диссертации / 56

91

эффективности, необходимо выявить пороговое значение интересующего параметра. В нашем исследовании данные рецепции прогестерона в МНФК не подчиняются нормальному распределению, поэтому для выявления порогового значения нами использован дискриминантный анализ, т.е.

включение в исследование нескольких переменных, с целью определения той из них, которая наилучшим образом разделяет выборку на группы. В

качестве переменной нами использована уменьшающаяся плотность РП в МНФК с шагом, равным ошибке среднего (табл.3.15). При расчете использовали условные обозначения, определения и формулы стандартной четырехпольной таблицы Флетчера Р. [27].

Одним из подходов к количественной оценке прогностической ценности методики является определение ее чувствительности и специфичности, где чувствительность это - доля положительных результатов в группе больных, а специфичность - доля отрицательных результатов в группе здоровых. Таким образом, метод с высокой чувствительностью часто дает положительный результат при наличии заболевания (обнаруживает его),

при этом являясь наиболее информативным при отрицательном результате, а

именно не допускает ложноотрицательных результатов. Напротив, высокая специфичность теста редко допускает ложноположительный результат и является наиболее значимой при положительном результате.

Кроме того, нами оценивалась доля истинно положительных результатов среди всех положительных (positive predictive value, +PV) и доля истинно отрицательных ответов среди всех отрицательных (negative predictive value, -PV).

92

Таблица 3.15. Маркеры успеха имплантации, вычисленные по выборке рецепторного профиля образцов МНФК до стимуляции суперовуляции в длинном протоколе ВРТ (шаг равен стандартной ошибке).

Пороговое значение	«3,7»	«2,5»	«1,3»
параметра
(фемтомоль/млн клеток)
χ2, степень свободы	2,04	2,37	8,71
P	0,15	0,12	0,003
Относительный риск	2,50	2,16	3,33
95% ДИ	0,62 до 10,00	0,72 дo 6,45	1,17 дo 9,46
Отношение шансов	3,25	3,05	8,00
95% ДИ	0,61 дo 17,29	0,712 дo 13,13	1,82 дo 35,00
Чувствительность	0,83	0,81	0,86
95% ДИ	0,51 дo 0,97	0,54 дo 0,95	0,66 дo 0,97
Специфичность	0,39	0,41	0,54
95% ДИ	0,29 дo 0,57	0,23 дo 0,61	0,32 дo 0,75
+PV - положительное	0,33	0,43	0,66
прогностическое
значение
95% ДИ	0,17 дo 0,52	0,25 дo 0,62	0,47 дo 0,82
-PV - отрицательное	0,86	0,80	0,80
прогностическое
значение
95% ДИ	0,59 дo 0,98	0,51 дo 0,95	0,51 дo 0,95
отношение	1,37	1,38	1,91
правдоподобия

Для предположения об абсолютной достоверности диагностического

теста необходимо вычисление интервальных оценок критерия, которые мы

93

приводим в данной таблице. Определение интервальных оценок чувствительности и специфичности должно стать обязательным этапом в любой программе тестирования достоверности диагностических и скрининговых технологий [6].

На основании данных приведенных в таблице, был выявлен новый критерий введения пациенток в программу ЭКО. Уровень РП в МНФК более

1,3 фемтомоль/млн клеток, будет считаться позитивным прогностическим признаком, а пациентки будут безбоязненно допущены к стимуляции суперовуляции.

При анализе характеристик маркера успеха имплантации (с учетом выбранного порогового значения) показано, что чувствительность метода составила 86,9%, а специфичность - 54,5%. При этом, доля истинно положительных результатов диагностического теста (+PV) составляет –

66,7%, а доля истинно отрицательных результатов диагностического теста (- PV) – 80%.

На основании полученных данных с целью повышения эффективности ЭКО нами разработан алгоритм введения пациенток в программу. При соблюдении всех требований к включению пациенток в программу ЭКО,

первым этапом предлагается проведение анализа рецепции прогестерона в МНФК периферической крови в 21 день менструального цикла. Пациенткам со сниженным уровнем РП необходимо будет провести терапию гормональных нарушений, вызывающих снижение уровня РП, пока уровень РП не будет приведен к норме (что требует лабораторного подтверждения).

Схема. 3.1 Алгоритм введения пациенток в программу экстракорпорального оплодотворения на основании анализа специфичкеского связывания прогестерона в МНФК.

