оказание стационарной помощи детям

7. НАРУШЕНИЕ ПИТАНИЯ

ЛЕЧЕНИЕ СОПУТСТВУЮЩИХ РАССТРОЙСТВ

—недостаточное (<5 г/кг/день) – необходимо снова полностью обследовать ребенка;

—умеренное (5–10 г/кг/день) – проверьте, соблюдаются ли рекомендованные объемы приема пищи, а также не имеется ли у ребенка ранее незамеченной инфекции;

Хороший темп прибавления в весе составляет >10 г/кг/день.

7.4.9 Сенсорная стимуляция

Обеспечьте:

заботливое и нежное отношение к ребенку;

благоприятную стимулирующую обстановку;

структурированную игровую терапию в течение 15–30 мин в день;

физическую активность, как только ребенок будет чувствовать себя достаточно хорошо;

как можно более активное участие матери (например, в уходе, кормлении, купании, игре).

Обеспечьте ребенка подходящими игрушками (см. с. 285). Некоторые предложения по организации игровых мероприятий приводятся там же.

7.4.10Нарушения питания у младенцев <6 мес

Нарушения питания среди младенцев <6 мес менее распространены, чем среди детей более старшего возраста; они, как правило (так же как и задержка развития), вызываются органическими причинами, требующими лечения. Что касается восстановительного лечения, то его основные принципы, описанные выше, применимы и к этой категории детей. Однако младенцы раннего возраста в меньшей степени обладают способностью выводить соли и мочевину из организма с мочой, особенно в жарком климате. Поэтому предпочтительная диета на стадии стабилизации включает (в порядке предпочтения):

грудное молоко (если оно имеется в достаточном количестве);

готовые молочные смеси для младенцев.

В период реабилитации приемлема разведенная смесь F-100 (добавьте воду в смесь, как указано на с. 186, но не до 1 л, а до 1,5 л).

7.5Лечение сопутствующих расстройств

7.5.1 Поражения глаз

При наличии у ребенка любых глазных признаков дефицита витамина А (см. с. 175):

Дайте пероральный витамин А на 1-й, 2-й и 14-й дни (в возрасте <6 мес – 50 000 МЕ; в возрасте 6–12 мес – 100 000 МЕ; более старшим детям – 200 000 МЕ). Если первую дозу ребенок получил в медицинском учреждении первичного уровня, назначайте пероральный витамин А только в 1-й и 14-й дни.

190

ЛЕЧЕНИЕ СОПУТСТВУЮЩИХ РАССТРОЙСТВ

Если у ребенка есть признаки помутнения или изъязвления роговицы, проведите описанное ниже дополнительное лечение (одного или обоих глаз) для профилактики разрыва роговицы и выпадения хрусталика:

Глазные капли с хлорамфениколом или тетрациклином 4 раза в день в течение 7–10 дней;

Глазные капли с атропином по 1 капле 3 раза в день в течение 3–5 дней;

Наложите на глаз салфетку, смоченную физиологическим раствором;

Наложите глазную повязку.

Примечание: Дети с дефицитом витамина A склонны к фотофобии и часто стремятся закрывать глаза. Важно обследовать глаза очень осторожно, чтобы не допустить разрыва роговицы.

7.5.2 Тяжелая анемия

В следующих ситуациях требуется переливание крови:

•Hb <4 г/дл;

•Hb 4–6 г/дл плюс признаки дыхательной недостаточности.

При тяжелом нарушении питания переливание крови должно проводиться медленнее и в меньшем объеме, чем нормально упитанному ребенку. Введите:

цельную кровь – 10 мл/кг медленно в течение 3 ч;

фуросемид – 1 мг/кг в/в, в начале переливания.

При наличии у ребенка признаков сердечной недостаточности введите 10 мл/кг эритроцитной массы, поскольку цельная кровь может усугубить это состояние. У детей с квашиоркором иногда наблюдается перераспределение жидкости, приводящее к снижению уровня Hb, в таких случаях переливание крови не показано.

Во время переливания измеряйте частоту пульса и дыхания каждые 15 мин. Если один из этих показателей повышается (дыхание на 5 дыхательных движений в минуту или пульс на 25 ударов/мин), замедлите скорость переливания.

Примечание: Если после завершения переливания уровень Hb все еще низкий, повторное переливание можно проводить не раньше, чем через 4 дня. Детали проведения переливания крови – см. на с. 277.

