280 |
Запоры у детей |
чаях проводят ферментотерапию с назначением протеолитических ферментов – Креон и др. Дозирование и длительность применения ферментных препаратов проводят под контролем копрограммы и липидограммы кала.
Препараты, нормализующие кишечную микрофлору. Явления дис-
бактериоза отмечают у пациентов, оперированных по поводу БГ как до, так и после операции в связи с исходным нарушением биоценоза, а также вторичными его нарушениями после антибактериальной терапии в послеоперационном периоде. Поэтому всем пациентам рекомендуют назначать препараты, способствующие нормализации микрофлоры толстой кишки – пробиотики и пребиотики.
Пробиотики – живые бифидо- и лактобактерии, дрожжи – нормальные обитатели кишечника здорового человека. Содержатся в натуральных йогуртах и других молочнокислых продуктах, а также специальных препаратах, в которые полезные микроорганизмы включаются в достаточном количестве, чтобы сохранить жизнеспособность при прохождении ЖКТ
изаново заселить его.
Внастоящее время выбор пробиотических препаратов огромен, однако, следует отдавать предпочтение тем из них, которые содержат живые микроорганизмы.
Пребиотики – плохо перевариваемые пищевые субстраты, которые слу-
жат для питания и роста одной или нескольких групп полезных бактерий, обитающихвтолстомкишечнике.Этипитательныевеществанедолжныразрушаться пищеварительными ферментами в желудке и тонком кишечнике, поэтому они состоят из сложных углеводов – клетчатки. Пребиотики содержатся в молочных продуктах, крупах, чесноке, луке, фасоли, горохе, бананах.
Методы местной послеоперационной реабилитации
Местная противовоспалительная терапия. В течение нескольких недель после операции (от 2 до 4 нед.) происходит процесс заживления анастомоза прямой кишки, могут отмечаться явления анастомозита той или иной степени выраженности. Этот период также совпадает со сроками установления нормального стула, купирования симптомов кишечного дисбактериоза. Указанные процессы обусловливают наличие у большинства больных после операции частого жидкого стула, явления временного послеоперационного недержания кала и мацерацию кожи промежности.
С 1-х суток появления стула кожу перианальной области следует обрабатывать подсушивающими цинксодержащими мазями и кремами, барьерными защитными кремами, пленкообразующими растворами и гелями, защищающими кожу, в сочетании с местными противогрибковыми средствами. Грибковые поражения кожи промежности отмечаются примерно
Врожденные пороки развития нейронального аппарата кишечника. Болезнь Гиршпрунга 281
у 30–65% детей после массивных операций на толстой кишке в следствие дисбактериоза кишечника.
При выраженных явлениях мацерации промежности местную терапию дополняют физиотерапевтическими процедурами, сидячими ваннами с раствором перманганата калия, отварами трав.
На 10–14-е сутки после операции выполняют контрольное пальцевое исследование области анастомоза. При явлениях анастомозита, когда линия анастомоза резко отечна, суживает просвет кишки, эффективно использование микроклизм с отварами трав (ромашка, календула, кора дуба), облепиховым маслом, теплой мазью «Левомеколь» или др. Назначают ректальные свечи противовоспалительного действия сроком до 10 дней и более. Местную терапию проводят параллельно с бужированием прямой кишки с целью профилактики ее стенозирования.
Формирование акта дефекации. После окончания периода ранней адаптации через 2–3 нед. выработка рефлекса на дефекацию является первоочередной задачей, основным условием которой служит регулярное опорожнение толстой кишки. Добиться регулярного стула в послеоперационном периоде помогают тренировочные клизмы. Клизмы следует выполнять в возрастном объеме, прохладной водой в фиксированное время дня. В течение первых 7–10 дней клизмы выполняют 2 раза в день, затем в течение 7–10 дней – 1 раз в день – лучше в вечернее время, так как последующий режим дня ребенка (посещение детского сада, школы) предрасполагает к вечернему туалету.
Более старшим детям через 3–4 нед. после операции назначают упражнения на удержание жидкости, введенной в виде клизмы, просят ребенка опорожнять кишечник не сразу, а порционно. У детей старше 5-летне- го возраста весьма эффективно проведение БОС-терапии (терапия биологической обратной связи).
Нормализация перистальтики низведенной толстой кишки. У паци-
ентов с декомпенсированным расширением толстой кишки не всегда удается низвести нормальный по диаметру и толщине стенки участок кишки. Такая кишка является «неадаптированной», перистальтика ее ослаблена и требуется большая длительность и интенсивность реабилитационных мероприятий для восстановления ее моторной функции. Подобные проблемы возникают также у детей с сопутствующими нарушениями нервно-рефлекторного характера. В таких случаях терапию дополняют препаратами, нормализующими моторику толстой кишки и всего ЖКТ.
