акушерство

Рис. 32.15. Атрезия двенадцатипер-стной кишки ("double bubble") у плода, беременность 25 недель, эхограмма

При подозрении на атрезию двенадцатиперстной кишки показаны кариотипирование плода и тщательное изучение всей ультразвуковой анатомии плода, включая эхокардиографическое исследование. При нормальном кариотипе и изолированной аномалии возможно пролонгирование беременности с последующей хирургической коррекцией порока развития у новорожденного.

Пороки развития передней брюшной стенки. Гастрошизис - параумбиликальный дефект передней брюшной стенки плода с эвентрацией органов брюшной полости (чаще кишечника). Как правило, дефект располагается справа от пупка, грыжевые органы свободно "плавают" в амниотической жидкости. Частота составляет 1:10 000 живорожденных.

В 10-30% наблюдений гастрошизис сочетается с атрезией и стенозом кишечника, врожденными пороками сердца и мочевой системы, гидроцефалией, мало- и многоводием.

Ультразвуковая диагностика гастрошизиса не представляет трудности, диагноз, как правило, устанавливают во II триместре беременности (рис. 32.16). Частота хромосомных аномалий при изолированном гастрошизисе не превышает общепопуляционную, поэтому кариотипирование плода можно не проводить.

Рис. 32.16. Гастрошизис у плода, беременность 25 недель (А - эхограмма, Б - фенотип новорожденного)

Во избежание развития ишемических изменений и инфицирования кишечника ребенка переводят в хирургический стационар в ближайшие часы после рождения. Обычно операция проводится в первые 24 ч после рождения. Общий прогноз для новорожденного с изолированным гастрошизисом благоприятный - после хирургической коррекции выживает более 90% детей.

Омфалоцеле - пупочная грыжа - является результатом невозвращения органов брюшной полости из амниотической полости через пупочное кольцо. Размеры грыжевого образования определяются содержимым грыжевого мешка, в который могут входить любые органы брюшной полости. В отличие от гастрошизиса, омфалоцеле покрыто амниоперитонеальной мембраной, по боковой поверхности которой проходят сосуды пуповины. Частота порока составляет 1:3000-1:6000 живорожденных.

Омфалоцеле наиболее часто сочетается с врожденными пороками сердца, с пороками ЦНС, мочеполовой системы, диафрагмальной грыжей, скелетными дисплазиями, единственной артерией пуповины, хромосомными дефектами (трисомии 13, 18).

В большинстве наблюдений омфалоцеле выявляется при УЗИ во II триместре беременности. При обнаружении омфалоцеле показано кариотипирование плода, поскольку при данном пороке развития высока частота хромосомных аберраций.

После рождения ребенок нуждается в срочном переводе в хирургическое отделение для оперативного лечения, которое обычно проводят в первые 24-48 ч после рождения. Успех оперативного лечения зависит от размеров грыжевого мешка, степени гипоплазии стенок брюшной полости.

Пороки развития мочеполовой системы. Агенезия почек - отсутствие обеих почек.

Ультразвуковая диагностика агенезии почек возможна с 13 нед гестации. При эхографии почки плода не визуализируются, отсутствует мочевой пузырь, отмечается выраженное маловодие, нередко бывает симметричная форма задержки роста плода. Для дифференциальной диагностики агенезии и гипоплазии почек целесообразно использовать цветовое допплеровское картирование: при агенезии почек нет почечных артерий.

При выявлении этого порока рекомендуют прерывание беременности в любом сроке.

Обструктивная уропатия. Возможна обструкция мочевых путей плода на уровне лоханочно-мочеточникового соустья (высокая), на уровне мочеточников, на уровне пузырно-мочеточникового соустья, на уровне уретры (низкая). Наиболее частой причиной обструктивной уропатии является высокая обструкция, она составляет 50% всех врожденных аномалий мочевых путей.

Ультразвуковая диагностика высокой обструкции основывается на выявлении расширенной почечной лоханки (рис. 32.17). Степень гидронефроза зависит от выраженности обструкции и ее продолжительности: чем раньше формируется обструкция, тем более высок риск поражения почечной паренхимы. При более низкой обструкции, в зависимости от уровня, наряду с гидронефрозом определяются расширенные мочеточники и мочевой пузырь, выраженное маловодие.

