к лору задачи и доп вопросы

перстнещитовидного сустава, кровоснабжает заднюю поверхность гортани, анастомо-зирует с верхней и средней гортанными артериями.

Из венозных сплетений гортани кровь оттекает по одноименным венам. Верхняя гортанная вена впадает в верхнюю щитовидную вену, являющуюся притоком внутренней яремной вены. Нижняя гортанная вена впадает в нижнюю щитовидную вену, являющуюся притоком плечеголовной вены.

Иннервация гортани. Иннервация гортани осуществляется верхним и нижним гортанными нервами. Оба являются ветвями блуждающего нерва. Верхний гортанный нерв отходит от блуждающего нерва очень высоко (у основания черепа), спускается вниз медиально, идя позади наружной и внутренней сонных артерий. Нижний гортанный нерв отходит не от самого ствола блуждающего нерва, а является конечным отрезком его крупной ветви - возвратного гортанного нерва. Левый и правый возвратные гортанные нервы лежат между трахеей и пищеводом. От уровня нижнего края перстневидного хряща они носят название нижних гортанных нервов. Последние отходят от блуждающего нерва слева на уровне дуги аорты, справа от подключичной артерии, огибая их. Нижние гортанные нервы иннервируют слизистую оболочку ниже голосовой щели и все мышцы гортани, за исключением перстнещитовидной. Оба гортанных нерва имеют связи с симпатическими нервами верхнего шейного узла симпатического ствола, что обеспечивает секреторную иннервацию и сосудосуживающий эффект.

2. Отогенные осложнения.

абсцессы, разлитое воспаление мозговых оболочек (менингит) и вещества головного мозга (энцефалит), а также септическое состояние организма.

Патогенез: вирулентность микрофлоры, резистентность организма, особенности строения височной кости (обилие складок и карманов слизистой оболочки аттика и ячеистую структуру сосцевидного отростка, вентиляция и дренаж которых значительно затрудняются при воспалении).

Осложнением ОГСО является мастоидит и лабиринтит. Лабиринтит может развиться и при хроническом гнойном среднем отите. Прогрессивно разрушая височную кость, гной из сосцевидного отростка может попасть под надкостницу

planum mastoideum (субпериостальный абсцесс), через верхушку отростка под мышцы шеи и далее в средостение (верхушечный мастоидит), а из аттика и лабиринта - в полость черепа (экстрадуральный абсцесс). Если гнойный процесс развивается в области сигмовидного синуса, то возникнет перисинуозный абсцесс. На пути распространения инфекции в полость черепа стоит твердая мозговая оболочка, которая, наряду с гематоэнце-фалическим барьером, является серьезным препятствием для развития внутричерепных осложнений. Тем не менее воспаление dura mater, вызывая повышение проницаемости сосудистых стенок, способствует преодолению инфекцией и этих барьеров. Но организм не прекращает сопротивляться распространению инфекции, поэтому гнойные очаги могут быть ограниченными и находиться в непосредственной близости от места инфицирования. Воспалительный процесс возникает между твердой и паутинной оболочками мозга (субдуральный абсцесс или ограниченный лептоменингит), а также в полости венозных синусов (синустромбоз). Дальнейшее распространение инфекции приводит к образованию абсцесса височной доли головного мозга или мозжечка.

При генерализации процесса: гнойный менингит, менингоэнцефалит или сепсис.

При ОГСО самый частый путь распространения инфекции в полость черепа - гематогенный. На втором месте стоит путь в лабиринт через окно улитки и кольцевую связку окна преддверия. Возможно гематогенное распространение инфекции в околокаротидное сплетение и оттуда в кавернозный синус, а также через нижнюю стенку барабанной полости в луковицу яремной вены.

При мастоидите гной, расплавляя кость, может прорываться через planum mastoideum в заушную область, через верхушку сосцевидного отростка под мышцы шеи и через переднюю его стенку в наружный слуховой проход. Кроме того, возможно распространение процесса в полость черепа к оболочкам мозга, сигмовидному синусу и мозжечку, а через крышу антрума - к височной доле головного мозга.

При хроническом гнойном эпитимпаните, кроме внутричерепных осложнений, может сформироваться фистула латерального полукружного канала (реже про-монтриума или овального окна) и возникнуть лабиринтит.

