акушерство

кровотечения повторные дозы по 40-60 мкг/кг 3-4 раза через 15-30 мин; 3) при достижении дозы 200 мкг/кг и отсутствии эффекта проверить условия для применения и провести коррекцию, если это необходимо; 4) только после проведения коррекции может быть введена следующая доза 100 мкг/кг.

Поддержание температурного, кислотно-основного и электролитного баланса. Гипотермия нарушает функцию тромбоцитов и снижает скорость реакций каскада свертывания крови на 10% на каждый 1°С снижения температуры тела. Кроме того, ухудшается состояние сердечно-сосудистой системы, транспорт кислорода (смещение кривой диссоциации Нb-О2 влево), элиминация лекарств печенью. Поэтому крайне важно согревать как внутривенные растворы, так и пациентку. Центральную температуру необходимо поддерживать >35°С.

При интенсивной терапии необходимо избегать гиперкапнии, гипокалиемии, гипокальциемии, перегрузки жидкостью и излишней коррекции ацидоза бикарбонатом натрия.

Адреномиметики. Адреномиметики применяются при шоке по следующим показаниям: 1) кровотечение произошло во время действия регионарной анестезии и симпатической блокады; 2) необходимо время для установки дополнительных внутривенных линий; 3)

вследствие кардиодепрессорного влияния продуктов ишемии тканей развился гиподинамический гиповолемический шок.

Параллельно с восполнением ОЦК возможно болюсное внутривенное введение эфедрина 5-50 мг или фенилэфрина 50-200 мкг или адреналина 10-100 мкг. Титровать эффект лучше путем внутривенной инфузии: допамин 2-10 или более мкг/кг/мин, добутамин 2-10 мкг/кг/мин, фенилэфрин 1-5 мкг/кг/мин, адреналин 1-8 мкг/мин. Применение препаратов несет в себе риск усугубления сосудистого спазма и ишемии органов, но может быть оправданным в критической ситуации.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ.

После остановки кровотечения интенсивная терапия продолжается до восстановления адекватной перфузии тканей. Целями проводимой терапии являются: 1) АДсист >100 мм рт. ст. (при предшествующей гипертензии >110 мм рт. ст.); 2) Нb и Ht, достаточные для транспорта кислорода; 3) нормализация гемостаза, электролитного баланса, температуры тела (>36°С); 4) диурез >1 мл/кг/час; 5) увеличение сердечного выброса; 6) обратное развитие ацидоза, снижение лактата до нормы. Проводятся профилактика, диагностика и лечение возможных проявлений полиорганной недостаточности.

ПРОГНОЗ.

При лечении геморрагического шока следует ожидать положительного исхода при восстановлении параметров центральной гемодинамики и тканевого кровотока в течение первых 6 часов.

ГЛАВА 28. СИНДРОМ ДИССЕМИНИРОВАННОГО ВНУТРИСОСУДИСТОГО СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) является неспецифической общепатологической реакцией организма на различные осложнения беременности. Он заключается в нарушении гемо-стаза и сопровождается микроциркуляторными нарушениями, приводящими или к массивному кровотечению, или к тканевой гипоксии с нарушением функции жизненно важных органов.

К ДВС-синдрому приводят:

•повреждения клеток крови, в результате чего из них освобождаются фосфолипиды, активирующие внутрисосудистое свертывание;

•поражение тканей и в результате поступление в кровоток тканевого тромбопластина;

•поражение эндотелия сосудистой стенки, когда происходит активация XII фактора (фактора контакта, или фактора Хагемана);

•гемодинамические нарушения, сопровождающие шок, макро- и микроциркуляторные нарушения в тканях с развитием в них гипоксии;

•исходная гиперкоагуляция.

В акушерстве ДВС проявляется в основном при тяжелых формах гестоза, преждевременной отслойке нормально расположенной или предлежащей плаценты, эмболии околоплодными водами, мертвом плоде, септическом или геморрагическом шоке, разрыве матки. Важное значение имеют врожденные дефекты гемостаза.

