к лору задачи и доп вопросы

анастамоз a.dorsalis nasi с a.angularis. Кровоточивая зона носа (locus Kisselbachii). Располагается в области передней трети носовой перегородки за счет наличия здесь густой сосудистой сети. Этот участок является источником 70% носовых кровотечений. Также кровотечения могут происходить из

верхней и нижней ветви a.sphenopalatina.
Отток крови	происходит по v.facialis и v.ophtalmica.	Они
анастомозируют	с plexus pterygoideus, sinus cavernosus,	что

обеспечивает связь вен носа с венами черепа, глазницы, глотки (это имеет значение для развития осложнений). Лимфоотток осуществляется в подчелюстные и глубокие шейные лимфатические узлы. Лимфатические пути обонятельной области носа связаны с межоболочечными пространствами головного мозга.

Иннервация полости носа:

•обонятельная. Обонятельные волокна отходят от

веретенообразных		клеток	обонятельного			эпителия		и
через lamina cribrosa проникают				в	полость	черепа		к
обонятельной луковице.
• чувствительная.			Осуществляется I (n.ophthalmicus)
и II (n.maxillaris) ветвями			тройничного нерва.				Из I ветви
отходят	передние	и	задние		решетчатые		нервы
(nn.ethmoidalis anterior et posterior),					которые	иннервируют
боковые отделы и свод носовой полости. II ветвь участвует в

иннервации носа прямо и через анастомоз с крылонебным узлом, от которого отходят задние носовые нервы, в основном

к перегородке носа. От II ветви	отходит нижнеглазничный
нерв к слизистой оболочке	дна носовой полости и

верхнечелюстной пазухе. Ветви тройничного нерва анастомозируют между собой, поэтому боль из области носа и околоносовых пазух иррадиирует в область зубов, глаза, лба, затылка.

• секреторная. Симпатическая и парасимпатическая иннервация носа и околоносовых пазух представлена Видиевым нервом, который начинается от верхнего шейного симпатического узла и от узла коленца лицевого нерва.

2. Гортанная ангина. Клиника, дифференциальная диагностика и лечение.

Гортанная ангина (подслизистый ларингит, ангина Воячека) - острое воспаление лимфаденоидной ткани гортани (в области черпало-надгортанныхскладок, межчерпаловидного

пространства, в грушевидных синусах и отдельных фолликулах).

Этиопатогенез: заболевание может возникнуть в результате переохлаждения, после гриппа, при травме гортани инородным телом, при переходе гнойных процессов из миндалин.

Имеет 3 формы: воспалительный отек, абсцесс гортани, флегмона гортани.

Клиника.

1ф) общее состояние нарушено мало. Участки стекловидного отека в обл. надгортанника, глотание умеренно болезненно, дыхание свободное, прирезком отеке-умерен. нарушения голоса 2ф) Симптомы сходны, сильнее выражены. Отек +на

валлекулах, грушевидных синусах. Слюнотечение, афония, резкая болезненность при глотании и разговоре.

3ф) Редкое и тяжелое. Вся подслизистая поражена. Резкая лихорадка, расстройство глотания из-за болей. Нарушения дыхания!!! Обезвоживание.

Лечение.

1ф) Аспирин, антигистаминные средства, согр. компресс, (преднизолон 30мг, 5% р-р Аскорбиновой кислоты-5,0; 5,0 р-р панангина, физраствор 400, лазикс 1,5-2 мл.)

2ф) Вскрытие абсцесса, консерват. лечение как в 1ф.

3ф) Парентеральное питание. Бисоль, трисоль. Требуется ранняя трахеотомия, антибиотики, гормоны, антигистаминные пр-ты, анальгетики. Может быть инвалидизация.

3. Острый мастоидит. Диагностика, лечение и профилактика в ВМФ.

Мастоидит является самым частым осложнением острого гнойного среднего отита. Он возникает при переходе воспаления со слизистой оболочки клеток (ячеек) сосцевидного отростка на костную ткань с возникновением остеомиелита. Следовательно, такой мастоидит является вторичным заболеванием, хотя крайне редко встречается и первичный мастоидит (травматический, при сепсисе, сифилисе, туберкулезе, актиномикозе). При первичном мастоидите патологический процесс возникает сразу в сосцевидном отростке, не затрагивая барабанной полости. Вторичный же мастоидит развивается на фоне или после острого гнойного среднего отита.

