диссертации / 56

111

толщине эндометрия в момент проведения трансфера (p>0,05) и количеству криоконсервированных эмбрионов (p>0,05).

3.5.2 Результаты проведенного лечения

Из леченных в цикле ЭКО и ПЭ пациенток плодное яйцо/яйца на 5

неделе беременности визуализировалось у 28 из 50, следовательно, процент наступления беременности составил 56%, процент живорожденных детей –

48%.

Так как все 50 пациенток были ретроспективно разделены именно по основному результату лечения (по наступлению беременности в цикле ЭКО и ПЭ), то в данном разделе мы указали только исходы лечения пациенток I

группы.

Таблица 3.29 Результаты лечения пациенток I группы с успехом имплантации.

Показатель	Число
	пациенток (%)
Количество пациенток		28
Одноплодная беременность	17	(61%)
Бихориальные двойни	11	(39%)
Замершие беременности в I триместре	2	(7%)
Поздние самопроизвольные аборты (на 20 неделе	2	(7%)
беременности)
Роды	24	(86%)
Из них срочные роды	18	(75%)
Из них срочные роды одним плодом	12	(63%)
Из них срочные роды двумя плодами	7 (37%)
Преждевременные роды (от 32 до 37 нед.)	6 (25%)

112

Из них преждевременные роды одним плодом	4 (67%)
Из них преждевременные роды двумя плодами	2 (33%)
Неоперативные роды	9 (37,5%)
Плановое кесарево сечение	11 (45,8%)
Экстренное кесарево сечение	4 (16,7%)
Количество живых рожденных детей	32
Из них из двоен	16

3.5.3 Отдаленные результаты проведенного впоследствии лечения у II

группы пациенток с отсутствием имплантации.

Пациентки II группы были также ретроспективно (спустя 2 года)

разделены на 2 группы: к А группе были отнесены 10 забеременевших самопроизвольно или с помощью позднее проведенных циклов ВРТ, а к Б группе 12 так и не забеременевших (ни самопроизвольно, ни в результате повторно проведенного лечения) пациенток.

В группе А 2 пациентки забеременели самопроизвольно, 2 пациентки забеременели в результате переноса размороженных криоконсервированных эмбрионов. Остальные 6 пациенток забеременели в результате проведения повторных попыток (2-6-й) ЭКО и ПЭ. В группе Б, даже несмотря на проведение повторных попыток ЭКО и ПЭ ни у одной из женщин беременность не наступила.

Интересным оказался тот факт, что пациентки этих ретроспективно выделенных подгрупп имели различия по рецептивности МНФ в 1-й точке исседованного нами цикла.

Таблица 3.30 Сравнительный анализ специфического связывания прогестерона и эстрадиола в МНФК у пациенток II группы (с отсутствием имплантации в прошедшем цикле ЭКО) в зависимости от успеха ЭКО спустя 2 года (фемтомоль/млн .клеток).

113

			А группа	Б группа
Показатель			(есть	(нет	р
			имплантация)	имплантации)
Количество пациенток			10	12	22
		25	694,5	363,5
Прогестерон					0,4
		50	3871	647,25
(персентили)
		75	0	0
		25	2420	475,5
Эстрадиол					0,2
		50	5072,5	1468
(персентили)
		75	38,2	263
Соотношение		25	0,3	0,1
					0,6
прогестерон/эстрадиол		50	4,0	1,9
(персентили)
		75	0	0

Как видно из таблицы 3.30, на клетках МНФ периферической крови в последующем забеременевших пациенток содержалось большее количество как РП (среднее значение 3871 фемтомоль/млн.клеток против 647

фемтомоль/млн.клеток), так и РЭ (среднее значение 5072

фемтомоль/млн.клеток против 1468 фемтомоль/млн.клеток), а соотношение количества этих рецепторов РП/РЭ имело сдвиг в сторону преобладания по данному показателю группы А над группой В (в среднем 4,0 против 1,9).

Однако, несмотря на такую тенденцию, разница не достигла статистически значимых отличий (p=0,4; p=0,2 и p=0,6 соответственно).

114

Глава 4. Обсуждение собственных результатов.

