- •Ситуационная задача 48 [k001199]
- •Ситуационная задача 49 [k001200]
- •Ситуационная задача 50 [k001201]
- •Ситуационная задача 51 [k001202]
- •Ситуационная задача 55 [k001206]
- •Ситуационная задача 56 [k001208]
- •Ситуационная задача 57 [k001209]
- •Ситуационная задача 58 [k001210]
- •Ситуационная задача 61 [k001215]
- •Ситуационная задача 66 [k001435]
- •Ситуационная задача 67 [k001436]
- •Ситуационная задача 68 [k001437]
- •Ситуационная задача 69 [k001444]
- •Ситуационная задача 70 [k001450]
- •Ситуационная задача 74 [k001455]
- •Ситуационная задача 77 [k001458]
- •Ситуационная задача 78 [k001459]
- •Ситуационная задача 79 [k001460]
- •Ситуационная задача 81 [k001469]
- •Ситуационная задача 89 [k001883]
- •Ситуационная задача 90 [k001884]
- •Ситуационная задача 91 [k001885]
- •Ситуационная задача 92 [k001904]
- •Ситуационная задача 94 [k001908]
- •Ситуационная задача 95 [k001917]
- •Ситуационная задача 96 [k001918]
- •Ситуационная задача 97 [k001921]
- •Ситуационная задача 100 [k001926]
- •Ситуационная задача 101 [k001927]
- •Ситуационная задача 103 [k001941]
- •Ситуационная задача 104 [k002264]
- •Ситуационная задача 105 [k002296]
- •Ситуационная задача 107 [k002298]
- •Ситуационная задача 111 [k002313]
- •Ситуационная задача 112 [k002314]
- •Ситуационная задача 114 [k002336]
- •Ситуационная задача 115 [k002342]
- •Ситуационная задача 116 [k002343]
- •Ситуационная задача 117 [k002344]
- •Ситуационная задача 122 [k002378]
- •Ситуационная задача 123 [k002403]
- •Ситуационная задача 124 [k002405]
- •Ситуационная задача 162 [k002798]
- •Ситуационная задача 163 [k002799]
- •Ситуационная задача 164 [k002800]
- •Ситуационная задача 165 [k002802]
- •Ситуационная задача 166 [k002803]
- •Ситуационная задача 167 [k002804]
- •Ситуационная задача 168 [k002806]
- •Ситуационная задача 169 [k002813]
- •Ситуационная задача 170 [k002814]
- •Ситуационная задача 171 [k002815]
- •Ситуационная задача 172 [k003008]
- •Ситуационная задача 176 [k003014]
- •Ситуационная задача 178 [k003018]
- •Ситуационная задача 179 [k003022]
- •Ситуационная задача 180 [k003023]
- •Ситуационная задача 181 [k003050]
- •Ситуационная задача 182 [k003051]
- •Ситуационная задача 183 [k003053]
- •3. Иммунофенотипирование, цитохимическое, цитогенетическое и
- •Ситуационная задача 186 [k003058]
- •Ситуационная задача 187 [k003059]
- •5. Наблюдение детей с ба осуществляется врачом-аллергологом-иммунологом и врачом-педиатром участковым 1 раз в 3 месяца с проведением общеклинического обследования, спирометрии.
- •Ситуационная задача 188 [k003060]
- •Ситуационная задача 189 [k003062]
- •Ситуационная задача 190 [k003063]
- •Ситуационная задача 191 [k003064]
- •5. Для профилактики рецидива заболеваний необходимо:
- •Ситуационная задача 192 [k003065]
- •Ситуационная задача 193 [k003074]
- •Ситуационная задача 194 [k003075]
- •Ситуационная задача 195 [k003078]
- •Ситуационная задача 196 [k003085]
- •Ситуационная задача 197 [k003086]
- •Ситуационная задача 198 [k003090]
- •Ситуационная задача 199 [k003091]
- •Ситуационная задача 200 [k003103]
- •3. В данной ситуации необходимо оказание неотложной помощи:
- •4. Противовоспалительная терапия: ингаляционные гкс (суспензия Будесонида, 0,5 мг на ингаляцию) через небулайзер каждые 12 часов;
- •Ситуационная задача 201 [k003104]
- •Ситуационная задача 202 [k003105]
- •Ситуационная задача 203 [k003107]
- •Ситуационная задача 204 [k003108]
- •Ситуационная задача 205 [k003109]
- •Ситуационная задача 206 [k003110]
- •Ситуационная задача 207 [k003111]
- •Ситуационная задача 208 [k003113]
- •Ситуационная задача 209 [k003114]
- •1. Острый постстрептококковый гломерулонефрит?
