Руководство по клинической эндоскопии

110

более благоприятно и под влиянием соответствующего комплексного ле­ чения эти явления могут ослабевать или полностью исчезнуть. При выра­ женных изменениях постепенно уси­ ливаются явления ригидности вслед­ ствие значительных анатомических нарушений, которые приводят к раз­ витию склероза подслизистого и мышечного слоев. В результате во­ зникает стойкая ригидная деформа­ ция со значительным укорочением антрального отдела и ослаблением моторно-эвакуаторной функции же­ лудка. При этом гастроскоп и чески слизистая оболочка сглаженная, блед­ ная, перистальтика отсутствует, что

Руководство по клинической эндоскопии

наряду с деформированным и сужен­ ным просветом антрального отдела представляет собой картину, больше соответствующую инфильтративной карциноме. Дифференциальная диаг­ ностика в этих случаях затруднена, решающее значение приобретает гистологическое исследование мате­ риала, полученного при прицельных биопсиях. В некоторых наблюдениях окончательный диагноз устанавли­ вают после хирургического вмеша­ тельства.

В последнее время увеличивается внимание к дуоденогастральному рефлюксу, т.е. ретроградному забра­ сыванию щелочного дуоденального содержимого в желудок. Вследствие раздражающего действия щелочи и высокой концентрации желчных кис­ лот возникают условия для разруше­ ния слизистого барьера слизистой оболочки желудка и развития хрони­ ческого гастрита (рис. 2.80). Это послужило основанием для выделе­ ния особой его формы — желчного ре ф л ю к с - г а с т р и т а . Дуоденогастральный рефлюкс наиболее часто

2.79.Гастроскопия. Ригидный антральный гастрит (эндофото).

2.80.Гастроскопия. Рефлюксгастрит.

2.81. Дуоденоскопия. Резко вы­ раженный дуоденит.

2.80.

2.81.

Эндоскопия в гастроэнтерологии

встречается у больных с заболева­ ниями желчных путей (особенно пос­ ле холецистэктомии), пептическим эзофагитом, язвенной болезнью две­ надцатиперстной кишки, нередко после ваготомии с пилоропластикой

игастрэктомии. Эндоскопически ре-

иI астрэктомии. Эндоскопически реф- л юкс-гастрит I фоявляется изменепиями, характернымим для поверх­ ностного, атрофического и реже ги­ пертрофического (зернистого) гаст­ рита, преимущественно антрального отдела.

Дуодениты. Все воспалительнодистрофические изменения слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки эндоскопически подразделяют на по­ верхностный, выраженный, резко вы­ раженный и атрофический дуодени­ ты, а также эрозивный и фолликуляр­ ный бульбиты. В зависимости от характера распространения процесса в кишке различают два основных варианта дуоденитов; проксималь­ ные, развивающиеся только в луковище — бульбиты, и дистальные, локализующиеся преимущественно в нисходящей части двенадцатиперст­ ной кишки. Это различие имеет существенное значение, так как неред­ ко позволяет определить этиологию и патогенез выявленной патологии. В частности, дистальные дуодениты, как правило, сопутствуют заболева­ ниям поджелудочной железы и билиарного тракта и являются косвен­ ным признаком неблагополучия в этой системе. Проксимальные дуоде­ ниты (бульбиты), за исключением фолликулярной формы, почти всегда связаны с язвенной болезнью двенад­ цатиперстной кишки. При этом прок­ симальный дуоденит является ран­ ним симптомом язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, а язвен­ ная болезнь — экстремальным выра­ жением дуоденита (бульбита).

П р и п о в е р х н о с т н о м д у о д е ­ н и т е слизистая оболочка неравно­ мерно отечная, что обусловлено раз­ ной выраженностью отека на различ­ ных участках слизистой оболочки, которые могут чередоваться с участ­

111

ками, внешне не измененными. На участках выраженного отека видна резкая гиперемия в виде отдельных пятен. Диаметр участков пятнистой гиперемии обычно не превышает 0,2—0,3 см, они немного выступают над остальной отечной слизистой оболочкой.

