ЭКГ, ФКГ, ЭхоКГ, радионуклиды

Рисунок 3-9. Акцент IIтона на легочнойартерии Объяснениявтексте

На рис.3-10 показано ослаблениеII тона.

Рисунок 3-10.ОслаблениеII тона Объяснениявтексте

Ослабление II тона возникает из-за:

1)Деформации и снижения подвижности полулунных клапанов аорты либо легочной артерии при:

-аортальной недостаточности;

-аортальном стенозе;

-недостаточности клапанов легочной артерии;

-стенозе легочной артерии.

2)Падения давления в магистральном сосуде (коллапс).

Кроме усиления и ослабления I и II тонов сердца может возникать их расщепление (раздвоение). На рис. 3-11 показано расщеплениеI тона.

Расщепление I тона может быть физиологическим, когда оносвязано с дыханием (обычно наблюдается у детей и подростков), и патологическим - не связанным с дыханием.

Причиной патологического расщепленияI тона является запаздывание сокращения одного из желудочков сердца при:

-блокаде правой ножки пучка Гиса;

-полной блокаде левой ножки пучка Гиса (редко).

-На ФКГ (рис. 3-11) расстояние между право- и левожелудочковым компонентамиI тона превышает 0.04 с.

31

Рисунок 3-11. РасщеплениеI тона Объяснения в тексте

На рис. 3-12 представлено расщеплениеII тона.

Расщепление II тона может быть в норме связано с дыханием и тогда называется физиологическим. Если расщепление II тона несвязано с дыханием и более значительно, то оно считается патологическим. Причины патологического расщепления II тона те же, что и при акцентеII тона на легочной артерии (см. объяснение крис. 3-9). На ФКГ расстояние между компонентамиII тона превышает 0.04 с.

Рисунок 3-12. РасщеплениеII тона Объяснения в тексте

Помимо изменений I и II тонов, при некоторых заболеванияхвстречается патологическое усилениеIII или IV тонов, которое аускультативно воспринимается как трехчленный ритм, называемый ритмом "галопа".

На рис. 3-13 показано патологическое усилениеIII тона.

Патологическое усилениеIII тона возникает из-за усилениявибрации миокарда желудочков при заполнении их кровью во время быстрого наполнения желудочков.

Причинами этого могут быть:

-тяжелое поражение миокарда желудочков ("дряблый" миокард со сниженным диастолическим тонусом);

-увеличение объема крови в предсердиях.

Рисунок 3-13. Патологическое усиление III тона Н/Ч - низкочастотный канал; С/Ч - среднечастотный канал.

32

Объяснения в тексте

ФКГ признаки патологического усиленияIII тона:

-высокая амплитуда на среднечастотном канале;

-отстоит от началаII тона более чем на 0.12 с;

-максимален в точках аускультации атриовентрикулярных клапанов.

Возникающий при наличии патологическогоIII тона ритм галопа называют протодиастолическим или желудочковым ритмом галопа. Этот ритм показан на рис. 3-14.

Рисунок3-14. Желудочковыйритмгалопа Объяснения в тексте

Протодиастолический (желудочковый) ритм галопа состоит изI, II и III тонов сердца. Наблюдается при миокардитах, кардиомиопатиях, инфаркте миокарда, тяжелой недостаточности митрального клапана.

На рис. 3-15 показана ФКГ при патологическом усилении IV тона. Причины патологического усиленияIV тона:

-выраженные гипертрофия и дилатация предсердий;

-понижение тонуса миокарда желудочков (причины см. выше в описании патологического усиленияIII тона);

-увеличение диастолического тонуса миокарда желудочков при неврозе;

-атриовентрикулярная блокадаI степени (удлинение интервала PQ на ЭКГ), которая способствует, строго

говоря, не усилению,а лучшей дифференциацииIV тона от I тона. ФКГ признаки патологического усиленияIV тона (рис. 3-15):

-фиксируется сразу после зубцар на ЭКГ;

-высокая амплитуда на С/Ч канале.

Рисунок 3-15. Патологическое усиление IV тона Объяснения втексте

Возникающий при наличии патологическогоIV тона ритм галопа называют пресистолическим ритмом галопа. Этот ритм показан на рис. 3-16.

33

Рисунок 3-16. Пресистолический ритм галопа Объяснения в тексте

Пресистолический ритм галопа состоит из IV, I и II тонов сердца. Наблюдается при некоторых врожденных пороках сердца(например, при дефекте межпредсердной перегородки), различных заболеваниях, осложненных AV-блокадой, а также при наличииряда заболеваний, упомянутых при описании протодиастлического ритма галопа.

При тахикардии может происходить слияние патологических III и IV тонов сердца. В результате этого возникает суммационныйритм галопа. Этот ритм представлен на рис. 3-17.

Суммационный диастолический ритм галопа свидетельствует о тяжелом поражении миокарда предсердий и желудочков.

