Деньковский - судебная медицина

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ТРУПА

При этом возможно резкое смещение органов средостения и наступление смерти. Двусторонний пневмоторакс крайне опасен и обычно смертелен. Скопление воздуха в плевральных по­ лостях возможно как при проникаю­ щих ранениях груди, так и при разры­ ве легких отломками ребер. При подо­ зрении на скопление воздуха в плев­ ральных полостях вскрытие начинают с пробы на пневмоторакс, лучше с ис­ пользованием аппарата для чрескожной пункционной диагностики А. Н.Ле­ бедева (1983).

Пневмоторакс зачастую сочетает­ ся с гемотораксом. В этих случаях ме­ ханизм смерти сложен — наряду со сдавлением легких большую и часто ведущую роль играет кровопотеря.

Эмболии. Остро развивающееся патологическое состояние, связанное с попаданием в кровеносное русло воз­ духа (газа), жира, мелких кусочков тканей и других частиц, называют эм­ болией. По составу эмболов различа­ ют воздушную (газовую), жировую, тканевую эмболию и тромбоэмболию.

Воздушная эмболия наблюдается при ранениях крупных вен шеи и дру­ гих областей тела, повреждении вен матки во время криминального абор­ та. Воздух, попавший в вены, током крови заносится в правую половину сердца и сосуды легких. Для смерти от воздушной эмболии достаточно быст­ рого поступления в кровеносные сосу­ ды небольшого количества воздуха, что приводит к фибрилляции желу­ дочков и остановке сердца. Значитель­ но реже встречается артериальная воз­ душная эмболия (при баротравме лег­ ких, операциях на легких и сердце). При этом воздух через легочные вены попадает в левые предсердие и желудо­ чек, а оттуда — в большой круг крово­ обращения. При подозрении на воз­ душную эмболию вскрытие начинают с соответствующей пробы (см. гл. 34).

Жировая эмболия, обычно возни­ кающая при переломах длинных труб­ чатых костей и обширных размозжениях клетчатки, также может привести

к смерти. Как правило, смерть от жи­ ровой эмболии наступает на 3—5-й день после травмы. Капельки жира, попавшие в вены, током крови зано­ сятся в капилляры легких и иногда, пройдя легочный барьер, попадают в большой круг кровообращения, чаще всего в сосуды головного мозга. При жировой эмболии легких смерть на­ ступает от закупорки приблизительно 31'* легочных сосудов, а при поражении головного мозга достаточно выключе­ ния сосудов в области жизненно важ­ ных центров. Распознавание жировой эмболии во время вскрытия затрудни­ тельно. Окончательный диагноз мож­ но установить лишь с помощью гисто­ логического исследования.

Гораздо реже воздушной и жиро­ вой эмболии встречаются тканевая и тромбоэмболия.

Аспирация крови как непосредст­ венная причина смерти может наблю­ даться при ранениях органов шеи, пе­ реломах основания черепа в передних отделах и повреждениях решетчатой кости. На вскрытии в дыхательных пу­ тях определяется кровь. Легкие эмфизематозны, с поверхности и на разрезе отличаются пестротой из-за чередова­ ния светлых и темных участков. Для подтверждения смерти от асфиксии аснирированной кровью необходимо гистологическое исследование ткани легких, позволяющее обнаружить кровь в мельчайших бронхах и альве­ олах.

Рефлекторная остановка сердца. Удары тупым твердым предметом в рефлексогенные зоны (область сердца, солнечного сплетения, промежности и т. п.) иногда приводят к быстрой, поч­ ти мгновенной смерти. Результаты вскрытия при этом, даже дополненные гистологическим и судебно-химиче- ским исследованием, обычно являют­ ся негативными, так как каких-либо повреждений и патологических изме­ нений, которые могли бы объяснить наступление смерти, выявить не уда­ ется. В таких случаях причиной смер­ ти считают рефлекторную остановку

362

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ТРУПА ПРИ НАСИЛЬСТВЕННОЙ СМЕРТИ

сердца [Авдеев М.И., 1976; Кустанович С.Д. и др., 1982]. Чаще всего такая остановка сердца наступает при силь­ ных ударах по левой половине груди.

