акушерство

-низкое поперечное стояние стреловидного шва;

-начавшаяся острая гипоксия плода.

Условия для наложения вакуум-экстрактора:

-живой плод;

-полное раскрытие маточного зева;

-отсутствие плодного пузыря;

-нахождение головки плода в широкой, при переходе из широкой в узкую часть полости малого таза или в узкой части его.

Противопоказания к наложению вакуум-экстрактора:

-мертвый плод;

-неполное раскрытие маточного зева;

-гидроцефалия, анэнцефалия;

-разгибательные предлежания головки плода;

-глубоко недоношенный плод;

-высокое расположение головки (прижата, находится малым или большим сегментом во входе в таз);

-заболевания матери, требующие выключения потуг (гестоз, преэклампсия, эклампсия, гипертоническая болезнь, пороки сердца с явлениями декомпенсации и др.).

Подготовка к операции обычная, как для влагалищных операций. Мочевой пузырь опорожняют с помощью эластичного катетера. Ингаляционное и внутривенное обезболивание противопоказано, так как при экстракции плода роженица должна тужиться. Показана двусторонняя новокаиновая анестезия срамных нервов, особенно у первородящих, что также способствует расслаблению мышц промежности. Непосредственно перед операцией производят влагалищное исследование для выяснения акушерской ситуации.

Техника вакуум-экстракции плода. Левой рукой раздвигают малые половые губы, чашечку боковой поверхностью (плотная) или в сложенном виде (мягкая) правой рукой сначала вводят во влагалище. Затем чашечку размещают на головке, в области ведущей точки (при затылочном предлежании -

малого родничка) (рис. 30.25, а). Включают электронасос или механическим путем создают разрежение (500-550 мм рт. ст.), после чего приступают к тракциям, которые соответствуют потугам. Во время паузы тракции не осуществляются. Направление тракций соответствует форме родового канала. Если головка располагается в широкой части полости малого таза, то сначала тракции проводят косо кзади, затем вниз (на себя) и после того, как подзатылочная ямка подойдет под лоно, - кпереди. После прорезывания головки отрицательное давление ликвидируется, чашечки снимаются, и головка выводится из половой щели - рождается (рис. 30.25, б).

Рис. 30.25. Наложение чашечки вакуум-экстрактора. А - начало тракций; Б - извлечение головки плода с помощью вакуум-экстрактора

Осложнения при вакуум-экстракции плода. Соскальзывание чашечки, особенно металлической, может приводить к нарушению целостности кожных покровов. Считают возможным накладывать чашечку дважды. Если головка не поддается тракциям, то лучше произвести кесарево сечение. Если головка расположена в узкой части полости малого таза и не продвигается с помощью вакуум-экстрактора, то следует перейти к наложению акушерских щипцов.

ПЛОДОРАЗРУШАЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ

Плодоразрушающие операции (эмбриотомия) направлены на искусственное уменьшение размеров плода или его части для обеспечения рождения внутриутробно погибшего плода. Операцию можно производить и на живом плоде при уродстве, несовместимом с жизнью, или в экстремальных ситуациях для спасения жизни матери.

Типичные плодоразрушающие операции:

-краниотомия предлежащей и последующей головки - рассечение черепа с целью уменьшения его размера;

-декапитация - отделение головки от туловища;

-клейдотомия - пересечение ключиц;

-эвисцерация - удаление внутренних органов;

-спондилотомия - рассечение позвоночника.

Любой вид эмбриотомии весьма травматичен для матери. Все варианты плодоразрушающих операций применяют только при крайней необходимости (роды мертвым плодом представляют угрозу здоровью матери).

Наименее травматична краниотомия, которую используют до настоящего времени. Все остальные плодоразрушающие операции имеют больше историческое значение или применяются при малых размерах мертвого плода.

Краниотомия. Операция при головном предлежании состоит из трех этапов: прободение головки (перфорация), разрушение и удаление мозга (эксцеребрация) и извлечение плода при помощи краниокласта (краниоклазия). При тазовом предлежании производятся краниотомия и экцеребрация.

В настоящее время операцию проводят только тогда, когда возникают дополнительные осложнения при мертвом плоде.

Показания к краниотомии:

-несоразмерность таза и головки;

-тяжелое состояние матери (сердечная, легочная недостаточность);

-невозможность извлечь последующую головку плода при тазовом предлежании;

-гидроцефалия.