Боль и гноетечение из уха, повышается температура тела и ухудшается общее самочувствие. Ухудшается слух. Иногда гноетечение отсутствует из-за нарушения оттока гноя из среднего уха.

Отмечается болезненность при пальпации или перкуссии сосцевидного отростка, чаще в области антрума и верхушки. Может наблюдаться пастозность тканей, сглаженность заушной складки и оттопыренность ушной раковины кпереди в зависимости от выраженности воспаления в отростке и инфильтрации мягких тканей.

При отоскопии наблюдается гноетечение. Гной становится более густым, поступает в слуховой проход порциями под давлением (возобновляется пульсирующий световой рефлекс). После удаления гноя он вновь накапливается в большом количестве в слуховом проходе (симптом "резервуара"). Барабанная перепонка инфильтрирована, может иметь медно-

красный цвет. Патогномоничным симптомом мастоидита

является нависание задневерхней стенки слухового прохода в костном отделе вследствие периостита. В этом месте иногда образуется фистула, через которую гной поступает в слуховой проход.

Для подтверждения мастоидита производится рентгенография височных костей по Шюллеру. На рентгенограмме могут отмечаться затенение (вуаль) ячеек сосцевидного отростка, утолщение или истончение их костных стенок при периостите и разрушение перемычек вплоть до образования полости при эмпиеме отростка.

Лечение мастоидита чаще всего хирургическое. Больным требуется срочная госпитализация в отоларингологическое отделение гарнизонного госпиталя.

Консервативное лечение в начальной стадии мастоидита соответствует активному лечению острого отита. Массивную антибактериальную и противовоспалительную терапию сочетают с частым туалетом уха и введением в него лекарственных препаратов.

В диагностических и лечебных целях применяется антропункция - прокол пещеры сосцевидного

отростка со стороны его площадки, которая раньше проводилась только у детей. С помощью этой операции иногда удается ликвидировать блок входа в пещеру. При промывании жидкость через aditus adantrum поступает в барабанную полость и оттуда вытекает через перфорацию барабанной

перепонки в слуховой проход. Промывают антрум растворами антибиотиков, антисептиков и ферментов. Отоларинголог в госпитале должен производить мастоидальную операцию, так как антропункция сопряжена с возможными техническими ошибками и внутричерепными осложнениями.

Абсолютными показаниями к неотложному хирургическому лечению мастоидита являются внутричерепные осложнения, субпериостальный абсцесс и прорыв гноя в области верхушки сосцевидного отростка. В остальных случаях операцию производят сразу после установления диагноза мастоидита, а также отогенного периферического пареза лицевого нерва. Операция осуществляется при отсутствии эффекта от консервативного лечения при нарастании симптомов. Решение принимается в течение нескольких дней.

Мастоидальная операция (мастоидотомия) иногда заканчивается даже полным удалением отростка вместе с его верхушкой - мастоидэктомией. У детей до трех лет операция носит название антротомии. Излечением считается полное закрытие послеоперационной полости, прекращение гнойных выделений из уха, восстановление слуха.

БИЛЕТ № 13

1. Физиология носа.

Функц носа: а) дыхат, б) защитн, в) речевая, г) обонятельн. д) косметическая (по Воячеку – облагораживающая).

А) преддверными, турбинными (пещеристая ткань) и септальными (перегородки) клапанами создается сопротивление дыханию, что необходимо для физиологической смены давления в брюшной и грудной полости.

Б) Согреван, увлажнен, очистка (обеспылевание и обеззараживание). Защитн рефлексы: остановка дыхания, чехан и слезотечен. Периоды чихания: скрытый, подготовит, собственно акт чихан, последовательный. Согревание – за счет тепла от больш поверхн слизист стенок носа и замедлен скорости потока возд. Очищение – крупн частички задержив вибрисами, мелкие – мерцательн эпителием.

В) Обеспеч налич воздухоносн полостей. Низкие тоны резонируют воздуш полостями больш объема (верхнечелюстн и лобн пазухи), высокие тоны – маленькими полостями (клетки решетчат лабиринта, клиновидн пазуха).