В последние годы для этих целей мы отдаем предпочтение препаратам тримебутина Тримедат), которые являются агонистами периферических µ, κ- и δ-опиатных рецепторов, способны оказывать выраженное обезболиваю-
282 |
Запоры у детей |
щее действие и модулирующее влияние на моторную функцию ЖКТ, проявляющееся в его нормализующих эффектах, как при гипо-, так и при гиперкинетических нарушениях моторики на всех уровнях ЖКТ. Таким образом, данный препарат является одновременно и спазмолитиком, и прокинетиком.
Физиотерапевтическое лечение, ЛФК, массаж, санаторно-курортное лечение. Для нормализации сократительной функции ободочной кишки, восстановления акта дефекации широко применяют физиотерапию, в частности электростимуляцию. Электростимуляцию целесообразно назначать через 1,5–2 мес. после операции. В случае необходимости процедуры повторяют с интервалом 4–6 мес.
Закреплению полученных положительных результатов лечения способствует санаторно-курортное лечение, которое лучше всего проводить в санаториях типа Железноводск, Трускавец.
Необходимо отметить, что примерно у 20% пациентов после перенесенных оперативных вмешательств по поводу БГ отмечаются неудовлетворительные результаты вследствие частичной функциональной потери анального контроля и замедленных адаптационно-компенсаторных процессов на фоне функциональной неполноценности тех отделов толстой кишки, которые остались после ее резекции, особенно у больных, оперируемых после временной колостомы и у детей с оставленным участком выраженного супрастенотического расширения.
В связи с этим, восстановительный период после радикального оперативного вмешательства может продолжаться от 6 мес. до периода полового созревания; в среднем большинство больных считается практически здоровыми в конце 2 года после операции.
Список литературы
1.Детская колопроктология, А.И.Ленюшкин, Москва, Медицина, 1990.
2.Детская колопроктология. Руководство для врачей под общей редакцией Гераськина А.В., Дронова А.Ф., Смирнова А.Н. Москва, «Контент». 2012. - 664 стр.
3.Национальное руководство «Детская хирургия» под редакцией академика РАМН Ю.Ф.Исакова и проф. А.Ф.Дронова. Москва, ГЭОТАР. 2008.- 1168 стр.
4.Основы детской хирургии. Пособие для практикующих врачей под редакцией профессора А.В.Гераськина. Москва, ИД «Медпрактика-М». 2009. - т. XIII Практического руководства по детским болезням. - 216 стр.
5.Хирургия живота и промежностей у детей. Атлас Под редакцией А. В. Гераськина, А. Н. Смирнова, А. Ф. Дронова ГЭОТАР-Медиа, 2011.
6.Hirschsprung’s Disease and Allied DisordersI.L. Grosfeld (auth.), Alexander Matthias Holschneider, Prem Puri (eds.), Thieme-Stratton Inc., 2008.
Недержание кала |
283 |
НЕДЕРЖАНИЕ КАЛА
А.Ю.Разумовский, А.Н.Смирнов, В.В.Холостова
Недержаниекала(недостаточностьанальногожома,анальноенедержание, фекальноенедержание,анальнаяинконтиненция,энкопрез,каломазание)–не- способностьконтролироватьактдефекации.Недостаточностьанальногожома сопровождается частичным или полным нарушением произвольного или непроизвольного удержания содержимого толстой кишки. В норме при достижении 4 летнего возраста и при условии своевременного психического развития, замыкательный аппарат прямой кишки ребенка способен удерживать твердое,жидкоеигазообразноесодержимоеприразличныхположенияхтела, в том числе и при нагрузочных пробах (физические упражнения, натуживание, кашель и т.д.).
Термином «энкопрез» (encopresis греч.: еn – приставка для обозначения времени, kopros – кал) обычно обозначают недержание кала функциональной природы. Большинство детей начинают удерживать кал в возрасте одного-двух лет, однако считается, что до четырех лет (с учетом хронологического и психического возраста) диагноз «энкопрез» не ставится, поскольку процесс формирования навыков опрятности может задерживаться у недоношенных и часто болеющих детей. Распространенность энкопреза в популяции детей достаточно велика и составляет 0,6–0,8% всего детского населения. По сводной статистики проктологов число больных с различными видами недостаточности анального жома среди всех пациентов с заболеваниями прямой кишки достигает 5–7%. Мальчики страдают этим заболеванием в 1,5 раза чаще девочек.
