к лору задачи и доп вопросы

Спиральный (кортиев) орган Кортиев орган состоит из нейроэпителиальных внутренних и

наружных волосковых клеток, поддерживающих и питающих клеток (Деитерса, Гензена, Клаудиуса), наружных и внутренних столбиковых клеток, образующих кортиевы дуги.

Кнутри от внутренних столбиковых клеток располагается ряд волосковых клеток (до 3500), Снаружи от столбиковых клеток располагаются наружные волосковые клетки (до 20 000). Волосковые клетки охватываются нервными волокнами, исходящими из биполярных клеток спирального ганглия.

Клетки кортиева органа связаны между собой как клетки эпителия. Между ними есть пространства, заполненные жидкостью - кортилимфой. Считают, что кортилимфа выполняет трофическую функцию кортиева органа.

Над кортиевым органом расположена покровная мембрана, которая так же, как и основная, отходит от края спиральной пластинки. В покровную мембрану проникают волоски наружных волосковых клеток

2. Доброкачественные	опухоли		гортани.
Дифференциальная диагностика и лечение.
Доброкачественные	опухоли	гортани	встречаются
чаще злокачественных.	Среди доброкачественных опухолей

гортани чаще встречаются фибромы, папилломы, ангиомы. Фиброма (фиброзный полип) обычно возникает у свободного края голосовой складки, растет очень медленно, форму имеет округлую, основание может быть широким или в виде ножки. Гистологическая структура фибромы представлена волокнистой соединительной тканью. В зависимости от плотности волокон различают плотные и мягкие формы. Клиника: основными симптомами заболевания является охриплость голоса и, возможно, кашель. Голос может меняться, если фиброма имеет длинную ножку и легко смещается.

Лечение: хирургическое - фиброму удаляют целиком, гортанными щипцами. Кровотечения обычно не бывает, рецидивы возможны, если оставлен кусочек ткани. Удаленное новообразование исследуют гистологически.

Папиллома - доброкачественная фиброэпителиальная опухоль, представляет собой одиночные или чаще множественные сосочковые выросты. В последнем случае

говорят о папилломатозе. Этиологическим фактором является вирус папилломы человека.

Папилломы обычно имеют широкое основание и лишь изредка

— небольшую ножку. По форме и виду поверхность папилломы напоминает шелковицу, цветную капусту или петушиный гребень. Папилломы имеют бледно-розовый цвет и различную консистенцию - от очень мягких до плотных. Наиболее частой первичной локализацией папиллом гортани является область комиссуры и передней трети голосовых складок. Папилломы гортани могут возникать в любом возрасте, но чаще всего - на 2-5 году жизни. Гистологически папилломы состоят из соединительнотканной стромы и многослойного плоского эпителия. Неустраненные в детском или юношеском возрасте папилломы взрослых рассматриваются как предрак.

Клиника: основные симптомы заболевания - охриплость, доходящая до афонии и постепенное затруднение дыхания, которое может перейти в удушье в результате обтурации гортани опухолью.

Лечение: хирургическое - папилломы удаляют эндоларингеально. У взрослых операция может быть выполнена под местной анестезией под контролем непрямой ларингоскопии; у детей - обязательно под наркозом под контролем прямой микроларингоскопии.

Устранение папиллом лучом CO2лазера имеет ряд преимуществ: высотность воздействия луча лазера, возможность удаления папиллом из труднодоступных отделов гортани, малая кровоточивость, хороший функциональный эффект.

В качестве противорецидивного лечения целесообразно провести курс воздействия на область расположения удаленных папиллом или курс эндоларингеального фонофореза цитостатиков.

В настоящее время хирургическое лечение папилломатоза сочетают с применением интерферона. Препарат «Реаферон» вводят в/м из расчета 100-150 тыс. МЕ/кг а в неделю длительное время, до полного клинического выздоровления пациента.

Ангиомы берут свое начало из расширенных кровеносных (гемангиомы) или лимфатических (лимфангиомы) сосудов. Они могут локализоваться в голосовых, иногда на желудочковых или черпалонадгортанных складках. Растут медленно, обычно бывают небольших размеров, редко множественными. Цвет

гемангиом синюшный или красный, лимфангиомы имеют бледно-желтушную окраску.