П р и	в ы р а ж е н н о м	д у о д е ­
н и т е	(рис. 2.81) слизистая оболочка
двенадцатиперстной кишки		диффуз-

но отечная, участков пятнистой ги- [ 1еремии больше, они нередко сли­ ваются в «поле» диаметром 1,5—2,0 см. На участках пятнистой гипере­ мии встречаются мелкоточечные ге­ моррагии. Слизи много, кроме того, в просвете кишки появляется прозрач­ ная светло-желтая опалесцирующая жидкость. При манипуляции эндо­ скопом слизистая оболочка двенад­ цатиперстной кишки легко кровоточит.

Эндоскопическая картина резко вы­ раженного дуоденита такая же, как при выраженном дуодените, но более резкая. Кроме того, на участках наиболее выраженного отека выяв­ ляются множественные белесоватые зерна, резко отличающиеся по цвету от окружающей отечно-гиперемиро- ваппой слизистой оболочки двенад­ цатиперстной кишки и выступающие над ее поверхностью, диаметр кото­ рых 0,5—0,8 мм. Подобная эндоско­ пическая картина описана как фено­ мен «манной крупы». В просвете двенадцатиперстной кишки определя­ ется скопление большого количества жидкого содержимого со значитель­ ной примесью желчи и слизи.

П р и а т р о ф и ч е с к о м д у о д е ­ н и т е наряду с отеком и гиперемией выявляют более или менее широкие участки истонченной, бледной сли­ зистой оболочка с просвечивающей сеткой многочисленных мелких вето­

чек сосудов. Слизистая	оболочка
чаще чистая, без скоплений слизи.
Ф о л л и к у л я р н ы й	б у л ь б и т
встречается относительно	редко. На

фоне бледно-розовой слизистой обо­ лочки луковицы видны чаще много­ численные, реже одиночные бледные, мелкие выбухания беловатого цвета,

112

Руководство по клинической эндоскопии

диаметр которых 0,2—0,3 см. Указан­

лочка с видимым сосудистым рисун­

ные

изменения

слизистой

оболочки

ком считаются

характерными при­

обычно

ограничиваются

луковицей

знаками энтерита со склонностью к

двенадцатиперстной

кишки,

на

атрофическим изменениям, хотя пол­

остальных

участках слизистая

обо­

ного морфологического подтвержде­

лочка такая же, как при умеренном

ния этого нами не получено. Картина

поверхностном

или

атрофическом

выраженного

энтерита,

характери­

дуодените.

зующаяся

широкими

складками,

Энтериты. Просвет

кишки,

округ­

отечной слизистой оболочкой и отсут­

лой или полуовальной формы, за­

ствием

ее ворсинчатости,

очаговой

остренный

по

брыжеечному

краю,

гиперемией,

слизистыми

и

фибри­

наличие

мелких

циркулярных

скла­

нозными наложениями, наблюдалась

док

с

равномерными

межскладоч­

редко.

Особой

формой

энтерита

ными промежутками, сочной и мел­

(илеита) следует считать лимфофол-

коворсинчатой,

бахромчатой

розо-

ликулярную гиперплазию (рис. 2.82).

2.82.Критерии тонического

состояния	толстой	кишки
(схема).

О — внутренний диаметр кишки; Ь - расстояние между складками; В - толщина складок; И - высота складок.

Хронические колиты. Хронические колиты (спастический и неЙрогеннодискинетическии колит, функциональ­ ная диспепсия) составляют 90 -95% всех воспалительных заболеваний толстой кишки [Гукасян А.Г., 1965; Левитан М.Х. и др., 1974; Левитан М.Х., Болотин СМ . , 1976, и др.]. Эти заболевания полиэтиологичны, име­ ют разнообразную клиническую кар­ тину, нередко сходную с таковой при опухолях. Диагностика колитов сложна, поэтому эндоскопические ис­ следования производят в первую очередь для исключения органи­ ческих поражений толстой кишки.

