Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет

имени академика И.П. Павлова»

Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

А.В. Федосеев, Н.М. Епишин

ТУБЕРКУЛЕЗ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ

Учебное пособие для самостоятельной

работы студентов 3 курса лечебного факультета

по дисциплине «Общая хирургия»

Рязань, 2011

УДК – 616.71-.72-002.5(075.8)

ББК - 55.434.18

Ф 338

Рецензенты:

Заведующий кафедрой госпитальной хирургии РязГМУ,

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач

РФ. С.В. Тарасенко.

Заведующий кафедрой фтизиопульмонологии с курсом

лучевой диагностики РязГМУ, доктор медицинских наук,

профессор В.Л. Добин.

Составители:

Заведующий кафедрой общей хирургии РязГМУ, доктор

медицинских наук, профессор Федосеев А.В.

Профессор кафедры общей хирургии, доктор медицинских

наук, профессор Епишин Н.М.

Ф 338	Федосеев А.В. Туберкулез костей и суставов
учебное пособие для студентов 3 курса лечебного факультета по дисциплине «Общая хирургия»/ А.В.Федосеев, Н.М.Епишин.- Рязань: ГБОУ ВПО РязГМУ Минздравсоцразвития России, 2011.- 106 с.: ил.

В учебном пособии изложены основные вопросы патогенеза, диагностики и лечения костно-суставного туберкулеза. Обращено внимание на трудность диагностики. Представлены современные методы лечения. Учебное пособие составлено в соответствии с существующей программой общей хирургии для студентов 3 курса лечебного факультета, осваивающих этот раздел.

УДК-616.71-.72-02.5(075.8)

Ил.: 52. Библиогр.: 29. ББК-55.434.18

@ Авторы, 2011

@ ГБОУ ВПО РязГМУ Минздравсоцразвития

России, 2011

ПРЕДИСЛОВИЕ

Костно-суставной туберкулез согласно программе относится к разделу специфической хирургической инфекции, но встречается значительно чаще других видов этой инфекции и является одним из трудно диагносцируемых заболеваний в связи с недостаточным знанием врачами широкого профиля этой патологии. Именно к врачам широкого профиля обращаются больные и родители детей, у которых появляются первые признаки этого серьезного заболевания, невыраженность, стертость которых приводит к диагностическим ошибкам. В результате правильный диагноз ставится в запущенной стадии, когда процесс приобретает необратимый характер. Это обстоятельство и явилось причиной издания данного учебного пособия.

В учебном пособии изложены причины развития костно-суставного туберкулеза, методы и особенности диагностики, особенности клиники и лечения этого заболевания. Обращено внимание на то, что больные костно-суставным туберкулезом лечатся длительно, лечение проводится в санаториях по месту жительства, а устранение уже имеющихся деформаций требует хороших знаний и настойчивости. Приводятся современные оперативные методы восстановления функции суставов и позвоночника.

При изложении материала учтены особенности и объем базисной подготовки студентов 3 курса.

В В Е Д Е Н И Е

Костно-суставной туберкулез одно из наиболее частых заболеваний опорно-двигательного аппарата и занимает до настоящего времени одно из первых мест в костной патологии.

Тяжелые последствия патологического процесса: разрушение суставов, нарушение их функции, разрушение тел позвонков, искривление позвоночника в результате туберкулезного процесса приводят к ограничению трудоспособности больного и довольно часто к его инвалидности.

Ухудшение эпидемической обстановки по туберкулезу в последней декаде прошлого столетия, распространение ВИЧ-инфекции и микобактерий, устойчивых к лекарствам, обострило проблему. В 1998 году российское правительство приняло Федеральную программу по неотложным мерам борьбы с туберкулезом. В 2001г. принят закон «О предупреждении распространения туберкулеза в России» и издано постановление Правительства об осмотрах населения для выявления туберкулеза.

Несмотря на значительные успехи в диагностике и лечении костно-суставного туберкулеза частота инвалидизации пациентов костно-туберкулезных стационаров остается высокой. В последние 10 лет по данным различных авторов она составляет в среднем 50,6%. Из них от 62 до 68% - больные туберкулезным спондилитом и его последствиями. Основными причинами недостаточной эффективности лечения и инвалидизации больных по данным различных авторов являются поздняя диагностика заболевания на догоспитальном этапе, неоправданно длительные сроки консервативно - ортопедического лечения, низкий удельный вес больных, подвергнутых хирургическому лечению, неоптимальные сроки его проведения, возрастание лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза.

К сожалению, тубер­кулёз опорно-двигательного аппарата и в современных условиях довольно часто выявляется в запущенной стадии, когда он приобретает распространенный и осложнённый характер. Активное и своевременное распознавание туберкулёза представляет значительные трудности для большинства специалистов общего профиля. По современным данным время установления диагноза составляет в среднем 12,3 месяца с момента появления первых симптомов заболевания. В связи с этим, выход на инвалидность среди взятых на диспансерный учёт больных колеблется по различным локализациям от 20 до 70 %.

Трудности диагностики костно-суставного туберкулеза обусловлены сравнительной редкостью заболевания, недостаточной подготовленностью врачей общего профиля по вопросам диагностики этой патологии и особенностями клинических проявлений.