Г) Молекулы пахучих в-в называются – одоривекторами. Адсорбируясь на поверхн обонятельн рецептора, одоривекторы вступ в прям контакт с микровиллами, расположенными на булавовидных утолщениях обонятельн клеток. Проникновен одоривекторов в цитоплазму микровилл привод к появл рецепторн потенциал. Вызываемая раздражен распростран по путям обонятельн нерва в подкорку и корков центры. По остроте обонян животн делятся: аносматиков (киты), микроосматиков (человек), макроосматиков (хищники). Снижен остроты обонян – гипоосмия, полн потеря

– аносмия.

2. Хронический гнойный средний отит: эпитимпанит,

мезотимпанит.

Дифференциальная диагностика и лечение.

Признаки: налич стойк перфорац бараб переп, переодич/постоян гноетечен из уха, ухудшен слуха. Этиология: 50-65 % - стафилококк, 20-30 % сенигнойн палочка, 15-20 % кишечная палочка. Патогенез: ХГСО развив из остр средн отита, этому способств: хронич инфекц, патолог верхн дыхат путей, вентиляцион и дренажн ф-ция слух трубы, неправ и недостат лечен остр отита. Клинич формы а) мезотимпанит (ХГМ). б) эпитемпанит (ХГЭ).

1)Мезотимпанит – пораж только слизист оболочки средн уха!!! Обострения вызваны воздействием на слизистую внешних неблагоприятных факторов (вода, холодн воздух) и простудных заболеваний перфорация – в натянутой части барабанной перепонки, чаще бобовидной формы с ободком!!!

по периметру перфорации. Периоды: ремиссии и обострения. Жалобы: снижение слуха (по типу нарушения звукопроведения) гноетечение (обильное слизистое, слизистогнойное без запаха!) Осложнение: появление грануляций и полипов слизистой.

2)Эпитимпанит – переход воспаления на костную ткань с возникновение вялотекущего остеомиелита. Перфорация находится в ненатянутой части барабанной перепонки и часто прикрыта корочкой – краевая перфорация. Жалобы: гноетечение густое, необильное с резким неприятным запахом, головная боль, головокружение, снижение слуха, шум в ухе. Осложнение: 1) вторичная холестеатома – скопление слоев эпидериальных масс и продуктов их распада, богатых холестерином 2) грануляции и полипы. Диагностика:

рентгенография височных костей по Шюллеру и Майеру – отмечается склеротический тип строения сосцевидного отростка + деструкция кости. Лечение: консервативное удаление грануляций и полипов прижиганием 10-20 % раствором нитрата серебра, регулярный туалет уха, лекарства на воде (20-30% р-р сульфацила Na, 30-50 % р-р димексида , 1 % р-р диоксида), на спирте (3 % р-р борной кислоты, 1-5 % р-р сульфацила Na, 1-3 % р-р резорцина), антибиотики с учетом микрофлоры, глюкокортикоиды (синалар, перднизолон), УВЧ, УФО, элекрофорез, витамины.

Хирургич. 1) Кюстер и Бертман – радикальная (общеполостная) операция. 2) Воячек – консерватичная радикальная операция (сохраняется неповрежденные части слух косточек и барабанной перепонки). 3) Раздельная аттикоантротомия. 4) тимпанопластика 1 – эндауральная мирингопластика при перфорации барабанной перепонки. 2 - мобилизованная барабанная перепонка или неотимпанальная мембрана укладывается на сохранившуюся наковальню при дефекте головки, шейки или рукоятки молоточка. 3 - мирингостапедопексия 4 – экранизация окна улитки 5 – фенестрация горизонтального полукружного канала по Лемперту. 5) мирингопластика – восстановление целостности барабанной перепонки.

3. Медицинский ЛОР отбор подводников и

водолазов.

Личный состав подводных лодок и надводных кораблей подвергается влиянию перепадов давления и действию прямолинейных ускорений. Кумуляция действия прямолинейных ускорений имеет важнейшее значение в патогенезе симптомокомплекса укачивания.

С учетом этих данных при профотборе в ВМФ проводится исследование барофункции ушей и околоносовых пазух, а также устойчивости вестибулярного аппарата к кумулятивному действию вестибулярных раздражений.