Клиника: ангиомы небольших размеров беспокоят только в случае локализации на голосовой складке - при этом возникает охриплость. Средних и небольших размеров ангиомы нарушают и другие функции гортани, поэтому их нужно удалять.

Лечение: хирургическое. Операция, как правило, производится эндоларингеально.

Кисты являются оггухолеподобными образованиями. Кисты различают первичные (ретенционные и врожденные) и вторичные (в результате перерождения доброкачественных опухолей). Обычно встречаются ретенционные кисты (возникновение вследствие закупорки протоков слизистых желез гортани). Обычно кисты локализуются на гортанной поверхности надгортанника, по его краю, в гортанном желудочке.

Клиника: небольшие кисты обычно не вызывают каких-либо симптомов и не требуют лечения.

Лечение хирургическое в тех случаях, когда киста нарушает функции гортани. Обычно удаляют часть наружного отдела кисты, после чего рецидива обычно не бывает. Крупные кисты гортани удаляют, применяя хирургический подход через ларингофиссуру или делают боковую, а иногда поперечную фаринготомию.

3. Носовые кровотечения. Причины, первая помощь и лечение на надводных и подводных кораблях, в береговых частях.

Особенности строения и кровоснабжения слизистой оболочки носа обуславливают исключительную кровоточивость этой области и частоту носовых кровотечений.

Этиология:

1. Местные причины:

-Травматические повреждения (в том числе хирургические); - Инородные тела носа; -Злокачественные образования; -Атрофические процессы в полости носа; -Кровоточащие полипы перегородки носа и др.

2. Общие причины:

-Острые инфекционные заболевания; -Атеросклероз; - Гипертоническая болезнь; -Болезни почек и печени;

-Системные заболевания крови и кроветворных органов и др. - Спонтанные носовые кровотечения в подавляющем большинстве случаев возникают из передних отделов перегородки носа (Киссельбахово сплетение).

Методы остановки:

в зависимости от состояния больного, предполагаемой причины носового кровотечения и степени его выраженности рекомендуется последовательность в проведении мероприятий от простых к сложным:

•Прижатие крыла носа на 4-5 минут;

•Прикладывание пузыря со льдом на затылок и переносицу;

•Введение в полость носа плотного ватного тампона, смоченного 63% раствором эфедрина или 3% раствором перекиси водорода;

•В тех случаях, когда перечисленные мероприятия эффекта не дают, прибегают к передней тампонаде носа, а иногда ее дополняют и задней тампонадой.

Техника передней тампонады (по Микуличу, по Лихачеву, по Воячеку)

По Воячеку: больному в положении лежа через носовое зеркало, введенное в преддверие носа, носовым или ушным корнцангом проводят в глубину полости носа до хоан петлевой тампон. Образующуюся в полости носа марлевую петлю достаточно плотно заполняют вставочными тампонами. Избыточные части марлевых тампонов отрезают у кончика носа и накладывают пращевидную повязку. Тампоны могут находиться в полости носа 2-3 суток. Обязательно назначение пенициллина по 500 000 ЕД через 4 часа в/м.

Техника задней тампонады (по Беллоку)

Задняя тампонада носа - введение через полость рта в носоглотку тампона, закрывающего хоаны и заполняющего носоглотку. Заднюю тампонаду выполняют в положении больного лежа с возвышенным положением головы. Тонкий резиновый катетер проводят по дну носа (на стороне кровотечения) в носоглотку. Когда его конец появится из-за небной занавески в ротоглотке, катетер захватывают корнцангом и выводят через рот наружу. К концу вытянутого через рот катетера крепко привязывают две нити носоглоточного тампона. Потягивая за конец катетера, лежащего в носу, извлекают его и вместе с ним обе нити тампона. Затем, потягивая за нити левой рукой, указательным и средним пальцем правой руки тампон проводят в носоглотку

больного и плотно прижимают. Между двумя нитями, находящимися в полости носа, проводят типичную переднюю тампонаду. После этого нити завязывают под плотно свернутым шариком у входа в нос. Третью нить, свисающую изо рта и служащую для извлечения тампона, приклеивают к щеке больного пластырем. Введенный в носоглотку тампон удаляют через двое суток.

