Ситуационная задача 225 [k003152]

1. Ребёнок имеет риск развития пороков мочевой системы, так как отягощена в этом плане наследственность: у бабушки - нефроптоз, у матери - профессиональная вредность, отягощённый акушерский анамнез, гестоз, угроза прерывания в первом триместре беременности, вредные привычки у обоих родителей.

В пользу вероятности у ребёнка пороков развития мочевой системы наличие более пяти стигм дисэмбриогенеза (оттопыренные и асимметричные ушные раковины, приросшая мочка уха, гипертелоризм глаз, сосков, эпикант, клинодактилия);

- пиелонефрита, в пользу чего наличие пиелонефрита у матери, перенесённая ребёнком кишечная инфекция и функциональные нарушения со стороны кишечника (запоры).

2. Хронический вторичный пиелонефрит (предположительно на фоне ПМР), стадия обострения, 3 ст. активности.

3. Диагноз «пиелонефрит» установлен на основании наличия: интоксикации (фебрильная лихорадка 5 дней без катаральных явлений, недомогание, снижение аппетита), болевого синдрома (боли в животе) и мочевого синдрома (лейкоцитурия в общем анализе мочи), нейтрофильного лейкоцитоза в анализе крови.

Диагноз «обструктивный пиелонефрит, двухсторонний ПМР» установлен на основании наличия по данным УЗИ почек расширения ЧЛС с обеих сторон, наиболее частая причины которого у детей первых 5 лет жизни - ПМР. Хроническое течение пиелонефрита определено по наличию в течение года синдрома хронической интоксикации (эпизоды субфебрилитета без катаральных явлений, сниженный аппетит, дефицит массы тела). В пользу активности 3 пиелонефрита снижение аппетита, вялость, фебрильная лихорадка в течение 5 дней. О снижении способности почек к осмотическому концентрированию можно судить по наличию гипостенурии (уд. вес - 1010-1013) в пр. Зимницкого.

4. Рекомендован план обследования:

Для подтверждения наличия микробно-воспалительного процесса - посев мочи на флору, морфология мочевого осадка.

У ребёнка с пиелонефритом должна быть диагностически значимая бактериурия

(наличие в моче, полученной из средней струи Е coli 104 -105 или любое количество колоний микроорганизмов в мл мочи при высеве протея, клебсиеллы, синегнойной палочки), нейтрофильная лейкоцитурия.

Определение чувствительности выделенной флоры к антибиотикам и уросептикам. Это исследование необходимо для выбора антибактериальной терапии.

Для определения степени поражения тубулоинтерстициальной ткани почек: суточная протеинурия.

У больных с пиелонефритом протеинурия 200-400 мг/сутки.

Для оценки функции почек: исследование титруемой кислотности, экскреции аммиака в утренней моче, пр. Зимницкого, определение осмолярности мочи, КФ по Шварцу, определение в крови креатинина, мочевины. Больным пиелонефритом свойственно снижение функции канальцев (снижение аммонио-ацидогенеза, гипо-изостенурия, снижение осмолярности мочи) при сохранных КФ и гомеостазе.

УЗИ исследование мочевой системы - для определения размеры почек, их положение, выявления расширение, деформацию ЧЛС и мочеточника, ПМР.

Цистоуретерография при тугом наполнении мочевого пузыря и в момент микции для визуализации и оценки степени выраженности ПМР. Необходимость цистоуретерографии у ребёнка с расширением по данным УЗИ ЧЛС обусловлена высокой частотой у детей этого возраста ПМР. У данного больного данные УЗИ, цистоуретерографии подтвердят наличие ПМР 3-5 степени.

Статическая нефросцинтиграфия для визуализации очагов сморщивания, вероятность наличия которых велика при высоком (IV и V степень) ПМР.

Ультразвуковая доплерография сосудов почек для оценки кровоснабжения почек, сосудистой архитектоники, почечной перфузии, скорости кровотока и величины сопротивления в почечных сосудах. У больных с хроническим пиелонефритом могут быть нарушены кровоснабжение, сосудистая архитектоника, снижена почечная перфузия, повышено сопротивление в почечных сосудах.

5. В качестве стартовой эмпирической терапии больной могут быть назначены защищённые аминопенициллины (Аугментин, Амоксиклав, Флемоклав).

Стартовая антибактериальная терапия является эмпирической и основана на знании преобладающих уропатогенов у детей с пиелонефритом (Е. coli) и предполагаемой антибактериальной чувствительности микрофлоры. В настоящее время терапию пиелонефрита рекомендовано начинать с Амоксициллина или защищённых аминопенициллинов. Амоксициллин девочка уже получала, и флора может быть к нему резистентна.

Антибактериальную терапию можно считать эффективной, если клиническое улучшение наступает на 1-2 сутки, бактериурия ликвидируется через 24-48 часов, лейкоцитурия уменьшается на 2-3 сутки.