94

3.3. Относительная связывающая активность прогестерона и

дидрогестерона с рецепторами прогестерона мононуклеаров

периферической крови пациенток, включенных в программу ЭКО.

Проведение поддерживающей гестагенной терапии является обязательным этапом в перечне процедур, предусмотренных циклом ЭКО.

Для этой цели используют препараты натурального прогестерона или дидрогестерон, но они, к сожалению не всегда эффективны. Кроме того, в

настоящее время не существует четких рекомендаций по выбору гестагенного препарата при проведении ЭКО, и врач назначает лечение эмпирически [19]. При этом структурные различия молекул прогестерона и дидрогестерона, с одной стороны, и индивидуальные колебания аффинитета рецепторов прогестерона конкретных женщин, с другой, могут обеспечить

95

персонализованный подход к назначению гормональной терапии с целью повышения ее эффективности [23].

Поскольку гравидопротекторная роль принадлежит не только тканям репродуктивного тракта, но и иммунной системе матери, в клетках которой экспрессированы рецепторы прогестерона [56], и которые более доступны для исследования, чем клетки эндометрия, то в качестве тест системы персонального подбора гестагенов в программе ЭКО мы предложили использовать клетки мононуклеарной фракции периферической крови.

Определение активности специфического связывания прогестерона и дидрогестерона в МНФК периферической крови пациенток выявило широкие колебания изученного параметра, представленные в таблице 3.16.

Таблица.3.16. Описательная статистика показателей рецепции прогестерона (фемтомоль/млн клеток) и специфической связывающей активности дидрогестерона (%) с мононуклеарами крови пациенток включенных в программу ЭКО.

Показатель	Прогестерон	Дидрогестерон
минимум	0,0	0,0
25% перцентиль	0,20	41,70
медиана	1,75	138,30
75% перцентиль	6,27	256,90
максимум	22,90	1126

среднее	4,25	196,40
Стандартное отклонение	5,82	229,40
Стандартная ошибка	0,87	37,70
Нижняя граница доверительного интервала 95%	2,48	119,90
Верхняя граница доверительного интервала	6,02	272,80
95%

96

При определении относительной связывающей активности в качестве препарата сравнения стандартно использован прогестерон, активность которого принята за 100%. В свою очередь, сила связывания лиганда с рецептором положительно коррелирует с эффективностью препарата.

Поэтому, всех пациенток, вошедших в исследование можно разделить на две группы в зависимости от способности рецепторов прогестерона в МНФК связывать дидрогестерон: 1 группа – РП активнее связывают прогестерон, 2

группа – РП лучше связывают дидрогестерон. Сравнительная характеристика относительного связывания дидрогестерона в двух группах приведена в таблице 3.17 и на диаграмме 3.10.

Таб.3.17 Характер распределения пациенток по группам, в зависимости от связывающей активности дидрогестерона с рецептора ми прогестерона в МНФК.

	Показатель	I группа	II группа
	Количество пациенток	19	31
	Связывающая	28,57±8,17	298,32±49,68*
	активность
	дидрогестерона с РП

Примечание - *различия между группами статистически достоверно

(p<0,0001)

Диаграмма 3.10 Разделение пациенток на группы в зависимости от связывающей активности дидрогестерона с рецепторами прогестерона МНФК.

97

преимущественное связывание с дидрогестероном преимущественное связывание с прогестероном

38%

62%

Специфическое связывание дидрогестерона с МНФК пациенток,

включенных в программу ЭКО, варьирует от 0 до 298%.

Среднее значение относительной связывающей активности РП с дидрогестероном у пациенток первой группы (38%; связывание прогестерона выше, чем дирогестерона) составило 28,57±8,17%, тогда как у пациенток второй группы (62%; связывание прогестерона ниже, чем дирогестерона)

данный показатель составил 298,32 ± 49,68% (p<0,0001).

Таким образом, можно предположить, что уровень связывающей активности дидрогестерона с рецепторами прогестерона более 100% может служить основанием выбора этого препарата в качестве компонента гестагенной терапии, а у пациенток с более низкими значениями, адекватная гестагенная терапия должна проводиться препаратами натурального прогестерона.

3.4. Сравнительный анализ данных связывающей активности радиолигандов и сопутствующих факторов.

3.4.1. Специфическое связывание эстрадиола и прогестерона в МНФК в зависимости от фактора бесплодия.