Условия для краниотомии:

-раскрытие маточного зева не менее чем на 5-6 см;

-таз женщины не должен быть абсолютно узким;

-головка плода при головном предлежании должна быть плотно фиксирована во входе в малый таз;

-отсутствие плодного пузыря - если он цел, то производится амниотомия).

Техника операции. Женщину укладывают на гинекологическое кресло после опорожнения мочевого пузыря и обработки наружных половых органов дезинфицирующим раствором. Применяется общая анестезия. Операцию начинают после введения во влагалище широких зеркал и проводят ее под контролем зрения. Головка должна быть фиксирована ассистентом как через переднюю брюшную стенку, так и со стороны влагалища (путем захвата кожи волосистой части головки двумя пулевыми щипцами или щипцами Мюзо).

После дополнительной фиксации головки плода скальпелем рассекают кожу (спереди назад) и производят прободение головки перфоратором, лучше через большой родничок (рис. 30.26), при лицевом предлежании прободение осуществляют через глазницу; при лобном предлежании - через глазницу или лобную кость. При заднем виде лицевого предлежания предлагается перфоратор вводить через рот плода.

Рис. 30.26. Перфорация предлежащей головки

Для перфорации головки плода используют перфораторы Феноменова или Бло (рис.

30.27).

Рис. 30.27. Перфораторы. А - Фено-менова; Б - Бло

Перфорацию осуществляют острожными буравящими движениями, пока наиболее широкая часть копья перфоратора не сравняется с краями перфорационного отверстия. Резко толкать перфоратор вглубь не следует во избежание соскальзывания перфоратора и возможной травмы мягких тканей матери. Поворачивая копье сначала на 180°, а затем на 360 одновременно, то смыкая, то размыкая остриѐ, расширяют отверстие в головке. Раздвинув бранши до отказа, производят вращательное движение на уровне краев перфорационного отверстия, величина которого должна соответствовать 3-4 см. В перфорационное отверстие головки вводят большую кюретку, которой разрушают и удаляют мозг (эксцеребрация). Объем черепа значительно уменьшается, тогда легким потягиванием за фиксирующие щипцы головку иногда удается извлечь. Если раскрытие шейки матки недостаточно, то к рукояткам щипцов Мюзо можно бинтом подвесить груз (300-400 г) для усиления схваток. Груз проводят между польстерами (головка в широкой части полости таза и выше) или перебрасывают через ножной конец кровати, если головка находится в узкой части малого таза. Далее роды могут проходить самопроизвольно.

Если имеется необходимость в связи с неблагоприятным состоянием матери быстрого окончания родов, то осуществляется краниоклазия - наложение на головку краниоклата и извлечение с его помощью перфорированной головки.

Краниокласт представляет собой щипцы, состоящие из двух ветвей (наружная и внутренняя), перекрещивающихся в центре, ложек, замка и рукоятки. Обе ложки краниокласта имеют изгиб, соответствующий тазовой кривизне. Внутренняя ложка сплошная, имеет неровности (поперечные борозды) на выпуклой поверхности и предназначена для введения в полость черепа, наружная ложка - окончатая (рис. 30.28). Наружную ложку накладывают между костями головки и тканями родовых путей на уровне, соответствующем внутренней ложке.

Рис. 30.28. Краниоклазия

Краниокласт лучше накладывать на лицевую часть черепа плода, но можно и на затылочную. Первой вводят внутреннюю ложку, поворачивая выпуклую часть в выбранную для краниоклазии часть головки. Под контролем руки снаружи вводят вторую ложку соответственно внутренней. При правильном размещении ложек рукоятки смыкаются и фиксируются. Направление тракций определяется расположением головки по отношению к полости таза. После извлечения головки краниокласт снимают.

Осложнения встречаются нередко и заключаются в травме родовых путей матери, иногда весьма серьезной (ранение мочевого пузыря). Ввиду этого краниоклазия в настоящее время почти не производится, а краниотомия должна осуществляться под контролем зрения и с соблюдением всех правил.

Кранитомия последующей головки. Показания: затруднения с извлечением последующей головки при тазовом предлежании мертвого плода; гидроцефалия.

Техника операции (рис. 30.29). Помощник отклоняет за ножки туловище плода круто кзади, вводя пластинчатое зеркало между затылком плода и передней стенкой влагалища. Под защитой зеркала рассекают кожу головки. Пальцем руки, подведенным под участок рассеченной кожи, ее отслаивают от кости до тех пор, пока не будет обнаружено большое затылочное отверстие. К нему представляют копье перфоратора и пробуравливают его в черепе. Эта манипуляция, как и последующие, производится так же и в том же порядке, как при перфорации предлежащей головки. Раздвигая бранши перфоратора, увеличивают перфорационное отверстие, а круговыми движениями выравнивают его края отверстия на головке. Если не удалось обнаружить большое затылочное отверстие, то перфорацию головки производят в месте перехода шеи в затылок. Спавшуюся после эксцеребрации головку легко удалить из родового канала.