							Диагноз хронического колита уста­
							навливают		на основании		данных
вой слизистой оболочкой, отсутствие							клинического		обследования. При ко­
сосудистого рисунка мы расцениваем							лоноскопии для постановки диагноза
как нормальную эндоскопическую							следует учитывать тонус стенки киш­
картину тонкой кишки. Это под­							ки и состояние слизистой оболочки.
тверждено при морфологическом ис­							В табл. 2.4 приведены данные о
следовании.		Низкие,		широкие,		бес­	состоянии тонуса стенки				толстой
порядочно		расположенные			складки,		кишки	при	различных клинических
бледная	тускловатая			слизистая		обо­	формах	хронических		колитов. Для
Т А Б Л И Ц А	2.4.	ХАРАКТЕР ТОНУСА СТЕНКИ ТОЛСТОЙ КИШКИ У БОЛЬНЫХ С РАЗЛИЧНЫМИ КЛИНИЧЕСКИМИ ФОР ­
МАМИ ХРОНИЧЕСКОГО КОЛИТА
Клиническая				Сниженный		Повышенный		Нормальный		Всего
				тонус		тонус		тонус
				абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
			число			число		число		число
Проктит, прокто-
сигмоидит. колит				164	59,$	61	22,2	50	16.2	275	100
Синдром раздражен­
ной кишки				23	27,1	55	64,7	7	8.2	85	100
Спастический колит				29	39.2	33	44,6	12	16,2	74	100
Функциональная диарея				2	9.1	14	63.6	6	27,3	22	100
	Итого ...			218	47,8	163	35,7	75	16,5	456	100

Эндоскопия в гастроэнтерологии

113

таких заболеваний, как проктит, проктосигмоидит, колит, характерно снижение тонуса стенки различных отделов толстой кишки, а для синд­ рома раздраженной кишки, спасти­ ческого колита, функциональной диареи — повышение тонуса.

Для объективизации эндоскопи­ ческой оценки тонуса стенки толстой кишки предложены [Стрекало вский В.П. и др., 1980] количественные критерии следующих показателей (рис. 2.83): диаметра просвета толс­ той кишки, высоты и ширины скла­ док расстояния между складками, времени расправления просвета киш­ ки. При хроническом колите дистония различной степени выраженности отмечается более чем у 80 % обследо­ ванных.

Воспалительные изменения сли­ зистой оболочки при хроническом колите выявляются значительно реже, чем тонические нарушения. Признаки воспаления выявлены у 62,1 % об­ следованных, причем из больных с установленным при эндоскопическом исследовании повышении тонуса во­ спалительные изменения слизистой оболочки, по данным колоноскопии и биопсии, установлены у 40,8%, а при снижении тонуса — у 85,3 %•

Воспаление слизистой оболочки характеризуется изменениями ее цве­ та, поверхности, сосудистого рисунка, наложениями на слизистой оболочке. Мы не считаем возможным делить воспаления слизистой оболочки тол­ стой кишки по эндоскопическим при­ знакам на катаральные, экссудативные, флегмонозные и т.д. При коли­ тах, за исключением неспецифическо­ го язвенного колита и специфических поражений, эндоскопическая картина довольно однообразна.

Воспаленная слизистая оболочка приобретает ярко-красный или мали­ новый цвет. Эта гиперемия может быть диффузной, но чаще имеет очаговый характер в виде пятен или полос, локализующихся главным об­ разом у основания гаустр, вблизи брыжеечного края кишки. При очаго­ вой гиперемии слизистая оболочка

пестрая, поверхность ее шероховатая, тусклая, матовая, в очагах гиперемии видна мелкодольчатая зернистость. Поверхность слизистой оболочки при диффузной гиперемии ровная, глад­ кая, блестящая (как лакированная). Сосудистый рисунок при диффузной гиперемии плохо просматривается, видны только крупные сосуды перво­ го и второго порядка. При очаговой гиперемии сосудистый рисунок нерав­ номерный, перестроен в виде сосу­ дистых сплетений и звездочек, в очагах гиперемии сосуды практи­ чески не видны. При более выражен­ ных воспалительных изменениях имеются подслизистые петехиальные геморрагии и эрозии, покрытые фибринными пленками.

В просвете кишки и по стенкам ее видны наложения слизи. Чаще слизь светлая и тягучая, но при наличии эрозий в ней может быть примесь крови. При более выраженном воспа­ лительном процессе слизь становится более вязкой с зеленоватым оттенком. У больных, которые длительное время принимают растительные сла­ бительные, при колоноскопии выяв­ ляется пигментация слизистой обо­ лочки — меланоз (рис. 2.84), причем эта пигментация чаще более выражена в проксимальных отделах толстой кишки, чем в прямой кишке.

Неспецифический язвенный колит.

При сопоставлении клинических про­ явлений заболевания с данными эндо­ скопического исследования обнару­ живается корреляция между выра­ женностью клинической симптома­ тики и степенью поражения кишечной стенки. В связи с этим основное значение при определении тяжести заболевания придают клиническим проявлениям, а данные эндоскопи­ ческого и морфологического исследо­ ваний обычно подтверждают клини­ ческую симптоматику.

