Патофизиология. Литвицкий. 2013

безболевом т. происходит лимфоцитарная инфильтрация щитовидной железы. Возможно обнаружение антитиреоидных АТ.

Тиреотоксикоз — патологическое состояние, обусловленное поступлением в организм чрезмерного количества йодсодержащих гормонов щитовидной железы и характеризующееся повышением основного обмена, нарушениями функций нервной и сердечно-сосудистой систем.

Тирозинемия — повышенная концентрация тирозина в крови — приводит к увеличению выделения с мочой соединений тирозина, гепатоспленомегалии, узловому циррозу печени, множественным дефектам почечной канальцевой реабсорбции и витамин D резистентному рахиту. Т. и экскреция тирозила возникают при ряде наследуемых ( ) ферментопатий.

Тип I (гепаторенальная тирозинемия) возникает при недостаточности фумарилацетоацетазы (*276700, -дикетоназа, КФ 3.7.1.2, 15q23–q25, 10 аллелей, ген FAH). Клинически: желтуха, рвота, диарея, мелена, гематурия, периферические невропатии и параличи, кровоточивость, анемия, кардиомиопатия, слабость мышц. Лабораторно: тирозинемия, тирозилурия, аминоацидурия, метионинемия и метионинурия, гипогликемия, гипофосфатемия, гипопротеинемия.

Тип II возникает при недостаточности тирозин аминотрансферазы (*276600, тирозин трансаминаза, КФ 2.6.1.5, 16q22.1–q22.3, ген TAT). Клинически: язвенный кератит, явления кератоза, отставание в умственном и физическом развитии.

Тип III (хаукинсинурия) — результат недостаточности 4-гидроксифенилпируват гидроксилазы (*276710, 4-гидроксифенилпируват диоксигеназа, КФ 1.13.11.27, 12q24–qter, ген HPD). Характерны отставание в развитии, эпизоды атаксии, метаболический ацидоз, экскреция хаукинсина (*140350), тирозина, 4- гидроксифенилпирувата, 4-гидроксифениллактата, анизоцитоз, сфероцитоз. Примечания. • Катализируемая реакция: 4-гидроксифенилпируват + O2 = гомогентизат + CO2 (кофактор — железо). • Аминокислота хаукинсин (2-L- цистеин-S-ил-1,4-дигидроксицикло-5-ен-1-ил)-ацетат.

Тирозиноз — наследственная болезнь, характеризующаяся отложением тирозина в печени, почках и других органах; проявляется гепатомегалией, рахитоподобными изменениями в костях, поражением почек, геморрагическим синдромом и нарушениями функции ЦНС; вероятно, обусловлен недостаточностью 4- гидроксифенилпируват диоксигеназы (КФ 1.13.11.27) или тирозин аминотрансферазы (КФ 2.6.15).

Тироксин { -[(3,5-дийодо-4-гидроксифенокси)-3,5-дийодофенил]аланин, или 3,5,3',5'-тетрайодтиронин, C15H11I4NO4, Т4, мол. масса 776,87} образуется из пары дийодтирозинов. Т. — основной йодсодержащий гормон, на долю T4 приходится не менее 90% всего содержащегося в крови йода. Не более 0,05% Т4 циркулирует в крови в свободной форме, практически весь т. находится в связанной с белками плазмы форме. Главный транспортный белок — т.-связывающий глобулин (связывает 80% Т4), на долю т.-связывающего преальбумина, а также альбумина приходится 20% Т4. Время циркуляции в крови (время полужизни) T4 около 7 дней, при гипертиреоидизме — 3-4 дня, при гипотиреоидизме — до 10 дней. L-форма т. физиологически примерно вдвое активнее рацемической (DL-т.), D-форма гормональной активности не имеет. Дейодирование наружного кольца т., частично происходящее в щитовидной железе, осуществляется преимущественно в печени и приводит к образованию Т3. Дейодирование внутреннего кольца т. происходит в щитовидной железе, преимущественно в печени и частично в почке, в результате

1811

образуется реверсивный (обратный) Т3 (3,3',5'-трийодтиронин, rT3 [от англ. reverse]), имеющий незначительную физиологическую активность.

