оказание стационарной помощи детям

8. ВИЧ/СПИД

ПЕРЕДАЧА ВИЧ И ГРУДНОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ

лимфоузла. Подозревайте наличие этого заболевания также у детей с затяжной диареей, потерей веса, кишечной непроходимостью, болью в животе или обширным плевральным выпотом.

Таких детей лучше направлять для лечения в более крупный стационар.

8.5Передача ВИЧ и грудное вскармливание

Передача ВИЧ от матери к ребенку возможна во время беременности, в родах или при грудном вскармливании. Самая лучшая профилактика такой передачи – это предупреждение ВИЧ-инфицирования женщины, особенно в период беременности, а также предупреждение нежелательной беременности у инфицированных женщин. Если ВИЧ-инфицированная женщина становится беременной, ей необходимо предоставить все услуги, включая профилактическое назначение антиретровирусных препаратов (и АРТ, где это клинически показано), наиболее безопасную акушерскую помощь, консультирование и поддержку по вопросам вскармливания младенца.

Фактические данные свидетельствуют о том, что дополнительный риск передачи ВИЧ при грудном вскармливании составляет около 5–20%. ВИЧ может передаваться через грудное молоко на любом этапе лактации, соответственно чем дольше продолжается период грудного вскармливания, тем выше риск инфицирования.

Отложите проведение консультаций по вопросам передачи ВИЧ до стабилизации состояния ребенка. Если было принято решение продолжать кормление, поскольку ребенок уже инфицирован ВИЧ, все равно необходимо обсудить варианты кормления младенца на случай беременности в будущем. Такое консультирование должно проводиться только опытным медицинским работником.

Если известно, что ребенок ВИЧ-инфицирован и он находится на грудном вскармливании, матери рекомендуют продолжать кормление грудью.

Если мать инфицирована, а ВИЧ-статус ребенка неизвестен, ей необходимо разъяснить преимущества грудного вскармливания, но также существующий риск передачи ВИЧ через грудное молоко. Если имеются необходимые условия для искусственного вскармливания – согласие матери, бесперебойное снабжение доступными по цене заменителями грудного молока, возможность их безопасного применения – рекомендуется отказаться от продолжения грудного вскармливания. В противном случае, если ребенок в возрасте < 6 мес, следует практиковать исключительно грудное вскармливание и прекратить его, как только будут обеспечены вышеперечисленные условия.

Грудное вскармливание повышает риск заражения младенцев, рожденных ВИЧположительными матерями и избежавших перинатального инфицирования. Однако отсутствие грудного вскармливания снижает шансы младенца на выживание, когда отсутствует постоянный доступ к адекватным по питательному составу и безопасно приготовленным заменителям грудного молока.

220

ПОСЛЕДУЮЩЕЕ НАБЛЮДЕНИЕ

Консультирование матерей должно проводиться обученным и опытным медицинским персоналом. Попросите совета у местных специалистов, имеющих опыт подобного консультирования, с тем чтобы ваши рекомендации не противоречили тем сведениям, которые мать получит от профессиональных консультантов на последующем этапе.

Если мать принимает решение использовать заменители грудного молока, проконсультируйте ее по вопросам их правильного применения и покажите, как их приготовлять.

8.6 Последующее наблюдение

8.6.1 Выписка из стационара

Организм ВИЧ-инфицированных детей может реагировать замедленно или не в полной мере на обычные виды лечения. У таких детей возможны затяжная лихорадка, затяжная диарея и хронический кашель. Если общее состояние таких детей удовлетворительное, им нет необходимости оставаться в стационаре, однако за ними необходимо вести амбулаторное наблюдение.

