Травматич болезнь

Совокупность приспособительных и патологических изменений в организме, возникающих после травмы, принято называть травматической болезнью.

Монотравмой (изолированным повреждением) называют травму одного органа в любой области тела или (применительно к опорно-двигательной системе) травму в пределах одного анатомо-функционального сегмента

(кости, сустава).

В каждой из рассматриваемых групп повреждения могут быть моно- или полифокальными, например ранение тонкой кишки в нескольких местах или перелом одной кости в нескольких местах(двойные переломы).

Повреждения опорно-двигательного аппарата, сопровождающиеся травмой магистральных сосудов и нервных стволов, надо рассматривать как осложненную травму.

Термин «политравма» является собирательным понятием, включающим в себ следующие виды повреждений: множественные, сочетанные, комбинированные.

К множественным механическим травмам относятся повреждения двух и более внутренних органов в одной полости (например, печени и кишки), двух и более анатомо-функциональных образований опорно-двигательной системы (например, перелом бедра и предплечья).

Сочетанными повреждениями считают одновременное повреждение внутренних органов в двух или более полостях( например, повреждение легкого и селезенки) или повреждение внутренних органов и сегмента опорно-двигательной системы(например, черепно-мозговая травма и перелом костей конечностей).

Комбинированными называют повреждения, полученные в результате воздействия различных травмирующих факторов: механического, термического, радиационного (например, перелом бедра и ожог любой области тела или черепно-мозговая травма и радиационное облучение). Возможно и большее число вариантов одновременного воздействия поражающих факторов.

ПО ведущему поражению травматического поражения выделяют:

-закрытые повреждения внутренних органов как результат действия ударной волны взрывов минных боеприпасов, которые характеризуются развитием общего контузионно-коммоционного смндрома с морфо-функциональными расстройствами на органном уровне;

-закрытые повреждения внутренних органов за счет воздействия бокового удара ранящего снаряда, возникающие в среднем в 20% случаев;

-ранения внутренних органов.

Изменения внутренних органов, патогенетически связанные с минно-взрывной травмой, подразделяют на первичные, возникающие в результате действия поражающих факторов взрыва, и вторичные, обусловленные осложнениями и имеющие воспалительный и дистрофический характер.

С момента воздействия грубой механической силы появляются и лавинообразно усиливаются такие патологические процессы, как сверхмощный поток болевой и вегетативной импульсации, потеря крови, нарушение перфузии тканей, особенно выраженное в зоне травмы, и связанная с этим аутоинтоксикация. Это основные механизмы в развитии ответной реакции на повреждение, которое в современной науке о травме принято называть «травматическая болезнь».

Наиболее опасным и частым осложнением для жизни при политравме осложнением является травматический шок.

Периоды травматической болезни(ТБ):

1.острый период - шоковый период(1-3 суток) характеризует течение болезни с момента травмы до относительной, но устойчивой стабилизации основных функций организма, прежде всего кровообращения. Для него характерны острая кровопотеря, шок , жировая эмболия, повреждение органов, коагулопатия. Длится от нескольких часов до 2 суток.

Жировая эмболия редко распознается своевременно. Один из характерных симптомов — появление петехиальной сыпи и мелких кровоизлияний на груди, животе, внутренних поверхностях верхних конечностей, склере, слизистых оболочках глаз и рта— отмечается лишь на 2—3-й сутки, так же как и появление жира в моче. В то же время отсутствие жира в моче еще не может

свидетельствовать об отсутствии жировой эмболии. Особенностью жировой эмболии является то, что она развивается и нарастает постепенно. Капельки жира попадают в легкие (легочная форма), однако могут проходить через легочную капиллярную сеть в большой круг кровообращения, вызывая поражение головного мозга (мозговая форма). В ряде случаев отмечают смешанную форму жировой эмболии, представляющую сочетание мозговой и легочных форм. При

легочной форме жировой эмболии доминирует картина острой дыхательной недостаточности,однако не исключены и мозговые расстройства. Для мозговой формы характерно развитие после обязательного светлого промежутка головной боли, судорожного синдрома, комы.

Профилактика жировой эмболии заключается прежде всего в адекватной иммобилизации повреждений и бережной транспортировке пострадавших.

2.период относительной адаптации(3-10 суток после травмы - опасность осложнений со стороны внутренних органов);

Клиническая картина достаточно пестрая, во многом зависит от характера доминирующего поражения и чаще всего представлена такими синдромами, как острая сердечно-сосудистая недостаточность, респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ), синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, эндотоксикоз. Именно эти синдромы и связанные с ними осложнения в данный период непосредственно угрожают жизни пострадавшего.