Недержание кала в детском возрасте – тяжелое заболевание, практически полностью лишающее ребенка нормальной адаптации в коллективе. У больного с длительно текущим расстройством дефекации постепенно деформируется характер. Ребенок чувствует свою неполноценность, становится замкнутым, робким и нерешительным. Не менее печальна участь родителей данной категории больных, жизнь которых по существу превращается в решение проблем по уходу за ребенком-инвалидом.
Код МКБ-10
R15
284 |
Запоры у детей |
Историческая справка
Проблема недержания кала существует столько же, сколько существует цивилизованноечеловечество.Труднопредставитьсебеболеетяжелый,сморальной точки зрения, недуг. Ребенок тяжело переживает брезгливость окружающих, отчуждение друзей. Как только больные начинают чувствовать свою неполноценность,онизамыкаютсявсебеинеразговариваютосвоемзаболевании даже с врачом, что создает большие трудности в распознавании истинной картиныболезниирешениивозникшихвсвязиснейпроблем.Видимо,этообстоятельствоснизилоипрофессиональныйинтерескрассматриваемойпатологии.
Кишечную инконтиненцию изучали с давних времен, однако эта проблема всегда оставалась на втором плане после недержания мочи. С момента появления первых целителей, работе кишечника уделялось большое внимание. Врачи назначали клизмы в качестве лечения, порой – единственного средства от всех болезней. В период деятельности Гиппократа, Цельса, Галена назначение клизм был чрезвычайно популярным. Очищение тела и души отождествлялось с опорожнением кишечника. Древние греки регулярно употребляли слабительные средства по религиозным мотивам. Считалось, что человек, не совершавший ритуальных очищений кишечника, нарушает божьи заповеди. В Европе в XV-XIX веках были очень популярны всякого рода клистиры (клизмы).
До 70-х гг. ХХ века в этой области проводилось немного эпидемиологических исследований. J.C.Brocklehurst (1972) сообщил, что в той или иной форме заболевание встречается примерно у 1 человека из 1000 [1].
Первое исследование по изучению распространенности недержания кала срединаселенияопубликованоT.M.Thomasetal.(1984).Онисообщилиоболь-
шомчислестрадающихэтимзаболеванием,неучитываемыхнивучреждениях здравоохранения, ни в социальных службах. Распространенность зафиксированной врачами инконтиненции кала (или кала и мочи) составила 0,5 на 1000 мужского населения в возрасте 15–64 лет и 0,4 на 1000 женского населения тойжевозрастнойгруппы.Пообщественнойоценке,основаннойнапочтовом опросе 12 общепрактикующих врачей, эти цифры намного выше: 4,2 на 1000 населения [2]. В отечественной детской хирургии этой проблеме посвящены работы выдающихся и известных ученых: Ю.Ф.Исаков (1972), С.Я.Долецкий
(1976), А.И.Лёнюшкин (1976), А.Н.Смирнов (1990), Т.В.Гегечиладзе (1988),
И.А.Комиссаров (1985), И.Н.Григович (1991–1995), А.В.Шахтарин (2011).
Этиология и патогенез
Недержания кала у детей по этиологическому фактору можно разделить на органические (врожденные и посттравматические) и функциональные.
Недержание кала |
285 |
Подавляющее большинство случаев недержания кала в детском возрасте являются следствием врожденных причин. Недостаточность анального сфинктера чаще всего обусловлена аноректальными пороками развития, частота возникновения которых по данным разных авторов колеблется в приделах 1:1000 – 1:5000 родов. Атрезии анального канала, сопровождающиеся частичным или полным отсутствием замыкательного аппарата прямой кишки описаны в соответствующей главе. Сюда также относятся врожденные нарушения центральной или периферической иннервации прямой кишки, встречающиеся при незаращении дужек крестцовых позвонков (spina bifida), грыже спинного мозга.
Значительно реже в детской хирургии причиной возникновения анального недержания является травматические и ятрогенные повреждения запирательного аппарата. Среди повреждающих факторов, приводящих к недостаточности анального сфинктера, самым распространенным является операционная травма мышечных волокон сфинктера во время вмешательств по поводу различных заболеваний дистального отдела прямой кишки и промежности. Степень риска повреждения сфинктера особенно велика при операциях по поводу парапроктита, параректальных свищей, анальных трещин, каудальных тератом околопрямокишечной клетчатки и при геморроидэктомии. Недержание анального сфинктера вследствие бытовых травм типа «падения на кол», травматические разрывы прямой кишки инородными телами и т.д. у детей встречаются, к счастью, крайне редко.