98

Для выявления возможной связи уровня рецепции стероидных гормонов в иммунокомпетентных клетках с различными причинами бесплодия разделение пациенток осуществляли по признаку причины бесплодия или известных факторов риска снижения эффективности ВРТ

(трубно-перитонеальный фактор, поздний репродуктивный возраст,

эндометриоз и т.д.). Группу сравнения в каждой аналитической серии составили «остальные» (пациентки без рассматриваемого признака из общей выборки = II группа).

А. Трубно-перитонеальный фактор (ТПФ).

Описательная статистика массива данных приведена в таблице 3.18.

Таблица 3.18. Описательная статистика специфического связывания эстрадиола и прогестерона в МНФК периферической крови пациенток с трубно-перитонеальным фактором бесплодия и в группе сравнения.

	Трубно-
	перитонеальный			остальные
	фактор
Фемтомоль/млн клеток	P4		E2	P4	E2
количество пациенток	29		17	29	17
минимум	0,0		0,0	0,0	0,0
25% перцентиль	0,65		0,0	0,40	0,15
медиана	2,30		0,80	1,20	0,94
75% перцентиль	8,70		2,05	3,54	3,23
мaксимум	22,90		10,80	16,78	7,28
среднее	5,08		1,54	2,89	1,88
Стандартное отклонение	6,23		2,60	4,10	2,26
Стандартная ошибка	1,15		0,63	0,76	0,54
Нижняя граница доверительного	2,71		0,20	1,32	0,72
интевала 95%

99

Верхняя граница доверительного	7,45	2,87	4,45	3,04
интевала 95%
Тест Колмогорова-Смирнова
KS distance	0,23	0,27	0,24	0,26
P-значение	0,0003	0,001	0,0002	0,002
Нормальность распределения	нет	нет	нет	нет

Из приведенной таблицы видно, что данные не соответствуют нормальному распределению (тест Колмогорова-Смирнова), поэтому колоночный анализ проводим, используя непараметрический непарный t-

критерий с коррекцией Уэлша (табл. 3.19)

Таблица 3.19. Специфическое связывание эстрадиола и прогестерона в МНФК периферической крови пациенток с трубным фактором бесплодия и в группе сравнения.

	Трубно-
	перитонеальный	Остальные	р
	фактор
Прогестерон	5,086 ± 1,157	1,541 ± 0,631	0,010
Эстрадиол	2,892 ± 0,762	1,883 ± 0,548	0,288

Приведенные данные свидетельствуют о том, что у пациенток с трубным фактором бесплодия емкость связывания гомонов с МНФК была достоверно выше, чем у женщин с иными причинами бесплодия, что отражает факт наибольшей эффективности ВРТ в лечении пациенток именно этой нозологической группы.

Б. Поздний репродуктивный возраст

Аналогичное разделение на 2 группы пациенток включенных в программу ЭКО в зависимости от возраста. В первую группу вошли

100

пациентки раннего репродуктивного возраста до 35 лет, а во вторую группу пациентки начиная с 35 лет, т.е. поздний репродуктивный возраст.

Описательная статистика полученных данных приведена в таблице 3.20.

Таблица 3.20. Описательная статистика значений специфического связывания эстрадиола и прогестерона в МНФК периферической крови пациенток в зависимости от возраста.

	Прогестерон		Эстрадиол
	I группа	II группа	I группа	II группа
	35 лет	35 лет	35 лет	35 лет
количество пациенток	20	26	20	26
минимум	0,0	0,0	0,0	0,0
25% перцентиль	0,17	0,0	0,23	0,37
медиана	1,40	1,80	1,02	1,15
75% перцентиль	2,92	7,55	2,80	3,87
мaксимум	11,70	22,90	11,30	16,78
среднее	2,58	4,69	1,99	2,92
Стандартное отклонение	3,43	6,49	2,72	4,07
Стандартная ошибка	0,76	1,27	0,60	0,79
Нижняя граница доверительного	0,97	2,06	0,71	1,27
интевала 95%
Верхняя граница доверительного	4,19	7,31	3,26	4,56
интевала 95%
Тест Колмогорова-Смирнова
KS distance	0,72	0,74	0,71	0,72
P-значение	P<0,0001	P<0,0001	P<0Э,000	P<0,0001
			1
Нормальность распределения	нет	нет	нет	нет