В ходе работы обследовано 50 женщин, включенных в программу экстракорпорального оплодотворения. Возраст пациенток был сопоставим и составил в среднем 33,4±3,4 лет, однако 11 пациенток (22%), принадлежали к группе позднего репродуктивного возраста (после 35).

Средние показатели общего анализа крови пациенток соответствуют нормативным значениям. Индивидуальный анализ мононуклеарной фракции на содержание В- и Т-лимфоцитов и моноцитов с помощью проточного цитофлюориметра-сортера FACSAria (Becton Dickenson Co) показал, что Т-

лимфоциты составляют в среднем 57% от общей популяции, В-лимфоциты –

4,7% и моноциты – 6,1%.

Уровень женских половых стероидов и их соотношение у пациенток до лечения находились в пределах нормативных значений. Стимуляция суперовуляции вызывала значительное увеличение концентрации и эстрадиола и прогестерона, по сравнению с нормой (при овуляции в физиологическом половом цикле) в 5 и в 7 раз, соответственно. Полученные результаты совпадают с литературными данными [93].

Избыток женских половых стероидов необходим для одновременного созревания большого количества яйцеклеток.

В момент трансфера эмбриона в полость матки концентрация эстрадиола была выше нормативных значений практически в 46 раз и составляла 4585,6 103,8 пикомоль/л и в 10 раз выше, чем в контрольной точке. Концентрация прогестерона составляла 428,1 19,3 наномоль/л, что в

10 раз превышает значения в контрольной точке, и в 9 раз нормативные значения. Соотношение концентраций гормонов практически не превышало норму

115

Обследованных нами пациенток мы ретроспективно разделили на 2

группы в зависимости от исхода лечения: в I группу вошли 28 пациенток с успешной имплантацией, во II – 22 пациентки с безуспешной попыткой ЭКО и ПЭ. Дальнейший анализ приведенных результатов обследования проводился по группам.

Принимая во внимание тот факт, что самые популярные показатели прогноза успеха ЭКО это - возраст, длительность бесплодия, наличие родов и число неудачных попыток ЭКО в анамнезе [96], мы сначала проанализировали данные две группы именно по этим параметрам.

Достоверных различий выявлено не было (p>0,05): средний возраст составил

33,5 и 35,5 лет в I и II группах соответственно, длительность бесплодия 5,55 у

пациенток I группы и 6,05 лет у пациенток II группы. 75% женщин I и 68,2% II группы имели вторичное бесплодие, 57% и 50% пациенткам I и II групп соответственно, не имели в анамнезе попыток ЭКО и ПЭ.

В настоящее время разрабатывается целый спектр различных методов прогнозирования, которые находятся на стадии исследования и нуждаются в дальнейших доработках [118]. Однако предлагаемые методы основаны на инвазивном вмешательстве в полость матки, что является травматичным и не сочетается с целью программы ЭКО [78]. В литературе отсутствуют достоверные данные описывающие уровень экспрессии РП в цитозоле эндометрия или на клетках МНФК в качестве маркера прогноза эффективности ЭКО.

Условием эффективности программы ЭКО в случае переноса эмбрионов хорошего качества, прежде всего является готовность материнского организма к беременности [20, 54, 95], а именно состояние рецепторного статуса эндометрия и иммунокомпетентных клеток.

Для оценки эндометрия мы проводили исследование содержания в нем рецепторов прогестерона и эстрадиола. С этой целью на 20-22 день

116

менструального цикла проводилась пайпель-биопсия эндометрия. Процедура удалось провести только у 31 пациентки, у 8 больных не удалось ее осуществить вообще, вследствие спазма внутреннего зева и болезненности , а

в 11 случаях материала полученного при пайпель-биопсии оказалось недостаточно.

В результате проведенных исследований нами не выявлено достоверной разницы в рецепции женских половых стероидов в цитозоле эндометрия у пациенток в зависимости от успеха имплантации. Разброс полученных данных был достаточно велик, что соответствует литературным источникам [37]. В частности, у пациенток с успехом ЭКО уровень цитозольных рецепторов эстрадиола был максимальным и равнялся

30,57 14,28 фемтомоль/мг белка. У женщин с отсутствием имплантации величина этого показателя была ниже и составила 9,325 9,325 фемтомоль/мг белка. Средняя концентрация рецепторов прогестерона у пациенток с успешной имплантацией составляла 152,9 65,69 фемтомоль/мг белка, а с ее отсутствием - 164,3 107,4 фемтомоль/мг белка.