8.6.2 Направление на другой уровень оказания помощи

Если ваш стационар не оснащен необходимыми средствами, рассмотрите возможность направления ребенка с подозрением на ВИЧ-инфекцию в другое учреждение или структуру:

для ВИЧ-тестирования, а также для консультирования до и после тестирования;

в другой медицинский центр или стационар для дальнейших исследований или лечения препаратами второго ряда, если организм ребенка плохо или совсем не отреагировал на проведенное лечение;

к квалифицированному специалисту для консультирования по вопросам ВИЧ и питания младенцев, если местный медицинский работник не может сделать этого самостоятельно;

в местную программу или центр добровольного консультирования и тестирования, или в программу социальной помощи для дальнейшего консультирования и оказания психосоциальной поддержки.

Необходимо приложить специальные усилия по обеспечению необходимой помощи малолетним сиротам (регистрация рождения, медицинская помощь, образование).

8.6.3 Последующее клиническое наблюдение

Дети с подтвержденной или подозреваемой ВИЧ-инфекцией, если их общее состояние удовлетворительное, проходят периодические профилактические обследования, как все здоровые дети. Кроме того, эти дети нуждаются в

ВИЧ/СПИД .8

221

	ПАЛЛИАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
	регулярном клиническом наблюдении в медицинских учреждениях первого
	уровня, по крайней мере 2 раза в год для проверки:
	-	их клинического состояния;
	-	роста и развития;
	-	процесса питания;
	-	статуса иммунизации;
ВИЧ/СПИД.8	- адекватности оказываемой психологической и социальной поддержки (где
	8.7	Паллиативное лечение и оказание помощи в
		это возможно, такая поддержка должна оказываться на базе программ по
		месту жительства).

терминальной стадии болезни

ВИЧ-инфицированный ребенок часто испытывает значительный дискомфорт, поэтому очень важным является проведение эффективного паллиативного лечения. Принимайте все решения совместно с матерью и оповестите остальных медицинских сотрудников (включая ночной персонал). Рассмотрите возможность проведения паллиативного лечения на дому в качестве альтернативы стационарному лечению. Некоторые виды болеутоляющего лечения и облегчения другой мучительной симптоматики (например, при кандидозе пищевода или судорогах) могут значительно улучшить качество оставшихся дней жизни ребенка.

Оказывайте терминальную помощь только в том случае, если:

-состояние ребенка прогрессивно ухудшается;

-все возможное было сделано для лечения заболевания.

Оказание поддержки родителям в связи с приближающейся смертью ребенка является важной составляющей частью помощи в терминальной стадии ВИЧ/СПИДа.

8.7.1 Купирование болевого синдрома

Лечение болевого синдрома у ВИЧ-инфицированных детей основывается на тех же принципах, что и при других хронических заболеваниях, таких как рак или серповидно-клеточная анемия. Следует обращать особое внимание на приемлемость оказываемой помощи с точки зрения местных культурных норм и традиций. Основополагающие принципы должны включать:

-применение по возможности пероральных анальгетиков (внутримышечное введение препаратов само по себе причиняет боль);

-применение анальгетиков через регулярные интервалы времени, не допуская ситуации, когда ребенку дают следующую дозу анальгетика лишь при повторном возникновении сильной боли;

222

ПОМОЩЬ ПРИ АНОРЕКСИИ, ТОШНОТЕ И РВОТЕ

-проведение лечения возрастающими дозами или начиная с легких болеутоляющих препаратов и постепенно, по мере повышения потребности или развития привыкания, переходя к более сильным средствам;

-индивидуальное дозирование анальгетиков, поскольку для достижения одного и того же эффекта у разных детей требуются разные дозы.

1. Местные анестетики: при наличии болезненных поражений кожи или
слизистых оболочек, а также во время проведения болезненных процедур.		.8
- лидокаин: прикладывайте на марле к болезненным язвам во рту перед
	кормлением (используйте при проведении этой процедуры перчатки, за	ВИЧ/СПИД
	исключением тех случаев, когда ее проводят ВИЧ-инфицированные члены
	семьи или медицинские работники, которые не нуждаются в защите от
	инфекции); действие лидокаина наступает через 2–5 мин.
- ТАК (тетрациклин, адреналин, кокаин): пропитайте марлевую салфетку и
	наложите на открытые раны; это особенно удобно при наложении швов.
2. Ненаркотические анальгетики: при легких и умеренных болях (например,
головная боль, посттравматическая и спастическая боль):
-	парацетамол;
-	нестероидные противовоспалительные препараты, например
	ибупрофен.
3. Наркотические анальгетики, такие как опиаты – при умеренной и сильной
боли, не устраняемой обычными болеутоляющими средствами:
-	морфин, недорогое и мощное болеутоляющее средство – давайте
	перорально или в/в через 4-6 ч или при помощи постоянного в/в
	вливания;