При гнойном диффузном лабиринтите инфекция по водопроводу преддверия распространяется в субарахноидальное пространство мостомозжечкового угла, по водопроводу преддверия - в эндолимфатический мешок на заднюю поверхность пирамиды височной кости к оболочкам мозга и мозжечку, а также по периневральным путям во внутренний слуховой проход и оттуда к оболочкам и веществу мозга в области мостомозжечкового угла.

Лечение отогенных осложнений предусматривает срочную элиминацию гнойного очага в ухе и мозге, а также интенсивную медикаментозную терапию.

парацентез	барабанной	перепонки,		мастоидальная
операция при и радикальная операция			при	ХГСО	и

лабиринтите. Абсцесс мозговой ткани чаще всего вскрывается по игле, и в рану вводятся дренажи. При наличии капсулы абсцесса он удаляется с капсулой.

При обнаружении тромба в сигмовидном синусе стенку его рассекают продольно и удаляют большую часть тромба. При распространении тромбоза на внутреннюю яремную вену производят ее перевязку на уровне средней трети шеи.

Интенсивная терапия: введение больших доз антибиотиков преимущественно внутривенно или интракаротидно капельно. После получения результата бактериологического исследования отделяемого из уха, мозгового абсцесса, крови, ликвора антибиотики применяют в соответствии с чувствительностью к ним микрофлоры.

дегидратация и дезинтоксикация, растворы различных кровезаменяющих веществ (реополиглюкина, реоглюмана, маннитола и др.), глюкокортикоидов.

Внутривенно и внутримышечно могут вводиться глюкоза, аскорбиновая кислота, витамины группы В, антигистаминные препараты и симптоматические средства. При тромбозе сигмовидного синуса под контролем уровня протромбина и времени свертывания крови назначают антикоагулянты (гепарин по 10-80 тыс. ЕД в сутки). При отогенном сепсисе показаны переливания крови, трансфузии свежезамороженной плазмы, экстракорпоральное ультрафиолетовое облучение крови, плазмоферез, гемосорбция.

Своевременная диагностика, выполнение парацентеза барабанной перепонки при остром гнойном среднем отите, а также диспансерное наблюдение за больными с хроническим

гнойным средним отитом и ранняя санация уха являются действенными мерами профилактики отогенных осложнений.

3. Организация доврачебной и первой врачебной помощи ЛОР раненым и контуженным на надводных и подводных кораблях, в береговых частях.

На поле боя первую и доврачебную помощь оказывают стрелки-санитары, санитарные инструкторы и фельдшеры. На МПП первую врачебную помощь пострадавшим с повреждениями ЛОР органов оказывают врачи общей квалификации. В омедб и омо квалифицированную медицинскую помощь оказывают общие хирурги и терапевты (квалифицированная хирургическая и терапевтическая помощь). В некоторых омедб (омо), усиленных психоневрологическими группами из отдельного медицинского батальона армии, ЛОР контуженные могут получать квалифицированную психоневрологическую помощь. Однако, как правило, квалифицированную медицинскую помощь ЛОР контуженным, как и всем другим пострадавшим, обеспечивают хирурги и терапевты омедб и омо.

Стрелки-санитары, санинструкторы и фельдшеры для оказания помощи ЛОР пораженным имеют в войсковых медицинских сумках стерильные перевязочные средства, анальгетики, антибиотики, противорвотные и сердечные средства, пинцеты, кровоостанавливающие зажимы, дыхательные трубки.

Первая и доврачебная помощь. Она включает:

-при асфиксии: освобождение полости рта и носа от инородных тел (земли, песка, обрывков обмундирования и т. д.); при удушье вследствие западения языка в бессознательном состоянии введение в полость рта воздуховода или фиксация языка булавкой;

-при кровотечении: пальцевое прижатие магистрального сосуда на протяжении с последующим наложением давящей повязки;

-при явлениях шока: согревание, теплое питье, инъекции

обезболивающих средств.

