Деньковский - судебная медицина
.pdfСУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ТРУПА
УК РФ) за распространение заразных болезней. Они должны доставить труп в заколоченном фобу непосредственно к месту захоронения, без заезда домой или в другие места. После вскрытия и отправки трупа на захоронение произ водят дезинфекцию инструментов, сек ционной и всех подсобных помещений. Врач и санитар, производившие вскры тие, проходят санитарную обработку.
Секционная диагностика г р и п - п а основывается на установлении ха рактерных изменений в дыхательных путях. Почти во всех случаях удается обнаружить гиперемию и набухание слизистой оболочки верхних дыха тельных путей, кровоизлияния в сли зистую оболочку гортани, трахеи и бронхов. Постоянно отмечается резкое полнокровие легких, кровоизлияния, выпотевание отечной жидкости в про свет альвеол и бронхов — геморраги ческий токсический отек. Отмечается также выраженный отек и полнокро вие головного мозга и его оболочек. При гистологическом исследовании выявляется резкое полнокровие ка пиллярной сети головного мозга, эритроцитарные тромбы, периваскулярный отек и дистрофические изме нения клеток коры и подкорковых уз лов.
Нередкой находкой при вскрытии трупа лица, умершего от гриппа, осо бенно после 5—6-го дня от начала за болевания, является пневмония. Грип позное воспаление легких, обычно ви- русно-бактериальной (чаще стафило кокковой) этиологии, носит геморра гический характер. На разрезе опреде ляется пестрота легких: геморрагиче ские участки чередуются с воспали тельными и некротическими, причем участки воспаления имеют разную степень давности. Почти постоянно встречается гнойно-геморрагический и некротический трахеит. Среди дру гих осложнений гриппа могут иметь место плевриты, перикардиты, ме нингиты и энцефалиты.
Для уточнения диагноза обяза тельно следует взять на гистологиче
ское исследование кусочки из различ ных отделов дыхательных путей и го ловного мозга, а также мазки и отпе чатки на предметные стекла со слизи стой оболочки носа, гортани, трахеи и бронхов. Материал для вирусологиче ского исследования изымают сте рильным инструментом в стерильную посуду (кусочки из разных отделов легких, бронхов, трахеи из области би фуркации, кровь из полостей сердца). Наибольшей диагностической ценно стью обладает метод иммунофлюорссцентного анализа, при котором ви русные антигены выявляются в 85— 90% случаев.
Другие инфекционные заболева ния (скарлатина, дифтерия, малярия, эпидемический гепатит, дизентерия и др.) редко встречаются в практике су дебно-медицинской экспертизы, хотя в последние годы их число стало уве личиваться. Поэтому эксперты долж ны знать морфологические признаки этих заболеваний и при малейшем по дозрении изымать из трупа материал для бактериологического исследова ния. При смерти от дизентерии берут содержимое нижних отделов толстой кишки (отрезок кишки длиной 15— 20 см между лигатурами), кровь, мезентериальные лимфоузлы, кусочки печени; если подозревается дифтерия, то изымают пленки и отделяемое с пораженных слизистых оболочек, а также кровь; при смерти от брюшного тифа — кровь из сердца, желчный пу зырь с содержимым, кусочки печени, селезенки, мезентериальные лимфо узлы, содержимое тонкого и толстого отделов кишечника. Указанные объек ты изымают с помощью стерильных инструментов, в стерильную посуду, и направляют в бактериологическую ла бораторию максимально быстро.
Скоропостижная смерть от забо леваний органов дыхания. Среди за болеваний органов дыхания наиболее частой причиной скоропостижной смерти являются воспалительные процессы, особенно в раннем детском возрасте. Чаще всего на вскрытии вы-
422
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ТРУПА ПРИ СКОРОПОСТИЖНОЙ СМЕРТИ
является картина острого респиратор ного заболевания, стенозирующего ларинготрахеита, бронхита, бронхиолита, бронхопневмонии.
При б р о н х о п н е в м о н и и об ращает на себя внимание пестрота по верхности разреза легких: на общем красном фоне видны множественные серовато-красные выбухающие очаги воспаления, темно-красные участки ателектаза и бледно-серые — эмфизе мы. При надавливании с поверхности разреза воспалительных очагов выде ляется мутная жидкость, а из перере занных бронхов — слизисто-гнойные нробочки. При гистологическом ис следовании определяется резкое пол нокровие ткани легких и наличие се розного, серозно-фибринозного, ге моррагического или гнойного экссу дата в альвеолах и бронхах с десквамацией эпителия.