3.период возможных осложнений;

Характеризуется развитием дистрофических и склеротических процессов, нарушением остеогенеза, гнойными осложнениями. Длится дни и месяцы.

Главной причиной смерти в этом периоде являются тяжелые формы местной или генерализованной инфекции. Если же развития тяжелых форм инфекции удается избежать, то на первый план выступают трофические расстройства. Клинически это может выражаться в прогрессирующем раневом истощении, задержке пролиферативных процессов в ранах, их эпителизации и репарации. Одним из ранних проявлений таких расстройств нередко бывают эрозивно-язвенные кровотечения.

4.период выздоровления и реабилитации. Частичное или полное восстановление функций и структур организма.

ПОРАЖАЮЩИЕ ФАКТОРЫ ВЗРЫВА

1.Ударная волна

2.Струи пламени и раскаленных газов

3.Осколки

4.Вторичные ранящие снаряды

Опыт лечения пострадавших с тяжелой минно-взрывной травмой позволили выделить две группы факторов, ответственных за развитие у них травматической (раневой) болезни. Во-первых, это особенности поражающего действия современных огнестрельных снарядов, прежде всего- инженерных минных боеприпасов. Одной из таких особенностей является беспрецедентно высокий удельный вес множественных и сочетанных ранений.

Во-вторых, влияние на организм человека медико – географических факторов. Особое значение в этом ряду приобретает психоэмоциональный стресс, обусловленный боевой обстановкой и воздействием на организм неблагоприятных факторов внешней среды. Такое состояние, получившее в литературе наименование «боевой стресс», а в случае длительного воздействия боевой обстановки – «боевая усталость», следует рассматривать как неблагоприятный фон в случае получения ранения.

В течение травматической болезни у пострадавших от взрывов мы рассматриваем пять периодов:

1 период- реактивно - токсический(до 1 сут).В течение первых суток после взрывной травмы у раненых развивается бурная неспецифическая реакция, проявляющаяся в возбуждении нейрогуморальной регуляции с резким повышением в крови и моче гормонов «стресса». Параллельно регистрируется повышение концентрации эндогенных токсинов, ферментов, недоокисленных продуктов (миоглобина, молекул средней массы, трансаминаз, продуктов гликолиза и т.д.). Кровопотеря и шок сопровождаются выраженными системными изменениями макро- и микрогемоциркуляции.

2 период – токсемии (2-3 сут), характеризуется усиленным поступлением из периферических тканей эндотоксинов на фоне выраженной общей гипоксии тканей сложного генеза – гипоксической, циркуляторной, гемической и гистотоксической. Клинически это выражается в нарастании признаков легочно-сердечной, почечно-печеночной недостаточности.

3 период – инфекционно-токсический (от 4-6 суток до нескольких недель).

На первый план выступают резкое угнетение клеточных и гуморальных факторов иммунитета с развитием местных и общих инфекционных осложнений – нагноение ран, пневмонии, трахеобронхиты, сепсис и дрИнфекционно-токсический период прослеживается не у всех раненых. Комбинированная антимикробная терапия и активная профилактика осложнений позволяют улучшить течение травматической болезни.

Таким образом, для всех трех периодов травматической болезни характерна токсемия. Если сразу после взрыва интоксикация обусловлена аутолизом разрушенных тканей, а в последующие дни –недоокисленными продуктами метаболизма, то в последующем – инфекционными факторами.

4 период – восстановительный (до 2-4 месяцев). У пострадавших отмечается вялое заживление ран, длительная анемия, медленная нормализация белкового и липидного обменов.

5 период – последствий. Для него характерны наличие разнообразных анатомических дефектов конечностей.

Характерные особенности политравм

1. Синдром взаимного отягощения;

2. Стертость клинических симптомов внутриполостных повреждений при сочетанной черепно-мозговой травме;

3. Наличие тяжелых осложнений: шок, кровопотеря, острая дыхательная недостаточность и др.

Общие признаки диагностики:

1. Определение тяжести общего состояния ч целью ранних противошоковых и реанимационных мероприятий;

2. Установление опасных для жизни осложнений (асфиксия, острая кровопотеря);

3. Выявление доминирующей травмы;

4. Выявление других повреждений.

На этапах первой врачебной и квалифицированной помощи следует использовать наиболее простые и щадящие виды иммобилизации переломов. При тяжелых открытых переломах, особенно про размозжении и отрыве сегмента конечности, реанимационные мероприятия на этапе первой врачебной помощи не должны быть продолжительными(экстренная остановка кровотечения и ампутация конечности).