- •Николай Валерианович Воскресенский, Семен Львович Горелик Хирургия грыж брюшной стенки
- •Аннотация
- •Предисловие
- •Введение
- •Общая часть Глава I Анатомо‑топографические данные и общие сведения о грыжах брюшной стенки
- •Послойное строение брюшной стенки
- •Глава II Этиология, патогенез и классификация грыж брюшной стенки
- •Классификация грыж брюшной стенки по анатомическим и клиническим признакам. Статистические данные о частоте их
- •Глава III Клиническое обследование больных с грыжами брюшной стенки
- •Обследование больных с грыжами различной локализации
- •Глава IV Осложнения грыж брюшной стенки невправимые грыжи
- •Ущемление грыж брюшной стенки
- •Виды ущемлений и распознавание их
- •Патологоанатомические изменения при ущемлении грыж и осложнения после самостоятельно вправившихся, насильственно вправленных и оперированных ущемленных грыж
- •Ошибки в распознавании ущемленных грыж брюшной стенки
- •Травмы грыж передней брюшной стенки
- •Туберкулез грыжевого мешка и его содержимого
- •Опухоли грыжевого мешка и его содержимого
- •Свободные и инородные тела в грыжевых мешках
- •Глава V Оперативное лечение грыж брюшной стенки
- •Принципы операций грыж брюшной стенки, профилактика осложнений
- •Предоперационная подготовка
- •Обезболивание при операциях по поводу грыж брюшной стенки
- •Послеоперационный период
- •Глава VI Операции при ущемленных грыжах брюшной стенки предоперационная подготовка
- •Особенности операций при ущемленных грыжах, детали техники и предупреждение осложнений
- •Послеоперационный период
- •Глава VII Рецидивы грыж брюшной стенки
- •Глава VIII Консервативные способы лечения паховых грыж
- •Глава IX Организационно‑методические вопросы отпуск и режим труда у больных после операций по поводу грыж брюшной стенки
- •Диспансерное наблюдение и санитарное просвещение
- •Повышение квалификации врачей в вопросах герниологии
- •Специальная часть Глава X Грыжи белой линии живота
- •Ahatomo‑топографические данные
- •Клиника и распознавание
- •Ущемление грыж белой линии
- •Операции при грыжах белой линии
- •Глава XI Грыжи мечевидного отростка
- •Анатомические данные
- •Клиника и распознавание
- •Операции при предбрюшинных липомах и грыжах мечевидного отростка
- •Глава XII Диастазы прямых мышц живота
- •Клиника и распознавание
- •Операции при диастазе
- •Глава XIII Пупочные грыжи
- •Данные эмбриогенеза и хирургической анатомии
- •Эмбриональные пупочные грыжи
- •Грыжи пупочного канатика — пуповинная, зародышевая (hernia funiculi umbilicalis, omphalocele)
- •Пупочные грыжи новорожденных
- •Пупочные грыжи детского возраста
- •Пупочная грыжа у взрослых (hernia umbilicalis adultorum)
- •Выбор способа, детали хирургической техники и предупреждение опасностей при эпигастральных и пупочных грыжах: ближайший послеоперационный период
- •Глава XIV Грыжи полулунной (спигелиевой) линии хирургическая анатомия и патогенез
- •Клиника и распознавание
- •Операции при грыжах полулунной линии
- •Глава XV Невропатические и патологические грыжи
- •Глава XVI Паховые грыжи
- •Анатомо‑топографические данные
- •Операции при паховых грыжах
- •Разновидности косых паховых грыж
- •Основные принципы операций косых и прямых паховых грыж. Выбор способа операций
- •Паховые грыжи у женщин
- •Рецидивы после операций паховых грыж
- •Паховые грыжи у детей
- •Глава XVII Бедренные грыжи анатомо‑топографические данные и хирургическая анатомия бедренной грыжи
- •Клиника и распознавание
- •Операции при бедренных грыжах
- •Ущемленные бедренные грыжи