Независимо от причин поступления больших количеств тромбопластина в кровоток происходит активация гемостаза с массивным тромбино- и фибринообразованием и формированием тромбоцитарно-фибриновых и фибриновых микросгустков в системе микроциркуляции. В результате расходования (потребления) факторов свертывания, особенно тромбоцитов, фибриногена, факторов V и III, потенциал гемостаза уменьшается до критических значений.

Другой причиной несостоятельности гемостаза при ДВС является активация фибринолиза и антикоагулянтов. При этом фибринолиз становится патологическим, в результате чего активируется лизис не только тромбов, но и циркулирующих факторов свертывания крови, фибриногена, что дополнительно приводит к снижению уровня гемостаза.

Антикоагулянтный потенциал крови повышается в результате циркуляции растворимых продуктов деградации фибрина/фибриногена, образующихся в результате лизиса микротромбов, которые обладают антикоагуляционными свойствами. Увеличение количества растворимых продуктов фибрина/фибриногена в циркулирующей крови, особенно при эмболии околоплодными водами, обусловлено еще и блокадой ретикулоэндотелиальной системы, через которую в норме удаляются промежуточные продукты свертывания. В результате комплекса изменений фибринолиза, антикоагулянтов на фоне снижения уровня факторов свертывания развивается массивное кровотечение.

Если фибринолиз активируется через 6-8 часов после микротромбирования или его интенсивность недостаточна, создаются условия для нарушения микрогемодинамики в жизненно важных органах и развития в них дистрофических изменений с нарушением функции.

Клиническая картина ДВС-синдрома включает в себя:

•шок;

•кровотечение;

•тромбозы;

•полиорганную недостаточность.

Клиническая картина ДВС-синдрома зависит от скорости его развития, распространенности, выраженности компенсаторных реакций и стадии синдрома.

В зависимости от скорости развития синдрома ДВС различают острую, подострую и хроническую клинические формы. Острая форма развивается при массивном выбросе в кровоток и воздействии на систему гемостаза тромбопластиновых субстанций - околоплодных вод (при эмболии околоплодными водами), тканевых тромбопластинов (при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, мертвый плод), бактериальных токсинов (при сепсисе и септическом шоке), эритроцитарного тромбопластина (при трансфузионном осложнении, геморрагическом шоке). В результате происходит быстрое чередование начальных стадий ДВС-синдрома без должной активации защитно-приспособительных реакций гемостаза и в первую

очередь естественных ингибиторов свертывания крови (антитромбин III, a1антитрипсин и a2-микроглобулин). При массивных поступлениях тканевых субстанций в кровоток развивается гемодинамический шок с появлением в последующем массивных кровотечений, обусловленных гипо- и афибриногенемией. Подострая или хроническая формы наблюдаются при замедленном или незначительном, но длительном поступлении тромбопластина (гестоз, локальные формы послеродовых гнойносептических осложнений, невынашивание беременности, антифосфолипидный синдром, плацентарная недостаточность) Это состояние неустойчивого равновесия может сохраняться более или менее длительное время. Клинически подострая и хроническая формы ДВС-синдрома проявляются микротромбозами в органах, в частности в плаценте, почках с нарушением в них кровотока.

По распространенности ДВС выделяют локальную и генерализованную формы.

При локальной форме свертывание крови ограничено одним органом (плацента, почки) с нарушением его функции, а при генерализованной распространяется на целые системы или на весь организм.

В зависимости от интенсивности механизмов, вызывающих ДВС-синдром, и от функциональной полноценности компенсаторных механизмов можно выделить компенсированную и декомпенсированную его формы.

Компенсированная форма не имеет клинических проявлений и определяется только лабораторными методами (снижения уровня факторов свертывания крови, числа тромбоцитов). При этой форме образовавшиеся микросгустки лизируются в результате повышения фибринолиза, а возникающий дефицит факторов свертывания может покрываться их внесосудистыми резервами и новообразованием.

Компенсированная форма развивается в начальных стадиях гестоза, при экстрагенитальной патологии, невынашивании беременности, гипоксии плода.

Декомпенсированная форма синдрома развивается остро: компенсаторные реакции организма быстро истощаются из-за цепной реакции в системе гемостаза.

Декомпенсированная форма развивается при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, разрывах матки, эмболии околоплодными водами. Клинически декомпенсированная форма может проявляться кровотечением или острой почечной, легочной и печеночной недостаточностью.