Клиническая картина умирания при рефлекторной остановке сердца складывается из прекращения сердеч­ ной деятельности сразу же после нане­ сения удара (ударов), что сопровожда­ ется быстро наступающей резкой бледностью и потерей сознания. От­ дельные редкие вдохи могут отмечать­ ся еще в течение нескольких минут после остановки сердца.

В связи с тем, что при исследовании трупа не представляется возможным выявить признаки рефлекторной оста­ новки сердца, этот диагноз устанавли­ вается только после тщательного анали­ за обстоятельств происшествия и кар­ тины умирания (обычно по показани­ ям обвиняемых и свидетелей), при ис­ ключении других возможных причин смерти. В практике экспертизы в таких случаях в качестве причины смерти иногда указывают травматический шок, что является неправильным.

Острая почечная недостаточность

нередко осложняет течение различных повреждений (в том числе сопровож­ дающихся длительным сдавлением мягких тканей), хирургических опера­ ций, отравлений многими ядами (ук­ сусной кислотой, дихлоридом ртути, этиленгликолем и др.) и инфекций. Тяжелые формы острой почечной не­ достаточности развиваются при пере­ ливании несовместимой крови, при септическом шоке и некоторых других поражениях. Это осложнение развива­ ется постепенно и приводит к смерти через несколько дней. Диагностика обычно не сложна и основывается на характерных клинических данных, макро- и микроскопическом исследо­ вании почек, с учетом экстраренальных поражений.

К другим осложнениям поврежде­ ний, которые развиваются в более позд­ ние сроки и также могут привести к смерти, относят инфекционные ос­ ложнения: воспаление легких, перито­

нит, менингит, абсцессы головного мозга, сепсис и др.

Пневмонии у пострадавших с тяже­ лой травмой, как правило, являются гипостатическими, хотя могут быть и аспирационными. Они являются наиболее частым инфекционным осложнением различных повреждений. Сепсис обычно развивается у пострадавших, поврежде­ ния у которых осложнились нагноением, Особенно часто он встречается при тяже­ лых ожогах, гнойном эндометрите после криминального аборта.

В условиях современных методов лечения сепсис характеризуется час­ тым развитием метастатических гной­ ников, которые нередко обнаруживают­ ся в почках, миокарде, легких, реже — в головном мозге, селезенке, печени, ске­ летных мышцах, других органах и тка­ нях. Основными возбудителями совре­ менного сепсиса являются устойчивые к большинству известных антибиоти­ ков стафилококки и синегнойная па­ лочка, иногда выступающие в ассоциа­ ции [Агеев А.К., Балябин АА., Шипилов В.М., 1975]. Пути проникновения инфекции нередко связаны с некоторы­ ми современными методами интенсив­ ной терапии и реанимации: длительной интубацией трахеи и трахеостомией, длительной катетеризацией артерий и вен, перитонеальным диализом и гемо­ диализом и т. п. (см. гл. 37).

При массивном прорыве в крово­ ток микроорганизмов или их токси­ нов иногда развивается тяжелое пато­ логическое состояние — так называе­ мый септический шок, который более чем в 50% случаев приводит к быстрой смерти. Патологоанатомические про­ явления септического шока достаточ­ но типичны и схожи с морфологией травматического шока. Однако при септическом шоке обязательно нахо­ дят очаги местной или генерализован­ ной септической и н ф е к ц и и [Аге­ ев А.К, 1980].

В отдельных случаях длительно теку­ щие посттравматические нагноительные процессы приводят к раневому (трав­ матическому) истощению и смерти.

363

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ТРУПА

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ВРЕДА ЗДОРОВЬЮ НА ТРУПЕ И ПРИЧИННОЙ СВЯЗИ МЕЖДУ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ И СМЕРТЬЮ

При обнаружении на трупе телес­ ных повреждений судебно-медицин­ ский эксперт, кроме определения при­ чины смерти, должен установить нали­ чие или отсутствие причинной связи между повреждениями и смертью, ха­ рактер этой связи (прямая или случай­ ная), и при необходимости — опреде­ лить степень тяжести телесных повреж­ дений (вреда здоровью). При установ­ лении причинной связи между повреж­ дениями и смертью следует иметь в виду, что прямой такая связь может быть лишь при обнаружении на трупе опасных для жизни повреждений. Од­ нако иногда смерть наступает при нали­ чии у пострадавшего средней тяжести или легкого вреда здоровью. В таких случаях причиной смерти может быть тяжелое сопутствующее заболевание, например, сердечно-сосудистой систе­ мы, и какой-либо связи между повреж­ дением и смертью может не быть вовсе.

