к лору задачи и доп вопросы
.pdfраздражителем для ампулярного аппарата является угловое ускорение. Механизм действия основан на законах инерции. Смещение киноцилий приводит к или афферентного потока вестиб.нерва.
В преддверии лабиринта имеются два перепончатых мешочка -
sacculus и utriculus с заложенными в |
них отолитовыми |
||
аппаратами. |
Соответственно |
мешочкам |
они |
называются macula utriculi и macula sacculi. Этот |
рецептор |
||
также состоит из опорных и волосковых клеток. Волоски клеток покрыты желеобразной массой, содержащей кристаллы - отолиты. Волоски клеток + желеобразная масса + отолиты = отолитовая мембрана. Удельный вес мембраны = 2,7.
Адекватным раздражителем для отолитового аппарата является сила гравитации и линейное ускорение. Механизм действия основан на законах инерции.
2. Ангины. Клиника, дифференциальная диагностика,
лечение.
Классификация ангин
I. По Б.С.Преображенскому.
I - |
катаральная; |
II - |
фолликулярная; |
III - |
лакунарная; |
IV - |
фибринозная; |
V - |
герпетическая; |
VI - |
флегмонозная (интратонзиллярный абсцесс); |
VII - язвенно-некротическая (гангренозная);
VIII - смешанные формы.
Кэтому основному диагнозу после получения
соответствующих данных могут быть добавлены название микроба, вызвавшего а нгину (стрептококковая, стафилококковая) или иные характерные черты (травматическая, токсическая, моноцитарная и т.д.).
II. Ангины делятся на первичные и вторичные. Первичные: катаральная, фолликулярная, язвенно-некротическая. Вторичные:
•при инфекционных заболеваниях (дифтерия, скарлатина, брюшной тиф, туляремия);
•при заболеваниях крови (инфекционный мононуклеоз, агранулоцитоз, алиментарно-токсическая алейкия, лейкозы).
На 2-3сутки важно диагностировать с дифтерией: мазок на дифт. палочку, трудноотдел. налет.
Принципы лечения ангин В основе рационального лечения ангин лежат соблюдение
определенного щадящего режима, местная и общая терапия: полоскание глотки, спирт.компресс, анальгетики, десенсибилизаторов, антибиотиков ШСД
Катаральная ангина
Катаральная ангина не требует антибактериальной терапии. Достаточно применить аспирин + жаропонижающие (если температура высокая). Если нет температуры - чай с малиной, с медом, молоко с медом. Местно применяют: антиангин (карамель с эфирными маслами), гексалис (таблетки для рассасывания по 1-2 табл. 4 раза в день), септалитер, тонзиллолтрен (оральные таблетки). В первые дни эти средства применяются каждые 1-2 часа. Аэрозоли: Биопарокс, Пропасол, Ингалипт. При катаральной ангине рекомендуется обильное питье, постельный режим, щадящая диета, чай с лимоном, морс (брусничный, клюквенный). Гипосенсибилизирующие препараты применяются в мин. тер. дозах 1 р/с. Антигистаминные средства в 21 -22 часа вечером.
Фолликулярная ангина
Если воспаление не перешло на окружающие ткани - антибиотки стараются не назначать. Аэрозоль Ментоклар (обезболивает полость рта). Рекомендуют ингаляции и полоскания растворами антисептиков (фурациллин, перманганат калия, шалфей, зверобой) - 4 раза в сутки. Антибиотки назначают, если заболевание затягивается, воспаление переходит на окружающие ткани, нарастает интоксикация. Назначают курсом не менее 5 дней, чаще пенициллин (ампициллин, оксациллина Na-соль).
3.Трахеотомия. Её особенности в условиях подводной лодки, на надводном корабле, в береговых частях.
Трахеостомия - операция наложения искусственного отверстия на трахею.
Показания для трахеостомии:
• II и III стадия острого стеноза гортани. В последнем случае после быстрого выполнения трахеостомии показаны искусственная вентиляция легких и другие реанимационные мероприятия;
•травмы грудной клетки и черепа;
•при заполнении бронхов вязкой и трудно отхаркиваемой мокроты;
•для длительного аппаратного дыхания;
•при параличах дыхательной мускулатуры и т.д.