Рис. 30.29. Перфорация последующей головки

Клейдотомия (рассечение ключиц). Показания - большие размеры плечиков при наличии мертвого плода.

Техника операции. При помощи четырех пальцев левой руки, введенной во влагалище, определяют положение плечевого пояса плода (рис. 30.30), затем под контролем левой руки, тупыми ножницами Феноменова пересекают ключицу вместе с мягкими тканями.

Пересечения одной ключицы бывает, как правило, достаточно для уменьшения окружности плечевого пояса на 2,5-3,0 см и облегчения рождения туловища плода. Если этого недостаточно, то клейдотомию производят и с другой стороны, что позволяет уменьшить окружность плечевого пояса еще на 2,5-3,0 см. Клейдотомия крайне проста и обычно не сопровождается травматизацией родовых путей. В современных условиях ее используют весьма редко и чаще в качестве вспомогательного вмешательства после краниотомиии, а не как самостоятельную операцию.

Рис. 30.30. Клейдотомия

Декапитация заключается в отделении головки от туловища плода при его поперечном положении и внутриутробной гибели. Операция крайне травматична и в настоящее время производится очень редко, только при небольших размерах плода.

Условие - полное или почти полное раскрытие шейки матки, отсутствие запущенного поперечного положения плода.

Техника операции. Наиболее приемлемо для отделения головки от туловища использование крючка Брауна. При этом левой рукой достигается шейка плода и максимально подтягивается вниз. Если выпадает ручка, то ассистент отводит ее в сторону. Оперирующий большим и указательным пальцами левой руки обхватывает шейку и изогнутыми под углом ножницами подсекает кожу на шейке. Пальцы проводят под кожу, чтобы избежать травмы материнских тканей (рис. 30.31). Когда крючок обхватит шейку плода, поворотом крючка правой рукой производят перелом шейного отдела (слышен хруст). Крючок осторожно извлекают. Затем рассекают полностью кожные покровы шейки плода. После отделения головки за ручку легко извлекают туловище плода.

Рис. 30.31. Декапитация

Захватить и извлечь головку нередко бывает довольно сложно. Для ее извлечения рекомендуются комбинированный прием, при котором прижимают головку ко входу в малый таз снаружи, оказывая давление на матку, а двумя пальцами руки, введенными в рот, производят извлечение головки.

Эвисцерация (удаление внутренностей), спондилотомия (рассечение позвоночника). Показания - необходимость быстрого извлечения мертвого плода.

При необходимости уменьшения размеров плода и головном предлежании рассекают грудину и большой кюреткой удаляют легкие. При поперечном положении плода вскрывают переднюю брюшную стенку плода и тупой кюреткой удаляют внутренние органы (эвисцерация).

При поперечном положении плода иногда приходится после эвисцерации рассекать позвоночник ножницами со стороны брюшной полости. Если мешает выпавшая ручка, ассистент отводит ее в сторону. После удаления внутренних органов размеры плода значительно уменьшаются и его можно извлечь.

Необходимым условием является почти полное раскрытие маточного зева.

Все плодоразрушающие операции крайне травматичны для матери и при малейшей возможности их следует избегать. После любой плодоразрешающей операции следует

проводить тщательное ручное обследование матки с тем, чтобы не пропустить возможный разрыв матки.

ИЗВЛЕЧЕНИЕ ПЛОДА ЗА ТАЗОВЫЙ КОНЕЦ

Извлечение плода за тазовый конец производится при любом варианте тазового предлежания в случае необходимости быстро закончить второй период родов, когда упущена возможность для проведения кесарева сечения или после комбинированного поворота плода на ножку. В зависимости от варианта предлежания плода извлечение может быть проведено за ножку или две ножки (ножное или ягодично-ножное), за паховой сгиб (чисто ягодичное).

Показания к операции:

•преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и преили эклампсия во втором периоде родов (тазовый конец в узкой части полости малого таза);

•острая гипоксия плода во втором периоде родов (тазовый конец в узкой части малого таза);

•после классического поворота плода на ножку.

Условия для операции:

•полное раскрытие шейки матки;

•отсутствие плодного пузыря;

•соответствие размеров таза и последующей головки.