Энкопрез или функциональное недержание кала обусловлено нервнорефлекторными расстройствами и выраженными локальными изменениями мышечных структур тазового дна и анального канала. Причиной этих нарушений чаще всего бывают сопутствующие заболевания прямой кишки и анального канала. Атония сфинктера заднего прохода возникает при проктитах, проктосигмоидитах, колитах. При этих заболеваниях в результате воспалительного процесса нарушается состояние рецепторного аппарата, страдает моторная функция толстой кишки.
Основными потенциальными факторами, способствующими возникновению функционального анального недержания, по мнению А.И.Ленюшкина и И.А.Комиссарова (2008) являются: хронические запоры – 78%, кишечная инфекция – 5%, психосоциальные факторы – 3%. В 14% случаях по данным авторов выявить причины энкопреза не удается [3].
При хронических запорах возникает так называемое фекальное псевдонедержание или «ложный энкопрез». Вследствие переполнения толстой кишки и чрезмерного растяжения анального сфинктера снижается сократительная способность запирательного аппарата прямой кишки, что при-
286 |
Запоры у детей |
водит к обильным непроизвольным выделениям. Как правило, при надлежащем лечении ребенка с запором псевдонедержание купируется. У больных с «истинным энкопрезом» заболевание протекает на фоне самостоятельного стула.
Удержание кишечного содержимого – залог успешного лечения любого заболевания прямой кишки. Изучая причины развития недержания анального сфинктера, необходимо представлять, каким образом происходит в прямой кишке удержание кишечного содержимого. Оно обеспечивается взаимодействием чувствительной зоны рецепторного аппарата дистального отдела прямой кишки и анального канала, проводящих нервных путей крестцового сплетения, спинного и головного мозга с мышечными структурами внутреннего и наружного сфинктеров, поддерживающих тоническое и волевое удержание. Кроме того, такие факторы, как смыкание заднепроходного отверстия, его щелевидная форма, аноректальный угол, согласованная моторно-эвакуаторная деятельность толстой кишки, необходимо учитывать при диагностике и выборе метода лечения недержания анального сфинктера.
В развитии анального недержания при клинико-функциональных изменениях запирательного аппарата прямой кишки выделяют нарушения мышечных структур и нервно-рефлекторную патологию. Органические изменения мышечных структур анального сфинктера без выраженных нервно-рефлекторных дефектов характеризуются развитием рубцового процесса в области анального сфинктера.
Выключение рефлекторного или нервно-мышечного звена в сложной системе анального удержания обусловливает различные клинические проявления анальной недостаточности. Выпадение функции наружного сфинктера ведет к недержанию кишечного содержимого в момент наполнения прямой кишки. При этом пациент при сохраненном позыве на дефекацию не может удержать кишечное содержимое при наполнении прямой кишки. При нарушении иннервации внутреннего сфинктера недержание наступает в момент отключения сознательного контроля функции сфинктера во время сна, эмоциональных напряжений. При поражении рецепторного аппарата дистального отдела прямой кишки отсутствует позыв на дефекацию и наличие в ней кишечного содержимого воспринимается только с перианальной кожи. При поражении центральной нервной системы происходит нарушение связи и координации действий наружного и внутреннего сфинктеров. Следует помнить, что при нарушении рецепторного аппарата проводящих путей или центральной нервной системы любое оперативное вмешательство окажется неэффективным.
Недержание кала |
287 |
Классификация
В литературе описано множество классификаций недержания кала. Одна из наиболее полных разработана в НИИ проктологии (Федоров В.Д., Дульцев Ю.В., 1984), подразделяющей недостаточность анального сфинктера по форме, этиологии, степени удержания кишечного содержимого, по клинико-функциональным и морфологическим изменениям запирательного аппарата [4].
Классификация недостаточности сфинктера заднего прохода:
I. По форме:
1.Органическая.
2.Неорганическая.
3.Смешанная. II. По этиологии:
1.Врожденная (связанная с аноректальными пороками развития).
2.Травматическая:
•ятрогенная – послеоперационная;
•собственно посттравматическая.
III. По степени удержания кишечного содержимого: I степени
II степени
III степен
IV. По клинико-функциональным изменениям запирательного аппара-
та прямой кишки:
1.С нарушением мышечных структур:
•внутреннего сфинктера;
•наружного сфинктера;
•мышц тазового дна.
2.С нервно-рефлекторными нарушениями:
•рецепторного аппарата;
•проводящих путей;
•центральной нервной системы.
