Основные клинико-инструментальные характеристики трикуспидального стеноза и трикуспидальной недостаточности

ТРИКУСПИДАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ

Этиология. Наиболее частой причиной приобретенного порока трех­створчатого клапана является ревматизм, эти пороки часто сочетаются с митральными или аортальными пороками. Среди других причин мож­но назвать травмы и инфекционный эндокардит.

Патологическая анатомия. Морфологически отмечается склероз створок, фиброзного кольца, сухожильных хорд и верхушек сосочковых мышц. При ревматическом поражении трехстворчатого клапана происходит утолщение и укорочение створок, сращение комиссур

Патологическая физиология. При стенозе отверстия трехстворчато­го клапана перемещение крови из правого предсердия в правый желу­дочек происходит при наличии градиента давления между ними, уве­личивающемся на вдохе. Скорость движения крови между предсерди­ем и желудочком увеличена, турбулентный характер перемещения крови создает основу для диастолического шума. Компенсация крово­обращения в известных пределах происходит за счет расширения и ги­пертрофии правого предсердия. В дальнейшем относительно слабое правое предсердие быстро дилатирует, когда среднее давление в правом предсердии превышает 10 мм рт. ст., развивается застой в боль­шом круге кровообращения с вовлечением органов брюшной полости. Раннее развитие застоя в венах большого круга кровообращения, ха­рактерное для стеноза отверстия трехстворчатого клапана, контрасти­рует с отсутствием ортопноэ и легочного застоя.

Клиническая картина. Особенных жалоб больные не предъявляют. При осмотре обращают на себя внимание набухшие яремные вены — один из первых признаков трикуспидального стеноза. В большинстве случаев явно выражена пресистолическая пульсация шейных вен. Венозное давление резко повышено, отмечается артериальная гипотензия.

Главными аускультативными признаками порока являются:

- Усиленный, громкий хлопающий первый тон у основания мечевидного отростка, после которого выслушивается II тон, за которым через короткую паузу следует щелчок открытия трикуспидального клапана, одномоментно с которым возникает мезодиастолический (преимущественно убывающий) шум, образующийся в фазу быстрого пассивного наполнения и продолжающийся в период медленного пассивного наполнения, к концу которого он на мгновение исчезает. Возникающая сразу вслед за ним систола предсердий приводит к появлению ромбовидного пресистолического шума.

Шумы образующийся за местом сужения, т.е. в правом желудочке!

На электрокардиограмме характерными признаками порока явля­ются гипертрофия правого предсердия (высокий зубец Р в отведениях II, III и aVF) с нерезко выраженной гипертрофией правого желудочка, возможны неспецифические изменения конечной части желудочкового комплекса (уплощение, инверсия зубца Г, снижение сегмента ST) во многих грудных отведениях.

На фонокардиограмме наибольшее диагностическое значение имеет ха­рактерный диастолический шум, усиливающийся в первой половине вдо­ха, уменьшение интервала II тон — тон открытия трехстворчатого клапана, расщепление I тона с усиленными высокочастотными компонентами.

При рентгенологическом исследовании определяется увеличение размеров правого предсердия.

При эхокардиографическом исследовании определяется типичная картина стеноза отверстия без выраженного фиброза створок.