Методика указанных исследований такая же, как и при профотборе на летную работу и в ВДВ.

Выполнение водолазных работ связано с необходимостью пользования переговорными устройствами в условиях повышенного давления. В связи с этим при профотборе для водолазных работ существуют дополнительные требования:

1) водолазы и подводники должны обладать четкой дикцией, т. к. при работе водолаза под большим давлением и при вдыхании газовых смесей речь становится малоразборчивой, невнятной и телефонная связь с ним затрудняется;

2)необходим хороший слух — шепотную речь они должны воспринимать на расстоянии не менее 6 м;

3)три исследовании функции вестибулярного анализатора вегетативные реакции после двойного опыта с вращением (ОP) должны быть 0 или Iстепени;

4)у кандидатов в водолазы и подводники должна быть хорошая барофункция ушей (БФ - I-II); и околоносовых

пазух	-
при исследовании в барокамере	после быстрого

«спуска» барабанные перепонки не должны быть гиперемированы или же допускается легкая гиперемия за счет инъецирования сосудов по ходу рукоятки молоточка;

тотальная		ги-
перемия, кровоизлияния	в барабанной	перепонке, вып
от в
барабанной полости и	стойкие (более суток) нару
шения	слуха	дают основание

для вынесения отрицательного экспертного решения. Каких не берут в водолазы смотрите в билете №5 :-)

БИЛЕТ № 14 1. Клиническая анатомия верхнечелюстных пазух.

Верхнечелюстная пазуха расположена в теле верхнечелюстной кости и явл. Самой большой воздушной полостью. Стенки: верхняя(частично является верхней стенкой глазницы), передняя (от нижнего края глазницы до альвеолярного отростка верхней челюсти); медиальная(является наружной стенкой полости носа), в ее передней части проходит носослезный канал) кзади от выхода носослезного канала в самом высоком месте пазухи расположено устье верхнечелюстной пазухи, сзади может располагаться дополнительное устье; задняя(соответствует верхнечелюстному бугру и своей нижней поверхностью обращена в крылонебную ямку); нижняя - дно пазухи.

Дно в\ч-п у детей до 14 лет выше полости носа в большинстве случаев. Старше 14 – 49% - ниже, 26% - на уровне, 25% - выше.

2. Острые стенозы гортани, клинические формы, стадии.

Неотложная помощь.

Стенозы гортани приводят к тяжелым расстройствам дыхания вплоть до смерти от асфиксии. Острые стенозы возникают чаше всего в результате отека клетчатки в области вестибуля гортани , морганиева синуса; реже – из-за инородного тела.

Отек вестибуля гортани очень быстро развивается при гортанной ангине . развивается за время от нескольких часов до 2-3 суток и может привести к внезапной смерти от асфиксии.

При ложном крупе (подскаладчатом ларингите) у детей отек развивается в течении 15-30 минут , как правило, ночью, во время сна.

При истинном крупе(дифтерия гортани) причина стенозадифтиритическая пленка, являющаяся инородным телом.

При парезе задней перстнечерпаловидной мышцы. Классификация стенозов : молниеносная с полным закрытием голосовой щели, острые- 1,2 и 3 степеней , в зависимости от сужения голосовой щели , соответственно на 1\3, не более 2\3 и более 2\3 просвета.

Стадии (у торакальных хирургов; по идее ЛОРики ее не всегда принимают, но одному из наших поставили за незнание «три» на экзамене): 1 –компенсация – выпадение паузы м\у вдохом и выдохом, удлинение вдоха, ЧД, охриплость голоса, стенотический шум; 2 – декомпенсация – кислородный голод, одышка, акроцианоз, беспокойство, метание, пот, учащение дыхания, шум; 3 – асфиксия – снижение сердечной д-сти, дыхание редкое и поверхностное, бледность к\п, мидриаз, безучастность, бледность, потеря сознания, остановка дыхания.

Неотложная помощь при стенозе 3 стадии – трахеотомия абсолютно показана, при стенозах 2 и 3 степени трахеотомия делается крайне редко.