Тиролиберин — трипептид, синтезируется многими нейронами ЦНС (в том числе нейросекреторными нейронами околожелудочкового ядра гипоталамуса). Мишени т. — тиротрофы и лактотрофы передней доли гипофиза. Т. стимулирует секрецию пролактина из лактотрофов и ТТГ из тиротрофов, может стимулировать секрецию гормона роста из соматотрофов. Связывание т. с рецепторами активирует синтез инозитолтрифосфата в клетках-мишенях.

Тиротропин (тиреотропный гормон, ТТГ). Ген TSHA кодирует -цепь, ген TSHB кодирует специфичную для ТТГ -цепь. Синтез ТТГ происходит в базофильных клетках (тиротрофы) передней доли гипофиза. Соматостатин подавляет секрецию ТТГ, а тиролиберин стимулирует синтез и секрецию ТТГ. Йодсодержащие гормоны щитовидной железы (Т3 и Т4), циркулирующие в крови, регулируют секрецию ТТГ по принципу отрицательной обратной связи (увеличение содержания свободных T4 и T3 подавляет секрецию ТТГ, а уменьшение содержания свободных T4 и T3 стимулирует секрецию т.). Т. стимулирует дифференцировку эпителиальных клеток щитовидной железы (кроме т.н. светлых клеток, синтезирующих кальцитонин) и их функциональное состояние (включая синтез тироглобулина и секрецию Т3 и Т4). Рецептор т. — трансмембранный гликопротеин, связанный с G-белком. Внеклеточный домен рецептора ТТГ имеет участки связывания с т.н. стимулирующими щитовидную железу Ig (в том числе аутоантиген СКВ). Экспрессия гена рецептора т. происходит в фолликулярных клетках щитовидной железы, а также в ретробульбарных тканях, что объясняет офтальмопатии при болезни Грейвса. Мутации гена рецептора многочисленны, их последствия — синдромы резистентности щитовидной железы к эффектам ТТГ. Эндокринная функция щитовидной железы при этих синдромах может быть увеличена (гипертиреоидизм), уменьшена (гипотиреоидизм) или нормальна (эутиреоидизм).

Тифлит — воспаление слепой кишки.

Токсикоинфекция пищевая — общее название острых инфБ, возникающих при попадании в организм с пищей различных микроорганизмов и их токсинов: протей, энтерококки, споровые аэробы и анаэробы, гемофильные вибрионы, стафилококк, стрептококк и др.; характеризуется внезапным началом, интоксикацией, нарушением водно-солевого обмена и деятельности ССС.

Токсин

Ботулинический т. — нейротоксин Clostridium botulinum, белок с Mr 150 кД,

Zn-зависимая эндопептидаза, при протеолизе фрагментируется на два связанных дисульфидной связью фрагмента (L- и H-цепи); процесс интоксикации состоит в связывании H-цепи с мембраной, интернализации б.т., формировании пор в пузырьках (каждая пора формируется 4 молекулами б.т.), что приводит к блокированию слияния синаптических пузырьков с мембраной. ботулотоксин.

Столбнячный т. — нейротропный термолабильный экзотоксин Clostridium tetani, вызывающий тетанус; Zn-зависимая эндопептидаза, расщепляющая мембранные белки: синаптосом нейронов — синаптобревин, эндоцитозных пузырьков всех клеток — целлюбревин; ингибитор экзоцитоза, в том числе секреции нейромедиаторов.

Токсоплазмоз — заболевание, обусловленное инфицированием Toxoplasma gondii; проявления многообразны, но общими являются хориоретинит и увеит; при пренатальных инфекциях возможны значительные поражения головного мозга и

1812

глаз или смертельный исход; может развиться острaя форма заболевания, особенно у лиц с иммунодефицитами, приводящая к генерализованной инфекции.

Толерантность (переносимость) — способность организма переносить воздействие определённого вещества (метаболита, ЛС, Аг, яда) без развития соответствующего терапевтического, защитного или токсического эффекта.

Толерогены — Аг, способные подавлять иммунные реакции с развитием специфической неспособности отвечать на них. Это состояние известно как иммунная толерантность. Благодаря генетическому разнообразию индивидуумов, вещество–иммуноген для одного из них, может быть т. для другого. Действуя как иммуноген при парентеральном введении (например, внутримышечно), то же вещество может быть т. при введении другим путём (например, пероральным).

Толчок верхушечный — пальпируемая пульсация, создаваемая верхушкой левого желудочка в момент систолы, наблюдаемая в норме в пятом межреберье слева, на 1-2 см медиальнее левой срединно-ключичной линии.