Рисунок 3-17. Суммационный диастолический ритм галопа Объяснения втексте

Помимо диастолических ритмов галопа различают и систолические ритмы галопа. Они возникают при наличии во время систолы дополнительных тонов. Эти тоны носят название экстратонов или кликов.

На рис. 3-18 представлен ранний систолический ритм галопа, возникающий при наличии раннего систолического экстратона.

Рисунок 3-18. Ранний систолический ритм галопа С/Ч- среднечастотный канал;В/Ч- высокочастотный канал. Объяснения в тексте

Ранний систолическийэкстратон образуетсяза счет усиленияколебаний склерозированной или растянутой стенки аорты либо легочной артерии.

Наблюдается при:

-стенозе аорты;

-стенозе легочной артерии;

-тяжелой легочной гипертензии.

34

На рис. 3-19 показан средний систолический ритм галопа,формирующийся за счет среднего систолического экстратона.

Появление среднего систолического экстратона связано с пролабированием (западением) створки митрального клапана в левоепредсердие во время систолы. Если при этом возникает регургитация крови,появляется поздний систолический шум.

Рисунок 3-19. Средний систолический ритм галопа Объяснения в тексте

На рис. 3-20 изображен поздний систолический ритм галопа.Он обусловлен поздним систолическим экстратоном.

Рисунок 3-20. Поздний систолический ритм галопа Объяснения в тексте

Поздний систолический экстратон связан с наличием перикардиальных или плевроперикардиальных спаек, вызывающих при натяжении в конце систолы добавочные колебания желудочков.Встречается редко.

Важное диагностическое значениеимеет диастолический экстратонтон открытия митрального клапана (ТОМК). ТОМК создает характерный аускультативный феномен - ритм "перепела", состоящий изI и II тонов, ТОМК, а также характерного диастолическогошума (см. §4). Ритм "перепела" представленна рис. 3-21.

Появление ТОМК связано со склерозированием створок митрального клапана при митральном (реже при трикуспидальном) стенозе.

ФКГ признаки ТОМК:

-фиксируется лучше всего в дополнительной точке аускультации М2 (см. §1) и на верхушке сердца;

-отстоит от началаII тона не более чем на 0.12 с (это позволяет отличать его отIII тона);

-фиксируется преимущественно на С/Ч и В/Ч каналах.

35

Рисунок 3-21. "Ритм перепела " Объяснения в тексте

§4. ВНУТРИСЕРДЕЧНЫЕ И СОСУДИСТЫЕ ШУМЫ. КЛАССИФИКАЦИЯ

Под термином "внутрисердечные или сосудистые шумы" подразумевается шум трения при движении крови через клапанные отверстия или по сосудам. Эти шумы усиливаются при ускорениикровотока и (или) сужении просвета русла. Ниже представленаклассификация шумов сердца, отражающая их клиническуюзначимость, зависимость от фазы деятельности сердца и от формышума.

По клинической значимости различают:

а) невинные шумы; б) функциональные шумы; в) органическиешумы.

По отношению к фазам деятельности сердца выделяют:а) систолические шумы; б) диастолические шумы; в) длительные шумы.

По формена ФКГ шум может быть:

а) убывающий; б) нарастающий; в) нарастающе-убывающий (ромбовидный, веретенообразный); г) постоянной амплитуды (лентовидный).

Рисунок 4-1. Систолические шумы сердца: а — ранний систолический шум; б — средний систолический шум; в — поздний систолический шум; г — пансистолический шум PC - ранняя систола, СС - средняя систола, ПС - поздняя систола

На рис. 4-1 представлены различные варианты систолическогошума, в зависимости от периода систолы, во время которого онрегистрируется.

На рис. 4-2 изображены отдельные варианты диастолическогошума, возникающего в различные интервалы диастолы.

36

Рисунок4-2. Диастолическиешумысердца:а— протодиастолический шум; б— мезодиастолический шум; в— пресистолическийшумПД - протодиастола, МД - мезодиастола, ПС – пресистола

Рисунок 4-3. Длительный шум:а —длительный шум;б— диастолический и систолический шумы

Помимо систолических и диастолических шумов различаютдлительные шумы. Шум считается длительным, если он начинаетсяво время систолы и продолжается во время диастолы. Иногда шум

бывает непрерывным. Длительный шум представлен на рис. 4-3, а. Указанный шум необходимо отличать от ситуации, изображенной на рис. 4-3, б, когдавыслушиваются два отдельных шума: диастолический и систолический.

По форме шум может быть убывающим, нарастающим, нарастающе-убывающим (ромбовидным или веретенообразным), постоянным (лентовидным). Это относится и к систолическим, и к диастолическим, и к длительным шумам. Различные формы шумовпредставлены на рис. 4-4. Форма шума имеет важное клиническое значение, о чем будет сказано ниже.