Трахеотомия : - верхняя(между 2-3 кольцами трахеи) – средняя(между 3-4) –нижняя(между 5 и 6)

Консервативное лечение: лечим болезнь, вызв.стеноз, и собственно его (1-2ст.) дегидрататоры, а\г, гормоны.

3. ЛОР экспертиза двусторонней и односторонней

глухоты.

Виды симуляции: - нозологическая (когда болезни нет: нежелание служить, желание получить льготы и т.п.), - анозологическая (когда хотят болезнь скрыть: желание поступить в военный ВУЗ, желание «еще послужить» и т.п.). В любом случае на ВВК проводят опыты:

Двусторонняя глухота:

1)опыт Паутова с условным рефлексом: руку – на электрод, говорим слово и незримо давим на кнопку пуска тока, через три-четыре раза вырабатывается замечательный условный рефлекс. Если человек – симулянт, то будет отдергивать руку при произношении слова.

2)Опыт Кутепова с карандашом: говорим слово, касаемся плеча – больной стучит карандашом по столу, вырабатываем рефлекс. Если симулянт, то стукнет карандашом по столу, даже если до него не прикоснулись.

3)Опыт Говсеева с щеткой: на враче и больном – одинаковая одежда (халат). Становимся к больному сзади и проводим рукой по его спине – объясняем, что это «рука». Потом щёткой – объясняем, что это «щетка». Потом проводим по нему рукой, а по себе – щёткой. Если симулянт – то скажет, что «щетка» (слышит ворох щётки).

4)Опыт Ломбара: говоря с больным, просим его чегонибудь рассказать, а сами в это время создаем шум с помощью приемника (так, чтобы больной не видел). Глухой никогда не будет повышать голос при этом, потому что шума он не слышит.

5)Опыт Остио с камертоном, который у глухого лучше слышен при закрытых ушах (камертон – на сосцевидном отростке, как при опыте Ринне, но не отрывая).

Односторонняя глухота:

1)Способ Маркса: вставляем трещотку Барани в здоровое ухо (при этом оно ничего, кроме треска не слышит), а в «глухое» чего-нибудь спрашиваем – если глухой, то не ответит.

2)Способ Штенгера с приведением и отдалением камертонов.

3)Способ Хилова: на глухое ухо – наушник, перед испытуемым – динамик. В наушник говорят с одной частотой смены слов, в динамик – с другой. Если глухой, то будет говорить только то, что воспроизводит динамик.

4)Способ Шварца: затыкают здоровое ухо ватой или пальцем (при этом больной не теряет способности слышать), а над глухим громко говорить – если говорит, что не слышит, то нагло врёт.

5)Способ Базарова «с отставленной речью»: наушник с микрофоном, в микрофон больной читает текст, а в наушнике – идет его же голос, но с задержкой. Если симулянт, то его же голос будет его сбивать с толку – нервничает, срывает наушник и т.п.

БИЛЕТ № 15 1. Костная (тканевая) проводимость. Исследование её:

опыты Вебера, Швабаха, Ринне, Желе.

Костная проводимостьэто проведение колебаний волн к кортиевому органу через кости черепа. Различают инерционный и компрессионный типы костной проводимости. Инерционный тип костной проводимости возникает при низких звуках, когда череп колеблется как целое и благодаря инерции в цепи слуховых косточек получается относительное перемещение капсулы лабиринта по отношению к стремени. Компрессионный тип возникает при высоких звуках, где происходит периодическое сжатие волной капсулы лабиринта и распространение ее в перилимфе за счет разницы давлений в овальном и круглом окнах. В основе некоторых заболеваний (болезнь Миньера, сенсоневральная тугоухость и др.) лежит нарушение циркуляции жидкости лабиринта. Причиной этому может быть или высокая продукция сосудистой полоской эндолимфы или ухудшение ее резорбции в эндолимфатическом мешке, редко, при повышении ликворного давления.

1- кондуктивная: хорошая костная проводимость, латерализация звука в больное ухо, отрицательный опыт Ринне.

2- нейросенсорная : укорочение костной проводимости , латерализация в здоровое ухо, положительный опыт Ринне.

Швабах: Оценка длительности восприятия камертона по кости. Сравнивается длительность восприятия камертона с сосцевидного отростка у больного и нормально слышащего врача.