При вскрытии трупов детей, умер ших от острых респираторных заболе ваний, нередко определяются призна ки тимико-лимфатического состоя ния: увеличение вилочковой железы и всего лимфатического аппарата, гипо плазия надпочечников [Митяева НА., 1968, 1973]. Считается, что индивиду умы с тимико-лимфатическим состо янием малоустойчивы и могут поги бать от незначительных эндоили эк зогенных вредностей.
Болезни органов дыхания у взрос лых реже приводят к скоропостижной смерти. Вследствие пониженной реак тивности в пожилом возрасте и у ста риков воспаление легких иногда про текает бессимптомно и может внезап но привести к смерти вследствие раз вившейся острой сердечно-легочной недостаточности.
Несколько чаще скоропостижно умирают больные т у б е р к у л е з о м л е г к и х . Как правило, смерть насту пает в результате легочного кровотече ния при фиброзно-кавернозной фор ме заболевания. Различные о п у х о - л и дыхательных путей и легких также могут вызвать скоропостижную смерть. Опухоли гортани, если они об
ладают даже незначительной способ ностью изменять свое положение, мо гут при известных условиях вызвать внезапное затруднение дыхания и смерть от остро наступившей асфик сии. При злокачественных опухолях легких скоропостижная смерть насту пает от острого легочного кровотече ния.
Скоропостижная смерть во время приступа б р о н х и а л ь н о й а с т мы встречается очень редко. На вскрытии характерных для данного заболевания признаков выявить не удается. При микроскопическом ис следовании иногда определяется кар тина бронхоспазма. Диагноз ставят на основании сопоставления клиниче ской картины заболевания с результа тами вскрытия и исключения других, возможных в данном случае, причин смерти.
Скоропостижная смерть от забо леваний центральной нервной систе мы. Различные заболевания ЦНС зна чительно чаще приводят к скоропо стижной смерти в молодом, чем в по жилом и старческом возрасте.
О п у х о л и г о л о в н о г о м о з га и его оболочек иногда дают нечет кую клиническую симптоматику, по этому правильный диагноз своевре менно может быть не установлен, и скоропостижная смерть таких боль ных является полной неожиданностью для окружающих. Обычно смерть на ступает в случае развития острого оте ка и сдавления головного мозга или кровоизлияния в опухоль и окружаю щую мозговую ткань. В большинстве случаев на вскрытии удается легко ус тановить диагноз. Для уточнения при роды опухоли необходимо гистологи ческое исследование.
При смерти |
о т э п и л е п с и и |
морфологические |
находки несиеци- |
фичны. Могут быть выявлены по вреждения языка от прикуса зубами, старые рубцы от бывших прикусов, кровоподтеки, ссадины и раны, полу ченные при падении и судорогах во время припадка. Установление диаг-
423
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ТРУПА
151. Сверток крови, имеющий форму слепка кишки.
Смертельное кровотечение из аррозированного сосуда на дне язвы двенадцатиперстной кишки.
ноза основывается на сопоставлении данных вскрытия с обстоятельствами наступления смерти и с анамнестиче скими данными, а также на исключе нии всех других, возможных в данном случае причин смерти.
Изредка к скоропостижной смерти ведут воспалительные заболевания го ловного мозга или его оболочек (энце фалиты, абсцессы мозга, менингиты, пахименингиты и др.). Особое значе ние имеет г е м о р р а г и ч е с к и й п а х и м е н и н г и т , который необхо димо отличать от травматических субдуральных и эпидуральных кровоиз лияний. При смерти от геморрагиче ского пахименингита на твердой моз говой оболочке, обычно с внутренней стороны, находят участки кровоизли яний различной давности, которые не редко наслаиваются друг на друга.