Тон

т. открытия митрального клапана — дополнительный тон, следующий непосредственно за диастолическим тоном и обусловленный запаздыванием раскрытия деформированных створок клапана при сужении левого предсердно-желудочкового отверстия. щелчок открытия митрального клапана.

т. сердца — звук, выслушиваемый в области сердца и обусловленный его деятельностью.

Тофус — общее название очагов патологического уплотнения подкожной клетчатки, см. «Узел подагрический».

Трансген — ген, вводимый в клетку при генной терапии; включают в состав вектора. Трансдукция — введение в клетку гена и, как следствие, изменение её генома. Транскобаламины — транспортные белки (глобулины) витамина В12.

Транскортин — связывающий глюкокортикоиды -глобулин, мРНК которого обнаружена в больших количествах в печени, а также лёгких, яичках и почках. Дефицит инсулина и эстрогены повышают содержание т. Заболевания печени и почек, а также длительный приём глюкокортикоидов сопровождаются снижением содержания т.

Транскрипция — первый этап реализации генетической информации в клетке (экспрессии гена), в процессе которого происходит биосинтез молекул информационной РНК на матрице ДНК.

Транслокация — хромосомная мутация, характеризующаяся изменением положения сегмента хромосомы.

Робертсоновская т. (центрическое слияние) — частный случай т., связанный с переносом на одну хромосому другой хромосомы полностью (т.е. слияние двух хромосом).

Трансляция — передача наследственной информации; синтез полипептида, перевод последовательности оснований мРНК в последовательность аминокислот в полипептидной цепи.

Транспозиция магистральных сосудов — аномалия развития: отхождение аорты от правого желудочка сердца, а лёгочной артерии — от левого. транспозиция артериального ствола.

Транспорт аксонный различных компонентов обеспечивает кинезин микротрубочек. Различают быстрый (100–1000 мм/сутки) и медленный т.а. (1–10 мм/сутки), а также антероградный (транспорт от перикариона) и ретроградный (к перикариону). Основной материал антероградного т.а. — белки, синтезированные в перикарионе

1813

(например, белки ионных каналов, ферменты синтеза нейромедиаторов). Т.а. обеспечивает также регенерацию аксонов, т.а. возобновляется в центральном отрезке повреждённого нерва через три дня и полностью восстанавливается через две недели после травмы. Скорость роста регенерирующих аксонов составляет 0,25 мм в сутки, а после прохождения зоны травмы увеличивается до 3–4 мм в сутки.

Транссудат (лат. transeo — проходить через что-либо + sudo, -atum — потеть) — бедная белками жидкость, скапливающаяся в тканевых щелях и полостях тела при гидростатическом и осмотическом дисбалансе (например, при отёках).

Трансфекция — метод введения в клетку клонированных генов путём её инфицирования нуклеиновой кислотой; в более широком значении — включение в геном чужеродной ДНК.

Трансферрин — негеминовый 1-глобулин плазмы, способен обратимо связывать до 1,25 мкг железа на грамм белка; транспортный белок железа. В связи с двухатомным Fe т. взаимодействует с поверхностноклеточным рецептором трансферрина Trfr, что ведет в опосредованному рецептором эндоцитозу и включению комплекса «трансферрин-Fe» в специализированные эндосомы. Эндосомальное окисление ведёт к высвобождению Fe, которое транспортируется из эндосом при участии транспортера бивалентных металлов 1 (DMT1) — трансмембранного переносчика Fe, функционирующего только при низких pH. Т. и Trfr возвращаются на клеточную поверхность для повторного использования.

Трансцитоз — перенос чего-либо через однослойный пласт эпителия (например, IgA) или эндотелия (пиноцитоз).

Трепанобиопсия — биопсия участка костного мозга путём прокола (обычно подвздошной кости) с помощью специальной иглы.

Трепетание Желудочков т., см. «Фибрилляция и трепетание желудочков».

Предсердий т. — регулярные сокращения групп миофибрилл предсердий с частотой 250–350 в мин. Т.п. наблюдают значительно реже, чем фибрилляцию предсердий. Это связано с тем, что т.п. — более нестабильное состояние, обычно переходящее в фибрилляцию предсердий или синусовый ритм. Т.п. может быть пароксизмальным и хроническим.