Индивидуальный анализ полученных данных показал, что у пациенток с успешной имплантацией частота встречаемости нулевых значений уровня стероидных рецепторов в цитозоле эндометрия достоверно ниже по сравнению со второй группой пациенток: для РП - 37% против 57% (р≤0,05),

для РЕ - 12% против 42% (р≤0,01). Это правило так же распространяется и на отрицательные по обоим рецепторам образцы эндометрия: 12% в первой группе, против - 29% во второй группе (р≤0,01).

Таким образом, окончательный анализ результатов нашего исследования не подтвердил гипотезу о достаточной информативности рецепции прогестерона и эстрадиола в эндометрии для прогноза эффективности программы ЭКО. При этом биопсия эндометрия является травматичной и болезненной процедурой, что в ряде случаев является

117

причиной отказа пациенток от нее. При этом массированная инфильтрация эндометрия иммунокомпетентными клетками в период имплантационного окна [52] позволяет переместить наше внимание на рецепцию женских половых стероидов именно в этих клетках.

Значение клеток мононуклеарной фракции периферической крови

(МНФК) в функционировании маточно-плацентарной единицы подробно изучено [52]. В частности, им отводится роль сдерживания системной иммунной реакции матери на аллогенный трансплантат (эмбрион) за счет продукции прогестерон индуцированных блокирующих факторов. С другой стороны, мононуклеарные клетки крови находятся под гормональным контролем, т.к. в достаточном количестве экспрессируют рецепторы половых гормонов. Следовательно, нарушение рецепции половых стероидов на клетках МНФК может быть одной из причин бесплодия. Приведенные аргументы явились основанием для поиска критерия прогноза эффективности программы ЭКО и сравнения уровня рецепторов половых стероидов в МНФ периферической крови у пациенток двух групп.

Среднее значение специфического связывания прогестерона в МНФК у пациенток I группы (с успешной имплантацией) в первой точке составило

4,78 фемтомоль/млн клеток. У пациенток II группы (без имплантации)

данный параметр был в 1,8 раза ниже и составил 2,8 фемтомоль/млн. клеток,

что оказалось статистически значимо ниже, чем в I группе (р=0,043).

Еще более информативные данные получены при анализе специфического связывания прогестерона в МНФК пациенток включенных в программу ЭКО в зависимости от успеха имплантации с поправкой на внеэндометриальные причины отсутствия имплантации, «эмбрионы сомнительного качества». Уровень рецепторов прогестерона в группе пациенток с наступившей беременностью был достоверно выше по сравнению с уменьшенной на 7 пациенток II группой (р=0,0024).

118

При этом специфическое связывание эстрадиола в МНКФ у пациенток

I группы до стимуляции составил в среднем 2,79 фемтомоль/млн клеток. В

случае неудачной попытки ЭКО (II группа) данный параметр остался на том же уровне и составил 2,59 фемтомоль/млн. клеток. Даже с учетом фактора

«эмбрионы сомнительного качества» специфическое связывание эстрадиола статистически достоверно не различался в обеих группах больных.

Сравнительный анализ специфического связывания половых стероидов в МНФК в динамике продемонстрировал достоверное повышение РП и тенденцию к повышению РЭ. Следовательно, введение препаратов для стимуляции суперовуляции (гонадолиберины, гонадотропины и ХГ) у

пациенток вызывает повышение специфического связывания прогестерона и эстрадиола в МНФ клеток периферической крови и обеспечивая адекватный процесс подготовки тканей репродуктивного тракта к имплантации.