Скоропостижная смерть от забо леваний органов пищеварения у взрослых встречается редко. Изредка она наступает от острой кровопотери из варикозно-расширенных вен пи щевода, из крупного кровеносного со суда стенки желудка или кишки, раз рушенного опухолевым процессом или язвой. При этом на вскрытии можно обнаружить огромные свертки крови, имеющие форму слепка желуд ка или тонкой кишки (рис. 151). На дне язвы или в толще опухоли удается увидеть зияющий крупный сосуд. Од нако иногда видимого источника кро
вотечения найти не удается. По-види мому, в некоторых случаях кровотече ние может быть диапедезным.
Изредка скоропостижная смерть наступает от тромбоза или эмболии брыжеечных артерий или геморраги ческого панкреонекроза. Закупорка ос новного ствола верхней брыжеечной артерии сопровождается омертвением всей тонкой кишки и почти всей пра вой половины толстой.
Геморрагический панкреонекроз, как правило, сопровождается обшир ным омертвением поджелудочной же лезы. На вскрытии определяется не сколько увеличенная за счет кровоиз лияний и отека железа, кровоизлия ния могут распространяться в забрюшинную клетчатку и в брыжейку попе речной ободочной кишки. Как и при тромбозе брыжеечных артерий, при геморрагическом панкреатите в брюшной полости может быть кровя нистый выпот. Необходимо гистоло гическое исследование для отличия панкреонекроза от посмертного аутолиза поджелудочной железы.
Скоропостижная смерть при ал лергических состояниях. Встреча сен сибилизированного организма с соот ветствующим аллергеном может при водить к различным аллергическим процессам: дерматитам, сосудистым реакциям типа крапивницы, ангионевротическому отеку, приступу брон хиальной астмы, различным васкулитам, анафилактическому шоку и др. С судебно-медицинской точки зрения, наибольший интерес представляют ангионевротический отек и анафилак тический шок, так как именно они мо гут приводить к скоропостижной смерти. Нередко такие тяжелые со стояния развиваются после введения больным различных лекарственных ве ществ в обычных терапевтических до зах. Неожиданная смерть больного в лечебном учреждении может явиться поводом для обвинения медицинских работников (врачей, медицинских се стер) в неправильном лечении,введе нии токсических доз лекарства.
424
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ТРУПА ПРИ СКОРОПОСТИЖНОЙ СМЕРТИ
А н а ф и л а к т и ч е с к и й ш о к может развиться после введения са мых различных лекарственных ве ществ (сульфаниламидных препара тов, новокаина, различных сывороток и т. п.), но чаще всего возникает после парентерального введения антибиоти ков, наиболее часто — пенициллинов. Интервал между предыдущим введе нием препарата и введением, привед шим к шоку, может быть самым раз личным — от нескольких дней до де сятка лет. Обычно тяжелое состояние развивается тотчас же или спустя не сколько минут после введения препа рата: появляется чувство общей слабо сти, сильное удушье, артериальное давление падает до нуля, пульс стано вится нитевидным, больной теряет со знание, и может быстро наступить смерть.
На вскрытии обычно каких-либо специфических изменений выявить не удается. При замедленном темпе умирания иногда определяются тром бы в мелких артериях и артериолах головного мозга, спазм бронхов, раз витие острой эмфиземы легких, эозинофильные инфильтраты в легких, сердце, коже [Северова Е.Я., Велишева Л.С., 1972]. Во время вскрытия тру па обязательно изымают материал для гистологического и судебно-химиче- ского исследования, в том числе берут место введения препарата (кожа, под кожная клетчатка и мышцы).
Экспертиза при лекарственной бо лезни, приведшей к скоропостижной смерти, сложна и обычно проводится комиссией, в состав которой, кроме судебно-медицинского эксперта, вхо дят клиницисты.
А н г и о н е в р о т и ч е с к и й отек, как правило, также развивается после приема лекарств. Локализация отека может быть самой различной — на ли це, конечностях, на слизистой оболоч ке дыхательных путей и даже во внут ренних органах (легких, головном мозге, печени). Быстрая смерть от ас фиксии может наступить при резком отеке слизистой оболочки дыхатель
ных путей, например, гортани, с за крытием их просвета. Диагностика отека на вскрытии обычно затрудне ний не представляет.
