290 |
Запоры у детей |
ного рефлекса отмечена прямая зависимость между ними. Исследование анального рефлекса проводится штриховым раздражением перианальной кожи пуговчатым зондом. Рефлекторный ответ оценивается живым (нормальным), когда в ответ на раздражение происходило полноценное сокращение наружного сфинктера; повышенным – когда одновременно со сфинктером происходили сокращение мышц промежности, иногда ягодиц, и приведение бедер; ослабленным – если реакция наружного сфинктера малозаметна.
Наиболее полное представление о функциональном состоянии анального сфинктера дает профилометрия – метод оценки геометрической модели внутриполостного давления в анальном канале. С помощью соответствующей компьютерной программы можно регистрировать давление на всем его протяжении и иметь четкое представление о распространении рубцового процесса и степени нарушения функции анального сфинктера.
Эти методы исследования позволяют определить функциональное состояние запирательного аппарата прямой кишки, оценить основные свойства мышечного каркаса и нервно-рецепторного аппарата прямой кишки, установить границы функционально сохранных мышц сфинктера заднего прохода и тазового дна. У детей с нарушением функции удержания этот комплекс позволяет определить степень, характер и протяженность поражения, что и обусловливает характер и вид поражения анального жома и определяет выбор метода лечения и тип оперативного вмешательства, направленного на коррекцию запирательного аппарата прямой кишки.
Лечение
При смешанной форме недержания с поражением нервных и мышечных структур необходимо проводить комплексное лечение как в до-, так и в послеоперационном периоде.
Консервативная терапия
Консервативная терапия в качестве основного и единственного вида лечения показана больным с неорганической недостаточностью сфинктера заднего прохода, в частности развившейся в результате выпадения прямой кишки или геморроидальных узлов. Этот вид лечения применяется у пациентов при I-II степени слабости запирательного аппарата прямой кишки, а также при нарушении Нервно-рефлекторных связей на разных уровнях, атрофии мышечных волокон анального сфинктера, связанного с изменениями центральной нервной системы. Кроме того, консервативному лечению подлежат больные с органическим поражением сфинктера с линейным дефектом на протяжении 1/4 окружности заднепроходно-
Недержание кала |
291 |
го канала на кожно-слизистом уровне, с вовлечением поверхностных слоев мышц жома и отсутствием деформации стенок анального канала. Консервативное лечение включает электростимуляцию мышц анального жома и промежности, комплекс лечебной физкультур, и медикаментозную терапию. Электростимуляция активно воздействует на запирательный аппарат прямой кишки, увеличивает тоническое напряжение мышц. Лечебная физкультура направлена на увеличение силы, улучшение сократительной способности мышц.
Лечение этих пациентов необходимо начинать с психологической поддержки. Назначается диета, способствующая улучшению опорожнения из толстой кишки за счет формирования плотных каловых масс. Термоконтрастные клизмы, для улучшения чувствительности и усиления сократительной способности прямой кишки. Однако основным методом, по нашему мнению, является терапия по методу биологической обратной связи.
У детей с функциональной инконтиненцией имеется нарушение идентификации произвольной мускулатуры тазового дна при попытке выполнении волевого анального удержания. На огибающей миограмме мышц промежности и анального канала при этом отсутствует «зубец эффективной работы». Это означает нарушение адекватного сокращения «быстрых волокон» мышц тазового дна, участвующих в акте удержания кишечного содержимого. Поэтому первым этапом БОС-терапии является обучение идентификации этой мускулатуры.
Терапия по принципу биологической обратной связи (БОС-терапия)
1 этап
Первое и второе занятие.
В положение ребенка на спине врач просит его сомкнуть анальное отверстие. Обычно ребенок совершает различные движения, но сократить анальное отверстие не может. Врач предлагает ребенку сделать глубокий вдох, втянуть в себя область промежности; при этом обычно возникает сокращение анального отверстия. Следует обратить внимание ребенка на то, что в этот момент анус смыкается, это ощущение предлагают запомнить. Время работы – 20–30 мин.
После этого вводится ректальный датчик, а контроль за правильностью сокращений мышечного комплекса промежности осуществляется по типу огибающей миограммы и наличию «зубца эффективной работы». Время работы – 10–20 мин.
Третье и четвертое занятия: просят ребенка совершать, сокращающее анальное отверстие, движение и сохранять его в течение 1–2 мин. Время работы – 10–15 мин.