В с т а д и и м и н и м а л ь н о й а к ­ т и в н о с т и слизистая оболочка имеет розовый или красный цвет, поверхность ее зернистая, шерохова­ тая, на ней имеются обильные нало­ жения слизи (рис. 2.85). Сосудистый

114

Руководство по клинической эндоскопии

рисунок в большинстве случаев отсут­

т и в и о с т и

вся стенка кишки покры­

ствует, очень редко можно видеть

та некротическими

или фибринозны­

крупные подслизистые сосуды.

ми

наложениями,

смешанными

с

В с т а д и и

у м е р е н н о й

а к т и в ­

кровью. Множественные мелкие эро­

н о с т и

цвет

слизистой

оболочки

зии и язвы сливаются, образуя плос­

ярко-красный, имеются массивные

кие

изъязвления

неправильной фор­

гнойные и фибринозные наложения,

мы, покрытие слизью, гноем, фибри­

на ярко-красном фоне слизистой обо­

ном (рис.

2.87).

лочки

видны

мелкоточечные

высы­

При поверхностном

процессе, ког­

пания

белого цвета (микроабсцессы),

да подслизистый слой интактен и

эрозии и поверхностные язвы сравни­

стенка кишки хорошо расправляется,

тельно

небольших размеров

(рис.

гаустрация

сохранена.

При

вовлече­

2.86). Слизистая оболочка неравно­

нии в процесс глубоких слоев просвет

мерно утолщена, в связи с чем при

кишки суживается, исчезают гаустры,

осмотре создается впечатление суще­

появляются

продольные

складки. В

ствования мелких псевдополипов.

стадии

выраженной

активности

у

В с т а д и и в ы р а ж е н н о й а к -

края

язв

появляются

участки грану­

ляционной

ткани

—

псевдоиолипы

(рис. 2.88).

Даже в

с т а д и и

р е м и с с и и про­

цесса можно обраружить следы пере­

несенного неспецифического язвенно­

го

колита:

зернистость,

атрофию

слизистой

оболочки,

деформацию

2.83. Колоноскопия.

Меланоз

толстой

кишки.

2.84. Колоноилеоскопия.

Лим-

фофолликулярная

гиперплазия

терминального

отдела

под­

вздошной

кишки.

2.85. Колоноскопия.

Неспеци­

фический

язвенный

колит,

ста­

дия

минимальной

активности.

2 . 8 4 .

2 . 85 .

Эндоскопия в гастроэнтерологии

сосудистого рисунка, так называемые регенераторные псевдополипы.

Болезнь Крона. При болезни Кро­ на на первый план выступают пора­ жения глубоких слоев кишки и в эндоскопической картине, которая соответствует клиническим проявле­ ниям, также следует выделить три фазы процесса: инфильтративную, фазы трещин и рубцевания (ремис­ сии).

Болезнь Крона характеризуется в первую очередь изменением просвета кишки независимо от формы заболе­ вания. В случаях, когда преобладают отек и инфильтрация стенки кишки, при эндоскопии можно обнаружить равномерное сужение просвета киш­ ки, иногда настолько выраженное, что не позволяет провести аппарат выше этого участка. В ф а з е и н ­ ф и л ь т р а ц и и поперечная склад­ чатость исчезает, складки становятся продольными, широкими, просвет

2.86.Колоноскопия. Неспеци­ фический язвенный колит, ста­ дия умеренной активности.

2.87.Колоноскопия. Неспеци­ фический язвенный колит, ста­ дия выраженной активности.

2.88.Колоноскопия. Псевдополипоз при неспецифическом язвенном колите.

115

кишки звездчатым, слизистая обо­ лочка — отечной, матовой с желтова­ тым оттенком. Сосудистый рисунок исчезает, и иногда видны только отдельные артерии. На слизистой оболочке можно обнаружить хлопья гноя и фибрина, и во всех наблюде­ ниях — очень мелкие поверхностные эрозии (афты) (рис. 2.89).

У больных с более тяжелым и длительным течением болезни Крона просвет кишки, как правило, дефор­ мирован за счет выступающих в просвет множественных полиповидных образований различной величи­ ны и формы. В этой фазе преобладает деструктивный процесс, характери-

2.86.