Рис. 32.17. Гидронефроз у плода при высокой обструкции мочевыводящих путей, беременность 27 недель, эхограмма

При недоношенной беременности у плодов с выраженной обструктивной уропатией возможна внутриутробная хирургическая коррекция с целью предупреждения дисплазии и фиброза почечной паренхимы (лоханочно-амниотическое или пузырноамниотическое шунтирование).

В неонатальном периоде необходимо повторить УЗИ для подтверждения пренатального диагноза и оценки мочевых путей у новорожденного. При подтвержденной выраженной обструкции мочевых путей показана хирургическая коррекция.

Поликистозная болезнь почек инфантильного типа проявляется двусторонним увеличением почек в результате замещения паренхимы гиперплазированными и расширенными собирательными канальцами. Это летальный порок развития, его частота составляет 3:1000 новорожденных.

Основными эхографическими признаками порока являются увеличенные гиперэхогенные почки, отсутствие мочевого пузыря, маловодие. Типичная эхографическая картина в ряде случаев может не проявляться до III триместра беременности.

Прогноз для жизни крайне неблагоприятен в связи с развитием почечной недостаточности. Акушерская тактика заключается в прерывании беременности в любом сроке.

Мультикистозная дисплазия почек - замещение почечной паренхимы несообщающимися кистами; мочеточник и лоханка нередко атрезированы или отсутствуют. В большинстве случаев процесс односторонний.

Кистозная дисплазия почек может наблюдаться при различных хромосомных и генных нарушениях, поэтому необходимо кариотипирование плода.

Эхографическая диагностика возможна со второй половины беременности. При мультикистозной дисплазии почка увеличена, представлена множественными кистами с анэхогенным содержимым. Размеры кист достигают к доношенной беременности 3-4 см. При двустороннем поражении мочевой пузырь не визуализируется, отмечается маловодие.

Двусторонняя кистозная дисплазия почек является летальным пороком развития; при этом пороке показано прерывание беременности. При одностороннем поражении, нормальном кариотипе плода, отсутствии сопутствующих аномалий беременность пролонгируют.

Пороки развития костной системы. Среди врожденных пороков развития костной системы наиболее часто встречаются амелия (аплазия всех конечностей), фокомелия (недоразвитие проксимальных отделов конечностей), полидактилия (увеличение числа пальцев), синдактилия (сращения пальцев), остеохондродисплазии (аномалии роста и развития хрящей и костей). При некоторых формах скелетных дисплазий вследствие недоразвития ребер и уменьшения размеров грудной клетки развивается вторичная легочная гипоплазия.

Ахондроплазия - одна из наиболее частых нелетальных скелетных дисплазий, представляет собой остеохондродисплазию с дефектами трубчатых костей и аксиального скелета. Это наиболее часто встречающаяся причина карликовости (рост взрослого человека при ахондроплазии 106-140 см). Частота 2:10 000 новорожденных.

Ультразвуковая диагностика возможна во II триместре беременности. Ахондроплазию можно заподозрить при значительном отставании темпов роста бедренных костей. Классическая эхографическая картина включает резкое укорочение конечностей, малые размеры грудной клетки, макроцефалию и седловидный нос.

Прогноз для жизни относительно благоприятный при отсутствии гипоплазии легких. Интеллектуальное развитие может быть нормальным, но повышен риск неврологических нарушений в связи с компрессией спинного мозга на уровне большого затылочного отверстия.

Полидактилия - увеличение числа пальцев на кистях и стопах. Частота полидактилии

1:2000 родов.

Полидактилия может наблюдаться при многих хромосомных и генных заболеваниях и скелетных дисплазиях. При обнаружении полидактилии, особенно в сочетании с другими аномалиями, показано кариотипирование плода.

Ультразвуковая диагностика возможна со второй половины беременности.

При изолированной полидактилии у плода (отсутствие других пороков развития, нормальный кариотип) беременность пролонгируют. После рождения ребенка проводится хирургическая коррекция порока (см. главу "Методы обследования в акушерстве и перинатологии).

