32. Пневмонии у детей раннего возраста. Определение. Этиология. Эпидемиология. Классификация.

Пневмония - острое инфекционное заболевание, преимущественно бактериальной природы, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов легких и наличием дыхательных расстройств и внутриальвеолярной экссудации, а также инфильтративными изменениями на рентгенограммах легких.

Классификация

По условиям инфицирования:

– внебольничные (домашние)- пневмонии, возникшие у ребенка в обычных домашних условиях

– нозокомиальные (госпитальные, внутрибольничные) - пневмонии, развившиеся после 72 ч пребывания ребенка в стационаре или в течение 72 ч после выписки.

 у новорожденных:

• внутриутробные (врожденные) - пневмонии, проявившиеся в первые 72 ч жизни ребенка.

• постнатальные (приобретенные) » внебольничные и нозокомиальные

• вентиляционные пневмонии (ВП) - пневмонии, развивающиеся у лиц, находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ) » ранние (первые 3 сут на ИВЛ) » поздние (более 3 сут на ИВЛ).

• пневмонии при иммунодефицитных состояниях.

По тяжести - среднетяжелая, тяжелая

• Критерии тяжести

– наличие и степень выраженности легочносердечной недостаточности

– токсикоза

– осложнений:

» легочные - плеврит, легочная деструкция (абсцесс, буллы, пневмоторакс, эмпиема плевры, пиопневмоторакс)

» внелегочные – инфекционнотоксический шок, ДВС-синдром, острая почечная недостаточность, септический шок.

по характеру клиникорентгенологической картины

• очаговая — один или несколько очагов пневмонической инфильтрации размером 1–2 см;

• очагово-сливная (псевдолобарный инфильтрат) — неоднородная массивная пневмоническая инфильтрация, состоящая из нескольких очагов. Может осложняться деструктивными процессами и экссудативным плевритом;

• долевая (крупозная) — инфильтрация охватывает долю легкого. Вариантом течения долевой пневмонии является крупозная пневмония;

• сегментарная — границы повторяют анатомические границы одного сегмента;

• интерстициальная — наряду с негомогенными инфильтратами легочной паренхимы имеются выраженные, иногда преобладающие изменения в интерстиции легких. Редкая форма пневмонии, которая развивается у больных с ИДС.

По течению:

– острые неосложненные - 2-4 нед

– острые осложненных - 1-2 мес

– затяжное течение - при отсутствия положительной динамики процесса (обычно сегментарного) в сроки от 1,5 до 6 мес

По этиологии:

− вирусные,

− бактериальные,

− грибковые,

− паразитарные,

− смешанные.

По патогенезу:

– Первичные

–Вторичные

ОСНОВНЫЕ виды пневмонии

• В настоящее время согласно международным и отечественным руководствам принято выделять следующие основные виды пневмоний:

• Внебольничная пневмония (ВП) (синонимы: домашняя, амбулаторная) - пневмония, развившаяся у пациента вне стационара.

• Нозокомиальная пневмония (НП) (синонимы: госпитальная, внутрибольничная) - пневмония, возникающая через 48 часов от поступления больного в стационар. К нозокомиальным пневмониям относится и вентиляторассоциированная пневмония (ВАП), возникающая позже 48 часов нахождения больного на ИВЛ.

• Аспирационная пневмония.

• Пневмония на фоне иммунодефицита - пневмонии у лиц с иммунодефицитными состояниями (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия).

Этиология ВП зависит от условий, в которых произошло инфицирование, возраста ребенка, предшествующей антибактериальной терапии, наличия сопутствующих заболеваний, таких как ИДС или аспирационный синдром, а также вакцинации против пневмококковой инфекции, гемофильной инфекции, коклюша, гриппа [1, 5, 10–12]. Представленные в научной литературе данные об этиологии ВП у детей сильно разняться, что может объясняться различными эпидемическими условиями, в которых проводилось исследование, а также его методологией (в частности, могут различаться критерии диагностики пневмонии).

Возбудителями ВП у детей могут быть различные бактерии и вирусы, а в отдельных случаях — грибы и паразиты. В табл. 3 представлена роль различных бактерий в этиологии ВП по данным издания ERS

Возбудители пневмоний у новорожденных

• стрептококки группы B (Streptococcus agalactiae)

• грамотрицательные бактерии - Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, реже - Staphylococcus aureus, Listeria monocytogenes

• ассоциации с цитомегаловирусом, вирусом простого герпеса и грибами рода Candida

• редко P.carinii.

Возбудители пневмоний у детей до 6 месяцев жизни.

• Chlamydia trachomatis - основной возбудитель атипичных пневмоний

• вирусы - респираторно-синцитиальный, парагриппа и др.

• E.coli и другая грамотрицательная кишечная микрофлора

• стафилококки

• редко Moraxella catarrhalis и Bordetella pertussis, пневмококки и Haemophilus influenza

Возбудители пневмоний у детей от 6 месяцев до 6 лет.

• вирусы: респираторно-синцитиальный, парагриппа (тип 3 и 1), гриппа А и B и реже аденовирусы

• респираторная вирусная инфекция предшествует бактериальной пневмонии примерно в половине случаев.

• преобладает Streptococcus pneumoniae, вызывая около половины всех внебольничных пневмоний

• редко H.influenzae типа b (до 10%)

• Staphylococcus aureus имеет определенное значение.

• Mycoplasma pneumoniae - менее чем в 10% случаев, еще реже Chlamydophila pneumoniae

Возбудители пневмоний у детей старше 6 лет

• S.pneumoniae (35-40%) - основной бактериальный возбудитель типичных пневмоний

• в школьном возрасте увеличивается частота атипичных пневмоний, вызванных M.pneumoniae и C.pneumoniae (23-44% и 15- 30%).

• крайне редко бета-гемолитический стрептококк группы А (Streptococcus pyogenes) и H.influenzae типа b.

Эпидемиологические исследования показывают, что в течение года заболеваемость ВП минимальная в июле–сентябре, повышается в октябре–декабре, достигает максимума в январе–апреле и снижается в мае– июне. Заболеваемость ВП коррелирует с сезонным повышением уровня ОРВИ [5]. Вспышки микоплазменной ВП характерны для закрытых коллективов и отмечаются каждые 3–5 лет.