292 |
Запоры у детей |
Затем вводят ректальный датчик и проводят занятия в режиме «Увеличение напряжения мышц». Необходимо пытаться достигнуть того, что бы при попытке активного удержания ректального датчика амплитуда миограммы и величина электрогенеза увеличивались. Время работы в этом режиме – 20–30 мин.
2 этап
РаботанавторомэтапеБОС-терапиинаправленаназакреплениенавы- ков активного анального удержания и усиление силы волевых сокращений.
Первое и второе занятия: работу начинают в режиме «Выработка моторной реакции». Упражнение заключается в чередовании удержания и расслабления мышц тазового дна по 20 секунд. Затем переходят к максимально сложному заданию - чередованию удержания и расслабления по 5 секунд. Время работы – 10–15 мин.
После этого занятие продолжают с использованием пневмодатчика (программа «Нейрокор»). В баллон катетера Фоллея вводится достаточно большое количество воздуха (5 мл), что облегчает достижение необходимых параметров. На этом этапе, параллельно с упражнением, ребенок просматривает мультфильм, если работа проводится не правильно, то изображение пропадает, остается только звук. Такой метод значительно повышает мотивацию больного к четкому выполнению задания. Время работы – 20–30 мин.
Третье и четвертое занятие: работа начинается в режиме «Поддержание заданного статического уровня напряжения мышц». Просят больного сохранять напряжение анального сфинктера от 10–15 секунд, до 30 секунд. Время работы – 10–15 мин. Затем в баллон катетера Фоллея вводят минимальное количество воздуха (1 мл), что существенно затрудняет достижение порогового повышения давления и просмотр анимации. Время работы – 20–30 мин.
3 этап
На третьем, завершающем курс, этапе, ректальный датчик заменяется накожными электродами, которые располагали симметрично по обе стороны от ануса на расстоянии 1 см. Это упражнение значительно сложнее для выполнения, так как отсутствует ориентир в виде ректального датчика.
Первое и второе занятия начинают в режиме «Увеличение напряжения мышц», контроль за правильностью выполнения задания осуществляется с помощью миограммы. Время работы – 10 минут. Затем, так же в течение 10 минут продолжают в режимах «Выработка моторной реакции» и «Поддержание заданного статического напряжения». Заканчивают сеансы БОС-терапии с использованием при-
Недержание кала |
293 |
бора «Миотрак» в положении ребенка лежа на спине, стоя, при ходьбе. Время работы – 10–15 мин.
Третье и четвертое занятия: используется программа «Нейрокор». Порог волевого сокращения устанавливается максимально сложным, объем баллона катетера Фоллея не превышает 1 мл. Время работы – 30–35 мин.
В заключение БОС-терапии детям с функциональным анальным недержанием проводят контрольное электромиографическое исследование, по данным которого выявляют степень идентификации мускулатуры тазового дна. Записывают огибающие миограммы с показателями электрогенеза.
Общая продолжительность БОС-терапии не должна быть меньше 12 занятий. При необходимости, повторные курсы лечения проводят не позже, чем через 3 месяца, так как у части детей к этому времени наблюдается угасание идентификации мышц тазового дна и возобновление анального недержания.
Медикаментозное лечение включает назначение прозерина галантомина, антихолинэстеразных препаратов, анаболических гормонов и витаминотерапию. Оно направлено на улучшение возбуждения в нервно-мышечных синапсах и деятельности мышечной ткани.
С целью обеспечения «чистоты» пациента наиболее эффективным и простым способом является применение очистительных клизм. Правильно выполненная клизма должна закончиться дефекацией и обеспечить период 24 часовой полной чистоты пациента. Если одной клизмы не достаточно, чтобы очистить толстую кишку, применяют клизмы дважды в день в фиксированное время (утром и вечером), добавляют к терапии прием минерального масла (через рот или в клизме), очистительные клизмы заменяют на более высокие (сифонные). «Правильная» клизма – та, которая может очистить толстую кишку ребенка и позволить ему оставаться чистым в течение следующих 24 часов. Это может быть достигнуто только методом проб и ошибок и требует чрезвычайного терпения от родителей.