ИЗОСЕРОЛОГИЧЕСКАЯ НЕСОВМЕСТИМОСТЬ КРОВИ МАТЕРИ И ПЛОДА. ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПЛОДА И НОВОРОЖДЕННОГО

Причиной изосерологической несовместимости крови матери и плода является различие антигенных факторов эритроцитов по системе резус: кровь матери резусотрицательная, плода - резус-положительная. Выявление у женщин с резусотрицательной кровью антирезус-антител указывает на сенсибилизацию к резусфактору, вследствие которой возможно развитие гемолитической болезни плода и новорожденного (синоним - эритробластоз).

Резус-фактор - система аллогенных эритроцитарных антигенов человека, дифференциация которого начинается в ранние сроки внутриутробного развития (с 6-8 нед гестации).

Белковый фактор в эритроцитах, обладающий антигенными свойствами, был впервые обнаружен американскими учеными К. Ландштейнером и А. Винером в 1940 г. В эксперименте они показали, что эритроциты обезьян (макака-резус), введенные кроликам, вызывали у кроликов выработку антител.

В настоящее время выделяют 6 основных резус-антигенов Rh (Dd, Cc, Ee). Каждый генный комплекс состоит из трех антигенных детерминант: D или отсутствие D, С или с, Е или е в различных комбинациях. Существование антигена d не подтверждено, так как не известен ген, отвечающий за синтез этого антигена. Несмотря на это, символ d применяется в иммуногематологии для обозначения отсутствия антигена D на эритроцитах при описании фенотипов.

Другими изосерологическими системами крови, с которыми может быть связан иммунный конфликт, являются системы Келл-Челлано, Даффи, Кидд, MNSs, Лютеран.

Наибольшее практическое значение имеет антиген Rh0(D) - основной антиген системы резус. Он содержится на эритроцитах 85% людей, проживающих в Европе. На основании присутсвия на эритроцитах антигена Rh0(D) выделяют резус-положительный тип крови. Кровь людей, эритроциты которых лишены этого антигена, относят к резусотрицательному типу.

Люди с резус-положительной кровью могут быть гомозиготными (DD) и гетерозиготными (Dd). Если отец гомозиготен (DD) (40-45% всех мужчин с резусположительной кровью), то доминантный ген D всегда передается плоду. Следовательно, у женщины с резус-отрицательной кровью (dd) плод будет всегда резус-положительным в. Если отец гетерозиготен (Dd) (55-60% всех резусположительных мужчин), то плод будет резус-положительным в 50% случаев, так как возможно наследование и доминантного, и рецессивного гена.

Определение гетерозиготности отца представляет определенные трудности, его нельзя внедрить в рутинную практику. Беременность у женщины с резус-отрицательной кровью от мужчины с резус-положительной кровью следует вести как беременность плодом с резус-положительной кровью.

Изоиммунизация может также развиться и в результате несовме-стимости крови матери и плода по системе АВ0, когда у матери 0 (I) группа крови, а у плода любая другая. Антигены А и В плода могут проникать во время беременности в кровоток матери, приводя к выработке иммунных a- и b-антител соответственно и развитию у плода реакции антиген-антитело (Аa, Вb). Групповая несовместимость крови матери и плода хотя и встречается чаще, гемолитическая болезнь плода и новорожденного при этом протекают легче и, как правило, не требуют интенсивной терапии. 95% всех клинически значимых случаев гемолитической болезни плода обусловлены несовместимостью по резус фактору, 5% - по системе АВ0.

Патогенез гемолитической болезни плода. Иммунизация женщин с резусотрицательной кровью происходит при беременности плодом с резус-положительной кровью или после попадания резус-положительной крови в организм женщины (путь введения значения не имеет). Сенсибилизация может наступать после искусственного и самопроизвольного аборта, внематочной беременности. Наиболее часто трансплацентарная трансфузия наблюдается во время родов, особенно при оперативных вмешательствах (ручное отделение плаценты, кесарево сечение). Резусиммунизации в процессе беременности способствует нарушение целостности ворсин хориона, вследствие чего эритроциты плода попадают в кровоток матери (гестоз, угроза прерывания беременности, преждевременная отслойка плаценты, экстрагенитальная патология, проведение инвазивных процедур - биопсии хориона, амниоцентеза, кордоцентеза).