Однако иногда причинно-следст­ венные связи между повреждением, причинившим легкий или средней тя­ жести вред здоровью, и смертью име­ ются, но в таком случае они носят слу­ чайный характер (например, развитие столбняка или нагноения с переходом в сепсис и смерть после не опасного для жизни повреждения). В таких случаях эксперт в своих выводах должен дать развернутый, научно обоснованный анализ обнаруженных повреждений и патологических изменений, последова­ тельности их развития и причинноследственных отношений между ними.

Устанавливая причинную связь между повреждением и смертью, экс­ перт не должен характеризовать телес­ ные повреждения как безусловно или условно смертельные, так как уголов­ ное законодательство такого подразде­ ления не предусматривает. Иногда экс­

перты характеризуют повреждения как не совместимые с жизнью (при отделе­ нии головы от туловища, грубом разру­ шении головного мозга и т. п.).

При необходимости определения степени тяжести телесных повреждений, обнаруженных на трупе, судебно-меди­ цинский эксперт отмечает, имеет ли по­ вреждение признаки тяжкого, средней тяжести или легкого вреда здоровью (см. гл. 24). При этом обычно не вызывает затруднений квалификация тяжкого вреда здоровью по признакам опасности для жизни, по анатомической утрате ор­ гана, по зафиксированной в медицин­ ских документах клинической картине угрожающего жизни состояния, а также легкого вреда здоровью.

Затруднения могут возникнуть при квалификации повреждений, которые у живьгх сопровождаются расстройством здоровья разной длительности или стойкой утратой трудоспособности раз­ личной степени. В таких случаях следу­ ет принимать повреждение таким, ка­ ким оно было обнаружено к моменту исследования трупа, и указать, как такое повреждение при его обычном течении квалифицируется у живых людей.

Если при исследовании трупа и изу­ чении медицинских документов не нахо­ дят объективных признаков для сужде­ ния об исходе причиненного вреда здо­ ровью, то в заключении следует указать, что оценить тяжесть неопасного для жиз­ ни вреда здоровью не представляется возможным в связи с наступлением смерти до того, как определился исход.

УСТАНОВЛЕНИЕ

ПРИЖИЗНЕННОСТИ

ИДАВНОСТИ ПОВРЕЖДЕНИЙ

Впрактической работе эксперта трудности при отличии прижизнен­ ных повреждений от посмертных воз­ никают нечасто, так как в большинст­ ве случаев четко выявляются призна­ ки прижизненности, особенно если с момента травмы до смерти прошло несколько часов или дней. Значитель-

364

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ТРУПА ПРИ НАСИЛЬСТВЕННОЙ СМЕРТИ

но труднее, а иногда просто невозмож­ но решить этот вопрос, когда повреж­ дения возникли в атональном периоде или очень быстро после наступления смерти.

Принципиальная сложность ре­ шения этого вопроса заключается в том, что после смерти организма как целого отдельные ткани и органы про­ должают в течение достаточно дли­ тельного времени отвечать на различ­ ные внешние раздражения, в том чис­ ле и на травму, причем эта ответная реакция весьма напоминает прижиз­ ненную. Поэтому чем дальше во вре­ мени от момента смерти причинены повреждения, тем легче установить их прижизненный или посмертный ха­ рактер, и, наоборот, чем ближе к мо­ менту смерти они нанесены, тем труд­ нее решить этот вопрос. Прижизнен­ ный характер повреждений, причи­ ненных за несколько дней до смерти, легко устанавливается на основании макроскопических признаков; при­ жизненную реакцию в области по­ вреждений, нанесенных за несколько часов до смерти, можно определить, лишь применив дополнительные ме­ тоды исследования (гистологический, гистохимический и др.).