В развитии ДВС-синдрома различают четыре стадии.

I стадия - стадия гиперкоагуляции, связанная с поступлением тромбопластина в кровоток и активацией факторов гемостаза. Эта фаза при остром синдроме кратковременная и трудно диагностируемая. Ее можно уловить только при хронической форме синдрома, когда она может продолжаться несколько дней. Клинически при остром ДВС ей соответствуют явления шока, а при хроническом она проявляется нарушением функций органов.

II стадия - стадия потребления, сопровождается снижением уровня факторов свертывания крови и числа тромбоцитов в результате повышенного потребления в процессе свертывания. Клинически эта стадия может проявляться кровотечениями.

III стадия - стадия патологического фибринолиза. Это поздняя декомпенсированная стадия, при которой фибринолиз, на начальных стадиях компенсаторный, становится патологическим. Наблюдается выраженное снижение уровня всех факторов свертывания крови и тромбоцитов. Кровь теряет способность к свертыванию в результате афибриногенемии, повышения концентрации продуктов деградации фибрина/фибриногена. Развивается тяжелое кровотечение.

IV стадия - восстановительная и во многом зависит от состояния микроциркуляции. К числу наиболее часто наблюдаемых осложнений в этой стадии следует отнести острую

почечно-печеночную недостаточность, пневмонию, нарушение мозгового кровообращения, тромбоэмболические осложнения.

Диагностика. В практической работе простые способы диагностики позволяют получить верное представление о нарушениях гемокоагуляции.

При острой форме ДВС-синдрома появляются выраженные нарушения свертывания крови в результате коагулопатии и тромбоцитопении потребления (прогрессирующее снижение уровня факторов свертывания и тромбоцитов), потенциальная гиперактивность системы гемостаза и снижение активности естественных антитромбинов крови.

При подострой и хронической форме отмечаются положительные маркеры тромбинемии, гиперфибриногенемия, присутствуют высоко- и низкомолекулярные фрагменты продуктов деградации фибрина/фибриногена, сочетающееся с гиперактивностью системы гемостаза.

Лечение ДВС-синдрома. При острой и подострой формах синдрома лечение начинают с устранения его основной причины. Чаще всего для этого необходимы срочное родоразрешение и остановка кровотечения хирургическими методами (перевязка внутренних подвздошных артерий, экстирпация матки).

Для коррекции центральной и периферической гемодинамики следует проводить инфузионно-трансфузионную терапию на фоне искусственной вентиляции легких.

Для восстановления коагуляционных свойств крови применяют свежезамороженную плазму в количестве 1 л/сут и более. Согретую до 37°С плазму вводят внутривенно струйно. Повторные инфузии через каждые 2, 4, 6, 8 ч в зависимости от показателей гемостаза и клинической эффективности. Медленное капельное введение замороженной плазмы малоэффективно. Положительное действие свежезамороженной плазмы обусловлено сохранностью в ней плазменных факторов свертывания. В отсутствие свежезамороженной плазмы в исключительных ситуациях возможно применение теплой донорской крови.

Инфузионная заместительная терапия проводится на фоне торможения фибринолитической активности крови путем введения контрикала (разовая доза 25 000 ЕД, суточная - 60 000 ЕД), гордокса (разовая доза 50 000-100 000 ЕД, суточная - до 500 000 ЕД).

При хронической форме ДВС-синдрома лечебные мероприятия должны быть направлены в первую очередь на нормализацию микроциркуляции (дезагреганты, вазодилататоры и т.д.). С целью прекращения внутрисосудистого свертывания крови в стадии гиперкоагуляции (I стадия синдрома) при хронической форме ДВС-синдрома показан низкомолекулярный гепарин (клексан, фраксипарин). При остром ДВСсиндроме (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, эмболия околоплодными водами) I стадия очень кратковременна, и ее трудно диагностировать, что не позволяет своевременно ввести гепарин. При II и III стадиях ДВС-синдрома, при наличии раневой поверхности применение гепарина нецелесообразно, так как он может усилить кровотечение. Гепарин используют для профилактики тромботических осложнений в послеоперационном периоде через 12-24 ч после операции.