- •Глава XVIII Грыжи мочевого пузыря
- •Глава XIX Послеоперационные грыжи передней брюшной стенки
- •Профилактика послеоперационных грыж и частота отдельных видов их
- •Операции при послеоперационных грыжах
- •Выбор метода и способа операции
- •Литература к общей части (главы I—IX)
- •К специальной части (главы X‑XIX)
- •К главе XIII. Пупочные грыжи
- •К главам XIV и XV. Грыжи полулунной (спигелиевой) линии, невропатические и патологические грыжи
- •К главе XVI. Паховые грыжи
- •К главе XVII. Бедренные грыжи
- •К главе XVIII. Грыжи мочевого пузыря
- •К главе XIX. Послеоперационные грыжи
Глава XVII Бедренные грыжи анатомо‑топографические данные и хирургическая анатомия бедренной грыжи
Различные виды бедренных грыж располагаются под паховой связкой в области скарпова треугольника. Верхняя часть скарпова треугольника сверху ограничена паховой связкой, медиально‑длинной приводящей мышцей (m. adductor longus), латерально — портняжной мышцей (m. sartorius). Под паховой связкой имеется два пространства: сосудистая лакуна (lacuna vasorum) и мышечная лакуна (lacuna musculorum), разделенные подвздошно‑гребешковой связкой (lig. ilio‑pectineum‑BNA), подвздошно‑гребешковой дугой (arcus ilio‑pectineus‑PNA), которая отходит от паховой связки и прикрепляется к подвздошно‑гребешковому возвышению (eminentia ilio‑pectinea). Сосудистая лакуна расположена медиально, через нее проходят бедренная артерия и вена, располагающиеся непосредственно под паховой связкой.
Мышечная лакуна содержит подвздошно‑поясничную мышцу (m. iliopsoas) и бедренный нерв (п. femoralis), располагается латерально от сосудистой лакуны, занимая около % промежутка между паховой связкой и верхней ветвью лонной кости (рис. 84). Знание этих анатомических областей имеет большое значение при дифференциальной диагностике и при операции различных видов бедренных грыж.
Под паховой связкой хорошо развита подкожножировая клетчатка. Поверхностные лимфатические узлы расположены под паховой связкой параллельно бедренной артерии и принимают большинство поверхностных лимфатических сосудов нижней конечности. Глубокие лимфатические узлы (подпаховые) сопровождают бедренную вену. Самый крупный из этих узлов носит название узла Пирогова (Розенмюллера) и располагается в пределах бедренного кольца. Эти узлы принимают лимфу из глубоких отделов нижней конечности.
Рис. 84. Мышечная и сосудистая лакуны (полусхематически) поLanz и Wachsmuth (Г. Е. Островерхов, Д. Н. Лубоцкий, 10. М. Бомаш. Курс оперативной хирургии и топографической анатомии. М., 1963).
1 — spina iliaca anterior superior; 2 — n. cutaneus femoris lateralis; 3 — lig. inguinale; 4 — arcus ilio‑pectmeus (lig. iliopectineum); 5 — n. femoralis; 6 — ramus femoralis n. genitofemoralis (n. lumbo‑inguinalis — BNA); 7 — a. femoralis; 8 — v. femoralis; 9 — клетчатка внутреннего бедренного кольца; 10 — nodus lymphaticus inguinalis profundus ( лимфатический узел Розенмюллера — Пирогова ); 11 — fascia pectinea; 12 — lig. lacunare; 13 — tuberculum pubicum; 14 — m. pectineus; 15 — vasaobturatoria и n.obturatorius; 16 — membranaobturatoria; 17 — m. iliopsoas.
Поверхностный листок широкой фасции бедра располагается над бедренными сосудами, образуя у медиального края вены серповидный отросток (processus falciformis), края которого выражены хорошо и оформлены в виде полулунных складок — верхний и нижний рожки (cornu superior, cornu inferior). Верхний рог проходит над бедренной веной и подворачивается под паховую связку, вплетаясь в лакунарную связку (lig. lacunare, lig. Gimbernati).