Скоропостижная смерть при бере менности и родах. У женщин скоропо стижная смерть может иногда насту пить в связи с патологическим течени ем беременности. Чаще всего это бывает при токсикозах беременных, особенно при эклампсии. Наиболее характерные изменения во время вскрытия обнару живаются в печени. Последняя бывает несколько увеличена и имеет пестрый вид: под капсулой — множественные кровоизлияния с ландкартообразными краями, на разрезе очаги кровоизлия ний чередуются с участками некроза серовато-желтого цвета. При микроско пическом исследовании определяется дискомплексация печеночной ткани, умеренная жировая дистрофия и некроз печеночных клеток, в основном по пе риферии долек.
Сравнительно редко скоропостиж ная смерть наступает при внематоч ной беременности от разрыва трубы, вызвавшего массивное кровотечение в брюшную полость.
Следует помнить, что вскрытие трупа беременной или умершей во время родов женщины нужно начи нать с пробы на воздушную эмболию в нижней полой вене и в сердце.
УСЛОВИЯ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ НАСТУПЛЕНИЮ СКОРОПОСТИЖНОЙ СМЕРТИ
Опыт экспертной работы свиде тельствует о том, что причинами ско ропостижной смерти являются такие же болезни, от которых большинство заболевших людей или излечиваются, или умирают только после длительно текущего болезненного процесса, не редко с продолжительными ремисси ями. Естественно возникает вопрос — почему это так?
Принято считать, что наступле нию скоропостижной смерти способ-
425
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ТРУПА
ствуют различные неблагоприятные условия («факторы риска наступления внезапной смерти»), к которым отно сят физическое напряжение, психо эмоциональные переживания, прием алкогольных напитков, курение таба ка, неблагоприятные метеорологиче ские условия, переполнение желудка и мн. др.
Физическому напряжению придают большое значение как фактору, спо собствующему наступлению скоропо стижной смерти у лиц с заболевания ми сердечно-сосудистой системы. По мнению многих исследователей, смерть таких людей в 40—50% случаев наступает после физической нагрузки, иногда, казалось бы, очень незначи тельной (физзарядка, подъем на не сколько ступенек лестницы, переход из положения лежа в положение сидя, при акте дефекации, при половом сно шении и т. п.). Известно, что здоровое сердце может значительно увеличить свою работу при физической нагрузке
иповысить минутный объем кровооб ращения с 4—5 до 20—25 л, а у спорт сменов даже до 35—40 л, т. е. почти в 10 раз. Болезненно же измененное сер дце иногда не выдерживает даже не большой физической нагрузки, осо бенно внезапно возникшей — наступа ет острая коронарная недостаточность
искоропостижная смерть.
Психоэмоциональное напряжение
также играет большую роль в скоропо стижной смерти, особенно при заболе ваниях сердечно-сосудистой системы. Особое значение придается неожидан ному воздействию отрицательных эмо ций, когда они оказывают почти шокоподобное действие. При этом повыша ется артериальное давление, что усили вает нагрузку на неполноценное сердце, создает предпосылку к острому наруше нию кровообращения в головном мозге.
Повседневные наблюдения из экс пертной практики указывают на то, что прием алкогольных напитков имеет несомненное значение в наступлении скоропостижной смерти. Примерно в 25—30% случаев смерть наступает или
вскоре, или через некоторое время по сле употребления алкоголя, причем дозы алкоголя могут быть и очень не большими (50—60 г водки). По-види мому, этанол иногда оказывает спа стическое действие на венечные арте рии сердца, которые, в связи с пораже нием атеросклеротическим процес сом, обладают повышенной и изме ненной реактивностью. Кроме того, прием алкоголя увеличивает нагрузку на сердце. В последнее время появи лись данные о том, что алкогольная интоксикация прямо способствует по ражению миокарда вследствие нару шения метаболизма в сердечной мышце, даже без изменения коронар ного кровотока. Хроническая алко гольная интоксикация может приво дить к склерозу мелких и средних ко ронарных артерий, к гибели части мы шечных волокон и развитию очагово го кардиосклероза, к развитию кардиомиопатии (см. далее).
Курение табака нередко способст вует возникновению спазма венечных артерий сердца, может приводить к склеиванию тромбоцитов и развитию тромбоза. У людей, выкуривающих более 20 сигарет в день, возможность возникновения инфаркта миокарда и наступления внезапной смерти возра стает в 3 раза [Gorlin R., 1980].