Первая врачебная помощь. При оказании неотложной первой врачебной помощи ЛОР пораженным на МПП осуществляют следующие мероприятия:

-при асфиксии вследствие ранения и ушиба глотки и гортани производят типичную верхнюю продольно-поперечную трахеотомию;

-при кровотечениях из носа и околоносовых пазух накладывают пращевид-ную повязку после осуществления передней петлевой тампонады полости носа длинными марлевыми тампонами (по В. И. Воячеку), в случаях, если кровь продолжает изливаться через рот, делают заднюю тампонаду;

-при кровотечениях из уха вводят в наружный слуховой проход асептический узкий мазевой марлевой тампон и накладывают повязку;

-при кровотечении из ран шеи тампонируют рану, перевязывают кровоточащие сосуды в ране или накладывают давящую повязку;

-при обильном кровотечении из глотки или гортани показана

предварительная трахеостомия во избежание затекания крови в трахею.

В неотложной помощи по жизненным показаниям на МПП, омедб (омо) максимально могут нуждаться около 20% ЛОР раненых, 30% пострадавших с ушибами ЛОР органов и 10% ЛОР контуженных. В большинстве случаев неотложная помощь заключается в остановке кровотечения - тампонаде (передней или задней) носа, наружного слухового прохода, т. е. в относительно несложных пособиях. При проникающих ранениях шеи с явлениями удушья в гортань или трахею непосредственно через раневое отверстие может быть введена трахеотомическая трубка или производится типичная или атипичная трахеотомия.

ЛОР контуженным, находящимся в тяжелом состоянии, вводят средства, поддерживающие сердечную деятельность, дыхательные аналептики, средства, понижающие внутричерепное давление. Для прекращения психомоторного возбуждения показано внутримышечное введение лекарственной смеси: аминазин (2,5% -2-3 мл), димедрол (2% - 2-3 мл) и сернокислый магний (25% - 5-8 мл). Кроме указанных мероприятий, ЛОР пораженнымвводят противостолбнячную сыворотку и большие дозы антибиотиков.

БИЛЕТ № 18

1.Физиология гортани.

3 функции: голосообразовательная, дыхательная, защитная. Голосообразовательная функция связана с речевой функцией. Голосообразование обеспечивается голосовыми связками под напором воздуха. Единственная мышца расширяющая голосовую щельзадняя гортанная. Голосовые складки колеблются в поперечном направлении перпендикулярно к струе воздуха. Звук возникает в результате колебаний воздуха, прерываемых вибрацией голосовых складок. Тембр преобретается в верхних резонаторах(гортанные желудочки, полость глотки, рта, носа, околоносовые пазухи).

Дыхательная функция. Через гортань проходит вдыхаемый и выдыхаемый воздух при этом голосовая щельтреугольной формы, ширина меняется в зависимости от силы вдоха и выдохарефлекторно. Раздражителем рецепторов слизистой оболочки гортани являются потоки воздуха.

Защитная функция гортани при дыхании проявляется согреванием, увлажнением и очищением вдыхаемого воздуха, а также выключении дыхательных путей при глотании. При раздражении инородным телом или вредными примесями в воздухе рефлекторных зон гортани возникает кашель и спазм голосовой щели.

2.Хронические	фарингиты.	Классификация,
диагностика, лечение.

Хроническое воспаление слизистой оболочки проявляющееся непостоянным ощущением болей, сухости и дискомфорта в глотке, быстрой утомляемостью голоса.

Классификация:

1.Хронический гипертрофический фарингит. -гранулезный фарингит -боковой фарингит

2.Хронический атрофический фаригит. Клиническая картина.

Для гипертрофического фарингита характерно увеличение гранул на задней стенке глотки до размера чечевичного зерна(гранулезный фарингит) или боковых валиков(боковой фарингит).

Атрафический фарингит, Слизистая глотки бледная истончена, выглядит как лакираванная, небные миндалины атрофичны. Отмечается постоянная сухость в глотке, першение, иногда боли, быстрая утомляемость голоса. Обычно атрофический фарингит сочетается с анацидным гастритом, гипотонией,

умеренной железодифецитной анемией и калькулезным холециститом- у женщин. У мужчин только первые два симптома. Начало обычно на фоне шейного остеохондроза.

Лечение консервативное-ингаляции щелочные, масляные, смешанные, прием лечебных пастилок, закапывание через нос оливкового масла, смазывание раствором Мандля. Консультация терапевта для лечения сопутствующих заболеваний.

3.Акустическая травма уха. Этиология, патогенез, клиника, оказание помощи и профилактика в ВМФ.