2.88.

116			Руководство по клинической эндоскопии
зующийся	образованием	глубоких	трещинами			можно	обнаружить			по­
язв, покрытых фибрином и некро­			верхностные			язвенные		дефекты		не­
тическими	наложениями,	глубоких и	правильной			формы,	которые		имеют
широких трещин. Эта фаза болезни			большую		протяженность (до				8	10
Крона может быть условно названа			см) и захватывают почти всю окруж­
фазой трещин. Если язвы при болезни			ность кишки. Эти язвенные дефекты
Крона ориентированы по окружности			окружены		небольшим			воспалитель­
кишки, то трещины нередко рас­			ным валиком, а поверхность их
полагаются по всему длиннику кишки,			покрыта	фибринозными				и некроти­
дают боковые ответвления, соединя­			ческими	наложениями. При дальней­
ющиеся друг с другом. Слизистая			шем прогрессировании					процесса		от­
оболочка между трещинами сохраня­			мечаются		сужения		просвета		кишки
ется в виде островков различной			вплоть	до	множественных стенозов,
величины и формы и образует рельеф			появление большого				числа псевдопо­
типа «булыжной мостовой» (рис. 2.90).			липов, причем продольные трещины

Унекоторых больных наряду с не видны.

Эндоскопическая картина, харак­ терная для этих двух фаз, наблюдает­ ся у больных с выраженными клини­ ческими проявлениями болезни Кро­ на: лихорадкой, диареей, болями в животе, массивными кишечными кро­ вотечениями, выраженными обмен-

2.89. Колоноскопия.	Болезнь
Крона толстой кишки,	афто-
подобная язва.

2.90. Колоноскопия. Болезнь Крона толстой кишки, рельеф слизистой оболочки типа бу­ лыжной мостовой.

2.91. Колоноскопия. Свищ сле­ пой кишки при болезни Крона, „сторожевой бугорок" около свища.

2.90.

2.91.

Эндоскопия в гастроэнтерологии

117

ными

нарушениями,

анемией,

паль­

блюдалась

у

большинства

обследо­

пируемыми инфильтратами в брюш­

ванных, кроме того, нередко у одного

ной полости, наружными и внутрен­

больного на различных уровнях толс­

ними кишечными свищами.

той

кишки

отмечались

различные

Клинической

фазе

ремиссии

соот­

фазы процесса. Биопсия имеет значе­

ветствует

так

называемая

ф а з а

ние

для

дифференциальной диагнос­

р у б ц е в а н и я ,

для

которой харак­

тики

неспецифического язвенного ко­

терны

стойкие

воронкообразные

су­

лита и болезни Крона толстой кишки

жения просвета кишки, причем слизи­

главным образом в тех случаях, когда

стая оболочка на этих участках

в биоптате

получены

саркоидные

обычно

десквамироваиа

и

представ­

гранулемы, но они встречаются отно­

ляет собой

поверхностный

язвенный

сительно редко. В связи с этим при

дефект.

Рельеф

типа

«булыжной

дифференциальной

диагностике

мостовой» сохраняется иногда и в

основываются в основном на эндо­

фазе ремиссии и обусловлен подсли-

скопических

признаках:

протяжен­

зистыми

образованиями

различной

ности

поражения,

локализации

его,

величины и формы.

изменении просвета кишки и сли­

При динамическом наблюдении за

зистой оболочки, характере язв и т.д.

больными отмечено, что при наличии

(табл. 2.5).

в активной фазе глубоких трещин

клиническая

ремиссия

сопровожда­

2.2.1.2. Изъязвления желудка и луковицы

ется сужением

просвета

кишки,

так

двенадцатиперстной кишки

как продольные язвы заживают с

образованием

рубца.

Следы

этих

Эрозии. Эрозии и острые язвы по

трещин мо1ут быть видны даже вне

частоте

развития

занимают

первое

периода

обострения. Обширные

по­

место

среди

разнообразных

патоло­

верхностные

язвенные

дефекты,

как

гических процессов,

происходящих в

правило, не оставляют следов.