- •Ситуационная задача 210 [k003120]
- •Ситуационная задача 211 [k003122]
- •Ситуационная задача 212 [k003123]
- •Ситуационная задача 213 [k003126]
- •Ситуационная задача 214 [k003127]
- •Ситуационная задача 215 [k003130]
- •Ситуационная задача 216 [k003131]
- •Ситуационная задача 217 [k003138]
- •Ситуационная задача 218 [k003139]
- •Ситуационная задача 219 [k003140]
- •Ситуационная задача 220 [k003141]
- •Ситуационная задача 221 [k003142]
- •Ситуационная задача 222 [k003144]
- •3. Пациенту рекомендовано:
- •Ситуационная задача 223 [k003146]
- •Ситуационная задача 224 [k003148]
- •Ситуационная задача 225 [k003152]
- •4. Рекомендован план обследования:
- •Ситуационная задача 226 [k003153]
- •Ситуационная задача 227 [k003154]
- •Ситуационная задача 228 [k003160]
- •Ситуационная задача 229 [k003161]
- •Ситуационная задача 230 [k003163]
- •3. Определение токсина Clostridium difficile не менее, чем в трёх отдельных порциях кала - с целью исключения антибиотикоассоциированной диареи.
- •Ситуационная задача 231 [k003167]
- •Ситуационная задача 232 [k003168]
- •Ситуационная задача 233 [k003170]
- •Ситуационная задача 234 [k003172]
- •Ситуационная задача 235 [k003173]
- •Ситуационная задача 236 [k003174]
- •Ситуационная задача 238 [k003203]
- •Ситуационная задача 239 [k003204]
- •Ситуационная задача 240 [k003205]
- •Ситуационная задача 241 [k003208]
- •Ситуационная задача 242 [k003209]
- •Ситуационная задача 243 [k003210]
- •Ситуационная задача 244 [k003212]
- •Ситуационная задача 245 [k003279]
- •Ситуационная задача 246 [k003282]
- •Ситуационная задача 247 [k003314]
- •Ситуационная задача 248 [k003316]
- •Ситуационная задача 249 [k003328]
- •Ситуационная задача 252 [k003336]
- •Ситуационная задача 253 [k003339]
- •Ситуационная задача 260 [k003384]
- •Ситуационная задача 261 [k003385]
- •Ситуационная задача 262 [k003387]
- •Ситуационная задача 263 [k003388]
- •Ситуационная задача 264 [k003389]
- •Ситуационная задача 265 [k003391]
- •Ситуационная задача 266 [k003398]
- •Ситуационная задача 267 [k003399]
- •Ситуационная задача 268 [k003401]
- •Ситуационная задача 280 [k003432]
- •Ситуационная задача 281 [k003439]
- •Ситуационная задача 282 [k003445]
- •Ситуационная задача 284 [k003463]
- •Ситуационная задача 285 [k003464]
- •Ситуационная задача 286 [k003475]
- •Ситуационная задача 290 [k003500]
- •Ситуационная задача 291 [k003501]
- •Ситуационная задача 292 [k003503]
- •Ситуационная задача 293 [k003506]
- •Ситуационная задача 294 [k003999]
- •Ситуационная задача 295 [k004000]
- •Ситуационная задача 296 [k004003]
- •Ситуационная задача 299 [k004826]
- •Ситуационная задача 300 [k004827]
- •Ситуационная задача 301 [k004828]
- •Ситуационная задача 302 [k004829]
- •4. Немедикаментозное лечение включает:
- •Ситуационная задача 303 [k004830]
- •5. Диспансерное наблюдение за детьми и подростками, перенесшими острый перикардит, проводится в течение 3 лет с момента установления диагноза или выписки из стационара.
- •Ситуационная задача 304 [k004831]
- •Ситуационная задача 305 [k004832]
- •Ситуационная задача 306 [k004833]
Ситуационная задача 245 [k003279]
1. Диагноз: «врождённый порок сердца с обогащением малого круга кровообращения, без цианоза». НК-ПА.
2. Гемодинамический диагноз «врождённый порок сердца с обогащением малого круга кровообращения, без цианоза» установлен на основании жалоб на появляющуюся одышку, при кормлении делает паузы, вдохи, становится беспокойным, отстаёт в массе тела; объективных данных - бледность кожных покровов с небольшим периферическим акроцианозом, одышка по типу тахипноэ с участием вспомогательной мускулатуры (ЧД -54 в минуту), кашель при перемене положения ребёнка, верхушечный толчок смещён влево, вниз; сердечный толчок усилен, приподнимающийся, систолическое дрожание в 34 межреберье слева, границы сердечной тупости расширены в обе стороны, больше влево, грубый продолжительный систолический шум в 3-4 межреберье слева, на верхушке сердца определяется мезодиастолический шум, усиление 2 тона на лёгочной артерии. ЧСС - 150 в минуту, увеличение печени (+ 3 см из-под края рёберной дуги).
Недостаточность кровообращения IIA стадии выставлена на основании жалоб на периодически появляющуюся одышку, объективных данных - одышка по типу тахипноэ с участием вспомогательной мускулатуры (ЧД - 54 в минуту), в лёгких жесткое дыхание, хрипов нет, ЧСС - 150 в минуту, увеличение печени (+ 3 см из под края рёберной дуги).