ГЛАВА 29. ЭМБОЛИЯ ОКОЛОПЛОДНЫМИ ВОДАМИ

Синдром эмболии околоплодными водами подразумевает попадание амниотической жидкости в кровоток матери, в легочную артерию и ее ветви.

Амниотическая жидкость проникает в кровоток матери либо трансплацентарно через дефекты плаценты и межворсинчатое пространство, либотрансцервикально через поврежденные сосуды шейки матки.

Для попадания амниотической жидкости в кровоток матери внутриматочное давление должно превышать давление в межворсинчатом пространстве. При разрыве шейки

матки, богатой венозной системой, околоплодные воды могут попадать в кровоток и при нормальном внутриматочном давлении.

Попаданию околоплодных вод в кровяное русло матери способствуют:

•преждевременное вскрытие плодного пузыря, особенно высокий боковой надрыв плодных оболочек;

•чрезмерно сильная родовая деятельность, приводящая к стремительным родам;

•преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;

•кесарево сечение;

•разрывы матки;

•переношенная беременность;

•длительная активация родовой деятельности окситоцином;

•многоводие.

Попадание околоплодных вод в межворсинчатый кровоток, а затем в легкие вызывает раздражение интерорецепторов сосудов элементами амниотической жидкости (казеозная смазка, чешуйки эпителия, меконий).

Рефлекторное раздражение сосудистых интерорецепторов легких, образование тромбоцитарно-фибриновых микросгустков блокируют легочные капилляры, повышает легочное сосудистое сопротивление, вызывая гипертензию в малом круге кровообращения с развитием легочного сердца, острой легочно-сердечной недостаточности, гипотонии.

Околоплодные воды обладают тромбопластиновой активностью, поэтому при попадании их в кровь в мелких сосудах, особенно в легких, происходит отложение фибриновых и тромбоцитарных микросгустков. В результате развивается ДВСсиндром, сопровождающийся блокадой ретикулоэндотелиальной системы, и это способствует выраженной коагулопатии. Кровь при эмболии околоплодными водами теряет способность к свертыванию, что особенно резко проявляется после рождения плода. Возникает тяжелое маточное кровотечение. Одновременно появляются геморрагические диатезы, кровоточивость десен, гематомы в местах инъекций.

Первым проявлением эмболии околоплодными водами является шок. Если не наступает быстрая смерть, то через 30-60 мин (иногда и через 9 ч) развивается массивное кровотечение.

Клиническая картина развивается остро в конце первого и во втором периодах родов. Резко и внезапно ухудшается общее состояние, падает артериальное давление, появляются одышка, кашель, боль за грудиной, цианоз лица. Сознание нередко спутанное, отмечается моторное возбуждение. При тяжелом течении могут наблюдаться тонические и клонические судороги, симптомы кардиогенного шока, признаки острой сердечно-легочной недостаточности. Возможна молниеносная смерть.

Диагноз на первых этапах устанавливается на основании клинической картины. Если пациентка выживает, проводят рентгенографическое исследование грудной клетки, электрокардиографию.

На рентгенограммах отмечаются признаки отека легких; на ЭКГ - признаки левосторонней сердечной недостаточности.

Патологоанатомическим подтверждением эмболии околоплодными водами становится присутствие амниотомической жидкости в артериолах и капиллярах легких. Могут выявляться чешуйки эпидермиса, частички казеозной смазки, меконий, слизистые субстанции кишечника плода. При центрифугировании содержимого правых отделов

сердца возможно его разделение на три слоя, верхний из которых состоит из околоплодных вод.

Лечение эмболии околоплодными водами заключается в восстановлении функции дыхания, сердечно-сосудистой системы, нормализации коагуляционных свойств крови. Для восстановления дыхания производят интубацию трахеи, проводят искусственную вентиляцию легких. Для нормализации функции сердечно-сосудистой системы применяют инфузионно-трансфузионную терапию. Лечение коагуляционных осложнений осуществляется по принципам терапии острой формы ДВС-синдрома.

После проведения неотложных мероприятий осуществляют быстрое и осторожное родоразрешение путем кесарева сечения. Если эмболия возникает в конце второго периода родов, то накладывают акушерские щипцы.