Издавна было подмечено влияние
неблагоприятных метеорологических условий на состояние больных с пора жением сердечно-сосудистой систе мы, а также на скоропостижную смерть таких больных. Особое значе ние придавалось резким колебаниям атмосферного давления, температуры воздуха, скорости ветра и т. п. В по следние годы судебные медики начали разрабатывать этот вопрос на боль шом экспертном материале примени тельно к различным климатическим зонам нашей страны [Плисский СМ., 1967; Аракелян Л.А., 1969; Бурштейн ЕМ., 1970; Шагылыджов К.Ш. и др., 1980; Черкезишвили В.Т., 1981, и др.].
Как правило, метеотропные реак ции у больных с атеросклерозом и осо-
426
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ТРУПА ПРИ СКОРОПОСТИЖНОЙ СМЕРТИ
бенно у больных гипертонической бо лезнью возникают при прохождении теплого и холодного фронта с одновре менным падением атмосферного дав ления, т. е. при скачкообразном пере ходе одного класса погоды в другой. Поэтому наибольшее количество ре акций наблюдается в ранние весенние или поздние осенние месяцы. При по вышенной метеочувствительности на блюдаются нарушения мозгового и коронарного кровообращения, вплоть до развития инсультов и инфарктов миокарда [Майстрах Е.В., 1974].
Естественно, что в повседневной жизни многие из названных выше ус ловий часто сочетаются между собой, например, алкогольное опьянение и психоэмоциональное напряжение (бытовой конфликт), действие повы шенной температуры с физическим утомлением (мытье в бане), особенно с одновременным приемом алкоголь ных напитков, и т. п. Сочетание этих неблагоприятных воздействий в опре деленный конкретный момент у дан ного человека и приводит к декомпен сации жизненно важных систем орга низма и быстрой смерти, хотя по силе своего воздействия каждый из назван ных факторов, может быть, и не пре вышал обычные повседневные нагруз ки, легко переносимые в прошлом.
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ДИАГНОСТИКА СКОРОПОСТИЖНОЙ СМЕРТИ
Основной задачей эксперта при исследовании трупа скоропостижно умершего человека является установ ление причины смерти, а при подозре нии на насильственную смерть — под тверждение этого подозрения или ис ключение его. Так как в абсолютном большинстве случаев причиной ско ропостижной смерти взрослых явля ются заболевания сердечно-сосуди стой системы, на вскрытии особое внимание следует обратить на иссле дование сердца и сосудов.
Установление гипертрофии сердца базируется на его измерении и взве шивании. После осмотра полости пе рикарда производят необходимые из мерения сердца — определяют его длину, ширину, высоту и окружность (на уровне венечной борозды). При начальной стадии гипертрофии осо бенно ценные сведения может дать ре зультат измерения именно окружно сти сердца. Рекомендуется проводить раздельное взвешивание разных час тей сердца (жира, сосудов и клапанов; перегородки желудочков; обоих пред сердий с их перегородкой; правого же лудочка; левого желудочка). Такое взвешивание дает возможность вы числить желудочковый индекс, т. е. процентное соотношение массы сте нок правого и левого желудочков. У практически здоровых взрослых лю дей масса правого желудочка сердца составляет 26%, а левого — 59% от массы всего сердца. При гипертониче ской болезни увеличивается не только абсолютная, но и относительная масса левого желудочка. Хотя метод раздель ного взвешивания предложен более 100 лет назад [Miiller W., 1883] и цен ность его подтверждена многими ис следователями [Ильин Г.И., 1956; Автандилов Г.Г., 1962, 1970, и др.], он до сих пор не внедрен в повседневную экспертную практику.
Вскрытие венечных артерий серд ца может производиться либо путем их поперечного, либо путем продоль ного рассечения. При поиске тромба, при уточнении степени сужения про света сосуда атеросклеротическими бляшками более желателен метод по перечных сечений. Для этого по ходу венечных артерий сердца и их основ ных ветвей производят поперечные разрезы с промежутками в 0,5 см.
Н. М. Дементьева (1974) предлага ет проводить эти разрезы до вскрытия полостей сердца, ибо только при таком методе вскрытия можно выявить сте пень развития и распространения па тологического процесса во всей арте риальной системе сердца и более точ-
427
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ТРУПА
152. Схема для регистрации атеросклеротических изменений в венечных артериях сердца
(по Н.М.Дементьевой).