Причины возникновения т.п. аналогичны таковым при фибрилляции предсердий. Различают типичное и атипичное т.п. Типичное т.п. возникает в результате формирования волн reentry в правом предсердии возле устьев верхней и нижней полых вен. При этом правое предсердие возбуждается циркулярно в направлении против часовой стрелки. При атипичном виде т.п. активация правого предсердия также циркулярная, но происходит в направлении по часовой стрелке.

Проявления. Жалобы больных, клинические проявления т.п. не отличаются от таковых при фибрилляции предсердий.

ЭКГ. Типичное т.п. характеризуется наличием в отведениях II, III, aVF отрицательных волн F пилообразной формы вместо зубцов Р. Частота этих волн в среднем достигает 300 в мин. Атипичное т.п. на ЭКГ проявляется положительными волнами F в этих же отведениях. При т.п. обычно наблюдают АВ-проведение 2:1 (2 сокращения предсердий : 1 сокращение желудочков), что соответствует ритму желудочков 150 в мин. Чаще регистрируют нерегулярное проведение импульсов через АВ-соединение, что выражается в нерегулярном ритме сокращения желудочков.

1814

Лечение. Восстановление синусового ритма сердца, профилактика пароксизмов т.п., контроль ЧСС проводят по тем же принципам, что и лечение фибрилляции предсердий. При резком ухудшении гемодинамики вследствие улучшения проведения через АВ-соединения проводят электрическую дефибрилляцию. Восстановление синусового ритма при т.п. наиболее успешно при проведении электрической дефибрилляции (50–100 Дж) или сверхчастотной чреспищеводной электростимуляции предсердий.

Триггер — термин, описывающий систему, в которой относительно небольшой сигнал на входе сопровождается относительно сильным сигналом на выходе, величина которого не коррелирует с величиной входящего сигнала.

Тризм — тоническое сокращение жевательных мышц, проявляющееся стискиванием челюстей; наблюдается, например, при столбняке, остеомиелите нижней челюсти.

Трийодотиронин [3,5,3’-трийодтиронин, или

4-(3-йодо-4-гидроксифенокси)-3,5-дийодофенилаланин, C15H12I3NO4, Т3, мол. масса 650,98] образуется из монойодтиронина и дийодтиронина. На долю T3 приходится лишь 5% содержащегося в крови йода, но Т3 не менее важен, чем тироксин, для реализации эффектов йодсодержащих гормонов. Не более 0,5% Т3 циркулирует в крови в свободной форме, практически весь т. находится в связанной форме. Физиологическая активность T3 примерно в четыре раза выше, чем тироксина, но время полужизни вдвое меньше. В щитовидной железе образуется около 15% циркулирующего в крови T3. Остальной т. образуется при монодейодировании наружного кольца тироксина, происходящего преимущественно в печени.

Реверсивный т. (rT3), см. «Тироксин».

Плода р.т. (rT3). Транскрипционный фактор TTF1 активирует гены тироглобулина, тиропероксидазы, рецепторов ТТГ и N-ацетилглюкозамина. В конце третьего месяца развития плода начинается синтез йодсодержащих гормонов, появляющихся в амниотической жидкости. Содержание T3 + T4 амниотической жидкости меньше T3 + T4 крови матери, а содержание реверсивного rT3 амниотической жидкости много выше rT3 крови матери. Это обстоятельство означает, что преобладающий йодсодержащий гормон плода — rT3. Измерение rT3 в амниотической жидкости используют для диагностики возможной недостаточности функции щитовидной железы (гипотиреоидизм плода).

Триметиламинурия (синдром рыбьего запаха, #602079, 1q23–q25, ген FMO3)

развивается при мутациях гена, кодирующего содержащую флавин монооксигеназу 3 (136132, КФ 1.14.13.8). Имеющие отвратительный запах триметиламины — продукт кишечного бактериального брожения (субстрат — холин яичного желтка, печени, требухи, сыров, овощей, соевых бобов, гороха; триметиламины содержат морские рыбы). При триметиламинурии эти зловонные соединения выделяются с мочой, потом, выдыхаемым воздухом. Для гомозигот также характерны тахикардия, тяжёлые гипертензивные кризы (например, после употребления содержащего тирамин сыра).

Трипельфосфат — двойной фосфат аммония и магния, который встречается при щелочной реакции мочи.