Виды трахеостомии
1.В зависимости от направления разреза передней стенки трахеи различают продольную и поперечную трахеостомию.
2.В зависимости от места разреза трахеи по отношению к перешейку щитовидной железы различают:
• Верхнюю трахеостомию - трахею рассекают над перешейком щитовидной железы в области первых двух колец;
• Среднюю трахеостомию - после рассечения связки , соединяющей хрящ и перешеек щитовидной железы, перешеек оттесняют от трахеи, пережимают двумя кровоостанавливающими зажимами Бильрота, перевязывают каждую часть отдельно и рассекают;
• Нижнюю трахеостомию - трахею рассекают под перешейком щитовидной железы на уровне 4-5-го (иногда 6-го) кольца. Каждый вид трахеостомии имеет свои преимущества и недостатки. Вопрос о виде трахеостомии у конкретного больного должен решаться в зависимости от его конституции и анатомических особенностей расположения перешейка щитовидной железы.
В настоящее время широкое распространение получила продольно-поперечная трахеостомия по В.И.Воячеку, при которой кожа фасции и мышцы разделяются вертикально, а трахея вскрывается горизонтальным поперечным разрезом путем расчленения только межкольцевой мембраны.
Техника трахеостомии по В.И.Воячеку Больного укладывают на операционный стол с запрокинутой
назад головой, для чего под плечи подкладывают валик. В случаях, когда быстрота операции имеет решающее значение, ее проводят без анестезии.
Строго по средней линии шеи от нижнего края щитовидного хряща делают разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции шеи длиной до6 см. Затем тупо, идя строго по средней линии, обнажают переднюю поверхность перстневидного хряща тупыми крючками мышцы оттягивают в стороны. Поперечно надрезав расположенную по нижнему
краю перстневидного хряща перстне-щитовидную связку, удерживающую щитовидную железу, отодвигают перешеек
книзу. При этом обнажаются первые кольца трахеи. После остановки кровотечения вкалывают острый крючок под перстневидный хрящ и с его помощью поднимают и фиксируют гортань. Затем между 1-м и 2-м или 2-м и 3-м кольцами поперечно рассекают трахею до трети окружности и после расширения раны расширителем Труссо вводят трахсостомическую трубку. Рану сверху и снизу трубки зашивают одним-двумя швами (во избежание образования подкожной эмфиземы не следует зашивать ткани очень плотно). Трахеостомическую трубку укрепляют на шее с помощью марлевых тесемок и повязки. После трахеостомии необходимо проверить состояние дыхания через Трахеостомическую трубку.
В случаях чрезвычайной экстренности, когда нет времени для трахеостомии или когда ее сделать почему-либо невозможно, может быть выполнена атипичная трахеостомия - коникотомия, т.е. вскрытие перстневидной (конической) связки. При запрокинутой назад голове больного фиксируют гортань указательным и большим пальцами левой руки и быстро одномоментным поперечным разрезом ниже щитовидного хряща рассекают кожу и коническую связку.
БИЛЕТ № 8 1. Физиология отолитового отдела вестибулярного
анализатора.
Отолитовый аппарат – специализированный гравитационный датчик – реагирует на прямолиненые ускорения и гравитацию. Посредником в восприятии является отолитовая мембрана с CaCO3. Под воздействием ускорений она смещается, вызывая раздражение чувствительных волосковых клеток.
Смещение киноцилий в сторону стереоцилий вызывает урежение импульсов в нерве, в противоположную – учащение (бидирекциональная чувствительность).
Воспринимается: статическое изменение головы в пространстве, центробежная сила, вертикальногоризонтальные перемещения головы.
Отолитовыми рецепторами осуществляется непрерывное тоническое влияние на мышцы шеи, туловища, конечностей, и глаз (тонические отолитовые реакции – реакции положения, позы; сохранение равновесия – установочные реакции; компенсаторное противовращение глаз).
2.Консервативное и хирургическое лечение больных хроническим тонзиллитом.