7.5.3 Поражения кожи при квашиоркоре

Недостаточность цинка – обычное явление у детей с квашиоркором, и состояние их кожи быстро улучшается при назначении препаратов цинка. Дополнительно к этому:

Смачивайте или протирайте пораженные участки кожи в течение 10 мин/день 0,01% раствором перманганата калия.

Нанесите защитный крем (с цинком или на основе касторового масла, вазелин)

ПИТАНИЯ НАРУШЕНИЕ .7

191

7. НАРУШЕНИЕ ПИТАНИЯ

ЛЕЧЕНИЕ СОПУТСТВУЮЩИХ РАССТРОЙСТВ

или пропитанную сетчатую повязку на пораженные участки кожи и обработайте изъязвления генцианвиолетом (или, если имеется, нистатиновым кремом).

Не используйте пеленки и памперсы, промежность должна всегда оставалась сухой.

7.5.4 Продолжающаяся диарея

Лечение

Лямблиоз

Если есть условия, проведите микроскопию стула.

Если в стуле обнаружены цисты или трофозоиты Giardia lamblia, назначьте метронидазол (7,5 мг/кг через каждые 8 ч в течение 7 дней).

Непереносимость лактозы

Диарея очень редко возникает вследствие непереносимости лактозы. Лечите непереносимость лактозы только в том случае, если продолжающаяся диарея препятствует улучшению состояния. Стартовая смесь F-75 характеризуется низким содержанием лактозы. В исключительных случаях:

замените молочную пищу йогуртом или заменителем грудного молока без содержания лактозы;

в фазе реабилитации постепенно вновь вводите молочное питание.

Осмотическая диарея

Это нарушение можно подозревать только в том случае, если диарея значительно усиливается при использовании гиперосмолярной смеси F-75 и прекращается, когда снижается содержание сахара и осмолярность пищи. В таких случаях:

используйте стартовую смесь F-75 на основе злаковых, с более низкой осмолярностью (см. рецепт на с. 186) или, при необходимости, используйте имеющуюся в продаже изотоническую стартовую смесь F-75;

вводите F-100 для восстановления веса постепенно.

7.5.5 Туберкулез

Если есть серьезные подозрения на туберкулез:

сделайте пробу Манту (примечание: часто отмечаются ложноотрицательные результаты)

если возможно, проведите рентгенографию грудной клетки.

Если эти исследования дают положительные результаты или остаются серьезные подозрения на туберкулез, лечите в соответствии с национальными рекомендациями по борьбе с туберкулезом (см. раздел 4.8, с. 101).

192

ВЫПИСКА И ПОСЛЕДУЮЩЕЕ НАБЛЮДЕНИЕ

7.6Выписка и последующее наблюдение

Можно считать, что ребенок поправился, если его масса тела на 90% соответствует росту («вес/рост» = –1СО). Скорее всего будет сохраняться низкий показатель «вес/возраст» вследствие задержки роста.

Проконсультируйте мать по следующим вопросам:

частое кормление ребенка энергетически богатой и питательной пищей;

проведение структурированной игровой терапии (см. с. 285).

Попросите мать доставлять ребенка в больницу для регулярного осмотра (на 1-й, 2-й и 4-й неделях, затем ежемесячно в течение 6 мес) и обеспечьте, чтобы ребенок в последующем своевременно получал:

-бустерные дозы вакцин;

-витамин А каждые 6 мес.

Выписка до наступления полного выздоровления

У не полностью поправившихся детей имеется повышенный риск рецидива.

При определении времени выписки принимается во внимание польза от дальнейшего пребывания ребенка в стационаре, особенно с учетом темпов набора веса и риска инфицирования в результате контактов с больными детьми в палате. Социальные факторы, такие как упущенная возможность для матери зарабатывать средства и заботиться о других детях, также следует учитывать. Ребенку потребуется продолжительное амбулаторное лечение для завершения реабилитации и предупреждения рецидива. Некоторые моменты, важные для успешного домашнего лечения, приведены ниже.

Ребенок должен:

завершить лечение антибиотиками;

иметь хороший аппетит;

хорошо набирать вес;

не иметь отеков или, во всяком случае, отечность должна спадать.

Мать должна:

иметь возможность ухаживать за ребенком;

быть обучена по вопросам соответствующего кормления (типы пищи, количество, регулярность);

иметь необходимые ресурсы для кормления ребенка. Если это не так, проинформируйте мать относительно возможности оказания поддержки.