Повреждения, нанесенные за не­ сколько минут до наступления смер­ ти, практически не отличаются от по­ вреждений, возникающих вскоре по­ сле смерти.

П о с м е р т н ы е п о в р е ж д е ­ н и я иногда образуются при небреж­ ной транспортировке трупов. При этом могут возникать посмертные ссадины, небольшие поверхностные кожные раны, а при ударах головой трупа — даже переломы костей черепа. Возможно образование значительных посмертных повреждений, вплоть до переломов ребер и грудины, разрывов сердца и печени, при попытках реани­ мации. Растрескивание костей черепа встречается при замерзании и при обгорании трупов. Нередки посмертные повреждения на трупах, извлеченных из воды, от действия винтов и подвод­

ных крыльев судов. К посмертным по­ вреждениям относятся повреждения трупов насекомыми и животными.

Умышленные посмертные по­ вреждения иногда причиняются для сокрытия убийства (подкладывание трупа на полотно железной дороги, подвешивание трупа в петле, расчле­ нение трупа и т. п.).

Среди признаков п р и ж и з н е н - н о с т и п о в р е ж д е н и й различают общие реакции организма на травму и местные изменения в области самого повреждения. Особое значение имеют изменения, возникающие в результате деятельности сердечно-сосудистой системы, к которым относят массив­ ное наружное и внутреннее кровотече­ ние; развивающееся малокровие орга­ нов и тканей; образование кровоизли­ яний в области повреждений; жиро­ вую, тканевую, клеточную и воздуш­ ную эмболии; тромбоз сосудов в обла­ сти повреждений. Кроме того, призна­ ками прижизненности являются за­ нос эритроцитов в регионарные лим­ фатические узлы; аспирация и загла­ тывание крови, частичек поврежден­ ных органов и тканей; наличие копоти в дыхательных путях и карбоксигемоглобина в крови трупов, найденных на пожарищах.

Травматический отек, воспали­ тельную реакцию и сократимость по­ врежденных тканей (особенно мышц) рассматривают как местные проявле­ ния прижизненности травмы.

Кровотечение в значительных объ­ емах может происходить только при жизни.

Обнаружение на месте происшест­ вия признаков большой кровопотери (1—2 л) в виде луж крови, пропитыва­ ния кровью одежды, а при исследова­ нии трупа — скопления крови в поло­ стях, в тканях, обнаружение пятен Минакова, бесспорно свидетельствует о прижизненности повреждений.

Кровоизлияния в ткани, как в месте травмы, так и в отдалении от нее, обычно говорят о прижизненности по­ вреждений. При быстро наступившей

365

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ТРУПА

131. Время появления биохимических, гистохи­ мических и морфологических изменений в за­ висимости от давности раны (по S.Berg).

смерти они могут быть незначитель­ ными, но и этого бывает достаточно для правильных выводов. Эритроциты из мест кровоизлияний могут по лим­ фатическим сосудам попадать в регио­ нарные лимфоузлы, что устанавлива­ ется при микроскопии.

В публикациях упоминается о воз­ можности образования посмертных кровоизлияний. Возможность этого подтверждена и экспериментальными работами ряда авторов. В отличие от прижизненных, посмертные крово­ подтеки обычно невелики по площади и толщине, в них не образуются сверт­ ки крови, не содержится повышенного количества лейкоцитов, вокруг них нет характерного для прижизненных кровоизлияний травматического оте­ ка. Если макроскопическое различие затруднительно, то прибегают к гисто­ логическому исследованию. Однако иногда и это не дает возможности оп­ ределить прижизненный или по­ смертный характер кровоизлияния [Джемс-Леви Д.Е., 1975].

Аспирация и заглатывание крови

могут служить четким признаком прижизненности повреждений, если аспирированная кровь проникла в мелкие бронхи, а проглоченная — не

только в желудок, но и в двенадцати­ перстную и тощую кишку. Посмерт­ ное затекание крови в дыхательные пути и желудок обычно невелико по количеству, и кровь не проникает глу­ боко в бронхи и в кишечник. В некото­ рых случаях при грубой травме головы и попадании частичек вещества голов­ ного мозга в носоглотку возможна их аспирация и заглатывание, что также говорит о прижизненности.