- петидин - перорально через каждые 4-6 ч;

- кодеин - перорально через каждые 6-12 ч в сочетании с неопиоидными препаратами для усиления болеутоляющего эффекта.

Примечание: Внимательно следите за проявлениями признаков угнетения дыхания. Если развивается привыкание организма к препарату, его дозу необходимо увеличивать для достижения такой же степени подавления боли.

4.Другие лекарственные средства: при специфических причинах боли. Такие препараты включают диазепам при мышечных спазмах, карбамазепин или амитриптилин при невралгических болях и кортикостероиды (например, дексаметазон) при боли, обусловленной сдавлением нервов в результате воспалительного отека тканей.

8.7.2 Помощь при анорексии, тошноте и рвоте

Потеря аппетита в терминальной стадии заболевания с трудом поддается лечению. Рекомендуйте тем, кто ухаживает за ребенком, продолжать пытаться кормить ребенка, стараясь при этом:

-давать пищу частыми небольшими порциями, особенно утром, когда у ребенка аппетит может быть лучше;

223

8. ВИЧ/СПИД

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПРОЛЕЖНЕЙ

-давать холодную пищу вместо горячей;

-не давать соленой или острой пищи.

Если у ребенка мучительные тошнота и рвота, давайте перорально метоклопрамид (1–2 мг/кг) через 2–4 ч, по показаниям.

8.7.3 Профилактика и лечение пролежней

Рекомендуйте тем, кто ухаживает за ребенком, переворачивать его по крайней мере каждые 2 часа. Если появляются пролежни, следите за тем, чтобы они были сухие и чистые. Для облегчения боли используйте местные болеутоляющие средства, например ТАК.

8.7.4 Уход за полостью рта

Научите тех, кто ухаживает за ребенком, как прополаскивать рот после каждого кормления. Если во рту появляются язвы, очищайте полость рта скрученной салфеткой из чистой ткани, смоченной чистой водой или солевым раствором. Обрабатывайте язвы 0,25% или 0,5% раствором генцианвиолета. Если у ребенка высокая температура, или он раздражителен, или жалуется на боль, дайте парацетамол. Некоторого облегчения можно добиться, если дать ребенку сосать растолченный и завернутый в марлю лед. Если ребенка кормят из бутылочки, посоветуйте вместо этого использовать ложку или чашку. Если ребенка все же продолжают кормить из бутылочки, рекомендуйте мыть соску перед каждым кормлением.

При кандидозе полости рта обрабатывайте пораженные участки гелем миконазола по крайней мере 3 раза в день в течение 5 дней или давайте 1 мл суспензии нистатина 4 раза в день в течение 7 дней, медленно вливая в уголок рта для того, чтобы раствор попадал на пораженные участки ротовой полости.

Если наблюдается выделение гноя вследствие вторичной бактериальной инфекции, применяйте тетрациклиновую или хлорамфениколовую мазь. При появлении неприятного запаха изо рта ребенка вводите в/м бензилпенициллин (50 000 ЕД/кг через каждые 6 ч) и назначьте дополнительно пероральную суспензию метронидазола (7,5 мг/кг через каждые 8 ч) в течение 7 дней.

8.7.5 Обеспечение проходимости дыхательных путей

Если родители хотят, чтобы умирающий ребенок до конца оставался дома, покажите им, как обеспечивать уход за ребенком, находящимся в бессознательном состоянии, и как следить за проходимостью дыхательных путей.