При значительных кровопотерях следует прибегать к переливанию крови или кровезамещающих жидкостей. После остановки кровотечения необходимо лечение больного от основного заболевания в соответствующих условиях.

БИЛЕТ № 5 1. Современные теории слуха. Восприятие высоты, силы

итембра звука.

1.Теории периферического анализа звука.

-резонансная теория (Гельмгольц, 1863) -гидродинамические теории: бегущей волны (Бекеши,

1960); столба жидкости (Роаф-Флетчер, 1930); теория Флока(1977); теория Ухтомского (1945).

2.Теории центрального анализа звука.:

-телефонная (Резерфорд, 1886);

-стоячих волн (Эвальд, 1899).

3.Дуалистическая теория (Ребул, 1938).

Теории периферического анализа звука предполагают возможность первичного анализа его свойств в улитке, благодаря ее анатомо-функциональным особенностям. Резонансная т. Гельмгольца - базилярная мембрана представляет собой набор «струн» разной длины и натянутости подобно музыкальному инструменту (например, роялю). «Струны» резонируют и реагируют на соответствующие им частоты звуковой волны, например, открытый рояль на человеческий голос. Т. Гельмгольца подтверждается морфологическим строением основной мембраны - у основания улитки струны короче (0,16мм), резонируют на высокие звуки, а у верхушки - они длиннее (0,52 мм) и реагируют на низкочастотные сигналы. При подаче сложных звуков одновременно колеблется несколько участков основной мембраны, чем объясняется тембр. От амплитуды колебаний мембраны зависит сила восприятия звука. Теория Гельмгольца впервые позволила объяснить основные свойства уха - определение высоты, силы и тембра звука, но она не

объясняет явление маскировки высоких звуков низкочастотными звуками. Вместе с тем современные знания не подтверждают возможности колебания отдельных "струн" основной мембраны, как и наличия их огромного числа на мембране длиной 35 мм, воспринимающей частоты в диапазоне 0,2-20 кГц.

2. Аденоиды. Диагностика, лечение.

У детей склонность к гипертроф. миндалин глотки, особ. носоглоточной (аденоиды).Наличие аденоидов отмеч у детей до 14 лет от 5 до 45%. В период полового созревания миндалины атрофируются, за искл небных. Клиника и симптомы обусл. их располож. на своде носоглотки, поэт. они затрудняют или полн исключ. носовое дыхание, вентил слухов труб, наруш ф-цию глотки, что неблагопр. сказыв и на общем развитии организма ребенка. Изменен.черт лица, открыт рот, утолщ. крыльев носа, неправильн. развитие зубочелюстн. сист, наруш. сна, приступы кашля, склон. к ангинам, средним отитам, пневмониям. Помимо жалоб, анамнеза, общ осмотра, для диагноза необх. задн. риноскопия (осмотр носоглотки), но она у детей затруднительна. Поэтому Владимир Игнатьевич Воячек (!) предложил при подозр. на аденоиды проводить переднюю риноскопию с предварит. анемизац слизистой носа (р-ром галазолина или нафтизина), при этом аденоиды хорошо видны, а при произношении больным числа «три» наблюдается движение мягкого неба для определения нижней границы аденоидов. Существует пальпаторный метод иссл. аденоидов, врач встает позади левой рукой фиксир. голову, прижимая ее к себе, а указат. пальцем прав. руки обслед. носоглотку. Вел-на гипертрофии определ. тремя степ.: 1- до верх. края сошника, 2- до средн. носовых раковин, 3-до ниж. раковин и ниже. Обязательны осмотр глотки, небных миндалин, отоскопия для суждения о функции среднего уха и состоянии барабанной перепонки. Консервативное лечение аденоидов разл. маслами, 0,25% р-ром азотнокислого серебра, терап. УФ или лазерными лучами редко дает стойкий лечебный эффект. Операция аденотомия более эффективна, особенно при сопутств. патологии ЛОР органов или легких. Производ. под местн. аппликац. анестезией путем смазывания носоглотки специальной ватной кисточкой на зонде - ватодержателе. Хирург отдавливает шпателем язык и осторожно вводит под контролем зрения аденотом (кольцевой