слизистой

оболочке

желудка. Эндо­

Прогрсссирование

болезни в

фазе

скопически

можно

выделить

три

трещин часто связано с проникнове­

основные

формы

эрозий

желудка,

нием

воспалительного

инфильтрата

которые имеют характерные пато-

за пределы серозной оболочки, а

морфо логические признаки: I) по­

также

образованием

наружных

и

верхностные (плоские); 2) геморраги­

внутренних свищей. В остром перио­

ческие; 3) воспалительно-гиперплас­

де при наличии больших язв, трещин,

тические («полные» эрозии, по терми­

псевдополипов

внутренние отверстия

нологии японских авторов). Первые

свищей

выявляются с трудом, а при

две

формы

являются

следствием

стихании

процесса

эти

отверстия

острого процесса в слизистой оболоч­

хорошо видны и представляют собой

ке желудка, а третья — хроническою.

дефект стенки с небольшим псевдо­

Геморрагические

проявления

могут

полипом

около

него

(«сторожевой

присоединиться на всех этапах как

бугорок») (рис. 2.91).

острого, так и хронического эрозив­

Таким

образом, хотя

эндоскопи­

ного

процесса^

осложняя

течение

ческая картина при болезни Крона

заболевания.

чрезвычайно

полиморфна,

характер

П о в е р х н о с т н ы е

э р о з и и

—

изменений просвета кишки, ее внут­

плоские дефекты слизистой оболочки

реннего

рельефа,

наличие

язвенных

различной величины и формы, по­

деформаций

различной

величины и

крытые

фибринозным

налетом

или

формы,

единичных или множествен­

чистые, края их обычно невысокие,

ных стенозов позволяют с достаточ­

слизистая оболочка в зоне эрозий

ной

достоверностью

диагностиро­

гииеремированная,

отечная,

чаще в

вать это заболевание.

виде небольшого узкого ободка, реже

Для

болезни

Крона

характерна

с более широким овалом (рис. 2.92), В

очаговость

поражения,

которая

на­

первом

случае

ограничивается

по-

118	Руководство по клинической эндоскопии

Т А Б Л И Ц А 2.5 ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ НЕСПЁЦИФИЧЕСКОГО ЯЗВЕННОГО КОЛИТА И БОЛЕЗНИ КРОНА

Неспецифический язвенный колит

Прямая кишка поражается у 95% больных

Терминальный отдел подвздошной кишки поража­ ется только при тотальных формах с поражением баугиниевой заслонки

Характерно диффузное поражение толстой кишки (92,6%)

Просвет кишки сужен и деформирован при хрони­ ческих поражениях (61,4%), слизистая оболочка шероховатая, зернистая, имеет различные оттенки красного цвета, отмечаются наложения фибрина и гноя

Зернистость слизистой оболочки значительно выражена, вплоть до формирования полипозного рельефа

Небольшие эрозии на поверхности; в тяжелых случаях обширные, плоские изъязвления неправиль­ ной формы, без четких границ

Контактная кровоточивость выражена, кровь появляется даже при введении воздуха

Псевдополипы в виде глыбок неправильной формы, покрытые фибрином, представляют собой гипер­ грануляции около язвенных дефектов или отслоен­ ные участки слизистой оболочки

Наложения в виде пленок фибрина и гноя на поверхности язв

Болезнь Крона

Прямая кишка поражается менее чем у 60% больных Терминальный отдел подвздошной кишки поража­ ется часто

Преобладают очаговые и многоочаговые поражения (61,1 %)

Слизистая оболочка в инфильтративной фазе желто­ ватая, при прогрессировании процесса отечная, гиперемироаанная, поверхность ее ровная, отме­ чаются наложения фибрина и гноя

Зернистость не выражена, поверхность слизистой оболочки гладкая

Глубокие продольные трещины, идущие иногда по всей кишке, обширные глубокие язвенные дефекты с четкими краями

Контактная кровоточивость выражена слабо, только при травматизации поверхности концами аппарата

Участки слизистой оболочки выступают между тре­ щинами в виде полипов, но они имеют гладкую поверхность и довольно отвесную стенку

Гной густой, выделяется из трещин, отмечаются некротические пленки

кровным эпителием без вовлечения стромы слизистой оболочки, а во втором поражается и строма, поэто­ му отечно-воспалительные изменения более выражены.

Г е м о р р а г и ч е с к и е э р о з и и разнообразны не только по форме и величине, но и по глубине поражения слизистой оболочки (от поверхност­ ных до углубленных), покрыты кровью или геморрагическим нале­ том (рис. 2.93). Слизистая оболочка вокруг эрозий бледная, слегка отеч­ ная, нередко покрыта слоем алой крови или налетом кровянистой сли­ зи.