Разнообразие клинических проявлений костно-суставного туберкулеза зависит от многих причин: от возраста, от состояния макроорганизма, от особенностей реакции макроорганизма на туберкулезную инфекцию. В отдельных случаях картина заболевания слабо выражена, стерта, в других протекает остро, с выраженными клиническими проявлениями.

Возникают серьезные трудности дифференциальной диагностики с заболеваниями опорно-двигательного аппарата нетуберкулезной этиологии, дегенеративно-дистрофическими поражениями сустава, опухолями

Учебное пособие составлено с целью подчеркнуть чрезвычайную актуальность и сложность проблемы. Изложены основные современные принципы диагностики и лечения наиболее распространенных форм костно-сустаного туберкулеза.

Особое внимание обращено на раннюю диагностику и выбор метода лечения.

Глава 1

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ КОСТНО - СУСТАВНОГО

ТУБЕРКУЛЕЗА

Костно-суставной туберкулез – хроническое инфекционное заболевание опорно-двигательного аппарата, вызываемое микобактериями туберкулеза, характеризующееся образованием специфической гранулемы и прогрессирующим разрушением кости. что приводит к тяжелым анатомическим и функциональным нарушениям пораженного органа.

Туберкулез костей и суставов одно из наиболее частых заболеваний опорно-двигательного аппарата и занимает до

настоящего времени одно из первых мест в костной патологии.

В прошлые годы существовало положение, что костно-суставной туберкулез – болезнь преимущественно детского возраста – от 3 до 6 лет, или он начинается в этом возрасте, т. е. костно-суставной туберкулез рассматривался как болезнь растущего организма. В последние годы это положение изменилось. Костно-суставным туберкулезом в настоящее время чаще заболевают взрослые. Некоторые авторы объясняют это проведением в последние годы у детей профилактических противотуберкулезных прививок. Действительно за последние 10 лет в 3,9 раза увеличился удельный вес больных старших возрастных категорий.

Изменился и характер развития заболевания. На 34,2% стали чаще регистрироваться активные формы специфического процесса в суставах, в 38,5% случаев заболевание сопровождается специфическим поражением других органов и систем, в том числе различными формами туберкулёза лёгких (23,7% наблюдений). Туберкулёзный артрит осложняется контрактурами в 83,0% случаев, параартикулярными абсцессами и свищами — у 11,9% больных. Возрос удельный вес прогрессирующих артритов, субтотальных и тотальных форм поражения сустава (33,3% и 8,9% наблюдений соответственно). 72,6% пациентов имеют сопутствующую соматическую патологию.

Туберкулезный очаг в кости или в синовиальной оболочке сустава возникает в результате гематогенной диссеминации микобактерий туберкулеза, которая наступает как при первичном инфицировании организма, так и в поздние сроки из активных или скрытых туберкулезных очагов, локализующемся в в том или ином органе.

Для развития туберкулезного процесса в кости требуется ряд благоприятных условий, прежде всего это богато развитая сосудистая (кровеносная и лимфатическая) сеть, что характерно для детского организма. Гематогенно инфекция проникает в костный мозг, где и задерживаются туберкулезные бациллы, распространяющиеся по крови из первичного очага. Этим и объясняется, почему костно-суставным туберкулезом часто заболевают дети.

Поражаются те кости и их отделы, которые богаты губчатым веществом с обильной сосудистой системой. На первом месте по частоте поражения туберкулезом стоит позвоночник, затем короткие трубчатые кости кисти и стопы, тазобедренный и коленный суставы. Поражение этих частей скелета составляет более 90%, что связано еще и с распределением нагрузки на кости скелета.

Поражение позвоночника и суставов нижних конечностей объясняется тем, что они раньше других отделов опорно-двигательного аппарата начинают нести нагрузку. Позднее начинают нести нагрузку верхние конечности. Поэтому они поражаются реже и в более старшем возрасте.

Значительную роль в развитии туберкулеза играет снижение сопротивляемости организма в результате заболевания детскими инфекциями (корью, скарлатиной, коклюшем и др.). Нередко после перенесенного инфекционного заболевания впервые обнаруживается скрыто существовавший очаг, или обостряется течение существовавшего ранее процесса

Большое значение в развитии заболевания имеет недостаточное питание, тяжелые бытовые условия. Травма как этиологический момент в развитии туберкулеза в костях и суставах не имеет того значения, которое ей приписывалось раньше, но травма может обострить процесс, протекавший до того скрыто.

В раннем детском возрасте клиническая картина туберкулеза отличается от течения туберкулезного процесса у детей старшего возраста и у взрослых. Процесс развивается и протекает остро, поражение часто бывает множественным, локализуется главным образом в диафизах трубчатых костей, сопровождается реакцией надкостницы. По мнению некоторых авторов, отличительной чертой заболевания является его калечащий характер, который по мере роста ребенка прогрессирует и приводит к все более тяжелым и грубым изменениям опорно-двигательного аппарата, которые по мере роста ребенка становятся все более калечащими и неизбежно ведут к инвалидности.

По мнению многих авторов интенсивно растущая кость в этом возрасте наиболее ранима. Туберкулезный процесс в этом возрастном периоде поражает главным образом крупные суставы и позвоночник.