Первичным ответом организма матери на попадание в кровоток резус-антигенов является выработка IgM-антител ("полные" антитела) с большой молекулярной массой. Они не проникают через плацентарный барьер и не имеют значения в развитии гемолитической болезни плода. При повторном попадании резус-антигенов в сенсибилизированный организм матери происходит быстрая и массивная продукция IgG ("неполные" антитела), которые вследствие низкой молекулярной массы легко проникают через плаценту и становятся причиной развития гемолитической болезни плода.

Выработанные иммунные антитела, проникая из кровотока беременной к плоду, вступают в реакцию с эритроцитами плода (реакция антиген-антитело). При этом происходит гемолиз эритроцитов плода с образованием непрямого токсичного билирубина. Разрушение эритроцитов является основной причиной развивающейся у плода анемии, а накопление непрямого билирубина приводит к развитию желтухи.

В результате развившейся гемолитической анемии стимулируется синтез эритропоэтина. Когда образование в костном мозге эритроцитов не может компенсировать их разрушение, возникает экстрамедуллярное кроветворение в печени, селезѐнке, надпочечниках, почках, плаценте и слизистой оболочке кишечника плода. Это приводит к обструкции портальной и пуповинной вен, портальной гипертензии, нарушению белоксинтезирующей функции печени - гипопротеинемии. Снижается коллоидно-осмотическое давление крови, результатом чего становятся асцит и генерализованные отеки у плода. Тяжесть состояния плода обусловлена также прогрессирующей тканевой гипоксией, нарастанием ацидоза.

Поскольку непрямой билирубин хорошо растворяется в липидах, он поражает в первую очередь ядра клеток головного мозга, что в периоде новорожденности способствует развитию билирубиновой энцефалопатии и ядерной желтухи.

Таким образом, анемия и желтуха являются основными симптомами гемолитической болезни плода. При тяжелых формах заболевания возможно развитие водянки у плода вплоть до анасарки.

Диагностика резус-сенсибилизации у матери основывается на данных анамнеза, определении титра резус-антител в периферической крови, диагностика гемолитической болезни плода - на данных ультразвуковой фето- и плацентометрии, исследования околоплодных вод и плодовой крови, оценки состояния плода.

Гемотрансфузии без учета резус-принадлежности, самопроизвольное прерывание беременности, антенатальная гибель плода в предыдущих беременностях или рождение ребенка с гемолитической болезни плода в анамнезе женщины с резусотрицательной кровью прогностически неблагоприятны и указывают на высокий риск заболевания плода при данной беременности.

У пациенток с резус-отрицательной кровью начиная с ранних сроков (6-12 нед) исследуют кровь на резус-антитела и определяют их титр в динамике (1 раз в месяц на протяжении всей беременности).

Титр антител соответствует наибольшему разведению сыворотки, при котором она еще способна агглютинировать резус-положительные эритроциты (титр антител может быть равен 1:2, 1:4, 1:8, 1:16 и т.д.). Абсолютная величина титра антител в крови матери при определении тяжести заболевания плода не имеет решающего значения (возможно рождение детей с резус-отрицательной кровью у резус-сенсибилизированных женщин).

Титр антител в течение беременности может нарастать, оставаться без изменений, снижаться. Иногда бывают скачкообразные изменения титра (чередующиеся повышение и понижение). Прогностически неблагоприятно нарастание титра антител в динамике, а также его скачкообразные изменения.

Большое значение в диагностике гемолитической болезни плода имеет УЗИ с фето- и плацентометрией, позволяющее выявить изменения как плаценты, так и плода. С целью определения первых признаков гемолитической болезни плода УЗИ целесообразно производить с 18-20 нед. До этого срока ультразвуковые признаки этой патологии, как правило, не определяются. В дальнейшем УЗИ проводят в 24-26, 30-32, 34-36 нед и непосредственно перед родоразрешением. У каждой беременной сроки повторных исследований устанавливают индивидуально. При необходимости интервал между исследованиями сокращают до 1-2 нед, а при тяжелых формах гемолитической болезни плода УЗИ проводят каждые 1-3 дня.

Одним из ранних ультразвуковых признаков гемолитической болезни плода является увеличение толщины плаценты на 0,5-1,0 см по сравнению с нормой. На наличие гемолитической болезни плода указывают также увеличение печени, селезенки плода и многоводие. Дополнительным ультразвуковым критерием тяжести заболевания плода может служить расширение вены пуповины (более 10 мм).