Консервативное лечение
Консервативное лечение больных хроническим тонзиллитом вне его обострения должно быть комплексным и проводится несколькими курсами. Курс лечения может включать промывание лакун миндалины растворами антисептиков (фурациллин, риванол и др.) и на другой день физиотерапию (УВЧ или СВЧ) на область регионарных лимфатических узлов и одновременное УФ-облучение на миндалины. Такое лечение проводится в течение месяца (12-15 сеансов каждого вида лечения), затем делают перерыв на 3 месяца и курс лечения повторяют. Вместо УВЧ (СВЧ) и УФ-облучения можно назначить ультразвуковое воздействие.
Также применяются иммуномодулирующие средства (имунал - аэрозоль, пастила; ИРС-19, оротат калия, женьшень), ингаляции, лазер.
Хирургическое лечение
Тонзиллэктомия (полное удаление миндалин с прилежащей соединительной тканью - капсулой) может иметь следующие показания:
•Хронический тонзиллит простой и токсико-аллергической формы I степени при отсутствии эффекта от консервативного лечения;
•Хронический тонзиллит токсико-аллергической формы I степени (есть сопряженные заболевания - ревматизм, приобретенные заболевания сердца, суставов и др.);
•Хронический тонзиллит, осложненный паратонзиллитом;
•Тонзиллогенный сепсис. Противопоказания к тонзилэктомии: Заболевания крови, атеросклероз, гипертоническая болезнь, острый туберкулез, менструальный период.
Миндалины можно удалять в несколько приемов:
•если есть паратонзиллярный абсцесс, то миндалины удаляют на 2-3 день после вскрытия абсцесса. "Горячая" тонзиллэктомия.
•"Теплая" тонзиллэктомия. Проводится через 5-20 дней после вскрытия абсцесса. Еще не образовались спайки.
•Удаление миндалин через 1-1,5 месяца после перенесенной ангины. До 12 лет миндалины нежелательно удалять и после 50 лет. Зияющие из-за атеросклероза сосуды приводят к массивному кровотечению. Оптимальный возраст для операции - 16-20 лет.
Показания к тонзиллэктомии у детей:
1.Частые ангины и ОРЗ.
2.Гипертрофия небных миндалин (до 8 лет - частичное удаление).
3."Висячие" миндалины.
4."Ущемленные" - верхний полюс миндалины сдавливает слуховую трубу, часто возникает отит.
5.Длительный субфебрилитет. После тщательного обследования, чтобы исключить другие причины.
6.Подчелюстной лимфаденит, не проходящий в течение б месяцев после перенесения ангины.
7.Носительство коринебактерий дифтерии. Назначают у- глобулин, ультразвук, метилурацил, витамины в течение 12-15 дней с интервалом в 1 месяц. Если бактерии не исчезли - операция.
8.Сочетание заболеваний миндалин с заболеваниями бронхов. Ограниченно применяется криохирургический метод. Криотонзиллотомия - вымораживание миндалины с помощью криоаппликатора. Она малоболезнена, во время операции нет кровотечения. Поэтому метод показан при заболеваниях крови, сопровождающихся повышенной кровоточивостью, а также у ослабленных больных, когда имеются противопоказания для тонзиллэктомии. Следует учитывать, что криохирургия небных миндалин предполагает двухили трехкратное воздействие на протяжении 1,5 месяцев, тогда как после обычной операции больной выписывается на 5-6 день. При этом методе не удается полное удаление миндалин.
3. Травмы носа и околоносовых пазух. Объем
медицинской помощи в ВМФ (на надводных и подводных кораблях).
Виды травм: механические, огнестрельные, химические, термические, электрические.
Огнестрельные ранения носа и околоносовых пазух бывают сквозными, касательными и слепыми.
Травмы носа (ТН) и околоносовых пазух (ТОП) чаще встречаются при тупых механических повреждениях. Могут повреждаться мягкие ткани, хрящевой и костный скелет носа. Тупые травмы носа сопровождаются закрытым переломом костей носа и иногда стенок ОП, костные структуры глазницы и ее содержимое, перелом передней стенки лобной пазухи.