Важно готовить родителей к домашнему лечению ребенка. Это может включать в себя перевод ребенка на имеющуюся и доступную по цене пищу (см. примеры на с. 268–269). Потребуется кормить ребенка, по меньшей мере, 5 раз в день пищей, которая содержит приблизительно 100 ккал и 2–3 г белка на 100 г. Мать должна понять, что важно обеспечить частое кормление ребенка пищей с богатым содержанием энергии и белка.

ПИТАНИЯ НАРУШЕНИЕ .7

193

7. НАРУШЕНИЕ ПИТАНИЯ

УЧЕТ КАЧЕСТВА ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ

Для детей старше 6 мес можно использовать обогащенные пастообразные продукты (готовые к употреблению лечебные продукты питания).

В домашних условиях необходимо:

давать соответствующую еду (и адекватный объем пищи), по крайней мере, 5 раз в день;

давать небольшие количества высококалорийных продуктов между основными приемами пищи (например, молоко, бананы, хлеб, печенье);

стараться, чтобы ребенок съедал все, что ему дают;

давать ребенку отдельные порции пищи, чтобы можно было проверить количество съеденного;

давать добавки электролитов и микроэлементов;

кормить грудью так часто, как захочет ребенок.

Организация последующего наблюдения за ребенком, выписанным до наступления полного выздоровления

Если ребенка преждевременно забирают из больницы, составьте план последующего наблюдения до полного выздоровления и поддерживайте связь с амбулаторией, реабилитационным центром по питанию, местным медикосанитарным учреждением или медицинским работником, который отвечает за продолжение наблюдения. Ребенка необходимо еженедельно взвешивать. Если за 2-недельный период не будет прибавки веса, или если произойдет потеря веса в промежутке между любыми двумя взвешиваниями, ребенка необходимо вновь направить в больницу.

7.7Учет качества оказания помощи

7.7.1 Анализ (аудит) смертности

Необходимо вести журнал регистрации поступления и выписки больных, а также случаев смерти. Он должен содержать информацию о детях (например, вес, возраст, пол), дату поступления в больницу, дату выписки или дату и время смертельного исхода.

Для определения факторов, которые можно изменить для улучшения качества помощи, выясните, на какой период приходится наибольшее число случаев смерти:

в течение 24 ч после поступления: рассмотрите возможность отсутствия или запоздалости необходимых вмешательств при гипогликемии, гипотермии, септицемии, тяжелой анемии; неправильный тип или объем регидратационной жидкости; чрезмерное применение в/в жидкостей (гипергидратация).

в течение 72 ч после поступления: проверьте, не был ли объем порций восстановительного кормления слишком высоким и не была ли выбрана неправильная смесь; давались ли калий и антибиотики?

в ночное время: рассмотрите возможность наличия гипотермии, связанной с 194 недостаточным укрыванием ребенка, или отсутствие кормлений ночью.

ПРИБАВЛЕНИЕ В ВЕСЕ

при переходе на F-100: рассмотрите возможность слишком быстрого перехода от стартовой смеси.

7.7.2 Прибавление в весе в период реабилитации

Применяйте стандартные процедуры взвешивания в отделении. Необходимо ежедневно калибровать весы. Взвешивайте ребенка в одно и то же время дня (например, утром), без одежды.

Динамику прибавления в весе классифицируют следующим образом:

-плохое: <5 г/кг/день;

-умеренное: 5–10,5 г/кг/день;

-хорошее: >10,5 г/кг/день.

Если прибавление в весе <5,5 г/кг/день, определите:

•наблюдается ли это у всех детей, находящихся на лечении (если это так, необходимо провести серьезный пересмотр применяемых методик);

•наблюдается ли это в конкретных случаях (повторно обследуйте состояние таких детей, как если бы они только что поступили в стационар).

Основные аспекты, подлежащие проверке в случае неудовлетворительного набора веса ребенком, описаны ниже.

Недостаточное кормление

Проверьте:

продолжается ли кормление в ночное время;

соблюдены ли требования по уровню энергетической ценности пищи и содержания в ней белков. Правильно ли регистрируется объем принимаемой пищи (т. е., что было предложено минус то, что не было съедено)? Пересчитывается ли объем порции по мере набора ребенком веса? Есть ли у ребенка рвота или срыгивание?

технику кормления: получает ли ребенок частые кормления в неограниченном объеме?

качество оказываемой помощи: каково отношение персонала к ребенку (ласковое, терпеливое)?

все аспекты приготовления пищи: весы, дозирование ингредиентов, смешивание, вкусовые качества, гигиенические условия хранения, адекватное перемешивание, если берется часть из общего объема.