Триптофанурия — нарушение метаболизма разной этиологии, дефекты всасывания - аминокислот в почечных канальцах (снижается способность к конвертированию триптофана [т.] в кинуренин и далее в ниацин) и кишечнике (невсосавшийся т. разрушается кишечной флорой с образованием индольных соединений, способных окрашивать мочу в голубой цвет).

1815

•Болезнь Хартнапа (*234500, ). Содержание т. в крови не увеличено; эта аминоацидурия характеризуется пеллагроподобной фоточувствительной кожной сыпью и преходящей мозжечковой атаксией.

•Триптофанурия с карликовостью ( ) клинически сходна с болезнью Хартнапа, но нарушения всасывания т. в кишечнике не происходит (т.е. нет повышения экскреции производных т. с мочой).

•Гипертриптофанемия семейная (600627, ). Проявления: суставные боли, отставание в развитии, дефекты зрения, глазной гипертелоризм. Лабораторные данные: триптофанурия, гипертриптофанемия.

Патогенез. Среди аминокислот, обнаруживаемых в моче, преобладают производные т., необходимого для синтеза эндогенного витамина РР, поэтому клиническая картина характеризуется признаками недостаточности витамина РР. Проявления. • Пеллагроподобная фоточувствительная кожная сыпь.

•Эмоциональная лабильность, возможны энцефалопатия, преходящая мозжечковая атаксия. • Экскреция с мочой производных т., образовавшихся в кишечнике и придающих ей голубой цвет (синдром голубой пелёнки). Лечение.

•Никотинамид или никотиновая кислота. • Диета с высоким содержанием белка и низким содержанием т. Примечание. • Хартнап — имя больного, родители которого были двоюродными братом и сестрой.

Трисомия — наличие в клетке лишней хромосомы; вместо обычной пары гомологичных хромосом имеются три одинаковые хромосомы (см. также «Болезни хромосомные»).

Хромосомы 8 т. Типичны аномалии опорно-двигательного аппарата и лица: асимметрия, выступающий лоб, широкая спинка носа, гипертелоризм, косоглазие, вывернутая нижняя губа, высокое нёбо или расщелина нёба, оттопыренные ушные раковины, макроцефалия, длинное туловище и конечности, длинные и тонкие пальцы кистей и стоп, множественные контрактуры суставов, добавочные рёбра и позвонки, аплазия/гипоплазия надколенника, пороки развития сердца и мочевыводящей системы, снижение интеллекта, умеренная задержка моторного и речевого развития; в отличие от большинства других хромосомных синдромов, длина и масса тела при рождении часто нормальны. Преобладающий пол — мужской.

Хромосомы 13 т. — хромосомная болезнь, одна из форм анэуплоидий. Этиология: нерасхождение хромосом в одном из делений (чаще в первом) мейоза. Частота: 1:8000 живорождённых. Проявления: микроцефалия, долихоцефалия, микрофтальм, расщелина губы и нёба, постаксиальная полидактилия, маленькие низко посаженные уши, четырёхпальцевая складка на ладони, голопрозэнцефалия, аринэнцефалия, низкая масса плода при рождении, врождённые пороки сердца и почек, стопа-качалка, грыжи передней брюшной стенки, короткая грудина, сжатые в кулак кисти руки с перекрывающимися указательным и пятым пальцами. Пренатальная диагностика: УЗИ, пренатальная цитогенетика. Прогноз: большинство больных (до 90%) умирают вскоре после рождения или в первые месяцы жизни. Синонимы: трисомия D, Петау (Патау) синдром.

Хромосомы 18 т. (Эдвардса синдром) — хромосомная анэуплоидия, характеризующаяся выраженной задержкой психомоторного развития, множественными пороками развития. Частота: 0,14:1000 новорождённых. Синдром чаще наблюдают у девочек (3:1). Проявления: множественные врождённые пороки развития (дефект межжелудочковой перегородки, открытый боталлов проток, паховые и пупочные грыжи, пороки развития почек,

1816

гидронефроз, подковообразная почка, гидроуретер, менингомиелоцеле, расщелина губы и/или нёба, трахеопищеводный свищ, дивертикул Меккеля), задержка психомоторного и физического развития, микроаномалии (крипторхизм, низко расположенные деформированные ушные раковины, выступающий затылок, высокое нёбо, микрогнатия, сгибательные деформации пальцев, короткая шея, дополнительная кожная складка на шее. Метод исследования: кариотипирование. Лечение неэффективно.