Начальные признаки воспали­ тельной реакции тканей в области прижизненных повреждений начина­ ют проявляться уже в первые 30— 60 мин: переполнение сосудов кровью, краевое стояние лейкоцитов, начинающаяся их миграция в ткани, начальные признаки травматического отека. С помощью гистологического исследования четкие признаки воспа­ лительной реакции могут быть выяв­ лены уже через 4—6 ч.

Признаки заживления ссадин и ран, изменение цвета кровоподтеков являются абсолютными признаками прижизненности. Однако сроки за­ живления, указанные в гл. 5, являются ориентировочными, они относятся к практически здоровым людям моло­ дого и зрелого возраста. Дальнейшие исследования [Крат А.И., Рубин В.М., 1982; Соседко Ю.И., 1989, и др.] пока­ зали, что, например, заживление сса­ дин зависит от многих факторов: их

Збб

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ТРУПА ПРИ НАСИЛЬСТВЕННОЙ СМЕРТИ

локализации, размеров, инфицирова­ ния, состояния здоровья и возраста по­ страдавшего и др. При прочих равных условиях быстрее заживают ссадины лица и головы, далее — туловища и зна­ чительно медленнее — конечностей.

Для улучшения диагностики при­ жизненное™ повреждений, особенно возникших незадолго до наступления смерти, в последние годы предложено, кроме гистологического, большое коли­ чество специальных методов исследова­ ния: гисто- и биохимический, электрофоретический, эмиссионный спект­ ральный анализ, биофизические мето­ дики. Особого внимания заслуживают био- и гистохимические методы опре­ деления активности некоторых фер­ ментов и спектральное исследование отдельных макро- и микроэлементов в очаге повреждения (рис. 131).

Проведенными исследованиями [Raekallio J., 1966—1985, и др.] в при­ жизненных ранах было выявлено две зоны—центральная, толщиной 200— 500 мкм, где определяется снижение активности ряда ферментов, и перифе­ рическая, толщиной 100—300 мкм, где очень быстро, уже в течение 1-го часа после травмы, активность некоторых ферментов (эстеразы, аминопептидазы, кислой и щелочной фосфатаз и др.) возрастает (рис. 132). Еще быстрее, в течение первых 5—15 мин после трав­ мы, изменяется активность серотонина и гистамина. По данным J. Raekallio (1979—1985), повышение активности серотонина и гистамина позволяет дифференцировать время причинения повреждений в пределах 0—5, 5—15 и 15—60 мин до наступления смерти.

Указанные методы весьма перспек­ тивны для определения прижизненности и давности повреждений. Материал для гистологического и ферментатив­ ного исследований берут из края раны одновременно одним кусочком, кото­ рый разделяют на две равные части. Од­ ну часть фиксируют в 10% растворе формалина и подвергают обычному ги­ стологическому исследованию; другую часть без фиксации замораживают и

132. Схема зон раны прижизненного происхож­ дения (по J.Raekallio).

далее подвергают гистохимическому исследованию для определения фер­ ментов. Такой порядок взятия матери­ ала для исследования позволяете мак­ симально возможной точностью опре­ делить давность повреждения.

СПОСОБНОСТЬ К САМОСТОЯТЕЛЬНЫМ

ЦЕЛЕНАПРАВЛЕННЫМ

ДЕЙСТВИЯМ ПРИ СМЕРТЕЛЬНЫХ

ПОВРЕЖДЕНИЯХ

В ряде случаев органы следствия интересует вопрос о том, мог ли чело­ век после получения смертельных по­ вреждений сохранять некоторое время сознание и совершать какие-либо дей­ ствия: мог ли он передвигаться само­ стоятельно на определенное расстоя­ ние, говорить, рассказать о происшед­ шем, звать на помощь, позвонить по телефону, оказать сопротивление на­ падавшему и даже убить его, мог ли сам себе нанести несколько ранений и в какой последовательности и т. д. По­ добные вопросы возникают при со­ мнениях в правдивости показаний свидетелей о тех или иных действиях потерпевшего со смертельными ране­ ниями. Сомнения в возможности со-

367

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ

133. Трехгранный напильник, вколоченный са­ мим пострадавшим в полость черепа на глубину 14 см .