3. Пациенту рекомендовано: рентгенография грудной клетки для определения размеров и формы сердечной тени, состояние сосудистого кровотока в лёгких; ЭКГ для оценки функции сердца, возможной гипертрофии отделов; ЭхоДКГ для определения 235
топики порока, степени лёгочной гипертензии.
4. Неотложное состояние: отёк легкого, осложнение: гипоксемическая кома.
5. Диуретики, Фуросемид (Лазикс).
Ситуационная задача 246 [k003282]
1. Острая ревматическая лихорадка: кардит (митральный вальвулит), полиартрит, активность II, СН I, ФК II.
2. Диагноз выставлен на основании критериев Киселя-Джонсона: наличия двух больших критериев ОРЛ (кардит: клинически приглушение тонов сердца, нежный систолический шум в I и V точках аускультации с иррадиацией в подмышечную область, акцент II тона на лёгочной артерии, по ЭхоКГ краевое утолщение створок митрального клапана, признаки митральной регургитации I степени); артрита (жалобы на боли в голеностопных, коленных, тазобедренных суставах мигрирующего характера, отёчность параартикулярных тканей, при объективном осмотре кожа над правым коленным и левым голеностопным суставами гиперемирована, суставы горячие на ощупь, движения в них ограничены из-за болезненности, дефигурация правого коленного и левого голеностопного суставов) при наличии данных, подтверждающих перенесённую инфекцию бета-гемолитического стрептококка группы А (высокий титр антистрептолизина-О, в анамнезе указание на перенесённый 3 недели назад назофарингит с лихорадкой).
Активность II - кардит и полиартрит умеренно выражены, явления сердечной недостаточности I степени, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом; СОЭ >30 мм/ч, АСЛ-О>400 ЕД.
Стадия I недостаточности кровообращения по Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко -признаки недостаточности кровообращения по большому и малому кругу отсутствуют.
Функциональный класс II по NYHA - незначительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность
сопровождается утомляемостью, сердцебиением.
3. Больной рекомендовано исследование белков острой фазы воспаления (серомукоида, С-реактивного белка, фибриногена, общего белка и белковых фракций) для дополнительной оценки степени активности процесса; бактериологическое исследование микрофлоры зева для выявления носительства бета-гемолитического стрептококка группы А; проведение ЭКГ для выявления признаков ревмокардита; проба по Шалкову для оценки толерантности сердечно-сосудистой системы к нагрузкам; УЗИ либо рентгенография тазобедренных, коленных, голеностопных суставов для исключения деструкции суставных поверхностей; УЗИ абдоминальное, УЗИ плевральных полостей для исключения серозитов; определение уровня ЦИК как маркера токсико-иммунного повреждения органов и тканей; осмотр врачом-неврологом для выявления симптомов ревматической хореи; осмотр врачом-оториноларингологом, врачом-стоматологом для диагностики очагов хронической стрептококковой инфекции.
4. Этиоторпная терапия - антибиотики группы пенициллинов, ввиду неспособности бета-гемолитического стрептококка к выработке бета-лактамаз. Оптимальным препаратом из группы оральных пенициллинов является Амоксициллин, который по противострептококковой активности аналогичен Феноксиметилпенициллину, но существенно превосходит его по своим фармакокинетическим характеристикам, отличаясь большей биодоступностью и меньшей степенью связывания с сывороточными белками. При непереносимости бета-лактамных антибиотиков целесообразно назначение макролидов (Азитромицин, Кларитромицин, Джозамицин), цефалоспоринов (Цефалексин, Цефазолин и др.), противострептококковая активность которых сопоставима с таковой для пенициллина. Длительность антибактериальной терапии - 10-14 дней (Азитромицин - 3 дня) для предупреждения антибиотикорезистентности микрофлоры. Антибактериальные препараты назначаются в обычных возрастных дозах.
Патогенетическое (противовоспалительное) лечение - назначение нестероидных противовоспалительных препаратов (Диклофенак с учётом возраста больной) в средней дозе 2-3мг/кг/сутки (25 мг в 2 приёма), длительность лечения индивидуальная, определяется динамикой клинической картины.
Микроэлементы, витамины и препараты других групп-препараты калия в возрастной дозировке как средства, улучшающие метаболизм миокарда в течение 3-4 недель.
5. Необходимо проведение вторичной профилактики, направленной на предупреждение повторных атак и прогрессирования заболевания после перенесенной ОРЛ. Вторичная профилактика регулярное круглогодичное введение пенициллина пролонгированного действия (Бензатина бензилпенициллин). Препарат вводят глубоко внутримышечно в дозе 600 000 ЕД 1 раз в 3 недели (так как масса ребёнка 21 кг). Длительность терапии в случае излеченного кардита без формирования порока сердца — не менее 10 лет после последней атаки или до 25-летнего возраста (по принципу «что дольше»).
Помимо этого, показана третичная профилактика - профилактика инфекционного эндокардита. Заключается в назначении АБ больным с ОРЛ при экстракции зубов, аденотомии, инвазивных манипуляциях - ФГДС, а также при ОРЗ. Назначаются антистафилоккоковые антибиотики до и после манипуляции (в течение 10 дней).