Наиболее точно при УЗИ диагностируют отечную форму гемолитической болезни, критериями которой являются выраженная плацентомегалия (до 6,0-8,0 см), гепатоспленомегалия, асцит, многоводие (рис. 32.18). К патологическим ультразвуковым признакам при выраженной водянке плода относятся также кардиомегалия и перикардиальный выпот, гидроторакс, повышенная эхогенность кишечника вследствие отека его стенки, отек подкожной клетчатки головы, туловища и конечностей.

Рис. 32.18. Отечная форма гемолитической болезни плода, эхограмма.

А - плацентомегалия; Б - асцит

В настоящее время доказана обратная корреляционная связь между максимальной скоростью кровотока в средней мозговой артерии и уровнем гемоглобина у плода. Высокая максимальная скорость кровотока в средней мозговой артерии объясняется увеличением сердечного выброса, обусловленного анемией и снижением вязкости крови при гемолитической болезни (рис. 32.19). Это стало основанием для использования максимальной скорости кровотока в средней мозговой артерии плода в качестве дополнительного критерия при диагностике гемолитической болезни плода и позволяет снизить частоту применения инвазивных диагностических процедур (амниоцентез, кордоцентез) (рис. 32.20).

Рис. 32.19. Кровоток в средней мозговой артерии у плода с гемолитической болезнью, допплерограмма

Рис. 32.20. Шкала оценки степени тяжести анемии на основании определения максимальной систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии плода

Посокльку гипербилирубинемия - один из основных признаков гемолитической болезни плода определяют оптическую плотность билирубина в околоплодных водах. Она повышается по мере увеличения концентрации билирубина, выделяемого почками плода.

Амниоцентез для определения оптической плотности билирубина в околоплодных водах можно проводить как в условиях стационара, так и амбулаторно. Показания к амниоцентезу: отягощенный акушерский анамнез (анте-, интраили постнатальная гибель детей от тяжелых форм гемолитической болезни); наличие детей, перенесших заменное переливание крови в связи с гемолитической болезнью; обнаружение ультразвуковых маркеров гемолитической болезни плода; титр антител в крови матери

1:16 и выше.

Оптическую плотность билирубина в околоплодных водах можно определять, используя фотоэлектроколориметр или, предпочтительнее, спектрофотометр.

Применяя ФЭК с длиной волны 450 нм, околоплодные воды можно исследовать с 34-35 нед гестации. Оптическая плотность билирубина менее 0,1 отн.ед. свидетельствует об отсутствии заболевания плода. Оптическая плотность билирубина повышается при развитии гемолитической болезни: значения 0,1-0,15 указывают на легкое заболевание, 0,15-0,2 - на среднетяжелую, более 0,2 с большой вероятностью позволяет предположить тяжелую гемолитическую болезнь плода.

Более точно и в более ранние сроки беременности (начиная с 24 нед) оценить тяжесть гемолитической болезни плода возможно при исследовании оптической плотности билирубина в амниотической жидкости при различных длинах волн света (от 300 до 700 нм) с помощью спектрофотометра. Полученные значения интерпретируют по шкале Лили, которая делится на зоны: 1, 2А, 2В, 2С, 3 (рис. 32.21).

Рис. 32.21. Шкала Лили

Если значение оптическая плотность билирубина соответствует зоне 1, плод следует считать здоровым или резус-отрицательным, повторный амниоцентез необходим через месяц. Если значения находятся в зоне 2А, то амниоцентез повторяют через 4 нед. При соответствии зоне 2В эту процедуру производят через 1-2 нед. Показатели в пределах зоны 2С создают показания к диагностическому кордоцентезу. Если значение соответствует 3-й зоне шкалы Лили, то при сроке гестации до 34 нед показаны кордоцентез и внутриутробное переливание крови, после 34 нед - родоразрешение.

В последние годы исследование околоплодных вод в силу своей инвазивности утрачивает свое первостепенное значение, так как по диагно-стической значимости сопоставимо с показателем максимальной систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии, определяемой при УЗИ (неинвазивный метод). Наиболее точным методом выявления и определения тяжести гемолитической болезни плода является исследование плодовой крови, полученной путем кордоцентеза (пункция пуповины). Кордоцентез проводится начиная с 24 нед беременности (методику см. в главе "Методы обследования в акушерстве и перинатологии").