Симптомы ТН: боль, деформация наружного носа: припухлость и отечность, сколиоз, западение спинки, травматические «очки» и синюшный оттенок соседних участков лица, носовое кровотечение. Пальпаторно: подвижность и крепитация в местах костей носового скелета, при сочетанных травмах и переломах нижнего края глазницы в месте перелома определяется ступенькообразное смещение одного фрагмента кости по отношению к другому («симптом ступеньки»). Перелом ситовидной пластинки носа может сопровождаться ликвореей при наклонах головы кпереди (симптом двойного пятна). Рентгенография.
Осложнения ТН: при образовании гематомы перегородки носа - затруднение носового дыхания; кровоизлияния в камеры глаза – гефемы; при травмах глазницы наступает ущемление глазодвигательных мышц, вызывающее диплопию; в результате многооскольчатого перелома нижней стенки глазницы глазное яблоко смещается в той или иной степени в верхнечелюстную пазуху, что приводит к энофтальму; повреждение одной из лабиринтных артерий (чаще передней) может вызвать нарастающий экзофтальм, нарушение кровообращения глазного яблока, что может привести к потере зрения (амаврозу); при ударах лобно-лицевой зоны возникает очень тяжелая сочетанная травма, так называемая фронто-базальная или лобно-лицевая травма: нос грубо вдавливается вовнутрь, образуется глубокая лобноносовая складка, решетчатый лабиринт грубо повреждается, смещается кзади, иногда на значительную глубину, при этом могут травмироваться и структуры клиновидной кости; повреждения решетчатой кости приводит к разрыву обонятельных нитей (аносмия); повреждения клиновидной костимогут осложняться повреждениями стенки стенки внутренней сонной артерии; повреждение
ситовидной пластинки может осложняться менингитом или абсцессом лобной доли мозга.
Лечение: - при носовом кровотечении; При небольшом кровотечении - введение в нос
ватноарлевого тампона, смоченного раствором перекиси водорода или вазелиновым маслом. Холодный компресс на область носа. При обильном кровотечении - передняя петлевая тампонада, а при кровотечении из задних отделов - задняя тампонада. При
продолжающемся кровотечении - экстренная эвакуация в госпиталь.
- при травмах носа и придаточных пазух; Остановка кровотечения. Подкожно 1 мл 2% раствора
промедола, 1-2 мл раствора кордиамина. При деформациях носа наложить пращевидную повязку. После оказания неотложной помощи пострадавший подлежит эвакуации на санитарном транспорте в сопровождении фельдшера в лечебное учреждение (госпиталь, больницу), где имеется отоларинголог. Госпиталь: репозиция костных отломков с последующей
фиксацией /в первые 5 часов или 5 дней спустя/ под местной анестезией 2% дикаин+2-3капли адреналина, под инфильтрационной 1-2% р-р новокаина. При
сколиозе, когда костные отломки смещены в ту или иную сторону, форму исправляют усилием больших пальцев обеих рук, охватывающих лицо больного. Внутриносовые манипуляции выполняют с помощью инструментов: тупой конец распатотора Киллиана, зажима Кохера с надетым на бранши отрезком резиновой трубки, элеватор Волкова. Кости фиксируют гипсовой или коллоидной повязкой, во всех случаях производится петлевая тампонада обеих половин носа. Гематому пунктируют.
- Огнестрельные ранения носа и околоносовых пазух.
1)не проникающие в носовую по¬лость и околоносовые пазухи,
2)проникающие ранения с повреждением костных образований носовой полости и околоносовых пазух,
3)сочетанные ранения с по¬вреждением смежных органов и анатомических образований (полость черепа, ор¬биты, ухо,
БИЛЕТ № 9 1. Физиология полукружных каналов. Законы Эвальда и
Воячека.
Ампулярный аппарат реагирует на угловые ускорения. Воспринимаются повороты головы и тела.
При повороте эндолимфа по инерции покоя отстает от движения полукружных каналов, что приводит к смещению купулы и раздражению рецепторных клеток. По завершении поворота ускорение меняется на «-«, что восстанавливает положение. При повороте возникает нистагм, быстрым компонентом направленный в сторону поворота головы –
установочная реакция. Сигнал об ускорении раскладывается на составляющие (от каждого полукружного канала) и «собирается» уже в ЦНС.