Хромосомы 21 т., см. «Болезнь Дауна».

Частичная (парциальная) т. Под парциальной трисомией подразумевается наличие в кариотипе дополнительного хромосомного материала. Дополнительная часть может присоединиться к концу длинного или короткого плеча хромосомы или быть включена в нормальную хромосому в любом её участке. Часть дополнительной хромосомы может также быть расположена и отдельно от других хромосом, имея собственную центромеру — малая, или маркёрная хромосома. Фенотипические проявления определяются происхождением дополнительного хромосомного материала. Если дополнительный участок хромосомы имеет аутосомное происхождение, клиническая картина заболевания обычно складывается из диспластических признаков, отклонений или задержки в физическом развитии ребёнка, врождённых пороков сердца.

Трихинеллёз — гельминтоз из группы нематодозов, вызываемый трихинеллой (Trichinella spiralis); характеризуется лихорадкой, болями в мышцах, диспептическими явлениями, эозинофилией; человек заражается при употреблении в пищу мяса свиней и диких животных, поражённого личинками гельминта; встречается повсеместно.

Трихомониаз — инфБ, вызываемая мочеполовой трихомонадой; заражение человека происходит преимущественно половым путём; клинически проявляется симптомами поражения различных отделов мочеполовой системы. трихомоноз.

Трихотиодистрофия — наследственное заболевание с ломкостью волос и ногтей (изза уменьшенного содержания богатых цистеином матричных белков), ихтиозиформными изменениями кожи, физической и умственной отсталостью. 50% пациентов имеют повышенную фоточувствительность, связанную с дефектом эксцизионной репарации ДНК.

Трихоцефалёз — гельминтоз из группы кишечных нематодозов, вызываемый власоглавом (Trichocephalus trichiuris) и характеризующийся болями в животе, развитием диспептических явлений, колита, гипоили нормохромной анемии; человек заражается при употреблении в пищу овощей, фруктов, ягод, загрязненных яйцами возбудителя. трихиуриаз трихуроз.

Тромбастения Глянцманна — геморрагический диатез (причина — точечная мутация гена гликопротеина IIb-IIIa, *273800, , ), проявляющийся нормальным или увеличенным временем кровотечения; при нормальном времени свёртывания ретракция сгустка дефектна; при нормальном количестве тромбоцитов имеются их морфологические или функциональные аномалии Глянцманна болезнь тромбоцитастения Глянцманна синдром тромбастения Глянцманна– Негеле.

Тромбоксаны — группа соединений, химически связанных с Пг; образуются при циклооксигеназном окислении арахидоновой кислоты; влияют на агрегацию тромбоцитов, вызывают сокращение ГМК сосудов.

Тромбомодулин — гликопротеин, экспрессируемый на мембране эндотелиальных клеток и выполняющий роль рецептора для тромбина.

1817

Тромбопластин (тканевый фактор) — трансмембранный гликопротеин. Т. инициирует внешний путь свёртывания крови посредством связывания с плазменным фактором VII (см. рис. 21–25). Образовавшийся комплекс конвертирует факторы IX и X в активные формы, которые, в свою очередь, запускают каскад реакций, приводящих к образованию фибрина.

Тромбопоэтин — белковый фактор (Mr 35 кД) пролиферации предшественников мегакариоцитов, их созревания и увеличения количества тромбоцитов; синтезируется главным образом в печени; т. — фактор не только пролиферации и дифференцировки тромбоцитов, но и выживания и пролиферации стволовых кроветворных клеток.

Тромбоспондин — многофункциональный белок, участвует в агрегации тромбоцитов и клеточной адгезии и как таковой регулирует миграцию клеток; вырабатывается многими клетками.

Тромбоцитопатия. Заболевание проявляется кожно-слизистой кровоточивостью тромбоцитарного типа, нормальным числом тромбоцитов (т.), но увеличенным временем кровотечения и нарушениями функциональных свойств т. (в частности, агрегации).

Этиология

•Индуцированная лекарствами дисфункция т. — наиболее частая причина тромбоцитопатий. † Аспирин вызывает ацетилирование мембран т., ингибируя синтез Пг, необходимых для нормального функционирования т. При большом количестве таких дефектных т. удлиняется время кровотечения, образуются геморрагии и усиливаются кровотечения при травмах. Эффект препарата сохраняется до полной замены дефектных клеток новой популяцией (обычно в течение 3–7 сут). † Другие противовоспалительные препараты (например, индометацин) вызывают аналогичную дисфункцию, но отличаются непродолжительным действием, исчезающим при отмене препарата.