На основании полученных данных нами была выдвинута рабочая гипотеза: специфическое связывние прогестерона в МНФК может служить косвенным критерием функциональной активности (готовности к имплантации) эндометрия. Сравнительный анализ позволил выявить достоверную положительную корреляцию между рецепцией прогестерона в МНФК и цитозоле эндометрия: для РП коэффициент корреляции Spearman r = 0,76 (р = 0,000976, α = 0,05). В то же время не обнаружено аналогичной корреляции в рецепции эстрадиола, что может быть следствием недостаточности объема выборки для данного параметра. Однако данные рецепции половых стероидов в МНФК и цитозоле в динамике несут преимущественно научный интерес, тогда как практическое значение имеют результаты полученные до начала стимуляции суперовуляции (в первой точке).

Выявленная нами тесная положительная корреляция между уровнем рецепторов прогестерона в МНФК крови и эндометрием в контрольной

119

точке, дает нам возможность избежать использования травматичной процедуры пайпель-биопсии с заменой последней на менее инвазивный метод забора периферической крови и дальнейшее определение РП в МНФК.

Так как нашей целью было разработать критерий эффективности длинного протокола ЭКО и ПЭ, а т.к. специфическое связывание прогестерона в МНФК в контрольной точке (середине лютеиновой фазы цикла перед назначением аГнРГ) оказалось единственно прогностически ценным для наступления беременности, то данный параметр и был выбран таким критерием.

Специфическое связывание прогестерона на клетках МНФ периферической крови в контрольной точке положительно коррелирует только с уровнем экспрессии РП в цитозоле эндометрия и, по результатам нашего исследования, не коррелирует с возрастом, видом и фактором бесплодия и другими характеристиками пациенток, т.е. является достаточно независимым показателем.

Анализ исходов программы ЭКО для пациенток обеих групп показал следующее: из 28 с наступившей беременностью женщин I группы у 17 (61%) была одноплодная беременность, у 11 (39%) – беременность двойней.

При этом у 24 (86%) беременность завершилась родами: у 18 - срочные роды и у 6 – преждевременные. У остальных 4 пациенток (14%) беременность прервалась в ранних сроках (2 женщины) и во 2 триместре (2 пациентки).

Количество живорожденных детей всего – 32.

Пациентки II группы (22) были ретроспективно (спустя 2 года)

разделены на 2 группы: к А группе были отнесены 10 забеременевших самопроизвольно или с помощью позднее проведенных циклов ВРТ, а к В группе 12 так и не забеременевших (ни самопроизвольно, ни в результате повторно проведенного лечения) пациенток.

120

Интересным оказался тот факт, что пациентки этих ретроспективно выделенных подгрупп имели различия в рецептивности МНФК в контрольной точке исследованного нами цикла. Так, на клетках МНФК периферической крови в дальнейшем забеременевших пациенток содержалось большее количество, по сравнению с женщинами так и не забеременевших, как РП (среднее значение 6,43 фемтомоль/млн.клеток против 1,07 фемтомоль/млн.клеток), так и РЭ (среднее значение 8,43

фемтомоль/млн.клеток против 2,44 фемтомоль/млн.клеток), а соотношение количества этих рецепторов имело сдвиг в сторону преобладания успешной имплантации (в среднем 4,05 против 1,96). Однако, учитывая большой разброс данных, разница статистически не достоверна (p=0,456; p=0,203 и p=0,628 соответственно).

Однако наступление беременности в результате проведенного лечения не всегда является гарантом рождения здорового ребенка, успех которого во много связан с правильным применением препаратов гестагенной поддержки. Проведение поддерживающей гестагенной терапии является обязательным этапом в перечне процедур, предусмотренных циклом ЭКО.

Для этой цели используют препараты натурального прогестерона или

дидрогестерон, но они, к сожалению не всегда эффективны. Кроме того, в

настоящее время не существует четких рекомендаций по выбору гестагенного препарата при проведении ЭКО, и врач назначает лечение эмпирически [19]. При этом структурные различия молекул прогестерона и дидрогестерона, с одной стороны, и индивидуальные колебания аффинитета рецепторов прогестерона конкретных женщин, с другой, могут обеспечить персонализованный подход к назначению гормональной терапии с целью повышения ее эффективности [10]. Поэтому нами была исследована относительная связывающая активность прогестерона и дидрогестерона с РП. В результате данного исследования показано, что специфическое

связывание дидрогестерона с рецепторами прогестерона