Нижний рог подходит под большой подкожной веной, направляясь дальше к гребешковой фасции (fascia pectinea). Пространство, ограниченное серповидным отростком, называется овальной ямкой (fossa ovalis — BNA, hiatus saphenus — PNA), оно выполнено жировой клетчаткой и покрыто разрыхленным участком поверхностного листка широкой фасции бедра (решетчатая фасция — fascia cribrosa). Через эту фасцию проходят кровеносные и лимфатические сосуды.
Большая подкожная вена впадает в бедренную вену над нижним рогом серповидного отростка на расстоянии 3 см от паховой связки. На глубокой пластинке широкой фасции бедра располагаются бедренная артерия и бедренная вена. Глубокая пластинка (листок) широкой фасции бедра покрывает подвздошнопоясничную мышцу (m. iliopsoas) и гребешковую мышцу (m. pectineus). Этот участок широкой фасции бедра носит название гребешковой фасции. С этой фасцией хирург встречается при операции бедренной грыжи и при достаточной плотности фасции использует ее для пластики. В области овальной ямки отходят ветви a. pudenda externa, a. epigastrica superficialis, a. circumflexa ilium superficialis, сопровождающиеся одноименными венами, впадающими в бедренную вену или большую подкожную вену. Эти сосуды располагаются в непосредственной близости к бедренному каналу — месту выхода бедренной грыжи. Поверхностные слои иннервируются ветвями п. lumboinguinalis и отчасти ветвями n. iliohypogastricus и n. ilioinguinalis. Бедренный нерв (n. femoralis) выходит на бедро через мышечную лакуну и в области скарпова треугольника располагается кнаружи от бедренной артерии, отделяясь от нее глубокой пластинкой широкой фасции бедра.
Бедренный канал. А. П. Прокунин (1900), проводивший исследования по анатомии бедренной грыжи, пришел к заключению, что бедренного канала без бедренной грыжи нет и образование его наблюдается только при развитии бедренной грыжи.
Бедренная грыжа проходит сквозь брюшную стенку, спускаясь в сосудистую лакуну через внутреннее бедренное кольцо, ограниченное спереди (и сверху) медиальной частью паховой связки, сзади (и снизу) — горизонтальной ветвью лонной кости, прикрытой здесь лакунарной связкой и отходящей от нее гребешковой фасцией, снаружи — бедренной веной (сосудистым влагалищем), а с медиальной стороны — вогнутым краем лакунарной связки. Лакунарная связка представляет собой небольшую, веерообразно расщепляющуюся сухожильную пластинку, отходящую от паховой связки к верхней ветви лонной кости непосредственно перед местом прикрепления паховой связки к лонному бугорку.
Лакунарная связка у мужчин имеет большую плотность, чем у женщин; в пожилом возрасте, особенно у женщин, эта связка опускается и сопротивляемость ее уменьшается.
Поперечные размеры внутреннего бедренного кольца у мужчин составляют 1,2 см, у женщин — 1,8 см. Большие размеры внутреннего бедренного кольца у женщин отражают анатомические особенности таза женщин, имеющего большие размеры в горизонтальной плоскости. В раннем детском возрасте внутреннее бедренное кольцо имеет вид узкой щели, чем, очевидно, объясняется большая редкость бедренных грыж у детей.
При осмотре передней стенки живота со стороны брюшной полости под паховой связкой видно небольшое углубление брюшины, расположенное соответственно внутреннему бедренному кольцу медиальнее бедренных сосудов; это углубление (fovea femoralis) отделяется от лежащей над ним fovea inguinalis medialis лишь паховой связкой, а от лежащей под ним fovea obturatoria верхней ветвью лонной кости. Таким образом, анатомические образования нижнего отдела передней брюшной стенки над и под паховой связкой определяют возможность развития четырех видов наружных брюшных грыж (паховая косая, паховая прямая, бедренная и запирательная).