Смерть на 5-е сутки. Прижизненная рентгенограмма

хранения сознания и способности к са­ мостоятельным целенаправленным дей­ ствиям возникают обычно при смер­ тельных ранениях головы с повреждени­ ем головного мозга, несколько реже — при ранениях груди и сердца, живота, крупных кровеносных сосудов. К ответам на подобные вопросы надо подходить крайне осторожно, так как известны слу­ чаи, когда раненые с тяжелейшими по­ вреждениями успевали до смерти совер­ шить значительные по объему действия. Кроме оценки общего физического со­ стояния потерпевшего, при этом нужно учитывать локализацию, характер, объ­ ем повреждений, возможность наступле­ ния шока и потери сознания, объем кровопотери и скорость кровотечения, нали­ чие опьянения и т. п. Сохранению воз­ можности активных действий при по­ вреждениях головного мозга способству­ ет отсутствие компрессии его кровью (при открытых повреждениях черепа). Важно и то, какие отделы мозга повреж­ дены. Повреждения стволовой части го­ ловного мозга и верхнего отдела спинно­ го мозга приводят к мгновенному обез­ движиванию, а повреждения лобных до­ лей иногда даже не вызывают потерю сознания и нередко заканчиваются вы­ здоровлением.

ЭКСПЕРТИЗА ТРУПА

В одном из подобных наблюдений при на­ езде движущегося мотоцикла на 5-летнего мальчика в голову ему вонзилась ручка сцепле­ ния, отломилась и осталась в черепе. Этот предмет длиной 16 см и толщиной до 1,8 см вошел в левую теменно-височную область и вышел под кожу левее затылочного бугра. П о ­ сле операции, во время которой ручку сцепле­ ния пришлось удалять клещами, состояние пострадавшего довольно быстро улучшилось, и через 34 дня он был выписан из больницы в удовлетворительном состоянии. Следует отме­ тить, что при таком тяжелейшем сегментарном повреждении левого полушария головного мозга не было потери сознания.

Хорошо известно состояние так называемого светлого промежутка, когда после тяжелой черепно-мозго­ вой травмы человек длительно может не только передвигаться и говорить, но

исовершать значительный объем дей­ ствий, и лишь затем теряет сознание

иумирает.

Иногда встречаются случаи само­ убийств путем вколачивания в голову гвоздей и других заостренных предме­ тов (рис. 133).

Судебно-медицинская практика свидетельствует о том, что такие по­ страдавшие могут жить достаточно долго (часы, сутки) и совершать в по­ сттравматическом периоде различные целенаправленные действия.

При ранениях сердца повреждения желудочков приводят к смерти не так быстро, как повреждения предсердий. Наиболее опасны ранения межжелу­ дочковой перегородки. Известны слу­ чаи активных целенаправленных дей­ ствий пострадавших после колото-ре­ заных и огнестрельных ран сердца.

Повреждения крупных кровенос­ ных сосудов (аорты, сонных, бедрен­ ных артерий) в некоторых случаях также не приводят к немедленному обездвиживанию раненого. Кровоте­ чение из сонной артерии может быть уменьшено или временно остановлено зажатием рукой, наклоном шеи, из бедренной — прижатием бедра к туло­ вищу. Иногда предмет, травмирую­ щий сосуд, если его не удаляют из раны, закрывает просвет сосуда и пре­ пятствует быстрому кровотечению.

368

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ТРУПА ПРИ НАСИЛЬСТВЕННОЙ СМЕРТИ

В судебно-медицинской литературе имеются описания случаев сохранения сознания и совершения некоторых ак­ тивных действий при несовместимых с жизнью повреждений туловища от пе­ реездов колесами железнодорожного транспорта [Соколов ЕЯ., Петрова А.В., 1966; Воробьев Ю.В., Стрелец Н.Н., 1981, и др.] В этих случаях живых по­ страдавших обнаруживали на железно­ дорожных путях, тела их были практи­ чески полностью разделены на верх­ нюю и нижнюю половины на уровне нижней части живота или таза. Они пы­ тались подниматься на руках, рассказы­ вали о мотивах суицидной попытки (обстоятельствах несчастного случая). Продолжительность жизни в указанных случаях составила от 40 мин до Зх/2 ч, сознание сохранялось от 25 до 60 мин.