но определить органические осложне ния атеросклероза (рис. 152).
Затем следует произвести про дольное вскрытие сосудов для оценки степени атеросклеротических пораже ний всей системы венечных артерий. При этом для регистрации выявлен ных изменений можно воспользовать ся планиметрической методикой, предложенной Г. Г. Автандиловым (1960). Суть ее заключается в том, что при помощи специальных планимет рических линеек, изготовленных из отмытой рентгеновской пленки, опре деляют общую площадь интимы ис следуемого сосуда и площадь каждого вида поражения (лииоидных пятен, бляшек, язв и кальциноза).
После вскрытия камер сердца, ко торое обычно проводится «по току кро ви», исследования их содержимого, клапанов и мышечной ткани сердца, необходимо взять материал для гисто логического исследования. Обязатель но изымают кусочки передней и зад
ней стенок левого желудочка ближе к верхушке (места, где наиболее часто возникает инфаркт миокарда) и межже лудочковой перегородки. Желательно, чтобы в кусочки попали и венечные ар терии. При подозрении на ревматизм, а также при тромбозе венечных артерий это требование является обязательным. Кроме кусочков сердца, для гистологи ческого исследования обязательно бе рут кусочки головного мозга, почки, пе чени и легких, а при необходимости — и другие органы.
Обычная микроскопия должна быть дополнена фазово-контрастной и поляризационной.
В абсолютном большинстве случа ев макро- и микроскопические иссле дования позволяют эксперту устано вить диагноз, причину и генез смерти. Однако встречаются случаи, когда найти патологические изменения, ко торые смогли бы объяснить причину смерти, не удается — на вскрытии ус танавливается только картина быст рой смерти. Для выявления очагов ишемии миокарда в таких случаях ре комендуется проведение биохимиче ских и спектральных исследований.
428
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ТРУПА ПРИ СКОРОПОСТИЖНОЙ СМЕРТИ
В частности, установлено, что в зоне ишемии резко снижается концентра ция калия и несколько повышается со держание натрия [Хаит М.М., 1964; Скворцов Ф.Ф., 1969, и др.], изменяет ся содержание гликогена и глюкозы, а также аминокислот и некоторых фер ментов (лактатдегидрогеназы, сукцинатдегидрогеназы, креатинкинаэы и др.). Особенно чувствительны к недо статку кислорода фосфорилаза и сукцинатдегидрогеназа. В экспериментах показано, что отрицательная гистохи мическая реакция на фосфорилазу по является через 15 мин после локаль ного нарушения кровообращения в миокарде. Сукцинатдегидрогеназа бо лее устойчива к нехватке кислорода, ее активность в очаге ишемии миокарда сохраняется в течение первых 5—6 ч. Активность обоих ферментов отсутст вует также во всех рубцовых очагах в миокарде. Следовательно, сопоставле ние результатов определения активно сти этих двух ферментов дает возмож ность не только обнаружить очаги ост рого ишемического повреждения миокарда, но ориентировочно судить о их давности. Однако методики их ис следования еще не внедрены в эксперт ную практику. Особенно сложно ис пользовать методы определения ак тивности фосфорилазы, так как она резко падает уже через 3—5 ч после наступления смерти. В то же время сукцинатдегидрогеназа может выяв ляться в течение 36 ч после смерти.
При отсутствии патологических изменений во внутренних органах или слабой их выраженности эксперт дол жен обязательно подумать об отравле нии и взять материал для судебно-хи- мического исследования на предмет обнаружения этанола и других ядов, не вызывающих заметных морфологи ческих изменений в организме. При смерти от отравления этанолом в
крови и моче трупа обычно выявляет ся токсическая его концентрация (4— 5%о и более). При меньшем содержа нии этанола приходится проводить д и ф ф е р е н ц и а л ь н у ю диагностику
между отравлением и скоропостижной смертью, когда этанол может играть лишь способствующую роль в разви тии острой сердечной недостаточно сти.