•Дисфункция при уремии. Механизм патологии неясен; известно, что уремические токсины деполимеризуют высокомолекулярные полимеры фактора

VIII.

Генетические аспекты

•Глянцманна–Негели болезнь, тип A (*273800, 17q21.1–q21.3, дефекты генов

GP2B, GP3A, или ). Клинически: геморрагический диатез. Лабораторно: нормальное время свёртывания и количество т.; недостаточность ретракции тромба, нарушение морфологии т., снижение активности глицеральдегидфосфат дегидрогеназы и пируваткиназы в т., снижение способности т. к адгезии, нарушение агрегации т., аномалии гликопротеина IIb/IIIa. Синонимы: тромбастения Глянцманна–Негели, недостаточность гликопротеинов IIb–IIIa т.

•Глянцманна–Негели болезнь, тип B (*173470, 17q21.32, дефекты генов ITGB3, GP3A, ). Клинически: неонатальная аллоиммунная тромбоцитопения, посттрансфузионная тромбоцитопения, геморрагический диатез. Лабораторно: недостаточность гликопротеина IIIa т., недостаточность ретракции тромба, нарушения агрегации т.

Лечение. Кровотечения у больных уремией могут уменьшаться при гемодиализе. Предполагают, что восстановление высокомолекулярных форм фактора VIII способно временно корригировать патологию; с этой целью вводят экзогенный фактор VIII в виде криопреципитата и активируют эндогенный фактор назначением десмопрессина.

1818

Тромбоцитопения — пониженное содержание тромбоцитов в периферической крови, наиболее частая причина кровоточивости. При снижении числа тромбоцитов менее 100 109/л удлиняется время кровотечения. В большинстве случаев петехии или пурпура появляются при снижении числа кровяных пластинок до 20–50 109/л. Серьёзное спонтанное кровотечение (например, желудочно-кишечное) или геморрагический инсульт возникают при т. менее 10 109/л.

Этиология и патогенез

•Т. может возникать как проявление лекарственной аллергии (аллергическая тромбоцитопения), обусловлена выработкой антитромбоцитарных АТ (аутоиммунная т.), вызвана инфекциями, интоксикациями, тиреотоксикозом (симптоматическая).

•У новорождённых т. может быть вызвана проникновением аутоантител больной матери через плаценту (трансиммунная т.).

•Патология тромбоцитопоэза. † Созревание мегакариоцитов избирательно подавляют тиазидные диуретики и другие препараты, особенно используемые при химиотерапии, этанол. † Особая причина т. — неэффективный тромбопоэз, связанный с мегалобластным типом кроветворения (возникает при дефиците

витамина В12 и фолиевой кислоты, а также при миелодиспластическом и предлейкозном синдромах). В костном мозге выявляют морфологически и функционально аномальные (мегалобластные, диспластические) мегакариоциты, дающие начало пулу дефектных тромбоцитов, разрушающихся в костном мозге. † Амегакариоцитарная т. — редкая причина т., обусловленная врождённым дефицитом мегакариоцитарных колониеобразующих единиц.

•Аномалии формирования пула тромбоцитов возникают при элиминации тромбоцитов из кровотока, наиболее частая причина — депонирование в селезёнке. † В обычных условиях в селезёнке содержится треть пула тромбоцитов. † Развитие спленомегалии сопровождается депонированием большего числа клеток с исключением их из системы гемостаза. При очень больших размерах селезёнки возможно депонирование 90% всего пула тромбоцитов.

•Повышенное разрушение тромбоцитов на периферии — наиболее распространённая форма т.; такие состояния характеризуются укороченным периодом жизни тромбоцитов и увеличенным числом мегакариоцитов костного мозга. Эти расстройства обозначаются как иммунная или неиммунная тромбоцитопеническая пурпура.

Генетические аспекты

•Т. (*188000, ). Клинически: макротромбоцитопения, геморрагический диатез, аплазия рёбер, гидронефроз, рецидивирующая гематурия. Лабораторно: аутоантитела к тромбоцитам, укорочение жизни тромбоцитов, увеличение времени свёртывания, турникетная проба в норме, дефекты плазменного компонента гемостаза.