Закон Эвальда: 1) нистагм возникает в плоскости раздражаемого канала 2) ампулопетальный(к ампуле) ток эндолимфы в горизонтальном полукружном канале вызывает более выраженную реакцию, чем ампулофугальный(от ампулы к гладкому концу) 3) нистагм направлен в сторону более активного лабиринта.
Закон В.И.Воячека: 1) плоскость нистагма совпадает с плоскостью вращения 2) нистагм направлен в сторону, противоположную сдвигу эндолимфы.
Нистагм:1) от ускорений 2) от вливания отличной от температуры тела воды – калорический (он по отношению к внешнему пространству всегда вертикален и совпадает с направлением конвекционного смещения жидкости).
2. Хронические синуиты. Классификация,
дифференциальная диагностика, лечение.
Неблагоприятные факторы: сниж. реактивности организма, нарушение дренажа и аэрации пазух (из-за анатом. отклонений и патол. процессов в носу), заболевания зубов.
Классификация по Б.С.Преображенскому(1956г):
1)экссудативные--катаральная,серозная,гнойная формы
2)продуктивные--пристеночно-гиперпластическая,полипозная
3)холестеатомный
4)некротический (альтеративный) + грибковые(Лопатин А.С.1995г)
5)аллергический
Эксуд.-инфильтрация лимфоц.,нейтроф. и плазматич. клетками.
Гиперпласт.-утолщение слизистой,грануляц. ткань и полипы. Холестеринат.-воспаление на все слои+периост,вязкая слизь(псевдохолестеатома) без холестерин. вклучений. Некр.- некроз всех слоев слиз.+периоста,накопление казеозных и холестератомных масс--остеомиелит+свищи + грибков. выделения: плесневых микозах - вязкие
белесовато-серые; аспергиллезе - серые с черными вкраплениями; кандидозе-творожистые. Чаще отек мягких тканей лица, невралгич. боли в области пазухи.
Аллерг. - псевдокиста (оболочка - расслоившаяся слизистая, внутри - янтарная жидкость)
Симптомы общие слабовыражены, при обострении как при остр.син. Местные - заложенность и выделения носа, гнойные дорожки в нос. ходах, нарушение обоняния.
Хрон. сфеноидит("забытая пазуха"): мучительные сжимающие "голову обручем " боли, чувство "вырывания" глазного яблока, субьективно больной чувствует запах жженой бумаги. Реактивные изменения в слизистой(из-за текущего гноя) глубоких отделов носа, носоглотки и задней стенки глотки.
Диференцировку: рентген в различных укладках, КТ и МРТ, диагност. зондирование пазухи.
Лечение: эксудатив.-консервативно-пункции+АБ.Продуктив.- оперативно (вскрытие пазухи, выскабливание, удаление полипов, промывание фурациллином, а\б, а\с, дренаж ч\з устья или рану).
3. Барофункция слуховой трубы. Способы её
исследования. Значение в клинической практике, при медицинском ЛОР отборе подводников и водолазов.
Бароотопатии возникают при спуске. Это связано с анатомич. особенностями слуховой трубы, соединяющей полость среднего уха с носоглоткой. Широкая часть трубы обращена в полость среднего уха, узкая-- в полость глотки. На спуске увеличивающееся внешнее давление воздуха прижимает заслонку евстахиевой трубы и сдавливает воздухоносный канал, возникает препятствие для поступления атмосферного воздуха в полость среднего уха и в ней давление остается как до спуска (относительно пониженное). Острая ушная боль при перепаде давления 60-80 мм рт.ст.,разрыв перепонки при 100200 мм рт.ст.
--Барофункция в барокамере. --Вентиляционная:
Отоскоп в проверяемое ухо--щелчок-проба положительна (зубы больного сомкнуты!).
1 Проба с пустым глотком
2 Проба Тойнби. Глотание с закрытым носом.
3 Проба Вальсальве. Глотание с закрытым носом + нагнетание воздуха как при сморкании.
4 Проба Политцера. Олива балона в одну ноздрю, др.закрыть. Пациент произносит "па-ра-ход" и на "ход" вдуваешь воздух грушей до щелчка.