Обычно при смерти от отравления этанолом патологические изменения, особенно признаки атеросклероза, весьма скудны и их может не быть вовсе. Нередко при наружном исследо вании на трупе умершего от отравле ния находят ссадины, кровоподтеки, а на одежде — загрязнения. У хрониче ских алкоголиков нередко определяет ся выраженное ожирение сердца, жи ровая дистрофия печени. Кроме того, при диагностике имеют значение све дения, полученные от очевидцев,— скоропостижная смерть наступает обычно очень быстро; умирание при отравлении этанолом растянуто во времени, пьяный обычно засыпает и умирает во время сна.
Некоторую помощь в диагностике могут оказать био- и гистохимические методы исследования, а также опреде ление микроэлементов в миокарде. При смерти от алкогольной интокси кации содержание калия и натрия в мышце сердца не изменяется; в то же время активность алкогольдегидрогеназы в печени значительно снижается. При слабо выраженных патологиче ских изменениях в сердце и невысо кой концентрации этанола в крови и моче (менее Ъ%о) вопрос о причине смерти должен решаться индивиду ально с учетом многих факторов [Томилин В.В. и др., 1981].
Причиной скоропостижной смер ти может быть алкогольная кардиомиопатия (алкогольное поражение сердца), клиническая картина которой впервые была описана Н. Vaquez (1921).
На вскрытии обычно определяется несколько увеличенное дряблое сердце с большим количеством жира под эпикардом. Миокард на разрезе туск лый, глинистого вида, без видимых очаговых изменений. Атеросклеротические поражения в коронарных арте-
429
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ТРУПА
риях и миокарде отсутствуют или быва ют слабо выраженными. Микроскопиче ски определяется прогрессирующая ат рофия мышечных волокон с постепен ным замещением их жировой клетчат кой. Участки жировой инфильтрации миокарда чередуются с пучками умерен но гипертрофированных мышечных во локон и периваскулярным фиброзом интрамиокардиальных артерий.
Содержание этанола в крови и моче при смерти от алкогольной кардиомиопатии обычно не превышает Ъ%о, а не редко этанол вообще не определяется. Следовательно, при алкогольной кардиомиопатии содержание этанола в крови не играет особой роли в генезе смерти.
Так как этанол вызывает в организ ме даже здорового человека нарушения функционального состояния практиче ски всех систем и органов, то это может приводить к изменению фармакологи ческого эффекта многих лекарственных средств, принимаемых на фоне алко гольного опьянения, и ухудшению со стояния больных с различными пато логическими состояниями [Бондаренко Б.Б. и др., 1989]. В частности, этанол потенцирует действие всех препаратов, угнетающих ЦНС (снотворных, нейро лептиков, транквилизаторов, наркоти ческих анальгетиков, общих анестети ков); усиливает действие сосудистых и спазмолитических средств (клофелина, резерпина, ганглиоблокаторов, нитро глицерина), салуретиков (особенно производных бензотиадиазина) вплоть до развития ортостатического коллапса. Сочетание этанола с нестероидными противовоспалительными препарата ми, например, ацетилсалициловой кис лотой, усиливает раздражающее дейст вие указанных препаратов на слизи стую оболочку желудка, может приво дить к изъязвлению ее и развитию кро вотечения. В некоторых случаях это мо жет приводить к смерти.
Хронический алкоголизм нередко отражается на фармакодинамике ле карственных препаратов из-за глубо ких изменений в организме алкоголи ка. Так, у страдающих алкоголизмом
снижается синтез факторов свертыва ния крови, в связи с чем требуется боль шая осторожность при лечении их ан тикоагулянтами. Этой же категории больных грозит опасность передозиров ки сердечных гликозидов, антидиабети ческих средств. С другой стороны, при ем лекарств, значительно и быстро ингибирующих альдегиддегидрогеназу, способствует накоплению в организме ацетальдегида с развитием соответству ющего симптомокомплекса. Классиче ским веществом такого типа является тетурам (антабус), используемый для лечения алкоголизма. Аналогичный эффект свойствен метронидазолу, бутамиду, многим химиотерапевтическим препаратам.
Поэтому в случае смерти хрониче ского алкоголика, при незначитель ных концентрациях этанола в крови или отрицательном результате судеб- но-химического исследования, необ ходимо выяснить, принимал ли умер ший незадолго до смерти какие-либо лекарственные препараты, и вопрос о причине смерти решать комиссионно совместно с фармакотераиевтом.
Значительно реже могут встретить ся случаи отравления другими ядами.