Пройдя через внутреннее бедренное кольцо (anulus femoralis internus) и образуя бедренный канал (длиной 1—2 см), бедренные грыжи выходят из‑под паховой связки кнутри от бедренной вены. Наружное бедренное кольцо (anulus femoralis externus) располагается на расстоянии 2—2,5 см книзу от паховой связки. Бедренный канал является «слабым» местом в сосудистой лакуне. Проходя короткий бедренный канал, бедренная грыжа встречает на своем пути имеющиеся здесь анатомические образования, которые и составляют оболочки грыжевого мешка — предбрюшинную клетчатку, фасциальную пластинку (septum femorale), образованную поперечной фасцией, хорошо развитую жировую клетчатку канала, решетчатую фасцию, подкожную клетчатку и кожу.
При бережном анатомичном рассечении тканей во время операции бедренной грыжи обнаружение и выделение грыжевого мешка обычно не представляет каких‑либо трудностей. Следует иметь в виду отношение грыжевого выпячивания к близлежащим кровеносным сосудам: кнаружи —v. femoralis, сверху — a. epigastrica inferior, медиально — a. obturatoria в тех случаях, когда она отходит a. epigastrica inferior. При этом варианте хода запирательной артерии грыжевые ворота оказываются окруженными кольцом из сосудов (v. femoralis, a. epigastrica inferior, a. obturatoria), которое на заре хирургии назвали «corona mortis» (венец смерти) из‑за опасности повреждения запирательной артерии.
Хирургическая анатомия бедренной грыжи ставит основной задачей хирургического лечения бедренных грыж ликвидацию брюшинной воронки и закрытие внутреннего бедренного кольца.
Статистические данные. По своей частоте бедренные грыжи стоят на втором месте после паховых, составляя от 16,9 (Г. В. Алипов, 1923) до 5,3 % (В. И. Добротворский, 1935) общего числа грыж брюшной стенки. Наибольшее количество бедренных грыж наблюдается у больных в возрасте 40—60 лет. Бедренные грыжи развиваются чаще у женщин, составляя от 80 (П. И. Тихов, 1914) до 74 % (Л. Н. Кенарская, 1941). У детей бедренные грыжи бывают крайне редко. Н. В. Шварц наблюдал бедренную грыжу только один раз у девочки 9 лет. На материале детских больниц Москвы за 1937 г. бедренные грыжи у детей до 11‑летнего возраста не встречались (Л. Н. Кенарская).
По данным литературы, правосторонние бедренные грыжи наблюдаются в 63 %, левосторонние — в 30 %, двусторонние — в 7 %. Сочетание бедренных грыж с другими грыжами брюшной стенки отмечалось, по данным Л. Н. Кенарской, в 5,5 %. Двусторонние бедренные грыжи бывают чаще в пожилом возрасте.
Наиболее часто встречается так называемая типичная бедренная грыжа (hernia femoralis typica), выходящая под паховой связкой из бедренного канала, медиальнее бедренной вены. Типичные бедренные грыжи могут иметь отдельные выпячивания — дивертикулы, отходящие в сторону от основного мешка, образуя так называемую hernia femoralis interparietalis. Наблюдаются и многокамерные грыжевые мешки, выходящие в отдельные отверстия истонченной решетчатой пластинки. Отклонения от обычного вида грыжевого мешка определяются обычно на операции. В редких случаях к грыжевому мешку бедренной грыжи может прилегать смещенное яичко (А. П. Крымов). О бедренной эктопии, при которой яичко располагается в скарповом треугольнике, ближе к медиальной поверхности бедра, упоминает Е. С. Шахбазян (1957).
Содержимое грыжевых мешков бедренной грыжи. Грыжевые мешки бедренной грыжи чаще выполняются сальником и петлями тонкой кишки, реже встречается слепая кишка с червеобразным отростком, крайне редко — желудок, желчный пузырь.
Вместе с грыжевым мешком при бедренных грыжах могут спускаться мочевой пузырь и мочеточники. Развитие бедренных грыж в этих случаях происходит по типу скользящих грыж.
Мочевой пузырь может располагаться параперито‑неально, экстраперитонеально и интраперигонеально, что соответствует такому же распределению и при паховых грыжах мочевого пузыря. Как исключение может наблюдаться соскальзывание мочеточника.