нож) за мягкое небо в носоглотку, мягко упираясь в свод, затем быстрым скользящим круговым движением аденотома удаляет аденоиды. Кровотеч. незначит, останавлив. самостоятельно, осложнения редки. Судят об эффекте через 5- 7 дней, после исчезновения реактивных явлений, по степ. восстановл. носового дыхания.

3. Медицинский ЛОР отбор водолазов.

Личный состав подводных лодок и надводных кораблей подвергается влиянию перепадов давления и действию прямолинейных ускорений. Кумуляция действия прямолинейных ускорений имеет важнейшее значение в патогенезе симптомокомплекса укачивания.

С учетом этих данных при профотборе в ВМФ проводится исследование барофункции ушей и околоносовых пазух, а также устойчивости вестибулярного аппарата к кумулятивному действию вестибулярных раздражений.

Выполнение водолазных работ связано с необходимостью пользования переговорными устройствами в условиях повышенного давления. В связи с этим при профотборе для водолазных работ существуют дополнительные требования:

1) водолазы и подводники должны обладать четкой дикцией, т. к. при работе водолаза под большим давлением и при вдыхании газовых смесей речь становится малоразборчивой, невнятной и телефонная связь с ним затрудняется;

2)необходим хороший слух — шепотную речь они должны воспринимать на расстоянии не менее 6 м;

3)три исследовании функции вестибулярного анализатора вегетативные реакции после двойного опыта с вращением (ОP) должны быть 0 или Iстепени;

4)у кандидатов в водолазы и подводники должна быть хорошая барофункция ушей (БФ - I-II); и околоносовых

пазух	-
при исследовании в барокамере	после быстрого

«спуска» барабанные перепонки не должны быть гиперемированы или же допускается легкая гиперемия за счет инъецирования сосудов по ходу рукоятки молоточка;

тотальная	ги-
перемия, кровоизлияния в	барабанной перепонке, вып
от в

барабанной полости и стойкие	(более	суток) нару
шения	слуха	дают основание

для вынесения отрицательного экспертного решения. Таких не берут в водолазы: с тотальной гиперемией бар.пер.; кровоизлияния в бар.пер., выпот в бар.пол., нарушения слуха после «спуска» дольше суток. Также не возьмут, пока

не вылечат все свои отиты, риниты, синуситы и проч.

БИЛЕТ № 6 1. Диагностическое значение «слухового паспорта».

«Слуховой паспорт» при поражении звукопроводящего и звуковоспринимающего аппарата.

Исследование слуха преследует 2 задачи: 1) получить диагностические данные для распознавания патологических процессов в ухе; 2) определить пригодность к той или иной слуховой профессии -исследование слуха проводится естественной речью и камертонами(составление СП)

а- естественная речь позволяет определить состояние слуховой функции + дифференцировать характер поражения. Применяются 2-хзначные цифры от21 до99. острота слуха – расстояние, на котором различает слова . Норма (шепот)- на расстоянии не менее 6 метров различает слова. Исследуют каждое ухо по отдельности . шепот произносят за счет резервного воздуха после спокойного выдоха , на небольшое расстояние с постепенным удалением . Исследование криком проводят для определения полной глухоты . Здоровое ухо заглушают трещоткой БАРАНИ б- камертоны – определяется время, в течении которого

исследуемый слышит звук камертона от начала его звучания до порога слышимости. Камертоны – басовыйдля определения костной проводимости , дискантный – для определения воздушной проводимости.

Правила: 1) макс. Удар для звучания «) для исключения адаптации к уху с 5 сек. Паузами 3) пальцы не должны касаться бранши .

Костная проводимость – рукоятку басового камертона приставляют к средней линии темени (опыт Швабаха) определяют продолжительность восприятия звука ; опыт Веберана латерализацию. Затем сравнивают воздушную и

костную проводимость – опыт Ринне. Опыт с баллоном Политцера (Желе).