У детей с частым жидким стулом на фоне гиперактивной толстой кишки, каловые массы не успевают накапливаться в толстой кишке, скорость толстокишечного транзита превышает нормальную. В этих случаях очистительная клизма не обеспечивает длительной чистоты ребенка. Для решения этой проблемы к терапии подключают диетические рекомендации, направленные на формирование более «крутого» стула (бананы, яблоки, макаронные и мучные изделия, вареное мясо), исключают из рациона жареные и молочные продукты. Из медикаментозных средств можно рекомендовать
294 |
Запоры у детей |
Лоперамид (у детей старшего возраста). Чтобы определить правильную комбинацию терапевтических средств, лечение начинается с клизм, строгой диеты и по показаниям – используется Лоперамид. Строгое соблюдение всех предписаний продолжается до тех пока ребенок не будет чистым в течение 24 часов на протяжении 2–3 дней. После этого диету постепенно расширяют. По мере взросления ребенка все большую роль играет произвольная регуляция акта дефекации, потребность в клизмах и диете может существенно сократиться.
При стойких проявлениях анальной инконтиненции, не поддающейся консервативной терапии за рубежом широко применяется т.н. операция Malone – аппендикостомия с выведением червеобразного отростка в области пупка для выполнения антеградных клизм. Техника операции подразумевает формирование клапанного механизма для предотвращения постоянного тока каловых масс. Следует отметить, что данная процедура может быть эффективной только тогда, когда ребенок адаптирован к обычным клизмам и остается чистым в течение всего дня.
В своей практике мы не применяем данную процедуру, так как считаем, что преимущества ее несущественны в сравнении с «классической» ретроградной клизмой
Хирургическое лечение проводят большинству больных с органической слабостью сфинктера заднего прохода. Показанием к хирургической коррекции служат дефекты сфинктера размером от 1/4 окружности и более, распространение рубцового процесса на мышцы запирательного аппарата прямой кишки, деформация стенок заднепроходного канала. Хирургическое лечение показано больным со слабостью анального жома II—III степени, развившейся в результате выпадения прямой кишки с наличием атрофии мышц тазового дна, нарушением анатомических взаимоотношений мышц запирательного аппарата. Противопоказанием к хирургической коррекции является поражение центральной и периферической нервной системы, иннервирующей органы малого таза.
Оперативные вмешательства, преследующие цель механического сужения просвета прямой кишки, не могут улучшить работу мышц запирательного аппарата прямой кишки, поэтому они представляют скорее исторический интерес. Трудно представить, что длительно существующая в подкожной жировой клетчатке серебряная проволока или фасциальная полоска может сохранить подвижность, функционировать и регулировать выделение кишечного содержимого из анального канала.
Органические повреждения мышечных структур запирательного аппарата без выраженных нервно-рефлекторных нарушений подлежат хирургическому лечению. Характер оперативного вмешательства определяется
Недержание кала |
295 |
локализацией дефекта мышц по окружности заднепроходного канала, протяженностью его и уровнем распространения рубцового процесса.
Список литературы
1.Brocklehurst J.C. Bowel management in the neurologically disabled. The problems of old age. Proc R Soc Med. 1972 Jan;65(1):66-9.
2.Thomas T.M., Egan M., WalgroveA., Meade T.W. The prevalence of faecal and double incontinence. Community Med. 1984 Aug; 6(3):216-20.
3.Ленюшкин А.И., Комиссаров И.А. Педиатрическая колопроктология: Руководство для врачей. СПб.: СПбГПМА, 2008.
4.Федоров В.Д., Дульцев Ю.В. Проктология. М.: Медицина, 1984. 384 с.
296 |
Запоры у детей |
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ДЕТЕЙ С ЗАПОРАМИ
А.И.Хавкин
Большинство специалистов, прицельно занимающихся хроническими запорами, рассматривает это расстройство не только как медицинскую проблему, но и как социально-значимую. При этом данная патология в более чем половине случаев сочетается с различными проявлениями вегетативных расстройств [2].
По данным литературы, для детей с хроническими расстройствами пищеварения, характерно формирование определенного типа личности с проявлениями импульсивности поведения, склонностью к невротическим, агрессивным реакциям, с плохой приспособляемостью к изменяющимся условиям жизни (начало посещения сада, школы, смена места жительства). Это связанно с изменениями мобильности эмоциональной сферы ребенка, зависящей от особенностей физиологии роста и развития самого организма. В свою очередь, создаются предпосылки для возникновения, с одной стороны, заболеваний желудочно-кишечного тракта, с другой, влияет на формирование хронического психоэмоционального стресса. Последний уже сам способствует возникновению тяжелой патологии в желудочно-кишечном тракте и других органах и системах детского организма [3].