Если у ребенка в предсмертном состоянии развивается дыхательная недостаточность, придайте ему сидячее положение и поддерживайте проходимость дыхательных путей. Внимание должно быть сосредоточено в первую очередь на облегчении страданий ребенка, нежели чем на продлении жизни.

224

ПСИХОСОЦИАЛЬНАЯ ПОДДЕРЖКА

8.7.6 Психосоциальная поддержка

Оказание психологической поддержки близким умирающего ребенка является одним из наиболее важных аспектов помощи при терминальной стадии ВИЧ-инфекции. Конкретные меры зависят от того, находится ли ребенок дома, в больнице или в хосписе. Дома большую помощь могут оказать родственники и друзья.

Поддерживайте контакт с местными программами надомной помощи и группами поддержки для больных ВИЧ/СПИДом. Узнайте, получают ли близкие ребенка поддержку со стороны таких групп. Если нет, обсудите мнение семьи относительно таких групп и возможность обращения к ним.

ВИЧ/СПИД .8

225

Для заметок

8. ВИЧ/СПИД

226

ГЛАВА 9

Распространенные хирургические проблемы

9.1	Медицинские мероприятия		9.3.3	Переломы	245
	до, во время и после		9.3.4	Черепно-мозговая травма	249
	хирургического	228	9.3.5	Травмы груди и живота	250
	вмешательства		9.4	Проблемы со стороны	250
9.1.1	Предоперационная			брюшной полости
	подготовка	228	9.4.1	Боль в животе	250
9.1.2	Анестезиологическая помощь		9.4.2	Острый аппендицит	251
	во время операции	229	9.4.3	Непроходимость кишечника
9.1.3	Послеоперационный уход	232		позднее периода	252
9.2	Проблемы периода			новорожденности
	новорожденности	234	9.4.4	Инвагинация	253
9.2.1	Расщелина верхней губы		9.4.5	Пупочная грыжа	254
	и неба	234	9.4.6	Паховая грыжа	254
9.2.2	Кишечная непроходимость		9.4.7	Ущемленная грыжа	255
	у новорожденного	235	9.4.8	Выпадение прямой кишки 255
9.2.3	Дефекты передней	236	9.5	Инфекции, требующие
	брюшной стенки			хирургического	256
9.2.4	Миеломенингоцеле	237		вмешательства
9.2.5	Врожденный вывих бедра	237	9.5.1	Абсцесс	256
9.2.6	Эквиноварусная (конско-		9.5.2	Остеомиелит	256
	варусная) косолапость	238	9.5.3	Септический артрит	258
9.3	Травмы	239	9.5.4	Пиомиозит	258
9.3.1	Ожоги	239
9.3.2	Принципы оказания	243
	помощи при ранах

ХИРУРГИЯ .9

У детей возможно развитие различных заболеваний, при которых возникает необходимость в хирургическом вмешательстве. При этом различные аспекты хирургического лечения имеют у детей свои особенности. Данная глава содержит рекомендации по оказанию помощи детям с хирургическими проблемами и вкратце излагает вопросы лечения наиболее распространенных хирургических состояний.

227

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА

9.1Медицинские мероприятия до, во время и после хирургического вмешательства

Высококачественная хирургическая помощь не сводится лишь к собственно оперативному вмешательству. В большинстве случаев залогом благоприятного исхода служат также адекватная предоперационная подготовка, анестезиологическая помощь во время операции, а также полноценный послеоперационный уход.

	9.1.1	Предоперационная подготовка
	И ребенок, и родители должны быть соответствующим образом подготовлены к
	операции и дать согласие на ее проведение.
	Объясните, почему необходимо хирургическое вмешательство, каких
	результатов следует ожидать, каковы ожидаемая польза и потенциальный
ХИРУРГИЯ	риск.
	Обеспечьте готовность организма ребенка перенести операцию.
	-	Перед проведением экстренных вмешательств проведите коррекцию
		дефицита жидкостей путем в/в болюсного введения нормального солевого
9.		раствора (10–20 мл/кг), при необходимости повторного. Признаком

восстановления водного баланса является нормализация диуреза.