Под острой акустической травмой понимают повреждения слуха, вызванные одно¬кратным кратковременным воздействием сильного звука. При детонации (выстрел или взрыв) на близком расстоя¬нии отмечается сочетание механической травмы уха воз¬душной волной (барабанной перепонки, структур среднего уха, мембран внутреннего уха) вследствие внезапного повышения атмосферного давления с акустической трав¬мой. Выстрел характеризуется высокими пиками звуково¬го давления (150—180 Дб), короткими импульсами (2 мс), высокочастотными компонентами. Для взрыва характерно сочетанное воздействие высокого звукового давления и сильного толчка воздушной волны. Острая акустическая травма может возникнуть также в результате воздействия резких высоких (например, свисток паровоза) или чрез¬вычайно интенсивных (шум реактивных двигателей, достигающий 150—160 Дб) звуков.

Поражение внутреннего уха не зависит от тяжести повреждения барабанной перепонки и среднего уха. При интактной барабанной перепонке вся звуковая энергия проводится во внутреннее ухо; при наиболее значительном повреждении барабанной перепонки и среднего уха они, наоборот, играют роль предохранительного клапана и внутреннее ухо может остаться интактным. При ударе взрывной волны страдают и среднее, и внутреннее ухо, в результате чего развивается тугоухость смешанного типа.

При поражении внутреннего уха возникает тугоухость воспринимающего типа, характеризующаяся снижением слуха на высокие тона — в области 4 КГц или на все высокие тона, возникновением феномена ускоренного нарастания громкости (ФУНГ) и ушного шума. Тугоухость

часто двусторонняя, несимметричная, иногда прогрессирующая, сопровождается ушным шумом, чаще звоном.

Лечение включает внутривенные инъекции низкомолекулярного декстрана, гипотензивных средств, блокаду звездчатого узла и т. д. При повреждении барабанной перепонки и слуховых ко¬сточек в дальнейшем проводят соответствующее лечение (миринго-, тимпанопластика).

БИЛЕТ № 19

1.Анатомия и физиология слуховой трубы. Механизм вентиляции барабанной полости.

Слух. труба соед. бараб. пол. с носоглотк.Бараб. отверст., наход. на передн. стенке бар. пол. Глот. отверст. слух. трубы, овальн. формы, располож. на латер. стенке носоглотки, на урне нижней нос. раков., имеет возвыш. край - torus tubarius. В этой обл. есть tonsilla tubaria.

Бараб. отверстие наход. на 2 см выше глоточн., поэт. она направл. книзу, кнутри и кпереди в стор. глотки. Длина ее 3,5 см. У детей более горизонтально.

Тимпанальная часть (1/3) - костная,глоточн.- хрящевая.(2/3 наход. в спавш. сост.) В месте переходаперешеек.

При глотании, жевании и зевании слух. труба открывается,изза

мышц,m.tensor veli palat.,m.levator veli palat., m.salpingopharyn geus.Наруш. проходимости трубы, ее зияние приводят к функц. растр.

Слизист. обол. трубы выстл. мерц. эпит. и имеет слизист. железы. Движ. ресничек в стор. глотки. При угнет. ф- ции эпит.-труба путь инфицир. уха. Ф-ции: вентил., дренаж., защитн. и барофункц.

м-м вентил. бар. пол.(Воячек)-при пониж. давл. возд. (1-5 мм рт.ст.) в бар. пол. перепонка втягив.,поэт. сдавл. барабан. струна между рукоятк. молоточка и длин. отростком наковальни,поэт. стимулир. слюновыделение и акт глотания слюны. В момент глотан. открыв. носоглот. устье, и возд. поступ. в бар. пол.(выравн. давл.с атмосферн.)Так же поступает при глуб. дыхан., сморкании, чихании или кашле из-за повыш. давл. в носогл. и сокр. мышц открыв. трубу.

2. Отосклероз.	Этиология, клиника, диагностика.
Лечение.
отосклероз-
дистрофич.забол.уха,пражающ.премуш.костн.капсулу
лабиринта,проявл.	анкилозом	стремени	и

прогрессирующ.тугоухостью.Болеют 1% насел. восн. женщ. Этиолог.:теории 1-аутосомно-доминанатн. наследование 2-

метаболич.	нарушен.(дисфункц.	эндокринн.	желез-
гипоталамуса)	3-гиповитаминоз D2.	4-нервно-трофич.