Возникающие психосоматические расстройства имеют прямую коррекционную зависимость с общепатологическими процессами и требуют индивидуального подхода к диагностике и лечению с учетом психологических особенностей личности ребенка [4, 5].
Характер психогенных факторов, способных нарушить моторику ЖКТ, может быть весьма разнообразным. Причем одни и те же факторы у одних больных могут вызывать диарею, а у других – запор. Например – переезд на новое место жительства, переход в другую школу, пребывание в оздоровительном лагере, конфликтная ситуация в детском коллективе, «хронический» конфликт с учителями и многое другое. Хотя острая стрессовая ситуация нередко вызывает нарушения моторики ЖКТ, хронические запоры развиваются, как правило, на фоне длительно сохраняющегося неблагоприятного психологического фона. Вместе с тем возможны как эндоген-
Психологические особенности детей с запорами |
297 |
ные причины психоневрологических нарушений, приводящих к дискинезии желудочно-кишечного тракта, так и соматогенные.
Общий механизм развития таких нарушений может быть представлен следующим образом: хроническая психотравмирующая ситуация приводит к формированию нерезких психоневрологических нарушений, вызывающих вегетативныенарушения,ивконечномитоге–кнарушенияммоторикиЖКТ.
Вто же время длительно существующие нарушения здоровья, мешающие социальной адаптации, к которым относится и функциональный запор, усугубляют психоневрологические проблемы, замыкая, таким образом, патологический порочный круг.
Для большинства детей и подростков с хроническим запором и энкопрезом характерны замкнутость, легкая возбудимость, повышенная чувствительность с постоянно повышенным чувством тревоги, с отклонениями в выполнении когнитивных функций. Дети с хроническим запором негативно оценивают окружающую среду: крайне обидчивы, для них характерна вербальная агрессия.
Вбольшинстве случаев (около 75%) выявляемые расстройства при запорах имеют психогенное (реактивное) происхождение и характеризуются непосредственной или опосредованной связью с теми или иными психотравмирующими факторами, чаще незначительными по силе, но повторяющимися, и обычно с улучшением состояния при устранении этих факторов. Нарушения соматогенного характера (экзогенно-церебрально- органические) отмечаются примерно у 17% больных, они обусловлены церебрально-органической недостаточностью, связанной с патологией беременности и родов, а также с различными соматическими заболеваниями, например, инфекционными, прививками или с физическими травмами в раннем детском возрасте.
Эндогенные депрессии у детей и подростков, связанные со спонтанными изменениями дофамин/серотонинового обмена, относительно редки и наблюдаются примерно у 6,5% больных. Однако даже при слабой выраженности они по клиническим проявлениям более заметны и близки к типичным депрессиям взрослых.
На характер развивающихся расстройств, безусловно, влияют личностные врожденные особенности протекания психофизиологических процессов – темперамента. У больных с запорами примерно в 73% случаев он оценивается как сангвинический, у 17% – как холерический и
у10% – как флегматический. Также свойства личности выражаются и в приобретенных устойчивых особенностях отношения к миру, окружающим людям и себе – в характере. Чаще наследуется темперамент родителя противоположного пола, а становление черт характера происходит
298 |
Запоры у детей |
под влиянием родителя того же пола после становления самосознания и самоидентификации по полу, начиная с 3–4 лет [6, 7].
Личностные особенности детей с запорами часто представлены скрытыми акцентуированными чертами характера, относящимися не к крайним, а к обычным вариантам нормы. Наиболее часто у больных с расстройствами пищеварительной системы выявляются акцентуированные черты характера эмоционально лабильного (22%), истерического (17%) и лабильно-истерического (17%) типов. Реже отмечаются сенситивный (12%), тревожно-замкнутый (12%), психастенический (4%) и астеноневротический (3,3%) типы акцентуаций. Крайне редко устанавливаются шизоидный (2%) и эпилептоидный (2%) типы акцентуаций черт характера.