С целью остановки маточного кровотечения в раннем послеродовом периоде сначала перевязывают подвздошные артерии с двух сторон, при отсутствии эффекта показана экстирпация матки.

ГЛАВА 30. АКУШЕРСКИЕ ОПЕРАЦИИ

Знание техники акушерских операций необходимо врачу любой специальности. Для быстрого развертывания операционной в каждом отделении акушерского и гинекологического профиля должны быть в полной готовности все стерильные наборы инструментов для каждого вида операций. Наборы помещают в специальные шкафы малых и больших операционных. В каждом шкафу имеется перечень содержащихся комплектов с указанием варианта операции.

Акушерские операции могут производиться во время беременности, родов и в раннем послеродовом периоде при:

-истмико-цервикальной недостаточности (см. невынашивание);

-внематочной локализации плодного яйца (см. внематочную беременность);

-необходимости прерывания беременности (аборт);

-неправильном положении плода с целью изменения положения плода в матке (см.

акушерский поворот);

-подготовке родовых путей к родам - вскрытие плодного пузыря;

-необходимости ускорения раскрытия шейки матки (см. кожно-головные щипцы,

метрейриз);

-ускорение рождения плода в случае возникновения угрозы для здоровья матери и плода (см. кесарево сечение, наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция, извлечение за тазовый конец);

-патологическом течении последового и послеродового периодов

(см. ручное отделение плаценты и обследование полости матки);

- мертвом плоде (см. плодоразрушающие операции).

При осуществлении акушерских операций используют как влагалищный, так и абдоминальный доступ.

Абдоминальные операции проводят в обычных хирургических операционных, влагалищные - в малых операционных, где имеется гинекологическое кресло.

Акушерские операции могут быть как плановыми, так и экстренными. Операции, направленные на извлечение плода, называются родоразрешающими. В прошлом нередко производились родоразрешающие операции для сохранения здоровья матери вне зависимости от последующего состояния ребенка. В настоящее время, придавая

приоритетное значение здоровью и жизни женщины, одновременно все меры принимаются к тому, чтобы родившийся ребенок был не только жив, но и здоров. Все родоразрешающие операции, производимое влагалищным доступом в той или иной мере травматичны для матери и плода. В связи с этим наибольшую долю (более 95%) среди всех родоразрешающих операций имеет абдоминальное кесарево сечение.

При выполнении акушерских операций тщательно соблюдают все правила асептики и антисептики, так как в процессе оперативного вмешательства и в послеродовом периоде особенно благоприятны условия для распространения и проявления инфекции как в материнском, так и в детском организме.

Показания и противопоказания к акушерским операциям, наличие условий для них выявляются при тщательном обследовании пациенток.

Исход любой акушерской операции, особенно родоразрешающей, зависит от правильного установления показаний и противопоказаний к ней, условий, оперативной техники, соблюдения правил асептики и антисептики, адекватности обезболивания.

Под условиями для акушерских операций подразумевают такое состояние половых органов матери, тканей родового канала, плода, которые позволяют произвести максимально бережно то или иное вмешательство. Перед каждой операцией, помимо наружного акушерского обследования, а зачастую и УЗИ, следует выполнять влагалищное исследование. Оно дает четкое представление о состоянии родовых путей, в частности шейки матки, плодного пузыря, характера и местоположения предлежащей части.

Все родоразрешающие влагалищные акушерские операции производятся на гинекологическом кресле, на котором женщина лежит с разведенными бедрами и ногами, расположенными на ногодержателях.

В отсутствие гинекологического кресла пациентку можно уложить на обычный операционный стол, в специальных гнездах которого укрепляются ногодержатели. В экстренных случаях, когда влагалищные операции производятся в домашних условиях, женщину укладывают поперек кровати, а согнутые в колеях ноги фиксируют простыней к шее.

Перед всеми акушерскими операциями с лобка сбривают волосы, опорожняют мочевой пузырь и кишечник, обрабатывают наружные половые органы, область заднего прохода, внутренние поверхности бедер и нижнюю часть живота растворами антисептиков (октинисепт, октинедерм и др.).