Обнаружение при исследовании трупа таких повреждений, как перело­ мы грудного и поясничного отделов по­ звоночника с повреждением спинного мозга, множественных переломов таза, двусторонних переломов бедренных ко­ стей и костей голеней, позволит прийти к выводу, что потерпевший не мог пере­ двигаться на ногах, а мог только про­ ползти некоторое расстояние.

Экспертное решение вопросов о способности к действиям смертельно раненных весьма сложно и во многих случаях требует назначения комисси­ онной экспертизы с привлечением к ней хирургов и нейрохирургов.

РОЛЬ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОГО ЭКСПЕРТА В РЕШЕНИИ ВОПРОСА О РОДЕ НАСИЛЬСТВЕННОЙ СМЕРТИ

Врач, производящий судебно-меди­ цинскую экспертизу, не должен выхо­ дить за пределы своей компетенции, ограниченной медицинскими знаниями.

Поэтому он не может решать вопрос о роде насильственной смерти (убийст­ во, самоубийство, несчастный слу­ чай). Оказывая помощь следствию и суду в решении этого вопроса, врач

134. Самоубийство путем вдыхания газа через шланг (по W.Durwald).

лишь устанавливает, мог или не мог покойный нанести себе повреждения собственной рукой, причем сделать такой вывод можно далеко не всегда. В некоторых случаях удается прийти к категорическому выводу, что по­ вреждение не могло быть причинено себе самим потерпевшим. Однако всякое повреждение, которое можно нанести себе собственной рукой, мо­ жет быть нанесено и другим челове­ ком. Этот вопрос решается по сово­ купности следующих данных: лока­ лизации ран, направления раневых каналов, характера и тяжести по­ вреждений, их множественности, массивности, особенности следов крови на трупе, его одежде и т. п.

Большое значение имеет обста­ новка на месте обнаружения трупа, ко­ торая иногда сразу дает основание го­ ворить о нанесении повреждений соб­ ственной рукой.

Это бывает тогда, когда для причи­ нения себе повреждений используют­ ся специально устроенные приспособ­ ления (рис. 134); когда перед трупом с резаной раной шеи находится забрыз-

369

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ТРУПА

135. Множественные колото-резаные раны пра­ вой лобно-височной области.

Ойна из ран проникала в полость черепа. Самоубийство.

ганное кровью зеркало и т. п. Как пра­ вило, в таких случаях обстановка мес­ та происшествия не нарушена.

Для повреждений, наносимых соб­ ственной рукой, характерна локализа­ ция в доступных местах, в тех случаях, когда для причинения повреждения не применялись какие-нибудь техниче­ ские приспособления.

Повреждения от собственной руки обычно располагаются на передней и боковых поверхностях тела, раневые каналы также имеют соответствующее направление. Нередко они являются множественными, сосредоточенными в одной области тела, большинство их носят поверхностный характер (рис. 135).

Следует обращать внимание на форму и размеры ран. Очень трудно судить, кем произведены резаные ра­ ны на шее, так как в случаях самоубий­ ства иногда наблюдаются обширные повреждения с разрезами, доходящи­ ми до позвоночника.

Обнаружение же резаных ран на передних поверхностях предплечий в нижних третях или в локтевых ямках

обычно говорит о нанесении их собст­ венной рукой.

При огнестрельных повреждени­ ях, нанесенных самому себе, входные раны обычно располагаются в правой височной области или в левой полови­ не груди спереди (если человек не лев­ ша) и имеют признаки выстрела в упор или с очень близкого расстояния. Однако такие же повреждения могут быть нанесены и другим человеком для маскировки убийства.

С другой стороны, описаны слу­ чаи, когда оружие обнаруживалось вдали от самоубийцы, и выстрел про­ изводился с неблизкого расстояния с помощью различных приспособле­ ний.