Нередко на трупе скоропостижно умершего выявляются различные меха нические повреждения. Эти повреждения могут возникать во время бытовых кон фликтов (ссора, драка), происшедших незадолго до смерти; случайно, во время работы; в атональном периоде; при про изводстве реанимационных мероприя тий, при других обстоятельствах.
Как правило, речь идет о ссадинах и кровоподтеках, изредка — неболь ших ушибленных ранах. Обнаружив такие повреждения, эксперт должен определить механизм и время их об разования, а также наличие или отсут ствие причинной связи между ними и смертью. При обнаружении на теле покойного механических поврежде ний иногда возникает подозрение на насильственный характер смерти, ис ключение которой не всегда является легким делом. Как уже отмечалось,
430
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ТРУПА ПРИ СКОРОПОСТИЖНОЙ СМЕРТИ
при некоторых заболеваниях, отравле ниях и даже повреждениях отсутствуют заметные морфологические изменения во внутренних органах (например, при охлаждении, закрытии отверстий рта и носа, отравлении снотворными вещест вами, морфином, при начальных фор мах гипертонической болезни и т. п.); эксперт часто не имеет никаких сведе ний об обстоятельствах наступления смерти, о заболеваниях, которыми страдал покойный при жизни; симпто мы некоторых повреждений и заболева ний очень сходны (например, потеря сознания может быть при отравлении алкоголем, сотрясении и ушибе голо вного мозга, при коматозных состояни ях различной этиологии). Все это может значительно затруднять установление истинной причины смерти.
Кроме того, эксперт должен пом нить, что даже тяжелые морфологиче ские изменения во внутренних орга нах, например, выраженные признаки атеросклероза, могут быть только фо ном, скрывающим истинную причину смерти, например, отравление ядом, не вызывающим заметных морфоло гических изменений.
Поэтому судебно-медицинский эксперт, исследуя труп в случае скоро постижной смерти, должен постараться выявить данные катамнеза, получить сведения об обстоятельствах наступле ния смерти, применить все необходи мые в каждом конкретном случае до полнительные специальные методы ис следования (гистологический, судебнохимический, бактериологический, био химический, ботанический, спектраль ный и др.). Достоверность вывода о при чине смерти зависит не только от при- ' мененных методов исследования, но и от того, насколько объективно будут оценены результаты этих исследова ний. В сомнительных случаях вывод о причине смерти может быть только предположительным.
При реанимационных мероприя тиях иногда возникают серьезные по вреждения: обширные осаднения на передней поверхности груди, перело
мы ребер, грудины и др. (см. гл. 37). Обычно эти повреждения имеют все признаки прижизненных.
В тех случаях, когда при исследова нии трупа будет установлена насильст венная причина смерти, судебно-меди цинский эксперт должен немедленно сообщить об этом органу дознания, на правившему труп на вскрытие.
ОСОБЕННОСТИ ОСМОТРА ТРУПА НА МЕСТЕ ЕГО ОБНАРУЖЕНИЯ
Судебно-медицинский эксперт, ис следуя труп скоропостижно умершего в морге, обычно ничего не знает об обсто ятельствах наступления смерти. Поэто му весьма желательно, чтобы следова тель, производя осмотр трупа на месте его обнаружения, выяснил эти обстоя тельства. Источниками необходимых сведений могут явиться рассказы оче видцев, родственников, пояснения или записи врачей скорой помощи, при об наружении трупа в квартире — различ ные медицинские документы. При этом рекомендуется выяснить:
1) чем и как долго болел умерший, как часто были обострения и в чем они выражались;
2)где и чем лечился больной, со блюдал ли предписанный режим, в чем выражались нарушения;
3)за какое время до смерти почув ствовал ухудшение здоровья и в чем оно проявилось;
4)наличие вредных привычек, не было ли в последнее время каких-либо изменений в привычном их режиме;
5)условия труда и быта;
6)не предшествовали ли наступле нию смерти физическое или психиче ское перенапряжение.
Эти сведения, полученные следо вателем с помощью врача-специали ста в области судебной медицины, мо гут быть включены отдельным разде лом в протокол осмотра места проис шествия или в направление на судеб но-медицинское исследование трупа.
Местом обнаружения трупа при скоропостижной смерти могут быть
431