Все операции следует производить с применением обезболивания. Перед операцией пациентке разъясняют необходимость оперативного вмешательства и его смысл.

Оперирующий, ассистент и операционная медсестра обрабатывают руки, как для хирургических вмешательств. При внутриматочных операциях обязательно надевают специальные перчатки до локтя.

ИСКУССТВЕННЫЙ АБОРТ

Искусственный аборт - прерывание беременности по желанию женщины - разрешен до 12 нед беременности. Осложнения, связанные с абортом, в эти сроки меньше, чем в большие, но и они не исключены. После аборта возможно: бесплодие, гормональные нарушения, осложненное течение последующих родов.

В более поздние сроки беременности (с 13 до 22 нед) так называемые поздние аборты осуществляются только по медицинским или социальным показаниям.

Медицинские показания заключаются в психических заболеваниях матери или отца, при которых беременность противопоказана. При других заболеваниях медицинские показания к прерыванию беременности устанавливаются комиссией в составе акушера-

гинеколога, врача той специальности, к которой относится заболевание беременной, и руководителя амбулаторно-поликлинического или стационарного учреждения.

Социальные показания для искусственного прерывания беременности:

•беременность в результате изнасилования;

•пребывание женщины в местах лишения свободы;

•инвалидность мужа I-II группы или смерть мужа во время беременности.

В ранние сроки беременности (до 12 нед) можно удалить плодное яйцо одномоментно. При позднем аборте (после 13 нед) используются другие методы прерывания беременности (см. операции прерывания беременности). Чем меньше срок беременности, на котором она прерывается, тем менее выражены последующие гормональные нарушения. Однако прерывание беременности в любом сроке может сопровождаться осложнениями, которые трудно предвидеть и избежать (к ним, помимо указанных, относятся воспалительные заболевания, бесплодие, нарушение менструального цикла и т.д.). Всем пациенткам, особенно нерожавшим, имеющим резус-отрицательную кровь, следует разъяснять вред аборта.

Противопоказаниями к искусственному аборту являются острые и подострые воспалительные заболевания половых органов (воспаление придатков матки, гнойный кольпит, эндоцервицит и др.), воспалительные процессы экстрагенитальной локализации (фурункулез, пародонтоз, острый аппендицит, туберкулезный менингит, милиарный туберкулез и др.), острые инфекционные заболевания гениталий. Вопрос о прерывании беременности решает врач в зависимости от результатов лечения вышеперечисленных заболеваний и срока беременности.

Прерывание беременности до 12 нед. Во время операции женщина находится на гинекологическом кресле. Перед операцией удаляют волосы на лобке, опорожняют мочевой пузырь и кишечник.

Прерывание беременности в сроки до 5 нед - мини-аборт - можно провести путем вакуум-аспирации содержимого полости матки в условиях женской консультации или стационара одного дня. Шейку матки не расширяют, а используют металлические или полиэтиленовые канюли диаметром

4-6 мм. После мини-аборта следует выполнить ультразвуковой контроль, чтобы определить не остались ли в матке элементы плодного яйца.

В ранние сроки беременности (до 6 нед) можно сделать медикаментозный аборт с помощью аналогов простагландинов, а также введения Ru-486. Ru-486 - стероидный гормон, который связывается с рецепторами прогестерона. После установления беременности пациентка принимает три таблетки (600 мг) Ru-486. Через 48 ч от начала приема препарата вводят внутримышечно 0,5 мг сульпростона (аналог простагландина Е2). Через 4-6 ч у 96% пациенток происходит выкидыш. Противопоказания к приему Ru486: длительная терапия кортикостероидами, нарушения в системе гемостаза, хроническая недостаточность надпочечников.

Удаление плодного яйца кюреткой состоит из трех этапов: зондирования матки; расширения канала шейки матки; удаление плодного яйца кюреткой. Используют (рис. 30.1) влагалищные зеркала, пулевые щипцы, маточный зонд, расширители Гегара от № 4-12, петлевые кюретки № 6,4,2, абортцанг. Все инструменты раскладывают на операционном столике в порядке их применения.