Нередко извлечение плода за тазовый конец предпринимается на погибшем плоде. При этом возможно высокое расположению предлежащей части -

ягодиц (над входом, во входе в малый таз).

Подготовка к операции обычная для любой влагалищной операции: выпускается катетером моча; наружные половые органы, внутренние поверхности бедер, низ живота, влагалище обрабатываются дезинфицирующим раствором.

Обезболивание - ингаляционный наркоз или продолжающаяся регионарная анастезия.

Перед операцией внутривенно роженице вводят один из спазмолитических препаратов (1 мл 0,1% раствора атропина сульфата; 2 мл 2% раствора но-шпы и т.д. с тем, чтобы не наступило спазма шейки матки вокруг шеи плода после рождения туловища плода.

При извлечении плода за тазовый конец выделяют четыре этапа:

•захват ножки и извлечение плода до пупка;

•извлечение плода до угла лопаток;

•выведение плечевого пояса;

•выведение последуюшеи головки.

Первый этап (рис. 30.32). Ножку захватывают всей рукой, лучше ниже и выше коленного сустава: большой палец вытянут вдоль ноги, а остальные четыре захватывают голень. Направление тракций определяется месторасположением таза плода по отношению к плоскостям таза матери. Если тазовый конец плода в широкой части, то тракции направлены косо кзади, при перемещении их в узкую часть вниз (на себя). При появлении из половой щели бедра плода (рис. 30.33) его захватывают второй рукой (рис. 30.34). Далее стремятся низвести вторую ножку, если она находится во влагалище. Если предлежание неполное ножное, то вторую ножку следует вывести после образования точки фиксации - под нижним краем лонного сочленения

седалищной кости плода. Одновременно способствуют, согласно механизму родов, боковому сгибанию позвоночника и рождению ножки и ягодицы, обращенных кзади. Затем рождается ягодица, обращенная кпереди. Туловище плода находится в прямом размере выхода. Ягодицы плода захватывают так, чтобы большие пальцы располагались на крестце, а остальные пальцы рук обхватывают бедра. Следует при этом избегать надавливания на животик плода. Если предлежат две ножки (полное ножное предлежание), то низводят их сразу две, а остальные манипуляции такие же, как и при неполном ножном.

Рис. 30.32. Извлечение плода за ножку

Рис. 30.33. Тракция при извлечении (прорезывании) передней ягодицы

Рис. 30.34. Извлечение плода до пупочного кольца и нижнего угла лопаток

Второй этап. После рождения туловища до пупка его выводят тракциями косо кзади (во вход вступает плечевой пояс) до нижнего угла лопаток. В этот период головка вместе с ручками вступает во вход в таз, прижимая пуповину и создавая для плода крайне неблагоприятную ситуацию. Для извлечения ручек и последующей головки в распоряжении врача не более 5 мин.

Третип этап - освобождение ручек и четвертый - освобождение последующей головки - выполняются так же, как классическое ручное пособие при тазовых предлежаниях.

В настоящее время операция, как правило, применяется при необходимости извлечения второго плода из двойни или мертвого плода.

Извлечение плода при чистом (неполном) ягодичном предлежании. При высоком расположении ягодиц (над входом в таз) стараются низвести одну из ножек, что несложно сделать при мертвом плоде или небольших его размерах. Если плод жив или его размеры приближаются к средним, то сделать это даже у повторнородящих чрезвычайно сложно. При этом целесообразней произвести кесарево сечение. При ягодицах, вступивших во вход или находящихся в одной из плоскостей малого таза, извлечение проводят за паховой сгиб. Лучше вводить указательный палец наиболее сильной руки в паховой сгиб, обращенный кпереди. Влекущие движения необходимо осуществлять по ходу оси родового канала. При положении ягодиц во входе в таз или в плоскости широкой части тракции проводятся косо кзади, в узкой - вниз до подведения подвздошной кости плода под лоно. После этого извлекают движением кпереди ягодицу, обращенную кзади. Далее манипуляции не отличаются от таковых при извлечении за ножку.

За паховый сгиб плод можно извлекать не пальцем, а либо с помощью петли, либо с помощью крючка.

Извлечение плода за тазовый конец с помощью петли и крючка (имеет историческое значение). Палец, введенный в паховый сгиб, рекомендуют заменять марлевой полоской, которую проводят в паховый сгиб и за нее осуществляют тракции. Но провести петлю между вытянутой ножкой и животиком бывает крайне сложно. Так же