Что касается собственно особенностей психики при обследовании большой группы детей с запорами (92 ребенка в возрасте от 3 до 15 лет), установлено, что психический статус этих больных определялся в основном аффективными нарушениями в виде депрессии невротического уровня. Депрессия чаще (у 83% больных) выступала как самостоятельное расстройство и значительно реже (у 17% больных) – в структуре других психопатологических расстройств. В подавляющем большинстве случаев (у 95% больных) депрессивные нарушения были слабо выраженными и лишь у 4 детей – умеренно выраженными.
Особенностью слабовыраженной депрессии является отсутствие жалоб на расстройства настроения и попытки скрыть гипотимию улыбкой, тогда как вне контакта обращает внимание уныло-грустная мимика. Отмечается только эпизодическое незначительное снижение настроения, которое пациенты характеризуют как скуку, грусть, чаще к вечеру, на протяжении дня, редко – по утрам, с нежеланием что-либо делать, чувством безразличия или раздражения в отношении окружающих. Некоторые больные сами определяли свое настроение как «никакое». Объективно в эти периоды дети замыкаются в себе, редко (при необходимости) улыбаются, менее активны в играх, почти незаметны. Но иногда поведение детей меняется, они пристают к родителям с просьбой поиграть с ними, ссылаясь на то, что им скучно, становятся непоседливы, суетливы, порой агрессивны при ограничении деятельности, тревожатся за свою жизнь и жизнь родителей в контексте того «а как я буду жить без них».
По мере увеличения длительности заболевания депрессивные расстройства приобретают более постоянный дистимический характер (преходящее угнетенное настроение без видимой или значимой причины с преобладанием отрицательных эмоций и снижением влечений).
Умеренно выраженные депрессивные состояния с дистимией, очень редко с дисфорией (угрюмое, ворчливо-раздражительное и мрачное на-
Психологические особенности детей с запорами |
299 |
строение с повышенной чувствительностью к любому внешнему раздражителю), отмечаются у незначительной части больных, преимущественно у подростков и имеют некоторые черты депрессии взрослых. Обычно они характеризуются периодически возникающим чувством отсутствия радости, вялостью, малой инициативностью, физической слабостью, на которые больные достаточно активно жалуются. Пониженное настроение выражается в неудовлетворенности происходящим, отрицательной его оценке, недовольстве. Реже наблюдаются раздражительность, конфликтность с некоторой тревогой и невыраженной тоской. Эти проявления измененного аффекта сопровождаются незначительно выраженной заторможенностью моторики и мышления.
У детей с запорами часто наблюдается обратная зависимость между выраженностью депрессивных нарушений и функциональными нарушениями кишечной моторики: при слабой выраженности депрессии запоры более выражены и наоборот [7].
Таким образом, у детей с функциональными расстройствами дефекации можно выявить определенные психологические, психоневрологические особенности личности. В связи с этим коррекция функциональных запоров должна начинаться с выявления их причины и в случае психогенного их характера включать соответствующую терапию. Желательно, чтобы к лечению функциональных запоров привлекались психологи и психоневрологи. В ряде случаев в план лечения необходимо включать препараты антидепрессивного, анксиолитического и ноотропного действия.
Список литературы
1.Хавкин А.И., Жихарева Н.С., Рачкова Н.С. Хронические запоры у детей Лечащий врач. 2003. № 5. С. 42-45.
2.Гасибердова Р.У. Динамика клинико-инструментальных показателей и прогнозирования терапевтического ответа при комбинировании дисфункции у детей и подростков: автореф. дис. … канд. мед. наук. Саратов, 2007. 21 с.
3.Сулабелидзе И.Э. Клиническая, психо-вегетативная и фенотипическая характеристика детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки: автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2007. 26 с.
4.Пахомов С.М. Исследование некоторых психологических показателей у больных с патологией желудочно-кишечного тракта Медицинский альманах. 2010. № 1 (10). С. 104-107.
5.Хитров Н.К., Салтыков А.Б. Психосоматическая, психическая патология как необходимые и взаимосвязанные части общей патологии Пат. физиол. и эксперим. терапия. 2003. №3. С. 2-9.
6.Малых А.Л. Клинико-психологические проявления хронического запора и энкопреза у детей и подростков. Фундаментальные исследования №7, 2011, с. 103-107.
7.Бельмер С.В., Антропов Ю.Ф. Запоры у детей: значение особенностей психоэ-
моционального статуса. РМЖ, №1, 2012, с. 48-49.