- Проведите коррекцию анемии. Тяжелая анемия препятствует переносу кислорода, в результате чего возрастает нагрузка на сердце, которое в этих условиях должно прокачивать больше крови. Хирургические процедуры могут сопровождаться кровопотерей, а анестезия – повлиять на транспорт кислорода кровью. Лучше всего проверить уровень гемоглобина у ребенка, чтобы убедиться в том, что он соответствует местной и возрастной норме.

Запланируйте переливание крови для тех ситуаций, когда анемию необходимо скорректировать в экстренном порядке, например при неотложной операции.

При подготовке к плановым операциям корректируйте анемию пероральными препаратами (см. с. 339).

Детям с гемоглобинопатией (HbSS, HbAS, HbSC или талассемией), которым предстоят хирургическое вмешательство и наркоз, требуются особые меры предоперационной подготовки. Обратитесь к стандартным пособиям по педиатрии для ознакомления с деталями.

- Убедитесь в том, что ребенок обладает наилучшим возможным статусом питания. Хорошее питание необходимо для успешного заживления операционной раны.

До начала проведения общей анестезии проследите, чтобы у ребенка был пустой желудок.

- Правила для детей в возрасте до 12 мес: ребенок не должен получать до операции твердую пищу в течение 8 ч, заменители грудного молока – 6 ч,

228

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ

жидкости без гущи или грудное молоко – 4 ч.

-Если предполагается длительный период голодания (>6 ч), назначьте внутривенные жидкости, содержащие глюкозу.

Предоперационные лабораторные исследования обычно не имеют существенного значения. Тем не менее выполните следующее, если есть условия:

— Младенец до 6 мес: проверьте гемоглобин или гематокрит.
— Дети в возрасте от 6 мес до 12 лет:
	небольшие хирургические вмешательства (например, грыжесечение)
	– обследование не требуется;
	большие операции – определите гемоглобин или гематокрит.
—	После полного клинического обследования ребенка	может выявиться
	необходимость в дополнительных тестах.
Предоперационное назначение антибиотиков показано в следующих случаях:
—	Где нельзя исключить загрязнение и инфицирование раны (например, при
	операциях на кишечнике или мочевом пузыре):		.9
	Кишечник: назначьте ампициллин (25–50 мг/кг в/м или в/в 4 раза в день),		ХИРУРГИЯ
	гентамицин (7,5 мг/кг в/м или в/в 1 раз в день) и метронидазол (7,5 мг/кг
	3 раза в день) перед операцией и в течение 3–5 сут после нее.

Мочевыводящие пути: назначьте ампициллин (25–50 мг/кг в/м или в/в 4 раза в день) и гентамицин (7,5 мг/кг в/м или в/в 1 раз в день) перед операцией и в течение 3–5 сут после нее.

— При высоком риске развития эндокардита (дети с врожденными пороками сердца), при стоматологических и челюстно-лицевых операциях, а также вмешательствах на органах дыхания и пищеводе:

Назначьте амоксициллин 50 мг/кг перорально перед операцией или, если ребенок не может принимать пероральные препараты, ампициллин 50 мг/кг в/в за 30 мин до операции.

9.1.2 Анестезиологическая помощь во время операции

Для успеха хирургического вмешательства необходимо обеспечить слаженную работу всей участвующей в ней бригады (хирурги, анестезиологи, медсестры, технический и другой вспомогательный персонал) и тщательно спланировать ход операции. Убедитесь в том, что готово все необходимое для ее выполнения.

Анестезия

Маленькие дети чувствуют боль так же, как и взрослые, но могут выражать это иначе.

Необходимо, чтобы процедура была как можно менее болезненной.

При малых вмешательствах и если дети ведут себя спокойно – выполните местную анестезию, например лидокаином 4–5 мг/кг или бупивакаином 0,25% (доза не должна превышать 1 мг/кг).

При более обширных операциях – используйте наркоз.

229