Показаниями к кордоцентезу являются соответствие оптической плотности билирубина зоне 3 или 2С шкалы Лили, ультразвуковые маркеры гемолитической болезни плода, титр антител 1:32 и выше, отягощенный анамнез (анте-, интраили постнатальная смерть детей от тяжелых форм гемолитической болезни; рождение детей, перенесших заменное переливание крови в связи с гемолитической болезнью).

Исследование плодовой крови включает определение группы, резус-принадлежности, уровней гемоглобина, гематокрита и билирубина, непрямую пробу Кумбса.

При выявлении резус-отрицательной крови у плода и, следовательно, отсутствии возможности развития гемолитической болезни дальнейшее наблюдение за беременной проводится так же, как за неиммунизированной пациенткой. При резусположительной крови плода и отсутствии данных за гемолитическую болезнь плода (уровень гемо-глобина и гематокрит соответствуют гестационной норме) повторный кордоцентез проводят через 4 нед или раньше при появлении ультразвуковых признаков гемолитической болезни. Сниженные показатели гемоглобина и гематокрита (на 15% и более), свидетельствующие о заболевании плода, требуют терапии внутриутробного плода.

Гемолитическая болезнь плода нередко сопровождается гипоксией, поэтому необходима оценка состояния плода при кардиотокографии.

На кардиотокограммах отмечаются характерные для гипоксии плода изменения, выраженность которых увеличивается по мере нарастания тяжести гемолитической болезни. Интерпретацию кардиотокограмм производят согласно шкале оценки сердечной деятельности плода в модификации Г.М. Савельевой и соавт. (см. "Методы обследования в акушерстве и перинатологии"). Кривая синусоидального типа свидетельствует об отечной форме гемолитической болезни и крайне тяжелом состоянии плода (рис. 32.22).

Рис. 32.22. Синусоидальный ритм сердечных сокращений плода при отечной форме гемолитической болезни

При признаках хронической гипоксии мониторинг необходимо проводить ежедневно с целью раннего выявления ухудшения состояния плода.

Вбольшинстве случаев ультразвуковая фето- и плацентометрия, оценка скорости кровотока в средней мозговой артерии плода, результаты амниоцентеза и кордоцентеза позволяют выработать правильную тактику ведения пациентки. План ведения зависит от срока беременности, состояния плода и возможностей перинатальной службы в данном учреждении (внутриматочные гемотрансфузии и выхаживание недоношенных детей).

Впоследние годы разработан и начинает использоваться в практике метод, позволяющий исследовать фетальные эритроциты в периферической крови матери с целью диагностики резус-принадлежности крови плода. Установленная в ранние сроки беременности резус-отрицательная принадлежность крови плода (точность диагностики до 100%) позволяет избежать необоснованных инвазивных диагностических вмешательств.

Лечение гемолитической болезни плода состоит во внутрисосудистой гемотрансфузии плоду. Внутриутробное переливание крови повышает уровень гемоглобина и гематокрита, снижает риск развития отечной формы гемолитической болезни плода и позволяет пролонгировать беременность. Кроме того, переливание плоду отмытых эритроцитов способствует ослаблению иммунного ответа организма беременной путем снижения относительного количества резус-положительных эритроцитов и поддержать гематокрит плода на уровне выше критического.

Для внутрисосудистой гемотрансфузии проводят кордоцентез и берут кровь плода для определения предтрансфузионного гематокрита. После получения пробы крови плода рассчитывают объем трансфузии с учетом уровней гематокрита плода, донорской крови и срока беременности. Для внутриутробного переливания крови используется эритроцитная масса [отмытые эритроциты 0(I) группы резус-отрицательной крови], скорость введения не должна превышать 1-2 мл/мин.

По окончании гемотрансфузии берут контрольную пробу крови плода для определения посттрансфузионного гематокрита и гемоглобина с целью оценки эффективности процедуры.

Необходимость повторных гемотрансфузий определяется сроком беременности и уровнем постоперационного гематокрита. Принимают во внимание, что при гемолитической болезни скорость снижения гематокрита составляет в среднем 1% в сутки.

Внутриутробные переливания крови можно проводить неоднократно до 32-34 нед беременности, после этого срока решают вопрос о досрочном родоразрешении.