключичная правая Окологрудинная правая Передняя срединная			VII ребро VI ребро Верхний край VI -	X ребро По краю реб. дуги 2 см. ниже р. дуги 3,5 см. ниже осн. мечевидн. отр-ка	9 см. 8 см. 7 см. ----------------------
Граница левой доли			Не выступает за левую окологрудинную линию
		ПО КУРЛОВУ
	I размер (прямой)			II размер (прямой)	III размер (косой)
Размеры	9 см.			8 см.	7 см.

Аускультация живота:

По всей поверхности живота выслушиваются нормальные кишечные шумы.

ПАЛЬПАЦИЯ:

А) Поверхностная:

При поверхностной, ориентировочной пальпации живот мягкий, болезненности нет. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Диастаза прямых мышц живота нет. Пупочное кольцо не расширено.

Б) Глубокая:

Пальпация затруднена в связи с избыточным развитием подкожно-жировой клетчатки.

- Точка желчного пузыря безболезненна при пальпации. Симптомы Мэрфи, Василенко, Уортнера, Мюсси-Георгевского, Курвуазье, Кера отрицательные.

-Зона Шафара, точка Де Жардена безболезненна при пальпации. Симптом Мейо-Роббсона отрицательный.

СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

Осмотр:

Гиперемии и припухлости в области почек не обнаруживается.

Исследование почек:

Симптом поколачивания по поясничной области (Пастернацкого) отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются.

Перкуссия и пальпация мочевого пузыря – не пальпируется.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Умеренная жажда.

Характер оволосения по мужскому типу.

Щитовидная железа:

Не увеличена.

Симптомы Грефе, Мебиуса, Мари, Штельвага – отрицательные.

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКАЯ СФЕРА

. Больной правильно ориентирован в окружающем пространстве и времени. Обмороков не отмечалось. Легко идет на контакт, восприятие и внимание не нарушено. Способен сосредотачиваться на одном деле. Память сохранена. Интеллект высокий. Мышление не нарушено. Настроение ровное. Поведение адекватно окружающей обстановке.

Сон глубокий, ровный, продолжительностью 8-9 часов. Засыпает относительно быстро. Самочувствие после пробуждения хорошее

Рефлексы Бабинского, Россолимо отрицательные. В двигательной сфере патологических изменений не выявлено. Органы чувств не изменены.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

Лабораторные исследования:

1. Клинический анализ крови.

2. Биохимический анализ крови. В нем нас интересуют показатели количество общего белка, мочевина, креатин, холестерин, билирубин общий и связанный, глюкоза, АСТ, АЛТ, ЛДГ, КФК, электролиты.

3. Анализ мочи.

4. RW, ВИЧ, HbsAg, HCV

Инструментальные исследования:

1. ЭХО-КГ.

РЕЗУЛЬТАТЫ АНАЛИЗОВ

АНАЛИЗ КРОВИ

Показатели	Норма	Значение	Оценка
Эритроциты (RBC), 10*12 клеток/л	3.9 – 5.0	4.89	N
Гемоглобин (HGB), г/л	120.0–160.0	146.0	N
Цветовой показатель,	0.85 – 1.1	0.9	N
Ретикулоциты (RTC), %	0.3 – 1.5	1.0	N
Тромбоциты (PLT), 10*9 клеток/л	180.0–320.0	181.0	N
Лейкоциты (WBC) , 10*9 клеток/л	4.0 – 9.0	6.18	N
Сегментоядерные нейтрофилы (NE%), %	40.0 – 74.0	57.77	N
Палочкоядерные нейтрофилы, %	1.0 – 6.0	3.0	N
Миелоциты (Mie) , %	0.0 – 0.0	0.0	N
Метамиелоциты (юные), %	0.0 – 0.0	0.0	N
Лимфоциты (LYM%) , %	19.0 – 48.0	32.17	N
Моноциты (MON%) , %	3.4 – 9.0	7,6	N
Эозинофилы (EO%) , %	0.0 – 7.0	1.8	N
Базофилы (BA% ) , %	0.0 – 1.5	0.6	N
Плазматические клетки (плазмоциты), %	0.0 – 1.0	0.0	N
СОЭ (ESR) , мм/час	1.0 – 10.0	3.0	N

Заключение: Все показатели в пределах нормы.

БИОХИМИЯ КРОВИ

Показатели	Значение	Единицы СИ	Оценка
Натрий	138	132-150ммоль/л	N
Калий	4.8	3.48-5.3 ммоль/л	N
Общий белок	71.3	65-85 г/л	N
Аланинаминотрансфераза	24	10-49 ед/л	N
Аспартатаминотрансфераза	17	0-49 ед/л	N
Глюкоза	12.60	4.1-5.9 ммоль/л	N
Креатинин	83.3	44-150 мкмоль/л	N
Азот мочевины	8.1	3.2—8.2 ммоль/л	N
Общий билирубин	17.3	3-21 мкмоль/л	N
Прямой билирубин	2.4	0.9-4.3 мкмоль/л	N
Холестерин	5.0	3.1-5,18 ммоль/л	N
Триглицериды	1.74	< 2,2 ммоль/л	N
Гликозилированный гемоглобин	10.40	4.8-6.0