•Аномалия Мая–Хегглина (синдром Хегглина, 155100, ).

Макротромбоцитопения, базофильные включения в нейтрофилах и эозинофилах (тельца Дёле).

•Т. врождённая (600588, делеция 11q23.3–qter, ). Клинически: врождённая дисмегакариоцитарная т., незначительно выраженный геморрагический синдром. Лабораторно: делеция 11q23.3–qter, увеличение количества мегакариоцитов, гигантские гранулы в тромбоцитах периферической крови.

•Т. циклическая (188020, ). Геморрагический диатез, циклическая нейтропения.

1819

•Синдром Бернара–Сулье.

•Синдром серых тромбоцитов (недостаточность -гранул, 139090, ). Клинически: увеличение размеров тромбоцитов, серая окраска. Лабораторно: снижение количества -гранул и тромбоцитспецифических белков -гранул.

Проявления определяются основным заболеванием, вызвавшим т..

Тромбоцитоз идиопатический — миелопролиферативное заболевание (*187950, тромбоцитемия эссенциальная, 3q26.3–q27, дефект гена тромбопоэтина THPO, ), характеризующееся повышением количества тромбоцитов, гиперплазией мегакариоцитарного ростка и склонностью к тромбозам или кровотечениям.

Тромбоциты (кровяные пластинки) — фрагменты цитоплазмы находящихся в красном костном мозге мегакариоцитов. Количество т. в циркулирующей крови — 190–405 109/л. Размер — 3–5 мкм. Две трети т. циркулирует в крови, остальные депонированы в селезёнке. Продолжительность жизни — 8 дней. Старые и дефектные т. фагоцитируются в селезёнке, печени и костном мозге.

Гранулы т.

-гг. т. (300–500 нм) наиболее значимы для осуществления функций т. и содержат разнообразные вещества. Так, фактор 4 т. регулирует проницаемость стенки сосудов, мобилизацию Са2+ из кости, хемотаксис моноцитов и нейтрофилов, способен нейтрализовать антикоагуляционные свойства гепарина. Тромбоцитарный фактор роста PDGF и трансформирующий фактор роста (TGF ), как и фактор 4, выступают в роли хемоаттрактантов для лейкоцитов и фибробластов. PDGF также влияет на пролиферацию многих клеток и имеет большое значение при заживлении ран, поскольку стимулирует пролиферацию фибробластов, ускоряя заживление. Тромбоспондин, секретируемый активируемым т., связывается с GP IIIb плазмолеммы и внеклеточными компонентами (гепарином, фибриногеном, фибронектином, коллагеном типа V, ламинином, плазминогеном), способствуя адгезии и агрегации т. Фактор V необходим в качестве кофактора для опосредованной фактором Xa активации протромбина с последующим его конвертированием в тромбин. В активированных т. фактор V встраивается в плазмолемму и в виде Va служит рецептором для фактора Xa (рис. 21–25). GMP-140 (селектин P) — мембранный белок -г., при активации и дегрануляции т. встраивается в плазмолемму и служит рецептором адгезии. -Г. содержат также фибронектин, фибриноген,

фактор фон Виллебранда.

Другие гг. тт.

•-гг. (250–300 нм) накапливают Pi, АДФ, АТФ, Ca2+, серотонин и гистамин.

•-гг. (200–250 нм) содержат лизосомные ферменты, могут участвовать в

растворении тромба.
• Микропероксисомы —	немногочисленные	гранулы,	обладающие
пероксидазной активностью.

Плазматическая мембрана т. окружена толстым слоем гликокаликса, богатым кислыми гликозаминогликанами и образующим фибриллярные мостики между мембранами соседних т. при их агрегации. В составе гликокаликса присутствуют Ca2+ и АДФ, усиливающие адгезию и агрегацию при образовании тромба. П.м. содержит гликопротеины, выполняющие роль рецепторов адгезии и агрегации. Так, гликопротеин Ib (GP Ib, Ib-IX) важен для адгезии т. в ходе начальных этапов

тромбообразования,	связывается	с	фактором	фон Виллебранда	и
подэндотелиальной	соединительной	тканью. Гликопротеин IV (GP IIIb) —
рецептор для тромбоспондина, участвует			в адгезии	т. Гликопротеин IIb-IIIa

1820