37

Рисунок 4-4. Формы сердечныхшумов:а— убывающие систолический идиастолический шумы;б— нарастающиесистолическийи диастолическийшумы;в— ромбовидный систолическийшум;г— ромбовидный длительный шум;д— веретенообразный систолический шум; е — лентовидный систолический шум

§ 5.НЕВИННЫЕ ШУМЫ СЕРДЦА

Невинными называют шумы, не связанные с органическим поражением сердца и сосудов. Такие шумы могут возникать при несоответствии скорости кровотока и диаметра сосуда, вибрации клапанов, изменении вязкости крови. Невинные шумы бываютсистолическими и длительными. Диастолические шумы невинными не бывают. Систолические невинные шумы показаны на рис. 5-1, а , а длительные невинные шумына рис. 5-1, б.

Рисунок 5-1. Невинные шумы сердца Объяснения в тексте

Систолические невинные шумы могут выслушиваться только удетей и подростков. Различают следующие разновидности шума:

-аортальный - выслушивается на аорте и связан с несоответствием скорости кровотока и диаметра аорты, встречается часто;

-пульмональный - выслушивается на легочной артерии и обусловлен несоответствием скорости кровотока и диаметра легочнойартерии, встречается часто;

-каротидный - выслушивается на сонных артериях, возникаетиз-за несоответствия скорости кровотока и просвета сонных артерий, встречается часто;

-митральный - выслушивается на верхушке сердца в серединесистолы и связан с расхождением створок митрального клапана при нарастании давления в левом желудочке, встречается часто;

-абдоминальный - выслушивается в эпигастральной областинад брюшным отделом аорты, связан с несоответствием скоростикровотока диаметру брюшной аорты, встречается редко;

-вибрационный - регистрируется у левого края грудины и связан с вибрацией пульмонального клапана (единственный не винный шум, который может пальпироваться), встречается редко.

Длительные невинные шумы бывают двух видов:

1) "шум волчка" - выслушивается над яремной веной и связан с ускорением кровотока у детей, однако у

взрослых может быть обусловлен изменением вязкости крови при анемии ("шум монашек")и рассматривается как функциональный (см. ниже), преобладает в диастолу;

2) "маммарный"- возникает при ускорении кровотока в лактирующей молочной железе, преобладает систолический компонент.

§6. ОРГАНИЧЕСКИЕ ШУМЫ СЕРДЦА

Органические шумы сердца возникают при врожденных илиприобретенных пороках сердца в месте анатомического дефекта.

В данном руководстве не рассматриваются врожденные пороки сердца (кроме открытого артериального протока).

38

Наиболее частой причиной приобретенных пороков сердца является ревматизм, поражающий преимущественно митральныйи аортальный клапаны. Намного реже поражается трехстворчатый клапан и практически не встречается ревматическое поражение клапанов легочной артерии. Нередки случаи бактериального эндокардита, атеросклеротического поражения клапанов, повреждающих также преимущественно аортальный и митральный клапаны.

В приведенной ниже таблице указаны наиболее часто встречающиеся в терапевтическойпрактикеорганические шумы.

Систолические шумы	Диастолические шумы	Длительные шумы
Митральная	Митральный стеноз
недостаточность		Открытый артериальный
Трикуспидальная	Трикуспидальный стеноз
недостаточность		проток (Боталов проток)
Стеноз аорты	Аортальная
	недостаточность
Стеноз легочной артерии	Недостаточность
	клапанов легочной артерии

Рисунок 6-1. Камерысердцаи магистральныесосуды

ПП- правоепредсердие;ЛПлевое предсердие; ПЖправыйжелудочек; ЛЖ - левый желудочек; А - аорта; ЛА - легочная артерия Объяснения втексте

39

Рисунок 6-2. Недостаточность митрального клапана Объяснения в тексте

На рис. 6-1 представлено схематическое изображение камер сердца, магистральных сосудов и клапанов в норме, а также нормальная ФКГ, снятая на верхушке сердца на среднечастотном канале.

На рис. 6-2. показан систолический шум принедостаточностимитрального клапана. Шум возникает вследствие регургитации крови из левого желудочка в левое предсердие во время систолы. На ФКГ шум обычно занимает всю систолу и имеет убывающую(как на рисунке), нарастающую или лентовидную форму.I тон, какправило, ослаблен. Нарушения внутрисердечной гемодинамики приводят к гипертрофии и дилатации левых камер сердца.

Рисунок 6-3. Недостаточность трикуспидалъного клапана Объяснения в тексте

На рис. 6-3 представлен систолический шум при недостаточности трикуспидального клапана. Шум возникает вследствие регургитации крови из правого желудочка в правое предсердие вовремя систолы. На ФКГ шум обычно занимает всю систолу и имеет такие же свойства, как при недостаточности митрального клапана. Иногда шум усиливается на вдохе (симптом Риверо– Корвала). Наилучшая точкааускультации - у основания мечевидного отростка грудины (IV точка аускультации). I тон, как правило, ослаблен. Нарушения внутрисердечной гемодинамики приводят к гипертрофии и дилатации правых камер сердца. Изолированное поражение только трикуспидального клапана - большая редкость.

40