достаточна ли энергетическая ценность прикорма, который дается ребенку.

адекватность мультивитаминного состава и срок годности.

приготовление смесей минеральных веществ, правильно ли они назначаются и применяются. В местности, эндемичной по зобу, проверьте, добавляется ли к электролитно-минеральному раствору йодид калия (12 мг/2500 мл), или давайте всем детям раствор Люголя (5–10 капель/день).

ПИТАНИЯ НАРУШЕНИЕ .7

195

7. НАРУШЕНИЕ ПИТАНИЯ

ПРИБАВЛЕНИЕ В ВЕСЕ

если дается прикорм, проверьте, добавляют ли электролитно-минеральный раствор.

Нелеченная инфекция

Если кормление достаточное и нет нарушения всасывания, следует подозревать наличие скрытой инфекции. Инфекции мочевыводящих путей, средний отит, туберкулез и лямблиоз легко могут остаться незамеченными. В таких случаях необходимо:

провести тщательное повторное обследование;

повторить микроскопию мочи на наличие лейкоцитов;

провести исследование стула;

если возможно, выполнить рентгенографию грудной клетки.

ВИЧ/СПИД

Компенсация нарушения питания у детей с ВИЧ-инфекцией и СПИДом возможна, но на это может потребоваться больше времени и более часто встречаются случаи неэффективности проводимого лечения. Начальные этапы лечения тяжелого нарушения питания у детей с ВИЧ/СПИДом должны осуществляться по той же схеме, как и у ВИЧ-отрицательных детей.

Другие состояния, обусловленные ВИЧ-инфекцией, см. в главе 8, с. 199.

Психологические проблемы

Обследуйте ребенка с целью выявления поведенческих расстройств, например стереотипных движений (покачивание), руминации (навязчивая регургитация пищи), постоянных попыток привлечь внимание. Ведите такие проблемы, относясь к ребенку с особой любовью и вниманием. Ребенку с руминацией может помочь ласковый, но твердый подход. Посоветуйте матери проводить больше времени, играя с ребенком (см. с. 285).

196

Для заметок

ПИТАНИЯ НАРУШЕНИЕ .7

197

7. НАРУШЕНИЕ ПИТАНИЯ

Для заметок

198

ГЛАВА 8

Дети с ВИЧ/СПИДом

8.1	Ребенок с подозреваемой		8.3.2	Профилактика	214
	или подтвержденной ВИЧ-	200		котримоксазолом
	инфекцией		8.3.3	Питание	216
8.1.1	Клинический диагноз	200	8.4	Лечение патологических
8.1.2	Консультирование	201		состояний,	216
8.1.3	Диагностика ВИЧ-инфекции			обусловленных ВИЧ
	у детей	203	8.4.1	Туберкулез	217
8.1.4	Клинические стадии	207	8.4.2	Пневмоцистная	217
8.2	Антиретровирусная	207		пневмония (ПЦП)
	терапия (АРТ)		8.4.3	Лимфоидный
8.2.1	Антиретровирусные			интерстициальный	218
	препараты	209		пневмонит (ЛИП)
8.2.2	Когда начинать АРТ	209	8.4.4	Грибковые поражения	219
8.2.3	Побочные действия		8.4.5	Саркома Капоши	219
	антиретровирусных	210	8.5	Передача ВИЧ и грудное	220
	препаратов и мониторинг			вскармливание
8.2.4	Когда менять лечение	213	8.6	Последующее наблюдение 220
8.3	Другие виды лечения,		8.7	Паллиативное лечение и
	применяемые у ВИЧ-	214		оказание помощи в
	инфицированных детей			терминальной стадии	222
8.3.1	Иммунизация	214		болезни

ВИЧ/СПИД .8

ВИЧ-инфекция становится все более важной проблемой здоровья детей во многих странах. Ведение различных патологических состояний у ВИЧинфицированных осуществляется в целом так же, как и у других детей (см. главы с 3 по 7). Большинство инфекций у ВИЧ-инфицированных детей вызывают те же возбудители, что и у ВИЧ-отрицательных детей, хотя инфекции могут развиваться чаще, протекать тяжелее и возникать повторно. Некоторые заболевания, однако, вызываются необычными возбудителями. Многие ВИЧ-инфицированные дети умирают от распространенных болезней детского возраста. Некоторых из этих смертельных случаев можно избежать с помощью ранней диагностики и правильного лечения или благодаря обычной плановой иммунизации и улучшению питания. Такие дети подвержены особенно

199