Очень характерна обстановка мес­ та происшествия при самоубийстве из длинноствольного оружия, когда на­ жатие на спусковой крючок осуществ­ ляется пальцем разутой стопы.

О действии посторонней руки мо­ жет свидетельствовать большое коли­ чество тяжелых и смертельных по­ вреждений.

К несомненным примерам дейст­ вия посторонней руки можно отнести удавление руками, нанесение массив­ ных рубленых ран.

Как правило, смертельные самопо­ вреждения причиняются каким-то од­ ним предметом. Однако в некоторых случаях встречается комбинированное самоубийство, когда, например, после нанесения себе резаных или колото-ре­ заных ран самоубийца бросается с вы­ соты или производит в себя выстрел; после приема ядовитого вещества на­ кладывает на шею петлю и т. п.

Подчас сложно решить вопрос об обнаружении на трупе следов борьбы и обороны. Для определения таких по­ вреждений учитывают их характер, локализацию, направление раневых каналов и др.

Резаные раны ладоней и ладонных поверхностей пальцев встречаются при захватах режущих предметов во время обороны. О борьбе могут свиде­ тельствовать повреждения, образовав-

370

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ВРЕМЕНИ НАСТУПЛЕНИЯ СМЕРТИ

шиеся от укусов зубами, ссадины, кро­ воподтеки и раны на передней поверх­ ности тела и лица.

Некоторые данные о происходив­ шей борьбе можно получить и при ис­ следовании одежды (отрывы пуговиц, разрывы ткани одежды на передней поверхности ее). Локализация, форма и направление потеков и других следов крови помогают высказаться о поло-

жении потерпевшего при получении повреждений и косвенно также могут свидетельствовать о происходившей борьбе.

Однако следует помнить о том, что повреждений, с п е ц и ф и ч н ы х только для борьбы и обороны, не су­ ществует. Поэтому на такой вопрос эксперт не должен отвечать в катего­ ричной форме.

Глава 36

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ВРЕМЕНИ НАСТУПЛЕНИЯ СМЕРТИ

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

Определение давности наступле­ ния смерти — один из основных воп­ росов, на который приходится отве­ чать судебно-медицинскому эксперту при осмотре трупа на месте его обна­ ружения и при исследовании трупа в морге.

До последних лет давность смерти определялась в основном по степени выраженности трупных изменений, однако точность этого определения была весьма невелика.

Впоследние 15—20 лет судебные медики начали интенсивно изучать давно известный феномен пережива­ ния органов и тканей и их способность реагировать на различные внешние раздражения после смерти организма как целого — так называемые суправитальные реакции, с целью использова­ ния их для определения давности смерти.

Врезультате этого изучения ряд суправитальных реакций предложены для внедрения и в настоящее время внедрены в экспертную практику, что несколько повысило точность уста­ новления времени смерти.

Для проведения полноценного ис­ следования трупных изменений и су­ правитальных реакций врач должен иметь набор необходимых приборов и инструментов (см. гл. 31).

В письме Главного судебно-меди­ цинского эксперта МЗ РСФСР по оп­ ределению давности смерти (1986) ре­ комендуется следующий порядок ис­ следования трупных изменений и суп­ равитальных реакций:

1)определение наличия признака Белоглазова и пятен Лярше;

2)определение температуры раз­ личных областей тела трупа на ощупь;

3)измерение ректальной темпера­ туры трупа;

4)исследование трупного окочене­

ния;

5)исследование реакции двугла­ вой мышцы плеча на механическое раздражение, а при наличии соответ­ ствующего прибора — на электриче­ ское раздражение скелетных мышц;

6)исследование трупных пятен;

7)исследование реакции гладких мышц глаза на химическое или элек­ трическое раздражение.

Для решения указанного вопроса в последние годы ведется также широкое изучение посмертных изменений в ор­ ганах, тканях и жидких средах трупа с помощью ряда современных лабора­ торных методик — гистохимических, биохимических, биофизических и др. Однако данные этих исследований еще во многом противоречивы, подчас тре­ буют сложной уникальной аппаратуры

иреактивов и пока что не могут быть внедрены в экспертную практику.

371