V. По морфологическим изменениям запирательного аппарата прямой кишки:
1.С локализацией дефекта мышц по окружности заднепроходного канала:
•на передней стенке;
•на задней стенке;
•на боковой стенке;
•на нескольких стенках (сочетание дефектов);
288 |
Запоры у детей |
•по всей окружности.
2.По протяженности дефекта мышц по окружности заднепроходного канала:
•до 1/4 окружности;
•1/4 окружности;
•до 1/2 окружности;
•1/2 окружности;
•3/4 окружности;
•отсутствие сфинктера.
Клинические проявления
Выделяют три степени клинического проявления недостаточности сфинктера заднего прохода. При I степени больные не удерживают газы, при II степени – к этому симптому присоединяется недержание жидкого кала, при
III степени – больные не могут удержать все элементы кишечного содер-
жимого. Кроме субъективных ощущений, при определении степени недостаточности большое значение имеет объективная характеристика сократительной способности запирательного аппарата прямой кишки. В норме мышечный тонус сфинктера по данным сфинктерометрии равен в среднем 410 г, при максимальном сокращении анального жома он возрастает в среднем до 650 г. При I степени недостаточности анального сфинктера показатели сфинктерометрии снижаются до 260–360 г, при II степени – до 130–300 г,
при III – до 0–180 г.
Диагностика
Основанием к диагнозу недостаточность анального сфинктера является жалоба ребенка, а чаще родителей на недержание кала и кишечных газов. Тщательный сбор анамнеза включает сбор информации о том, в каком возрасте проявилось заболевание и при каких обстоятельствах, каков режим дефекации, в каких условиях ребенок растет, как развивается и чем питается, какие заболевания и в каком возрасте перенес и т.д.
Осмотр больного проводят в положении «на гинекологическом кресле». При этом оценивают сомкнутость заднепроходного отверстия и его расположение, наличие рубцовой деформации промежности и заднего прохода, состояние кожных покровов перианальной области, крестцово-копчиковой области и ягодиц. Порой при осмотре промежности и заднепроходного отверстия можно выявить такие сопутствующие заболевания этой области, как избыточная анальная кожная складка, анальная трещина, свищи, выпадение прямой кишки, геморрой и т.п. Наличие пигментных пятен пояснично-крестцовой области могут служить маркерами патологии
Недержание кала |
289 |
позвоночника и спинного мозга. Пальпация перианальной области помогает определить наличие рубцового процесса, состояние подкожной порции наружного сфинктера.
Пальцевым исследованием прямой кишки определяют наличие и протяженностьрубцовогопроцесса,распространениееговпределахстенкианального канала, эластичность и протяженность сфинктера, сохранность и состояние мышц тазового дна, полипов прямой кишки. Определяют также анатомические соотношения мышечных и костных структур тазового кольца. Врач отмечает тонус сфинктера заднего прохода, характер его сокращения, наличие зияния после извлечения пальца.
Визуальные методы исследования, такие как аноскопия дает возможность исследовать стенки анального канала и дистального отдела прямой кишки и определить степень распространения рубцового процесса. При ректороманоскопии и колоноскопии осматривают слизистую оболочку прямой и дистального отдела сигмовидной ободочной кишки.
При проктографии определяют рельеф слизистой оболочки прямой кишки, величину аноректального угла, состояние тазового дна. Ирригоскопия позволяет оценить состояние толстой кишки, выявить наличие суженных и расширенных участков, каловых камней, аномальное расположение отделов толстой кишки.
Ультразвуковое исследование помимо определения диаметра толстой кишки на всех уровнях и наличия в просвете каловых камней позволяет оценить состояние кишечной стенки, ее толщину, кишечную перистальтику, состояние локальных мезентериальных лимфатических узлов. Цветовое допплеровское картирование определяет достаточность мезентериального кровоснабжения.
Обязательно исследование кишечной флоры на дисбактериоз, который у этих больных выявляется достаточно часто.
Самой распространенной методикой оценки функционального состояния запирательного аппарата прямой кишки является сфинктерометрия: определяется сократительная функция наружного и внутреннего сфинктеров. Величина тонического напряжения в большей степени характеризует состояние внутреннего сфинктера, а волевое сокращение – сократительную способность наружного.
Немаловажное значение в исследовании запирательного аппарата прямой кишки имеет электромиография. Известно, что наружный сфинктер и мышцы тазового дна обладают непрерывной электрической активностью, величина которой меняется при произвольных и рефлекторных воздействиях.
Обязательной является оценка анального рефлекса. При изучении сократительной способности мышц сфинктера и степени выраженности аналь-