нарушения Факторы способств. заболев.-длит. возд. шума. Патогенез:фазы 1-активная(изменен. начин. смест где есть эмбриональн. остатки хрящя,из-за повыш. активн. остеокластов костн. ткань декальцинир. и образ. губчат. кость) 2-гистолгическая (губч. кость рассасыв. и обр.зрелая пластинч. кость в обл. овальн. окна,далее распростр. на стремечко,поэтому анкилоз стремечка,поэт. кондуктивн. тугоухость Если очаг распр. на рецепторы улитки,то нейросенсорн. тугоухость.) 3-клиническая(шум в ушах) Клиника:начало-постепен.,двустор.хар-р,связь с беременностю и генет. связь.

симт.Хилова-атрофия наружн. слух. проходов,симт.Лемперта- -//- бараб. перепонки.симпт Фрешельса-сниж. чувствит. кожи слухов.проходов,симпт.Бинга-в слух. прох. нет серы. главн.симпт.-шум в ушах.

Лаборат. данные сниж. Са,Р,сахара крови,ХЭ,АКТГ. Классифик.:1-тимпанальная форма(анкилоз стремени,кондуктивн. наруш. слуха.Отриц опыты Рине и Фредеричи,Желе. На аудиограмме пороги костн. проводим. повыш.незначит.,а воздушн-сильно повыш).

Костно-возд. интервал 20-50 Дб.
2-смешанная	форма(присоединен.			нйро-сенсорн.
тугоухости.Костно-возд.		интервал	15-20	Дб.Кривые
провобимости-пораллелн)

3-кохлеарная форма(Кривые провобимости-нисходящ. Костновозд. интервал отсутутв. Отриц опыты Рине и Фредеричи,Желе,Бинга.

Лечение:Хирург.-тимпанольн. и смешан. формы.Сначалафенестрация лабиринта свободным лоскутом(образ.окна в костн. стенке полукружн. канала)Далее слуховостанавлив. операция-стапедопластика аутокостью.

Консерват-кохлеарн. форма.Цель-сниж. склеротич. проц-са и шума в ушах.

Преп. Са,Р,витамин D3,гормоны.

3. Баротравма околоносовых пазух. Профилактика её у

подводников и водолазов.

Максиллярные, сфеноидальные, этмоидальные и лобные пазухи, наполненные воздухом, связаны с полостью носа каналами, через которые происходит автоматическое уравнивание внутриполостного давления с гидростатическим. Проблемы возникают при блокировании каналов в результате аллергии, курения, инфекций дыхательных путей, воспалительных процессов, образования полипов и слизистых пробок в каналах. При погружении на глубину в таких заблокированных полостях объем газа сжимается, и выстилающие ткани распухают, представляя собой прекрасный субстрат для бактериальных инфекций. Баротравмы придаточных пазух из-за закрытия соустий полипами, отечной или гипертрофированной слизистой оболочкой, а также зубная боль из-за скопления газа в карманах корней или вследствие «присасывающего» эффекта гайморовой пазухи случаются, как правило, на подъеме. Баротравмы пазух чаще встречаются и трудней переносятся в фазу компрессии, когда при затруднении прохождения воздуха в пазуху в ней создается вакуум. При больших перепадах давления вначале возникают ощущение удара в область глаза или лба и инфильтрация слизистой, при нарастании разницы давления — ощущение взрыва, возможны потеря сознания, подслизистая гематома, кровотечение. Однажды перенесенная баротравма лобных пазух, сопровождавшаяся сильными болями, может стать пусковым механизмом возникновения баропатии (боль и обморочное состояние даже при небольшом перепаде давления). Если в среднем ухе действуют бароадаптационные механизмы, то в придаточных пазухах носа они сведены до минимума, и тренировки по переносимости перепадов давления малоэффективны. Выравнивание давления затруднено в больших по объему лобных пазухах при длинных и узких лобно-носовых каналах. Такие неблагоприятные соотношения встречаются у лептопрозопов (узколицые) и лепторинов (узконосые). Подобные кефалометрические особенности выявлены Ю. К. Ревским (1966) у 8 из 9 подводников с перенесенной баротравмой, у одного обнаружены изменения в полости носа (гипертрофия средней носовой раковины).