В о с п а л и т е л ь н о			-	г и п е р ­
п л а с т и ч е с к и е э р о з и и				имеют
вид полиповидных		образований на
слизистой	оболочке	с	центральным
дефектом	овальной		или	округлой

формы. Часто эти эрозии распола­ гаются на вершинах складок, причем обычно при раздувании желудка воздухом складки полностью рас­ правляются, а полиповидные возвы­

шения остаются. Слизистая оболочка в зоне эрозий может быть умеренно отечной, гиперемированной или поч­ ти не измененной.

Размеры в оспалителыю-гш юрпластических эрозий различны — от мелких (0,2—0,4 см) до крупных (0,8—1,5 см) образований. В форми­ ровании этих эрозий ведущая роль принадлежит изменениям со стороны сосудистого и соединительнотканно­ го аппарата слизистой оболочки и подслизистого слоя. Это приводит к выраженному отеку и пропитыванию фибрином слизистой оболочки в зоне эрозии, в результате чего эрозия как бы выбухает в просвет желудка на отечно-воспалительном основании.

Локализация эрозий в желудке может быть разнообразной (особенно это относится к геморрагическим эрозиям). Однако наблюдается пред­ почтительная распространенность поверхностных эрозий в фундалыюм отделе, а воспалительно-гиперпласти­ ческих — в дистальном отделе желуд-

Эндоскопия в гастроэнтерологии

119

ка.

Поверхностные

и

геморраги­

динамическое

наблюдение

за

дан­

ческие эрозии часто сочетаются с

ными

больными,

поскольку

суще­

язвой

желудка, обострением

различ­

ствует опасность развития у них

ных

форм

хронических

гастритов

злокачественных новообразований.

(особенно

атрофического),

грыжей

Эрозии двенадцатиперстной

киш­

пищеводного

отверстия

диафрагмы,

ки, как правило, располагаются в

рефлюкс-эзофагитом.

Воспалитель­

луковице, крайне редко их обнаружи­

но-гиперпластические эрозии соче­

вают в залуковичной части кишки,

таются, как правило, с язвенной

что послужило

основанием

обозна-

болезнью

двенадцатиперстной

киш­

ки,

дуоденитами,

дуодено!астраль­

ным рефлюксом, заболеваниями под­

2.92. Гастроскопия.

Поверх­

желудочной железы и желчных путей.

ностная

эрозия

(Токио,

Япо­

Поверхностные

и геморрагические

ния).

эрозии,

за

редким

исключением,

2.93. Гастроскопия.

Геморра­

быстро

эпителизуются

(обычно

в

гические

эрозии

(Токио,

Япо­

течение 5—14 дней), не оставляя

ния).

никаких

существенных

(макроскопи­

ческих) следов. Часть воспалителыю-

гиперпластических

эрозий

также

проходит

все

стадии

эволюции

процесса (иногда в течение длитель­

ного времени — до 2—3 лет и

более), после чего полностью исче­

зают

выбухания слизистой оболочки

на месте эрозии. Однако большин­

ство эрозий этого типа приобретает

рецидивирующее

течение.

В

этих

случаях

эрозии

периодически

обо­

стряются и заживают, но выбухание

слизистой оболочки на месте эрозии

остается

постоянно

вследствие

раз­

вившегося фиброза тканей и выра­

женного

продуктивного

воспаления.

На этих участках при гистологи­

ческом

исследовании

отчетливо

вы­

является

предрасположенность

к

ги­

перплазии покровного эпителия. Из­

редка

определяется также

гиперпла­

зия

железистого

аппарата

слизистой

оболочки желудка. Когда эрозии этой

формы заживают, то при эндоскопи­

ческом исследовании отличить воспа­

лительно-гиперпластические

образо­

вания от истинного полипоза без гис­

тологического

изучения

материала

прицельной

биопсии

невозможно.

При наметившейся тенденции к ги­

перплазии эпителиальных

элементов

не

исключается

цепь

последователь­

ных превращений: эрозия воспали-

тсльно-гипсрпластического типа —

железистый полип — рак [Ка^а1 К.,

1967].

В

связи

с

этим

требуется

2.93.