Слуховой паспорт: сшсубъективные шумы, шр – шепотная речь, рр – разговорная речь, кр – крик, басовый , дискантный, басовый камертон для кости .

Выводы: определяют тип тугоухости:

1- поражение звукопроводящего аппарата: более выраженное понижение слуха на низкие тоны, хорошая костная проводимость, латерализация звука в больное ухо, отрицательный опыт Ринне.

2- нарушение звуковосприятия : более выраженное понижение слуха на высокие тоны, укорочение костной проводимости , латерализация в здоровое ухо, положительный опыт Ринне.

2. Хронический тонзиллит. Патогенез, клиника,

диагностика, лечение.

ХТ – хроническое воспаление небных миндалин Классификациякомпенсированный\декопменсированный Патогенез – частые встречи с β-гемолитическим стрептококком гр. А- гр +, в клеточной стенке липоевая кислота -) сродство к лимфоидной ткани-) фиксация. Основной путь заражения – аэрозольный.

Клиника – спаянность дужки с миндалинами, их отечность, утолщения, гиперемия. Главные симптомы – казеозные пробки в лакунах ; увеличение регионарных лимфоузлов. Обострение хронич. тонзиллита не есть ангина, но протекает в виде ангины.

Лечение консервативное малоэффективное, применяют промывание лакун миндалин АБ, облучение миндалин УФ, фонофорез на кожу боковых поверхностей шеи с ГК, лазерное облучение миндалин.

Оперативное лечение 98% - тонзилэктомия, под местной анестезией 1% р-ом новокаина укол между миндалинами и у их полюсов + 2% р-ор дикаина – смазывание задней стенки глотки, корня языка, разрез скальпелем по передней складке верхнего полюса, отсепаровывание петлей Бохона нижнего полюса. Гемостаз. Удаление второй миндалины. Гемостаз.

Осложнение – кровотечение.

3.Ранения уха: поверхностные и глубокие (с

повреждением костей). Оказание медицинской

помощи в ВМФ (на надводных и подводных кораблях, в береговых частях).

Повреждение ушной раковины – частичный или полный отрыв ушной раковины. Инфицирование ран может привести к остеохондрозу. Лечение – ПХО раны, АБ. Производят рентгенографию височных костей черепа, исследование слуха, определение спонтанных вестибулярных реакций При переломах основания черепа , пирамиды височной кости

нарушается целостность барабанной перепонки, возможна отоликворея, прекращается самостоятельно. При переломах основания черепа -) перелом височной кости -) продольный\поперечный .

После заживления раны проводят реконструктивные операции структур уха – миринго-тимпанопластика, пластика наружного слухового прохода, и т.д.

Первая помощь Остановка кровотечения. Тугая тампонада, транспортировка больного лежа на спине , обеспечивается неподвижность + общие мероприятия по оказанию 1й медицинской помощи.

1. Строение	БИЛЕТ № 7
	рецепторного	аппарата вестибулярного
анализатора.
Вестибулярный	рецепторный		аппарат	находится
в sacculus, utriculus и трех		перепончатых		полукружных
каналах.

Вестибулярный аппарат - многомерный, биологический преобразователь механической энергии угловых, линейных ускорений и сил гравитации в сигналы о положении и движении тела. Он многомерный, так как состоит из трех

взаимно	перпендикулярных		полукружных
каналов. Sacculus информирует		о	движении	вверх-
вниз, utriculus - о горизонтальных перемещениях.

На внутренней поверхности ампул имеется выступ - гребень (crista ampullaris). Он состоит из двух слоев клеток опорных и чувствительных волосковых -1 типа (колбообразные) и II типа - цилиндрические. Их описал в 1956 году Вессел. На каждой чувствительной клетке есть одна киноцилия и 40-80 стереоцилий. Волоски покрыты желеобразным веществом. Волоски клеток + желеобразное вещество - cupula. Удельный вес купулы равен удельному весу эндолимфы. Клетки I типа в 10 раз чувствительнее клеток II типа. Адекватным