Рис. 30.1. Набор инструментов для производства искусственного аборта

После обработки наружных половых органов дезинфицирующим раствором во влагалище вводят зеркала и обрабатывают влагалищную часть шейки матки. После этого шейку захватывают пулевыми щипцами за переднюю губу. Переднее зеркало удаляют, заднее передают ассистенту, сидящему слева, который удерживает зеркало, способствуя расширению влагалища. Для выпрямления шеечного канала шейку подтягивают книзу и кзади (при положении матки в anteflexio) и кпереди (при положении матки в retroflexio). Затем в полость матки вводят маточный зонд для уточнения положения матки и измерения длины ее полости. Направление движения зонда определяет направление вводимого в последующем расширителя Гегара. Расширители Гегара № 11-12 вводят последовательно, несколько дальше внутреннего зева (рис. 30.2). Последовательное введение расширителей обеспечивает расширение мускулатуры шейки. Попытка форсированного введения расширителей может привести

кразрывам или перфорации шейки и тела матки. Каждый расширитель удерживают тремя пальцами, чтобы с большей осторожностью проходить внутренний зев и прекращать движение его сразу же после преодоления сопротивления. Если возникает трудность во введении расширителя Гегара последующего номера, следует вернуться

кпредыдущему, захватить пулевыми щипцами заднюю губу шейки и удержать некоторое время расширитель в шейке, надавливая кзади.

Рис. 30.2. Искусственный аборт (схема, введение расширителя Гегара. А - общий вид спереди; Б - вид сбоку

После расширения шейки разрушение и удаление плодного яйца производят с помощью кюреток (рис. 30.3) и абортцанга. Если срок беременности не превышает 6-8 нед, из полости матки абортцангом удаляют части разрушенного плодного яйца. Выскабливание стенок матки начинают тупой кюреткой № 6 и затем, по мере

сокращения и уменьшения матки, используют более острые кюретки меньшего размера. Кюретку осторожно вводят до дна матки и движениями по направлению к внутреннему зеву последовательно по передней, задней и боковым стенкам отделяют плодное яйцо от его ложа. Одновременно отделяют и удаляют отпадающую оболочку. Проверив острой кюреткой область трубных углов, заканчивают операцию.

Рис. 30.3. Искусственный аборт. Уда-ление плодного яйца кюреткой

При отслойке плодного яйца возникает кровотечение, но кровопотеря обычно не превышает 50-75 мл. Если плодное яйцо удалено полностью, то появляется ощущение "хруста", матка хорошо сокращается и кровотечение останавливается. Опорожнение матки от элементов плодного яйца целесообразно, особенно у нерожавших контролировать с помощью УЗИ.

Инструментальное удаление плодного яйца в сроки беременности до 9-10 нед можно производить посредством вакуум-экскохлеации. Вакуум-экскохлеатор представляет собой металлическую трубку с закругленным концом и отверстием сбоку, имеющим сверху и острые края несущая функцию металлической кюретки. Трубка соединена с отсосом. По мере разрушения кюреткой плодного яйца содержимое матки удаляется с помощью электроотсоса. Вакуум-аспирация считается более бережным методом, чем кюретаж, и сопровождается меньшей кровопотерей.

После операции женщине на низ живота кладут пузырь со льдом и вводят сокращающие матку средства. Время выписки пациентки после искусственного аборта определяет врач (1-2 сут). При выписке из стационара производят влагалищное исследование для определения состояния матки и ее придатков.

Прерывание беременности в поздние сроки. Прерывание беременности в 13-14 нед чаще производят методом кюретажа, но технически это сложнее, чем до 12 нед, поэтому операцию должен производить высококвалифицированный врач. В более поздние сроки операцию лучше осуществлять при 16-22 нед беременности. При этом используют:

-инфузию в амниотическую полость гипертонического раствора, которую осуществляют только по строгим показаниям со стороны матери или при пороках развития плода;

-введение в шеечный канал ламинариев (палочек, состоящих из водорослей) - число ламинариев увеличивается, по мере расширения шеечного канала (ламинарии, находясь в шейке матки набухают, увеличиваются в диаметре, что способствует расширению шейки и сокращению матки);

-внутримышечное введение окситоцина, простагландина для усиления сократительной деятельности матки;